Tomie = couper Ana = le corps Patho = maladies Logie = étude
Anatomie Pathologique........................................................................................................................................................................ 1
CHAPITRE 1 HISTORIQUE - GENERALITES -
INTRODUCTION.............................................................................................. 3
1-1-
Historique...................................................................................................................................................................................... 3
1-2- La
place de l'Anatomie-Cytopathologique dans la médecine moderne............................................................................................. 3
1-3-1-
Démarche diagnostique........................................................................................................................................................... 4
1-4-1-
Identification des causes des maladies..................................................................................................................................... 7
1-4-2-
Identification des mécanismes des maladies............................................................................................................................ 8
1-4-3-
Méthodes avancées................................................................................................................................................................ 8
CHAPITRE 2 LESIONS ELEMENTAIRES DES
CELLULES, TISSUS ET ORGANES.............................................................. 8
2-1- Cellule............................................................................................................................................................................................ 8
2-1-1- La
cellule normale.................................................................................................................................................................. 8
2.2 Le concept de tissu.......................................................................................................................................................................... 9
2.2.1 Les
niveaux d’organisation structurale...................................................................................................................................... 9
2.2.2 La
définition d’un tissu............................................................................................................................................................. 9
2.3 Les 6
grandes familles de tissus.................................................................................................................................................. 10
2-3-1 Les
epitheliums..................................................................................................................................................................... 10
La peau........................................................................................................................................................................................... 10
Les glandes...................................................................................................................................................................................... 10
2.3.2. Le
tissu conjonctif................................................................................................................................................................ 10
2-3-2-1 Les
molécules d'adhérence.................................................................................................................................................. 11
2-4-1- Les
agents pathogènes.......................................................................................................................................................... 11
2-4-2- Les
lesions elementaires....................................................................................................................................................... 11
CHAPITRE 3 ACCUMULATION
DE MATERIEL INTRA ET/OU EXTRA CELLULAIRE..................................................... 15
3-1- La
stéatose hépatocytaire............................................................................................................................................................ 15
3-1-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 15
3-2- Le
cholestérol.............................................................................................................................................................................. 16
3-3- La
cholestase hépatique................................................................................................................................................................ 16
3-3-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 16
3-4-
L'hémosidérine............................................................................................................................................................................. 16
3-4-1-
Physiopathologie................................................................................................................................................................. 16
3-5-
L'anthracose et silicoses............................................................................................................................................................... 17
3-6- Le
tophus goutteux...................................................................................................................................................................... 17
3-7- Les
calcifications......................................................................................................................................................................... 18
3-8- Les
thésaurismoses....................................................................................................................................................................... 18
3-9-.
L'amylose................................................................................................................................................................................... 18
3-9-1-
Définition - Généralités........................................................................................................................................................ 18
3-9-2-
Physiopathologie................................................................................................................................................................. 19
CHAPITRE 4 INFLAMMATION.................................................................................................................................................... 20
4-1- Phase
vasculaire de l'inflammation............................................................................................................................................... 21
4-2- Phase
cellulaire de l'inflammation................................................................................................................................................ 21
4-2-1-
Physiopathogénie................................................................................................................................................................ 22
4-2-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 22
4-3-1- La
cicatrisation normale...................................................................................................................................................... 23
4-3-2-
Cicatrisation pathologique: la fibrose.................................................................................................................................... 24
4-4-
Inflammation spécifique : Le granulome épithélioïde
et gigantocellulaire...................................................................................... 25
4-4-1 Le
granulome tuberculoïde..................................................................................................................................................... 25
4-5-
Inflammation spécifique : infections virales................................................................................................................................. 27
4-5-1-
Physiopathogénie................................................................................................................................................................ 27
4-5-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 28
4-6-
Inflammation spécifique : infections mycotiques et parasitaires.................................................................................................... 29
4-6-1- Les
mycoses......................................................................................................................................................................... 29
4-6-2- Les
parasitoses..................................................................................................................................................................... 30
CHAPITRE 5 REPONSE IMMUNITAIRE SPECIFIQUE ET PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE............................................. 32
5-1-
Immunologie fondamentale.......................................................................................................................................................... 32
5-1-1- Les
cellules impliquées dans la réponse immune spécifique.................................................................................................... 32
5-2-
Immunologie fonctionnelle: aspects morphologiques.................................................................................................................... 33
5-2-1-
Rappels d'histologie.............................................................................................................................................................. 33
5-2-2-
Réponse humorale : rôle du follicule lymphoïde.................................................................................................................... 34
5-3-
Immunologie clinique................................................................................................................................................................... 34
5-3-1-
Déficits immunitaires........................................................................................................................................................... 34
5-3-2-
Pathologies liées à l'infection par le VIH.............................................................................................................................. 34
5-3-3-
Allergie................................................................................................................................................................................ 35
5-3-4-
Pathologie auto-immune...................................................................................................................................................... 35
5-3-5-
Pathologie de la greffe......................................................................................................................................................... 36
CHAPITRE 6 PATHOLOGIE VASCULAIRE.................................................................................................................................. 36
6-1-1-
Pathogénie de l'athérome..................................................................................................................................................... 37
6-1-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 37
6-2-
Thrombose.................................................................................................................................................................................. 38
6-2-1-
Physiopathogénie de la thrombose....................................................................................................................................... 38
6-2-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 38
6-2-3-
Variétés topographiques de thromboses................................................................................................................................ 39
6-3-
Ischémie - Infarctus..................................................................................................................................................................... 39
6-3-1-
L'ischémie............................................................................................................................................................................ 39
6-3-2-
L'embolie............................................................................................................................................................................. 39
6-3-3-
Infarctus.............................................................................................................................................................................. 40
6-3-4-
Infarcissement hémorragique................................................................................................................................................ 41
6-4- Stase
vasculaire............................................................................................................................................................................ 41
6-4-1- La
congestion...................................................................................................................................................................... 41
6-4-2-
L'apoplexie.......................................................................................................................................................................... 42
6-4-3-
L'hémorragie........................................................................................................................................................................ 42
6-4-4- Le
choc................................................................................................................................................................................ 43
CHAPITRE 7 MALFORMATIONS ET PATHOLOGIE.............................................................................................................. 43
7-1- Rappel
embryologique et physiologique du développement........................................................................................................... 43
7-2-
Définitions................................................................................................................................................................................... 43
7-3-
Pathologie du développement: les malformations......................................................................................................................... 44
7-3-1- Malformations
congénitales dont le diagnostic peut être anténatal....................................................................................... 44
7-3-2-
Malformations diagnostiquées après la naissance.................................................................................................................. 44
7-4
Physiopathologie des malformations............................................................................................................................................. 45
7-4-1
Facteurs d'environnement in utero......................................................................................................................................... 45
7-4-2
Facteurs génétiques................................................................................................................................................................ 45
Chapitre
8 PATHOLOGIES LIEES A
L'ENVIRONNEMENT............................................................................................................. 46
8-1 LESIONS
SECONDAIRES AUX AGENTS PHYSIQUES................................................................................................................ 46
8-1-1
Modifications de la pression atmosphérique........................................................................................................................... 46
8-1-2
Modifications de la température extérieure............................................................................................................................ 46
8-1-3 Les
radiations........................................................................................................................................................................ 47
8-2 LESIONS
SECONDAIRES AUX AGENTS CHIMIQUES............................................................................................................... 47
8-3 LESIONS
RESPIRATOIRES SECONDAIRES A LA POLLUTION ATMOSPHERIQUE............................................................... 47
8-3-3 Les
tumeurs malignes............................................................................................................................................................. 48
8-4 LES
AFFECTIONS INDUITES PAR LE TABAGISME................................................................................................................. 48
CHAPITRE 9 GENERALITES SUR LES TUMEURS.................................................................................................................... 49
9-1-
Introduction................................................................................................................................................................................. 49
9-2- Tumeurs
bénignes, tumeurs malignes............................................................................................................................................ 49
9-3-
Clonalité...................................................................................................................................................................................... 50
9-4-.
Différenciation, dédifférenciation et anaplasie............................................................................................................................ 50
9-5-
Classification et terminologie des tumeurs.................................................................................................................................... 51
9-6- Moyens
de diagnostic anatomo-pathologique du cancer................................................................................................................ 51
9-6-1-
Cytodiagnostic..................................................................................................................................................................... 51
9-6-2-
Biopsie (cf. chapitre 1)........................................................................................................................................................ 52
9-6-3-
Examen macroscopique........................................................................................................................................................ 52
9-6-4-
Examen microscopique........................................................................................................................................................ 52
9-6-5-
Autres examens.................................................................................................................................................................... 52
9-7-
Histopronostic des tumeurs malignes............................................................................................................................................ 53
9-8-La
cellule cancereuse..................................................................................................................................................................... 53
9-8-1- Les
anomalies morphologiques............................................................................................................................................. 53
9-8-2- Les
anomalies de la croissance et de la prolifération cellulaire.............................................................................................. 54
9-8-3-
Anomalies génétiques........................................................................................................................................................... 54
9-9- Le
tissu cancéreux........................................................................................................................................................................ 55
9-9-1- Les
cellules cancéreuses........................................................................................................................................................ 55
9-9-2- Le
stroma............................................................................................................................................................................ 55
CHAPITRE 10 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER................................................................................................................ 56
10-1- Etats
précancereux et phase initiale du cancer TP: cancer du col................................................................................................ 56
10-1-1-
Etats précancéreux - Dysplasie........................................................................................................................................... 56
10-1-2-
Carcinome in situ (carcinome non invasif, carcinome
intra-épithélial)............................................................................... 56
10-2- Phase
locale du cancer................................................................................................................................................................ 56
10-2-1-
Envahissement d'un organe................................................................................................................................................ 57
10-2-2-
Extension loco-régionale au-delà de l'organe...................................................................................................................... 57
10-3- Phase
générale du cancer: constitution de métastases.................................................................................................................. 57
10-3-1- Les
voies de la dissémination métastatique......................................................................................................................... 57
10-3-2-
Fréquence et mode évolutif des métastases......................................................................................................................... 58
10-3-3-
Siège des métastases........................................................................................................................................................... 58
10-3-4-
Aspect anatomopathologique des métastases...................................................................................................................... 59
CHAPITRE 11 TUMEURS EPITHELIALES.................................................................................................................................... 59
11-1-
Tumeurs malpighiennes.............................................................................................................................................................. 59
11-1-1-
Tumeurs bénignes............................................................................................................................................................... 59
11-1-2-
Carcinome in situ............................................................................................................................................................... 60
11-1-3-
Carcinome épidermoïde infiltrant....................................................................................................................................... 60
11-1-4- Le
carcinome basocellulaire cutané..................................................................................................................................... 61
11-2-
Tumeurs urothéliales.................................................................................................................................................................. 61
11-2-1-Tumeurs
bénignes................................................................................................................................................................ 61
11-2-2-Tumeurs
urothéliales papillaires.......................................................................................................................................... 61
11-2-3- Cas
particulier: le carcinome in situ.................................................................................................................................... 62
11-3-
Tumeurs glandulaires.................................................................................................................................................................. 62
11-3-1-
Tumeurs des organes creux................................................................................................................................................. 62
11-3-2-
Tumeurs des parenchymes exocrines.................................................................................................................................. 63
11-3-3-
Tumeurs des parenchymes endocrines................................................................................................................................ 65
CHAPITRE 12 TUMEURS NON EPITHELIALES........................................................................................................................ 65
12-1-
Introduction............................................................................................................................................................................... 65
12-2-
Tumeurs lymphoides.................................................................................................................................................................. 65
12-2-1- Les
lymphomes non hodgkiniens....................................................................................................................................... 65
12-2-2-
Maladie de Hodgkin............................................................................................................................................................ 66
12-3-
Tumeurs mélaniques................................................................................................................................................................... 67
12-3-1-
Tumeurs mélaniques bénignes: naevi naevo-cellulaires........................................................................................................ 67
12-3-2-
Tumeurs mélaniques malignes: mélanomes......................................................................................................................... 68
12-4-
Tumeurs des tissus mous............................................................................................................................................................. 68
12-4-1-
Tumeurs fibroblastiques...................................................................................................................................................... 68
12-4-2-
Tumeurs musculaires.......................................................................................................................................................... 69
12-4-3-
Tumeurs vasculaires........................................................................................................................................................... 69
12-4-4-
Tumeurs synoviales............................................................................................................................................................ 70
12-4-5-
Tumeurs mésothéliales....................................................................................................................................................... 70
12-4-6-
Tumeurs nerveuses périphériques........................................................................................................................................ 70
12-4-7-
Tumeurs neuroectodermiques............................................................................................................................................. 70
12-5-
Tumeurs du squelette.................................................................................................................................................................. 71
12-5-1- Les
tumeurs bénignes.......................................................................................................................................................... 71
12-6-
Tumeurs cérébrales primitives.................................................................................................................................................... 71
12-7- Autres
tumeurs........................................................................................................................................................................... 71
12-7-1-
Tumeurs germinales........................................................................................................................................................... 71
12-7-2-
Tumeurs particulières à l'enfant.......................................................................................................................................... 72
L'émergence
de l'anatomie pathologique est, avant l'expérimentalisme de Claude
Bernard, le premier stade de développement de la médecine
moderne. Cette émergence est progressive est s'étend de la
moitié du XVIIème à la fin du XIXème siècle.
La
pratique de l'autopsie depuis la renaissance fut longtemps à
visée purement anatomique, sans que l'on y retrouve un désir
d'étude du processus pathologique ("pathologie"). Hermann
Boerhave (1668-1738), médecin à Leyde, fut un des
premiers
à étudier les cadavres des médecins
décédés, pour découvrir la cause de la maladie et
de la mort.
Giovanni-Batista
Morgagni (1682-1771), professeur de
médecine à Padoue et anatomiste, peut être
considéré comme le premier anatomo-pathologiste moderne. Il
entreprit d'établir une relation de cause à effet entre les
lésions constatées chez le cadavre et la sémiologie
clinique. Il fonda à ce titre la "Méthode
anatomo-clinique". Contrairement à Boerhave qui ne cherchait dans
l'autopsie qu'une confirmation du
diagnostic clinique, Morgagni construisit autour de l'anatomie pathologique un
véritable système de pensée devant déboucher sur une classification rationnelle des
maladies (nosologie). Morgagni publia ainsi en 1761, à Venise, le
premier ouvrage d'anatomie pathologique "De sedibus et causis morborum per
anatomen indagatis". Morgagni, cependant, ne se livra qu'à une
analyse macroscopique des lésions. Il n'utilisa pas le microscope,
pourtant utilisé au siècle précédent par
Leeuwenhoeck et très vraisemblablement connu de lui.
La
méthode anatomo-clinique connut sa principale expansion à Paris
au début du dix-neuvième siècle. L'indépendance
d'esprit qui y régnait après la révolution permit
l'émergence d'une école originale affranchie des principes
d'Hippocrate.
Xavier
Bichat (1711-1802), chirurgien de l'Hotel-Dieu,
reconnait et analyse la notion de "tissus". Dans la lignée de
Morgagni, Bichat développe la méthode anatomo-clinique. Selon
lui, "Disséquer en anatomie,
faire des expériences en physiologie, suivre des malades et ouvrir des
cadavres en médecine, c'est là une triple voie hors laquelle
il ne peut y avoir d'anatomiste, de physiologiste ou de médecin."
Après Bichat, la méthode anatomo-clinique permit à l'Ecole
Française
de Médecine de batir la première étape de
l'évolution qui conduisit à la médecine contemporaine.
Le
microscope optique apparut ainsi que l'étude des tissus et des cellules
et la théorie cellulaire vit le jour (1839 T. Schwann et M.J. Schleiden
à Berlin). La théorie
cellulaire trouva un ardent défenseur en R. Virchow en Allemagne
(Berlin)
qui l'appliqua à la pathologie et en fit la base de la classification
histopathologique des lésions. Cette démarche est encore
utilisée de nos jours. Depuis les années cinquante, plusieurs
avancées technologiques se sont ajoutées
à
la microscopie traditionnelle : la microscopie électronique,
l'histochimie, l'immunohistochimie et la biologie moléculaire. La
morphologie n'est plus le seul principe organisateur de la classification
nosologique des maladies. Par
exemple,
la classification des lymphomes prend en compte les données de la
cytologie, de l'immunohistochimie, de la cytogénétique et de la
biologie moléculaire.
L'Anatomie
Pathologique est l'application aux cellules et aux tissus
prélevés chez l'homme de diverses méthodes d'analyse
basées principalement sur la morphologie, à des fins de
diagnostic, de pronostic et de meilleure
compréhension
des causes et mécanismes des maladies.
(Cellule :
lat. Petit chambre ; Tissu : Groupes des cellules semblables en
structure et fonction ; Organes (structure anatomique du corps
exerçant une fonction determinée) : Plusieurs tissus forment un
organe ; Systemes : plusiers organs pour accomplir une fonction).
La
démarche anatomopathologique est basée sur une sémiologie
diagnostique qui repose sur un raisonnement analogique. Celui ci compare la
morphologie des tissus normaux et celle des tissus pathologiques. La variation
morphologique entre le Normal et le Pathologique définit la
lésion, caractérisée par un ensemble de signes
morphologiques. De premier
importance est de comprendre l’ apparence normal des tissus –
l’histologie.
La
lésion se définit donc comme une altération morphologique
décelable par un moyen d'observation quelconque, cause ou conséquence
d'un processus morbide. Cette définition exclut les modifications
fonctionnelles de l'état normal. (Donc hypertrophie prostatique est un
lesion et hypertrophie musculaire n’en est pas). Une lésion
élémentaire est une unité lésionnelle correspondant
à l'altération morphologique d'une structure
considérée isolément. Les lésions
élémentaires s'organisent en un ensemble lésionnel qui
permet de formuler un diagnostic. Ces signes sont confrontés aux
données cliniques (corrélation anatomo-clinique). L'observation
de cas semblables antérieurs, dont l'évolution est connue, permet
de donner à cette sémiologie une signification pronostique.
Les
quatre grandes familles lésionnelles sont : 1.les malformations, 2.
les phénomènes immunitaires et inflammatoires, 3. les troubles
circulatoires et 4. les tumeurs.
L'investigation
et la compréhension des mécanismes impliqués dans les
lésions observées sont une des sources de la recherche
médicale appliquée. Ainsi, l'anatomie pathologique constitue un carrefour interactif entre la
médecine
clinique,
la biologie médicale et l'imagerie. Un dialogue quotidien avec les
cliniciens prescripteurs s'avère indispensable.
Le
diagnostic est l’identification d’une maladies a prtir de
l’anamnese, l’examen clinique et les examens paraclinique. L’anatomopathologiste suit les
mêmes étapes. Les renseignements cliniques tiennent lieu
d'interrogatoire, la sémiologie des altérations cellulaires et
tissulaires est l'équivalent de l'examen physique. Il faut ensuite
intégrer l'ensemble des faits observés en un regroupement
lésionnel connu ou, plus exactement, un diagnostic.
- La cytologie étudie les cellules isolées. La
cytologie de dépistage est en première ligne en tant qu'examen
non invasif, en particulier la cytologie gynécologique. Les autres
cytologies (respiratoire, urinaire, cytoponction) sont des méthodes
diagnostiques devant une maladie à identifier.
-
La biopsie est un prélèvement
d'un fragment de tissu sur un être vivant. Elle contribue au diagnostic,
qu'elle soit simple ou de type exérèse (pour une petite
lésion le plus souvent). Elle permet de différencier des maladies
inflammatoires ou de porter un diagnostic de tumeur. Elle peut être faite
à l'aiguille fine (cytoponction) ou au punch (dermatologie) ou au
bistouri.
-
L'examen extemporané est un examen
anatomopathologique qui permet de donner un résultat au clinicien en
quelques minutes. Il y a des indications très précises: il peut être demandé chaque
fois que le résultat de cet examen pourra modifier l'acte chirurgical :
1. détermination des limites d'exérèse d'une tumeur 2.
recherche d'une infiltration tumorale métastatique, en
particulier ganglionnaire 3.
détermination des limites d'exérèse d'une malformation,
comme la maladie de Hirschsprung.
-
L'étude
de la pièce opératoire consiste en un bilan des
lésions (nombre, siège, aspect), de leur extension et,
éventuellement en une appréciation des effets
thérapeutiques (importance de la nécrose après
chimiothérapie).
-
L'autopsie est un examen pratiqué
sur un cadavre pour préciser les lésions responsables des
symptômes observés, établir les causes médiates ou
immédiates de la mort et juger éventuellement de l'effet des
traitements appliqués. Elle est faite à la demande des
médecins ou de la famille afin de déterminer la ou les causes
d'un décès mal compris. L'autopsie médico-légale
est réalisée par un médecin légiste à la
requête de l'autorité judiciaire.
- La macroscopie est un temps très important de
l'examen anatomopathologique et consiste en un examen à l'oeil nu,
soigneux, des altérations tissulaires. Elle s'appuie sur une bonne
connaissance de l'anatomie et des renseignements
cliniques
corrects. Des photographies macroscopiques peuvent être
réalisées.
Cette étude permet d'effectuer les
prélèvements tissulaires dirigés, bien orientés,
adaptés au problème posé. Ces prélèvements
feront l'objet d'un examen microscopique. Lors de ce temps macroscopique, selon
les indications, des prélèvements peuvent être faits pour
la congélation, la microscopie électronique, la culture
cellulaire et la cytogénétique.
1-3-2-3- La microscope
La microscopie est l'examen de base avant toute
autre technique. Le travail d’anatomie pathologie est impossible sans la
microscope. Il est donc important d'apprendre à l'utiliser correctement,
d'en comprendre les limites et de savoir ce qu'il faut faire pour le maintenir
en bon état. Le
microscope que vous allez utiliser est un microscope optique. 11 faut savoir le
nom de certains de ses éléments :
1.Le tube. Le tube et le prisme sont souvent appelés la tête du
microscope. Elle est généralement inclinée vers
l’utilisateur pour faciliter les observations: on dit alors que le
microscope est à l’incliné. Des prismes en verre poli
sont placés d l'intérieur, ce qui permet de
détourner les rayons lumineux afin que l'image, atteigne la vue de
l'observateur.
2 : L'oculaire est situé d
I'extrémité du tube prés de l œil. La plupart des
microscopes optiques sont équipée d'une tête
binoculaire, c'est‑à‑dire qu'ils ont deux oculaires ‑
un pour chaque œil. Certains n’ont cependant qu'un oculaire, on les
appelle microscopes monoculaires.
L'oculaire
L'oculaire glisse à frottement doux dans la partie
supérieure du tube d'observation. C est à travers lui que
l'observateur regarde. Le grossissement de l'oculaire figure sur la partie qui
sort du tube. Le grossissement est le coefficient de multiplication
agrandissant l'image produite par l'objectif. Ainsi, avec un oculaire 7 x et un
objectif d immersion 100 x, le grossissement total est de 7 x 100 = 700 (la
préparation observée est agrandie 700 fois). Le grossissement varie avec l'oculaire.
Pour la recherche du paludisme, les oculaires 7 x sont les mieux
adaptés. On peut également employer un oculaire 6 x mais les
oculaires 10 x sont déconseillés.
Les oculaires
équipant les microscopes binoculaires sont spécialement
conçus pour eux. Sur le bord est inscrit <<x7P>> ce qui veut
dire qu'il s'agit d'une paire d'oculaires dont le grossissement est de 7 x.
3 : Le prisme
4. Objectif. Un certain nombre d'objectifs de
grossissement différent sont vissé à la tourelle revolver
du microscope. Elle peut tourner, ce qui permet d'augmenter ou de diminuer le
grossissement.
Tous les é1éments du microscope sont importants, mais il
faut faire particulièrement attention aux objectifs ‑ les
lentilles inférieures. Ces lentilles sont de très grande
qualité et doivent être manipulées avec beaucoup de
précautions. Parfois les lentilles sont collées et il faut
éviter d'employer des solvants comme l'alcool concentré ou
I'acétone qui pourraient dissoudre la colle.
Les objectifs sont désignés par leur
grossissement qui est marqué sur le coté. Le microscope que vous
allez utiliser dispose des objectifs suivants : fois 10 (10x) fois 40 ; fois 100 x (cet objectif est
souvent appelé l objectif d’immersion à l'huile ; il porte
parfois un anneau rouge ou noir pour pouvoir être reconnu plus
facilement).
La distance
entre l'objectif et la préparation varie suivant le grossissement de
l'objectif. La distance frontale est la distance qui sépare la lentille
frontale de la préparation posée sur la platine après la
mise au point. Plus l'objectif a un fort grossissement, plus la distance est
faible. Pour les objectifs courants, les distances frontales sont
habituellement les suivantes (variables avec le fabricant). 10x 15,98 mm ; 40 x 4,31 mm ; l00x 1,81 mm
(objectif d immersion).
5 : La platine mobile à crémaillères. La platine mobile maintient
la lame et permet de la déplacer vers l'avant, vers I'arrière et
vers les cotés. Il y a parfois une échelle graduée sur
deux cotés de la platine pour indiquer 1'étendue des
déplacements. Elle est appelée “ échelle de
Vernier>> ; grâce à elle vous pourrez repérer une
partie de la préparation que vous souhaitez réexaminer
ultérieurement ou montrer de votre superviseur.
6. Le condenseur (avec diaphragme et iris)
Le condenseur est composé d'un certain nombre de lentilles. Il
concentre la lumière du miroir ou de la source électrique, au
centre du champ. Vous pouvez faire monter ou abaisser le condenseur pour donner
un éclairage maximal ou minimal.
Dans le condenseur se trouve le diaphragme d’iris. Il permet, au
moyen d'un levier, de régler la quantité de lumière
passant d travers le condenseur. Il se compose d'un certain nombre de fines
lames de métal imbriquées.
La porte filtre et le filtre bleu Sous le diaphragme d’iris
est placé la porte filtre. C est la que l'on place le filtre bleu
lorsque l'éclairage est fourni par une source électrique. Son
effet est de rendre le champ blanc, qui sans lui serait alors jaune.
7. Le miroir Le miroir sert
à diriger la lumière de la source vers le champ. Il a deux faces.
L'une est plane et est utilisée avec le condenseur. L'autre est concave,
elle joue le rôle du condenseur qui alors n'est pas utilisé.
Remarque: Certains microscopes
sont munis d'un système d'éclairage incorporé. Ils
n’ont donc pas de miroir mais sont équipés d'un prisme qui
dirige la lumière de la source lumineuse vers 1'ensemble des lentilles,
objectifs et oculaires. D'autres ont un éclairage que l'on peut
remplacer au besoin par un miroir. Trop de lumière ou pas assez rendent
1'examen des préparations difficile.
8. La potence La
potence est le support rigide du tube et de la platine. Elle est solide et peut
servir de saisir le microscope pour le transporter. Toutefois, il est
recommandé de soutenir le microscope par le pied avec l'autre main.
Quelle que soit la forme du pied du microscope (d'habitude en U ou rectangulaire),
il doit reposer sur une paillasse ou une table plate et stable. Il est
fondamental que le microscope reste immobile pendant l'utilisation.
On remarque un
pas de vis à la face inférieure du pied. Il sert d visser le
microscope dans sa boite pour le transport.
9. Les deux vis ‑ vis de mise au point rapide
et vis micrométrique ‑ servent de
mettre au point l'image de la préparation. La vis de mise au point
rapide entraîne des déplacements rapides et relativement
importants de la platine (et donc de la préparation) ; la vis,
micrométrique produit de très petits déplacements et
permet la mise au point fine de l'image avec les objectifs de fort
grossissement.
En faisant la
mise en point c’est tres facile de casser une préparation
precieuse. Donc la procédure
normale est d'utiliser d'abord la vis de mise au point rapide, tout en
observant la préparation en mettant l’objectif proche
à la preparation. Puis faire
, monter (eloigner) l’objectif de la preparation en regardant par
l’oculaire jusqu'à ce que on voit clairement. Ne jamais viser le mise au point rapide vers la preparation en regardant par
l’oculaire.
Grâces
d’un peu de soin et de bon sens, le microscope peut fonctionner pendant
de nombreuses années.
Elimination de la poussière et de la graisse
Quand le
microscope n'est pas utilisé pendant la journée, il doit
être recouvert d'un torchon propre ou d'une housse en plastique pour
protéger les lentilles de la poussière ambiante. Pendant la nuit,
ou s'il reste inutilisé pendant de longues périodes, le microscope
sera rangé dans sa boite soigneusement fermée. Afin de
protéger les objectifs, amener l'objectif 10 x dans l'axe de l'oculaire.
Les objectifs
et les oculaires sont facilement souillés de traces d'huile ou de
graisse venant des cils ou des doigts au cours de l'utilisation du microscope.
Il faut les nettoyer avec du papier spécial pour optique ou un chiffon
en coton très doux.
L'objectif
d’ immersion doit être nettoyée après chaque usage.
Comment éviter le développement de moisissures :
Sous les climats chauds et humides, les moisissures se
développent facilement sur les lentilles et les prismes. Il arrive
qu'elles entraînent un gène, ou même rendent le microscope
inutilisable. Les lentilles devront être de nouveau polies par le
fabricant, ce qui confite très cher et peut prendre plusieurs mois.
Les
moisissures ne peuvent pas se développer sur le verre en
atmosphère sèche, il faut donc s'efforcer le plus possible de
conserver le microscope dans un endroit sec quand il n'est pas utilisé.
On peut employer l'une des méthodes suivantes:
Garder le microscope dans une pièce
constamment sous air conditionné ou mettre le microscope dans une
armoire “chauffante>>, c'est‑à‑dire dans une
armoire étanche à l'air ou une ampoule de 25 watts sont
constamment allumées.
Mettre toutes
les lentilles et les prismes dans un coffre étanche ou un dessiccateur
ou l'air est maintenu sec grâce à du gel de silice (actigel). Le gel de silice est un agent
déshydratant: c'est un composé qui a la propriété
d'absorber l'humidité de l'air. Il peut contenir un indicateur
coloré: le gel est alors bleu quand il est actif et rose quand sa
capacité maximale d'absorption est atteinte. On peut le réactiver
en le chauffant: il redevient bleu au fur et à mesure de sa réactivation.
Une fois refroidies, le gel de silice peut être remis dans le coffret
étanche.
Dans les
endroits sans électricité mais ou l'on dispose d'un
réfrigérateur à pétrole, mettre la boite du
microscope sur une petite étagée à 20 ou 30 cm au‑dessus
de 1'échappement d'air chaud du refrigerateur. La boite sera alors
maintenue suffisamment chaude et sèche pour empêcher tout
développement de moisissures sur les lentilles du microscope.
Lorsque l'on
transporte le microscope, il est important de s'assurer qu'il est bien maintenu
dans sa boite. Le meilleur moyen est d'employer le dispositif de fixation qui
permet de visser le pied du microscope à la boite.
1-3-2-6 Etapes de preparation des
biopsies :
Plusieurs
étapes sont nécessaires pour permettre l'étude
microscopique d'un tissu :
La
selection du biopsie ) ordinairement on prend le bord du lesion.
. La fixation permet la conservation
morphologique des structures tissulaires et cellulaires. Le fixateurs le plus
utilisé est le 10% formol saline. Il importe que la fixation soit
précoce, avec un volume de fixateur suffisant (au moins 10 fois le
volume de la pièce) dans un récipient de taille suffisante pour
ne pas déformer le prélèvement. Les tissus moux puissent entrer
dans un petit recipient mais ne peut pas sortir apres fixation quand dur. Les
organes creux doivent être ouverts.
L'inclusion en paraffine
permet de rigidifier le prélèvement avant sa coupe.
. La coupe au microtome permet de
réaliser une coupe très fine (6 microns) du
prélèvement. Cette finesse permet aux rayons lumineux de
traverser le prélèvement et d'éviter les superpositions
cellulaires. La coupe est déposée sur une lame en verre.
. La coloration permet de colorer
spécifiquement les différentes structures tissulaires et
cellulaires. Différents colorants sont utilisés : la coloration
de base est l'hématéine-éosine. L'hématéine
colore les noyaux bleus et l’éosine le cytoplasme rouge. La plupart des coupes dans le travail
pratique sont majoritaires rouges à cause de la prédominance
ordinaire de cytoplasme. Aussi les
cellules en dégénération ont la tendance de devenir
eosinophilique (rouge). Dans les
inflammations la teinte puisse être bleuâtre à cause des
nombreux globules blancs avec peu de cytoplasme et les grands noyaux bleu. Les tumeurs sont aussi bleuâtre
par les plus grandes tailles des noyaux et leur moindre cytoplasme. Rarement d’autres colorantes sont
utilises ; le trichrome de Masson permet d'étudier les fibres de collagène;
le PAS (Périodique Acide-Schiff) colore les molécules glycosylées;
la coloration de Perls, le fer; la coloration de Fontana, la mélanine
etc..
. Les
lames peuvent ensuite être examinées au microscope en
étudiant par la transmission d'un rayon lumineux.
Les
coupes à congélation sont des coupes de tissus frais congelés
réalisés sur un microtome refroidi à -20°C (cryostat).
Après la coupe, les lames sont directement observées après
coloration. Cette technique permet la réalisation d'examens extemporanés
per-opératoires. En évitant la fixation du tissu et son inclusion
en paraffine, elle permet également de conserver
l'intégrité des sites antigéniques et des acides
nucléiques. Les coupes en congélation sont donc
fréquemment utilisés en immunohistochimie et en biologie
moléculaire (hybridation in situ) et pour l'examen extemporané.
Cependants ils sont plus epais qui rend la lecture plus difficile.
1-3-2-7 La cytologie des liquides (liquide céphalo-rachidien,
liquide pleural ou péritonéal), des appositions de tumeurs ou de ganglions
et des frottis (frottis cervico-vaginaux) est une technique plus facile et plus
rapide mais qui donnent moins d’information. Les cellules contenus dans
le liquide sont projetées sur une lame par centrifugation
(cytocentrifugation) puis colorées. Lors d'une apposition, le surface
coupé est déposées sur une lame en apposant le
prélèvement sur la lame. La cytologie hématologique est
etudié quand un frottis du sang est séchée à l'air
puis colorée par le May-Grunwald-Giemsa (MGG). Les autres cytologies
peuvent être colorés par le MGG, par la coloration de Papanicolaou
(frottis cervico-vaginaux) ou par d'autres colorations (PAS, Gram).
1-3-2-8 - Immunohistochimie: Elle permet de détecter
un antigène grâce à un anticorps spécifique
couplé à une enzyme ou à une substance fluorescente.
Lorsque l'anticorps est couplé avec une enzyme, celui-ci réagit
avec un substrat pour donner une réaction colorée liée
à la précipitation d'une substance chromogène, facile
à visualiser en microscopie optique. Une des principales
difficultés de l'immunohistochimie est liée à la
destruction des antigènes membranaires par les techniques habituelles de
fixation. Cette étape de fixation doit être remplacée alors
par une congélation du prélèvement dans l'azote liquide et
sa conservation dans l'azote liquide ou au congélateur à
-80°C. Cependant, de plus en plus d'anticorps reconnaissent des
épitopes préservés après la fixation, leur
sensibilité permettant l'étude de coupes fixées, meme
incluses en paraffine. Les anticorps les plus usuels sont les anticorps
polyclonaux de lapin et les anticorps monoclonaux de souris. Ils permettent par
exemple 1. d’identifier le tissu d’origin d’un tumeur ou 2.
de typer une population lymphoïde dans une prolifération lymphomateuse
ou 3. de caractériser la différenciation d'une tumeur en
étudiant les filaments intermédiaires du cytosquelette.
1-3-2-9 - Microscopie électronique: celle-ci nécessite une fixation
spéciale (glutaraldéhyde) et une inclusion spéciale
(résine). Les indications à des fins diagnostiques sont bien
limitées (anomalies des cils bronchiques, maladies
héréditaires des membranes basales de la peau et du
glomérule rénal, par exemple). Par contre, l'étude
ultrastructurale garde son intérêt en recherche.
1-3-2-10 - Biologie moléculaire: la biologie moléculaire est
encore une technique de recherche. Il existe cependant quelques applications
diagnostiques en routine:
-
l'hybridation in situ sur coupes tissulaires permet la détection du
génome du virus d'Epstein-Barr (EBV) dans les proliférations
lymphoïdes.
-
l'étude du remaniement des gènes d'immunoglobulines et du
récepteur T permet d'étudier la clonalité d'une population
lymphoïde
-
dans certaines tumeurs, une translocation chromosomique spécifique peut
être détectée par une méthode d'amplification
génique cyclique (PCR).
Les
fixateurs usuels (formol, liquide de Bouin) dégradent les acides
nucléiques. Comme dans le cas de l'immunohistochimie, il est donc
nécessaire de congeler des prélèvements si l'on souhaite
réaliser ultérieurement une étude de biologie
moléculaire, en particulier en pathologie hématologique ou
oncologique.
1-3-3- Les résultats
- Le compte-rendu comporte l'identification du malade, un descriptif et une conclusion. Cette dernière est un diagnostic daté et signé. Le compte-rendu est adressé au médecin traitant du malade et est couvert par le secret médical. Une confrontation avec le médecin prescripteur permet de discuter du cas et d'affiner la réponse (confrontation anatomo-clinique).
-Aspect médico-légal: l'anatomo-pathologiste porte des diagnostics par écrit et les signe avec le nom du malade. Il travaille donc de concert avec les autres médecins dans le cadre du secret médical partagé.
-En theorie le tissu dans une lame ne peut pas etre ni examine ni guarder sans la permission du malade.
L'indépendance des anatomo-pathologistes garantit la valeur de contrôle et de confirmation diagnostique des examens qu'ils font. Les documents sont archivés et peuvent être consultés, transmis pour contre-expertise ou repris soit pour une analyse rétrospective, soit pour appliquer de nouvelles techniques. Les blocs et les lames sont conservés au moins 10 ans, les comptes-rendus au moins 30 ans.
1-4-
But d'investigation et de recherche des causes des maladies
La
morphologie est un apport très important à la recherche. Le
matériel d'étude est le même, mais les outils
diffèrent. Les outils de recherche d'aujourd'hui seront pour certains
les méthodes de diagnostic de demain. Le matériel conservé
sous forme de blocs d'inclusion en paraffine ou de prélèvements
congelés et stockés à moins 80°C est mis à la
disposition des équipes de recherche et permet la réalisation de
travaux rétrospectifs.
L'anatomie
pathologique contribue à la mise en évidence d'un agent
pathogène. On désigne par le terme d'agent pathogène tout
facteur capable d'engendrer une lésion ou de déclencher un
processus morbide. Il existe des agents pathogènes exogènes et
endogènes.
Les
agents pathogènes sont d'ordre physique (traumatisme, chaleur, froid,
rayonnement), chimiques (caustique, toxique, agents inertes (amiante, silice))
ou biologiques (virus, bactéries, parasites, prions). Ils peuvent
également être endogènes (métabolites). Leur mise en
évidence nécessite la coopération avec les autres
spécialités médicales (parasitologie,
bactériologie, virologie). La corrélation des résultats
aboutit à l'affinement de la sémiologie diagnostique.
-
Mécanismes immunitaires : Les outils de recherche permettent
l'étude des médiateurs de l'inflammation (cf chapitres 2 et 4).
-
Mécanismes de la carcinogenèse : la morphologie permet de donner
une base nosologique aux études de biologie moléculaire,
d'étudier in situ l'expression d'un oncogène ou d'un gène
suppresseur de tumeur, d'étudier l'expression
cellulaire
(phénotype) d'une anomalie moléculaire (génotype).
L'expression aberrante d'un antigène ou d'un oncogène peut
également devenir un marqueur soit diagnostique, soit pronostique.
Pour
mener à bien ces investigations, l'anatomo-pathologiste coopère
avec des groupes de recherche sur les différents thèmes de la
pathologie humaine: corrélation entre phénotypes
lésionnels et données de la génétique
moléculaire dans les maladies héréditaires, étude
des modèles animaux qui tentent de reproduire les maladies humaines,
etc..
- La
microscopie confocale permet une numérisation de l'image fluorescente
captée au sein d'une section épaisse de tissu. Elle restitue une
image en trois dimensions du tissu ou de la cellule.
-
L'analyse d'image permet une approche quantitative des lésions (volume
d'une structure, importance de la fibrose, etc..).
- La
cytométrie de flux analyse, à grande vitesse, plusieurs
paramètres caractéristiques d'une population de cellules en
suspension (nombre, volume différents, marqueurs conjugués
à un fluorochrome).
-
L'automatisation de plus en plus poussée de la discipline due au
développement de l'informatique est en cours. Celle-ci touche tout autant
la chaîne technique que les méthodes d'archivage et de
transmission des comptes-rendus.
Les
méthodes utilisant la morphologie comme un marqueur, resteront d'une
grande aide au diagnostic médical. Ces méthodes d'analyse d'image
deviennent plus complexes au fil du temps et demandent une mise à jour
permanente des
connaissances.
L'intégration des données dans un but de diagnostic et de
compréhension reste un exercice de synthèse, fruit de
l'apprentissage et de l'expérience. Le dynamisme des médecins
choisissant cette spécialité médicale et
leur
capacité d'adaptation et d'assimilation des techniques nouvelles
permettront une évolution favorable de la discipline.
On commence ce chapitre avec de brefs rappels d'histologie afin de comprendre les relations entre plusieurs cellules au sein d'un tissu et celles entre une cellule et son environnement immédiat (les matrices extracellulaires).Les notions exposent sont des éléments d'histologie fonctionnelle.
Au sein de tous les tissus, l'unité fonctionnelle élémentaire comporte la cellule et son environnement immédiat ou matrice extracellulaire.
La cellule est la plus petite unité de matière vivante qui puisse exister de façon indépendante et se reproduire. Lorsque les cellules acquièrent une forme et une organisation interne caractéristique du type auquel elles appartiennent, elles sont dites différenciées (cellules épithéliales, cellules nerveuses,...). Elles sont alors capables d'effectuer la mobilisation de leurs organites (par exemple au cours de la division cellulaire, pour le transport des grains de sécrétion,...). Les cellules peuvent être mobiles (de façon permanente comme les macrophages ou transitoire comme au cours de l'organogenèse).
Toute cellule possède une membrane limitant, la membrane plasmique a l’intérieur de laquelle se trouve le protoplasme semi-fluide. Le protoplasme se divise en deux compartiments : le cytoplasme renferme organites et inclusions et le noyau qui contient l’information génétique ont la coordination de nombreuses activités cellulaires.
Le cytoplasme est entrourne de la membrane plasmique (ou membrane cellulaire) - bi-couche de phospholipides associes à des protéines. La membrane plasmique est une barrière sélective et joue un rôle dans le transport des matériaux vers l’intérieur de la cellule, dans l’adhésion et la communication entre cellules.
De nombreux organites nécessaires aux fonctions cellulaires se trouvent dans le cytoplasme mais ne peuvent se voir qu’au microscope électronique. Parmi eux il y a :
Les mitochondries – qui produisent l’énergie au métabolisme cellulaire. Le réticulum endoplasmique – un système de tubules et de vésicules associées qui joue un rôle (avec les ribosomes) dans la synthèse et les modifications des protéines destinées a l’appareil de Golgi. Les ribosomes – contiennent d’ARN et sont ronde mais fendue au centre. L’ARN messager, venant du noyau puisse être « lu » dans ces ribosomes qui donc sont stimules à former des complexes, les polysomes, responsable de la synthèse protéique. L’appareil de Golgi – modifie les protéines les concentrer et emballer dans les vésicules. Les lysosomes – sont les petites vésicules sphériques contenant une variété d’enzymes hydrolytiques a digérer les organites vieillis ou endommagés ou des corps étrangers phargocytes par la cellule.
Structure ronde ou ovoïde occupe généralement le centre de la cellule est forme d’une enveloppe nucléaire renfermant le nucleoplasme, la chromatine (filaments d’ADN) et les nucléoles (structure sphérique qui est la région ou se forment l’ARN et les ribosomes).
La division cellulaire ordinaire s’appelle mitose. Les cellules germinales utilisent une variante de ce processus connue sous le nom de méiose.
On reconnaît, dans l’organisme, différents niveaux
d’organisation structurale qui correspondent, en allant du plus complexe
vers le plus élémentaire, aux systèmes et appareils, aux organes, aux tissus, aux
cellules, aux organites, aux molécules.
Ces
différents niveaux d’organisation structurale de l’organisme
sont couverts par des disciplines distinctes dont les champs se recoupent en
partie (anatomie, histologie, biologie cellulaire, biologie moléculaire,
biochimie, etc). L’anatomie décrit des systèmes (nerveux) et appareils
(digestif, respiratoire, urinaire, etc) et des organes (le cœur, la rate, le foie, l’estomac, etc)
macroscopiquement individualisés. Les organes sont faits de
différents tissus. Les tissus représentant
le premier niveau d’organisation supra-cellulaire. La cellule est l’unité
élémentaire de vie. Tissus et cellules se situent à
l’échelle de la MO et, pour l’étude des organites cellulaires, la ME est
indispensable. Les molécules entrent
dans le champ de la biochimie, de la biologie moléculaire, de
l’histologie moléculaire.
Les tissus sont des ensembles coopératifs de cellules
différenciées qui forment une triple association, territoriale,
fonctionnelle et biologique.
Les tissus sont
exclusivement constitués de cellules et de MEC. Seules varient
d’un tissu à l’autre la nature des cellules, la composition
moléculaire de la MEC et la proportion relative des cellules et de la
MEC.
La matrice
extra-cellulaire (MEC)
La MEC est présente à tous les niveaux de
l’organisme, mais son abondance et sa composition varient selon les
tissus : très abondante dans les tissus conjonctifs lâches,
particulière dans les tissus osseux et cartilagineux, très pauvre
entre les cellules épithéliales. Les principales
macromolécules de la MEC sont des polysaccharides
(glycosaminoglycanes et protéoglycanes) et des protéines fibreuses, de structure (collagènes et
élastine) ou d’adhérence (fibronectine et laminine), jouant
un rôle important dans les interactions cellule-cellule et cellule-MEC.
En effet, les tissus forment habituellement des ensembles
topographiquement bien individualisés, souvent même par une limite
précise comme par exemple la membrane basale (MB) qui sépare les epithéliums du tissu conjonctif
sous-jacent ou environnant.
Qu’il s’agisse d’un ensemble de cellules toutes
semblables (comme la plupart des tissus musculaires) ou de cellules
différentes (comme par exemple les neurones, les astrocytes, les
oligodendrocytes,… constituant le tissu nerveux du système nerveux
central), un tissu remplit un rôle qui procède de
l’intégration cohérente quantitative et/ou qualitative de
la fonction des cellules qui le composent.
Le concept de tissu est inséparable de celui de
différenciation et de spécialisation fonctionnelle des cellules.
Chez les métazoaires, la nécessaire division du travail entre les
diverses cellules constituant l’organisme a conduit à la
spécialisation de certaines cellules ou de certains groupes de cellules
dans telle ou telle fonction (contractilité, absorption,
excrétion, protection, réception sensorielle, etc). Cette
spécialisation fonctionnelle est sous-tendue par une
différenciation cellulaire, d’abord moléculaire (expression
sélective de gènes se traduisant par la synthèse de
protéines différentes), puis morphologique (se traduisant par
l’apparition de structures différenciées, comme les cils,
les bordures en brosse, les vésicules de sécrétion, etc,
donnant lieu à des phénotypes différents).
Chaque tissu a des caractéristiques biologiques qui lui sont
propres, sous l’angle du renouvellement cellulaire, des contacts entre
ses cellules, de son comportement en culture de tissu, etc.
Les tissus se répartissent en 6 grandes familles : Dans chacune de
ces familles de base, on distingue des tissus différents
1. EPITHELIUMS (tissus
jonctives)
Epithéliums de revêtement (muqueuses = revetement
interieur epiderme = revetement
exterieur)
Epithéliums glandulaires
2. TISSUS CONJONCTIFS
Tissu conjonctif lâche
(= tissu conjonctivo-vasculaire)
Tissu réticulaire
Tissus conjonctifs denses
Tissu adipeux
Tissu osseux
Tissu cartilagineux
3. TISSUS MUSCULAIRES
Tissu musculaire strié squelettique
Tissu musculaire strié cardiaque
Tissu musculaire lisse
4. TISSUS NERVEUX
Tissu du système nerveux central
Tissu du système nerveux périphérique
Les cellules de la lignée germinale siègent dans les gonades et assurent la conservation de l’espèce
A l’état normal, les cellules de la lignée germinale
siègent uniquement dans les gonades. Il s’agit des gonocytes
primordiaux, des gonies (ovogonies et spermatogonies), des gamètes
(ovocytes I et II, spermatocytes, spermatides et spermatozoïdes). On en
rapprochera l’œuf fécondé (ou zygote).
Les epitheliums puissent etre :
1. pavimenteux – avec les cellules superficielles qui se disposent en mosaiques
2. cubique – les cellules superficiels carres ou
3. cylandrique – les cellules supperficielles cylandriques.
L’epithelium puisse etre simple – d’un couche des cellules ou stratifié – avec plusiers.
Dans la peau les couches le plus superficiels perdent leurs noyaux et devienne eosinophilique – ceci c’est le processus de keritinisation. Dans la peau les couches le plus superficiels perdent leurs noyaux et devienne eosinophilique – ceci c’est le processus de kératinisation. La paume de la main est recouverte d'un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé épais. On voit ici une couche épaisse de kératine morte dont la fonction est de protéger les cellules profondes et les tissus contre l'abrasion, le dessèchement et l'invasion par la flore bactérienne. Sous le keratine sont plusiers couches des cellules qui forme l’épiderme. La couche basale de cet épithélium, composée de cellules cubiques, est connue sous le nom de straturn germinativum (couche germinative) et possède une activité mitotique élevée. Les cellules qui naissent dans cette couche sont poussées vers la surface, en cours de route, elles changent de morphologie, synthétisent des protéines et changent de nom. Le couche en haut de la couche germinative s’appele la couche malpighienne d’ou vienne le nom « muqueuse malpighienne » pour ce sort d’epithelium stratifié. La membrane basale (BM) est une zone bien délimitée entre épithélium et tissu conjonctif du derme.
Les épithéliums tapissent les glandes – exocrines (qui libèrent leurs secrétions vers l’extérieur) et endocrines (qui versent leurs secrétions dans le sang). Les glandes sont soit simple ou composés (si leurs canaux sont ramifiés). Les glandes sont mérocrines si seul le produit de secret ion est libéré, apocrine si fragments du cytoplasme sont aussi libérés, ou holocrine si la cellule entière est libérée.
Dans le tissu conjonctif
mésenchymateux les fibroblastes fabriquent deux fibres : les fibres de
collagène –
épais ondulantes et les fibres élastiques minces et droites. Les fibres elastiques presente à
la naissance sont remplaces par collagene en cas de perte. Donc la peau
d’un vieux devienne de plus en plus ridé. La substance fondamentale (liquide
interstitiel ou MEC) est semi-fluide, et laisse filtrer la lymphe et
contient de minces fibres réticulées. La vascularisation du tissu
est indiquée par la présence de vaisseaux sanguins.
La cohésion des tissus, ainsi que la mobilité des cellules - au cours du développement embryonnaire et, chez l'adulte, dans les phénomènes physiologiques ou pathologiques - s'effectuent grâce à des mécanismes d'adhérence cellulaire. Des phénomènes aussi différents que la thrombose, la circulation leucocytaire, l'inflammation, la cicatrisation, la croissance tumorale, la formation de métastases font intervenir à la fois des interactions cellule-cellule et cellule-matrice extracellulaire. Ces interactions sont mediées par les protéines d'adhérence. Elles sont modulés: par exemple, l'extravasation des leucocytes se produit sur les lieux d'une infection et constitue une étape primaire de défense (cf chapitre 4), cependant une accumulation excessive de leucocytes est possible. L'adhérence leucocytaire doit donc être précisément réglée. Depuis une dizaine d'années, les connaissances de ces mécanismes dynamiques d'interaction cellulaire sont venues compléter les connaissances acquises depuis longtemps sur les systèmes spécialises d'adhésion que sont les jonctions intercellulaires (zonula occludens, zonula adherens, desmosome et macula adherens).
2-3-2-1-1-
Propriétés générales des molécules
d'adhérence
La définition d'une molécule d'adhérence est avant toute
fonctionnelle: c'est une protéine exprimée à la surface de
la membrane cellulaire, capable d'assurer une adhésion sélective,
voire spécifique entre 2 cellules ou entre une cellule et la matrice
extracellulaire (membrane basale ou tissu de soutien). La
sélectivité d'une molécule d'adhérence
donnée repose sur sa capacité d'interagir avec un nombre limite
de molécules appelées ligands. Les molécules d'adhérence
ont deux rôles possibles dans l'organisme:
1.- assurer la cohésion d'un tissu. Cette forme d'adhérence peut
être appelée structurelle;
2.- donner à une cellule la possibilité d'effectuer une fonction biologique déterminée. Au contraire de l'adhérence structurelle, ce type d'adhérence, que l'on peut appeler fonctionnelle, est transitoire et limité au seul temps d'induction du processus biologique.
- La propriété fondamentale des
protéines d'adhérence est de mettre en relation le milieu
extracellulaire et le milieu intracellulaire. Ils sont les messagers chimiques.
En effet, la reconnaissance du ligand extracellulaire par la molécule
d'adhérence entraîne la production d'informations destinées
au reste de la cellule et susceptibles de modifier la structure ou les
fonctions de celle-ci. Cette propriété des molécules d'adhérence
les rapproche des systèmes de transduction transmembranaires,
c'est-à-dire des systèmes membranaires specialisés dans la
transformation d'une information extracellulaire en un message intracellulaire
compréhensible par la cellule. L'influence des molécules
d'adhérence sur le milieu intracellulaire est assurée soit par
leur liaison avec le cytosquelette, comme dans le cas des molécules
impliquées dans l'adhérence structurelle, soit par leur capacité
à produire des messagers intracellulaires, comme c'est le cas de
nombreuses protéines impliquées dans l'adhérence
fonctionnelle.
2-3-2-1-2- Principales familles des molécules
d'adhérence
Les molécules d'adhérence appartiennent
à cinq familles principales: les cadhérines, les
immunoglobulines, les intégrines, les sélectines et les CD44.
2-4-
Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Au cours de tout phénomène pathologique les cellules, tissus et organes peuvent etre l'objet d'altérations regroupées sous le terme de lésions élémentaires. Ces altérations peuvent etre à l'origine d'un dysfonctionnement de l'organe touché.
On désigne sous le terme d'agent
pathogène tout facteur capable d'engendrer une lésion ou
de déclencher un processus morbide. Il existe des agents
pathogènes exogènes et endogènes.
- les agents pathogènes exogènes sont physiques (traumatisme,
chaleur, froid, rayonnement), chimiques (caustique, phlogistique, toxique),
biologiques (germes, parasites, champignons, virus, complexes
antigéniques),
- les agents pathogènes endogènes sont trophiques (infarctus,
hémorragie), dégénératifs, métaboliques
(calcium , diabète), immunologiques.
Elles correspondent aux altérations
morphologiques d'une structure considérée isolément.`
Elles peuvent etre:
- réversibles: ce sont des
lésions de dégénérescence cellulaire,
liées généralement à des perturbations
métaboliques, par exemples, la stéatose hépatique
et le dégénérescence hydropique du rein.
Le signe le plus
précoce d'altération cellulaire est, en microscopie optique, la
perte de la coloration normale du cytoplasme, sous l'effet du gonflement des
organites limités par une membrane. Le cytoplasme normal coloré
par l'hématéme‑éosine est rose clair
légèrement bleuté ; cette nuance de bleu (basophilie) est
essentiellement liée à la présence d'ARN ribosomique.
Suite à une atteinte cellulaire sublétale, le nombre de ribosomes
diminue et la teinte bleutée normale du cytoplasme disparaît. Le
gonflement du réticulum endoplasmique et des mitochondries contribue
à augmenter la pâleur du
cytoplasme. C'est ce que l'on décrit sous le terme de tuméfaction troublé et qui
peut être délicat et difficile à repérer. Lorsque
les organites gonflent encore plus, la cellule devient comme «
imbibée » d'eau ; de véritables vacuoles se forment alors dans le cytoplasme, qui devient alors peu
colorable et perd totalement sa basophilie. C'est à ce stade que les
cellules sont dites en dégénérescence
hydropique.
Après interruption du flux sanguin lors d'une hypotension sévère. On voit les tubules du rein intacts bordés par des cellules épithéliales de coloration normale. Quelques tubes sont altérés, avec des cellules pâles et vacuolisées, siège de dégénérescence hydropique. De telles altérations des tubules rénaux peuvent aboutir à une insuffisance rénale aiguë.
- irréversibles:
c'est la mort cellulaire, la nécrose désignant
les modifications histologiques qui résultent de la mort cellulaire.
Les lésions cellulaires sont visibles au niveau du cytoplasme ou du
noyau. Elles peuvent etre qualitatives ou quantitatives.
- cellulaire: elle correspond à l'augmentation réversible de la taille cellulaire liée à une augmentation du volume ou du nombre de ses constituants.
L'hypertrophie pure, sans hyperplasie associée, ne se voit pratiquement que dans le muscle soumis à une charge de travail accrue. Un bon exemple en est le myocarde adulte. Les cellules myocardiques sont incapables de se diviser et donc de devenir hyperplasiques. Le myocarde devient hypertrophique lorsqu'il est soumis à une augmentation prolongée de la charge hémodynantique, comme par exemple au cours de l'hypertension systémique ou d'une sténose ou insuffisance valvulaire. Il y a une augmentation de taille des cellules myocardiques. Ceci résulte de l'augmentation de synthèse des protéines et des filaments, permettant à la cellule de supporter une charge de travail plus importante. C'est ainsi que la taille et le poids du coeur augmentent.
- tissulaire ou organique: il s'agit de
l'augmentation du volume d'un tissu ou d'un organe due à une
hypertrophie cellulaire.
Elle peut etre due à deux mécanismes:
- augmentation de l'activité mécanique ou métabolique
(hypertrophie cardiaque du sportif)
- stimulation hormonale accrue (acromégalie par l'hormone de croissance)
La notion d'augmentation ou de diminution de cytoplasme
spécialisé permet également d'écarter les fausses
hypertrophies, liées à la dilatation de cavités ou
à l'accumulation d'un tissu interstitiel, fibreux, lipomateux ou d'une
substance anormale comme l'amylose. De meme, ces modifications du tissu
interstitiel peuvent masquer une réelle atrophie (ex: lipomatose
musculaire).
-
l' atrophie cellulaire correspond à une
diminution réversible de la masse fonctionnelle d'une cellule
liée à une diminution de son activité, par diminution du
volume cellulaire et des constituants cytoplasmiques.
- l' atrophie tissulaire et organique correspond
à une diminution de la masse d'un tissu ou d'un organe due à
l'atrophie des cellules qui le composent. Le volume apparent de l'organe peut
rester normal. Elle peut etre physiologique, au cours du vieillissement, (le
thymus s'atrophie), ou pathologique comme l'atrophie cérébrale
par insuffisance circulatoire, l'atrophie des tubules rénaux dans les
néphropathies chroniques. = hypotrophie
Une atrophie testiculaire arrive chez un homme agé. Lorsqu'on compare au testicule normal, les tubes séminifères du testicule atrophique ne montrent pratiquement plus de spermatogenèse, tandis que les cellules de Sertoli et de Leydig sont encore facilement identifiables. Les membranes basales des tubes sont épaissies et colorées en rose, cet aspect correspondant à une hyalinose. Le tissu interstitiel est le siège d'une fibrose. L'atrophie tissulaire se fait par rétraction cellulaire avec réduction des composants cytoplasmiques, comme les organites et les protéines enzymatiques, également par perte cellulaire due à l'apoptose.
Elle correspond à l'augmentation de la
masse d'un tissu, d'un organe, ou d'une portion d'organe due à une
augmentation anormale du nombre de ces cellules, sans modification de
l'architecture. Elle est souvent associée à une hypertrophie cellulaire (cf plus haut) et
à une hyperactivité fonctionnelle. Elle peut etre physiologique,
comme l'hyperplasie compensatrice d'un organe après chirurgie, ou
l'hyperplasie mammaire par stimulation hormonale au cours de la grossesse. Elle
peut etre pathologique, comme l'hyperplasie surrénalienne au cours d'un
hypercorticisme hypophysaire.
Exemple: Dans l'hyperplasie adénomyomateuse de la prostate, l'architecture de la prostate
est globalement préservée avec un aspect nodulaire, mais il
existe une hyperplasie des différents constituants.
Les glandes sont en nombre augmenté, bordées par une double assise
épithéliale. Elles sont souvent le siège de dystrophie (kystisation) ou d' atrophie, et de phénomènes inflammatoires.
Les cellules musculaires lisses sont également en nombre
augmenté, de meme que les fibroblastes de l'interstitium. L' hyperplasie respective des différents
constituants (épithélial, musculaire lisse et fibroblastique) est
d'intensité variable suivant les territoires examinés.
L'hyperplasie endométriale survient lors d'une stimulation oestrogénique anormale. Les glandes endométriales sont tres hyperplasiques ; l'augmentation continue du nombre de cellules dans chaque glande a abouti à la kystisation de certaines glandes. Il existe de plus un aspect irrégulier des glandes qui sont tassées, avec un chevauchement des cellules épithéliales qui les bordent. Ceci arrive chez une femme sous traitement hormonal substitutif, au cours duquel les effets des oestrogènes ne sont pas contrebalancés par la progestérone, ce qui aboutit à une croissance continue de l'endomètre. On peut constater des modifications semblables dans l'endomètre des femmes porteuses d'une tumeur ovarienne sécrétant des oestrogènes. Cette hyperplasie provient de l'exagération d'un processus physiologique normal.
Dans de tels exemples, la suppression de la stimulation oestrogénique anormale permet le retour au mode de croissance normal de l'endomètre.
La
dystrophie désigne toute
altération de la fonction cellulaire ou tissulaire acquise, liée
à un "trouble nutritionnel" (vasculaire, hormonal, nerveux,
métabolique). Elle correspond à des phénomènes
d'adaptation cellulaire, et les transformations de la structure cellulaire
correspondent à l'ajustement de son activité en fonction des
modifications durables que lui impose son environnement. Ces lésions
sont réversibles lorsque cesse la cause. Il est rare que les
lésions dues au "trouble nutritionnel" soient
homogènes. Le plus souvent, en raison des phénomènes de
compensation et d'essais de régénération, les lésions
d'atrophie, d' hypertrophie et d' hyperplasie cellulaire sont associées et
créent des aspects histologiques complexes dont l'analyse est difficile.
Exemple: La dystrophie fibrokystique du sein constitue un bon exemple de cette
complexité. L'architecture de l'organe lobulaire est globalement
préservée. On trouve côte à côte des
lésions d' atrophie (souvent kystique) des canaux
galactophores, des territoires de régénération, parfois de
métaplasie canalaire et une fibrose interstitielle. Typiquement, il existe
une dilatation des canaux formant des kystes qui s'accompagnent d'une métaplasie apocrine des cellules
de l'épithélium canalaire. Dans la métaplasie apocrine,
les cellules épithéliales ont des cytoplasmes fortement
éosinophiles, qui présentent souvent des bourgeonnements
apicaux, et de volumineux noyaux, ressemblant au mode de
sécrétion apocrine de la lactation. De plus, il existe un certain
degré de fibrose du stroma, pouvant donner à la masse des
contours irréguliers.
De meme, les altérations présentes sur les veines variqueuses des membres inférieurs combinent des phénomènes d' atrophie,d'hypertrophie et de fibrose interstitielle.
La métaplasie est la transformation d'un
tissu en un autre tissu, de structure et de fonction différentes, normal
quant à son architecture, mais anormal quant à sa localisation.
La métaplasie peut etre physiologique
(métaplasie déciduale du chorion cytogène de
l'endomètre). Elle est en fait le plus souvent pathologique, liée
soit à un processus inflammatoire, soit à une cause
toxique, chimique ou hormonale.
Elle est rarement directe, se produisant à partir de cellules adultes
déjà différenciées, par exemple ; la
transformation d'une muqueuse malpighienne en une muqueuse malpighienne plus
différenciée réalisant la leucoplasie buccale suite
à l’influence de tabac.
Elle est le plus souvent indirecte; la nouvelle différenciation se fait
par modification de la maturation des cellules jeunes. Il y a
réorientation de l'assise génératrice qui, s'adaptant aux
conditions nouvelles, va donner naissance à un tissu morphologiquement
différent, comme la métaplasie malpighienne d'un revetement cylindrique
(bronche, endocol utérin, vésicule biliaire) ou la
métaplasie osseuse du cartilage.
La métaplasie peut aussi aboutir à un tissu simplifié
(métaplasie régressive): transformation d'un
épithélium de type gastrique en un épithélium de
type intestinal au cours des gastrites ou au voisinage d'un ulcère ( dédifférenciation).
La métaplasie malpighienne du col utérin est si banale qu'on peut la considérer comme un phénomène physiologique normal. Au cours de la vie féminine, pendant la période de reproduction, la forme du col se modifie, l'épithélium cylindrique endocervical se trouvant exposé au milieu vaginal. Cet ectropion est souvent décrit de façon impropre comme une « érosion » et se présente macroscopiquement comme une zone d'épithélium rosé, velouté, à l'orifice externe. Ceci a pour conséquence le remplacement de l'épithélium endocervical par un épithélium malpighien. Avec le temps, l'épithélium métaplasique peut s'étendre dans les glandes. L'inflammation du col accélère ce processus.
désigne une anomalie morphologique caractérise par une augmentation de la prolifération cellulaire avec maturation incomplète des cellules. Il s’agit d’un échec de la différentiation. Comme le métaplasie la dysplasie se rencontre plus souvent dans les épithéliums soumis à une irritation chronique. Une dysplasie sévère est souvent appelée “carcinome in situ ».
La dysplasie désigne une anomalie morphologique caractérisée par une augmentation de la prolifération cellulaire avec maturation incomplète des cellules. Le phénomène est surtout rencontré sur la peau et la muqueuse du col utérin, deux localisations où il prédisposerait à la transformation néoplasique. La prolifération cellulaire est limitée à la couche basale ; les cellules y sont uniformes, petites et de coloration foncée. Au fur et à mesure que les cellules maturent jusqu'à la surface, leur cytoplasme s'étale et devient plus éosinophile (coloré en rose). En surface, les cellules s'aplatissent et, depuis la couche basale, leur rapport nucléocytoplasmique diminue.
Dans
toutes les couches, les cellules ont maintenant des noyaux plus gros que la
normale, certains ayant de volumineux nucléoles ; on peut voir des figures
de mitose bien au‑dessus de la couche basale. Les noyaux des cellules ont une forme et une taille plus variables que
normalement (pléomorphisme) ;
le rapport nucléo‑cytoplasmique
est plus élevé que la normale. C'est la présence de
cellules superficielles à gros noyaux qui permet au cytologiste de
dépister les dysplasies cervicales sur les frottis cervicaux. On voit aussi des figures de mitose au‑dessus
des couches basales. Ces lésions ont très fortement tendance
à évoluer vers un carcinome invasif et, lorsqu'il s'agit de
dysplasie sévère, sont souvent appelées carcinome in situ.
Le lecteur puisse
réaliser l’importance de ce phénomène
anatomopathologique parce que ses cellules indiquent la possibilité
d’une chirurgie curative avant la dissémination du cancer.
Quand une cellule perd toute différenciation, elle est anaplasique. Ceci correspond toujours à un processus tumoral (cf chapitre 9 ).
La mort cellulaire comporte différents
types de lésions nucléaires et cytoplasmiques:
- la pycnose: (gr. Puknos, dense) le noyau est
rétracté et hypercolorable
- la caryolyse: (gr. Kauron, noyau ; lusis, destruction)
elle consiste en la dissolution des éléments du noyau qui devient
peu colorable puis invisible
- le caryorrhexis : (gr. Kauron, noyau ; rhexis rupture) il
correspond à la fragmentation du noyau, par exemple la leucocytoclasie
correspond à la fragmentation du noyau des polynucléaires.
Il existe deux types de nécrose:
- la nécrose de coagulation ou nécrose
ischémique. L'ensemble de la cellule prend un aspect fantomatique avec
conservation de sa taille et de sa forme, disparition du noyau, le cytoplasme
est homogène, laqué. La nécrose de coagulation est liée
à une interruption brutale de la vascularisation d'un tissu ( infarctus et nécrose tumorale par exemple).
- la nécrose de liquéfaction ou
nécrose suppurée. Il s'agit d'une autolyse avec digestion
cellulaire, désintégration des structures, le tissu n'est plus
reconnaissable (nécrose au cours de la pancréatite aiguë,
par exemple).
Necrose est une lésion élémentaire
irréversible :
Lorsqu'une cellule a subi des irréversibles, se produit une
succession de modifications histologiques que l'on regroupe sous le terme
de nécrose.
On le voit chez un patient victime d'une intoxication au paracétamol (tylenol, acetominophen), médicament potentiellement hépatotoxique, ou avec l’abus d'alcool . Un grand nombre d'hépatocytes sont pâles et quelques‑uns, rares, sont le siège de vacuolisation débutante, témoignant d'une atteinte sublétale. Quelques cellules montrent également des aspects histologiques de nécrose. Les cellules mortes sont colorées en rose vif (éosinophilie) et se distinguent des autres cellules ; ceci est lié à la dégénérescence des protéines de structure, qui forment une masse homogène compacte. Par rapport à celui d'une cellule vivante, le noyau de chaque cellule nécrosée est plus petit, condensé et coloré de façon intense par l'hématoxyline (basophilie). Cette condensation nucléaire, est pycnose, le résultat d'une condensation progressive de la chromatine, probablement due à une diminution du pH liée à un métabolisme anaérobie terminal.
est une notion particulière qui
correspond à une mort cellulaire programmée. Elle joue un
rôle inverse à celui de la mitose dans la régulation des
populations cellulaires assurant l'homéostasie tissulaire. L'apoptose
n'est donc pas forcément toujours pathologique; en particulier, la mort
cellulaire programmée correspond à une élimination normale
des cellules qui sont continuellement renouvelées. L'apoptose est par
exemple visible dans les centres germinatifs des follicules lymphoïdes ou
les débris nucléaires sont résorbés par les
macrophages à corps tingibles. L'homéostasie tissulaire
nécessite un équilibre constant entre mort et
prolifération cellulaire. Le "suicide" cellulaire est
activé pour éliminer sélectivement les cellules devenues
indésirables. Il peut s'agir de cellules lésées, ou de
cellules reconnues comme étrangères ou tumorales (les cellules T
cytotoxiques tuent leurs cibles en induisant leur apoptose).
Au cours de l'apoptose, les constituants cellulaires sont
dégradés à l'intérieur meme de la cellule, sans
rupture de la membrane
Certains stimuli
cellulaires déclenchent un processus de mort cellulaire programmée. C'est un trait
caractéristique du développement normal au cours de
l'embryogenèse et de l'enfance. Chez l'adulte, l'apoptose est
normalement observée au cours des modifications hormonales cycliques des
tissus mammaire et endométrial, de l'atrophie utérine et
ovarienne post‑ménopausique et dans les tissus à renouvellement
cellulaire important, comme l'épithélium du tube digestif et les
centres germinatifs des ganglions lymphatiques. La caractéristique
essentielle de l'apoptose est que l'élimination des cellules peut avoir
lieu avec une perturbation minimale des cellules voisines. C'est un des
mécanismes de régulation de la croissance tissulaire,
contrebalançant les effets de la prolifération cellulaire
continue. Au cours de situations pathologiques, la mort cellulaire individuelle
par apoptose survient dans des tissus soumis à des stimuli tels des
médicaments cytotoxiques et des radiations ionisantes.
Le noyau devient pycnotique, avec une agrégation de la chromatine sous forme d'amas denses contre la membrane nucléaire. La cellule et le noyau se fragmentent en plusieurs petites particules punctiformes, chacune étant encore limitée par une membrane et renfermant des organites viables. Ce sont les corps apoptotiques. Ils sont reconnus par des récepteurs situés sur les cellules adjacentes et phagocytés pour être détruits dans le système lysosomial des cellules normales voisines. Dans une ganglion on voit des fragments de lymphocytes apoptotiques au sein du cytoplasme des macrophages « à corps tingibles » dans un centre germinatif de ganglion réactionnel. Les résidus de cellules apoptotiques au sein des phagocytes sont ensuite dégradés par des enzymes lysosomiales et disparaissent.
Des
substances d'origine exogène ou endogène peuvent s'accumuler dans
les tissus, soit au niveau intra-cellulaire, soit dans l'interstitium. Les
mécanismes responsables de cette accumulation sont très variables
suivant la substance considérée, mais impliquent toujours un
déséquilibre entre les vitesses d'entrée et de sortie d'un
compartiment biologique. Par exemple l'hémosidérose peut
être secondaire à des transfusions itératives, la
cholestase est due à une incapacité à éliminer la
bile, qui stagne alors dans les hépatocytes, dans les canalicules ou
dans les canaux biliaires suivant le niveau de l'obstacle.
La
tolérance des tissus dépend de la quantité de matériel
accumulé et de sa qualité. Certaines substances
n'entraînent qu'une gêne des métabolismes cellulaires,
potentiellement réversible avec leur disparition, mais perturbant le
fonctionnement des cellules spécialisées. Les surcharges massives
entraînent une nécrose qui peut être suivie de fibrose.
La stéatose hépatique est liée à l'accumulation de triglycérides dans le cytoplasme de cellules qui normalement n'en contiennent que des traces non observables en microscopie optique. C’est une dégénérecence graisseuses du cytoplasme d’une cellule. (Gr : steatos, graisse) Il y a notamment une dégradation spécifique de l'ADN nucléaire en fragments de taille réduite caractéristique. Les produits de dégradation étant intra-cellulaires, il n'y a pas de réaction inflammatoire autour de la cellule apoptotique et celle-ci est rapidement phagocytée par un macrophage. Du point de vue morphologique, les cellules en apoptose sont de taille diminuée avec une homogénéisation du cytoplasme, ainsi qu'une diminution de taille et une densification du noyau.
La stéatose est un témoin de désordres métaboliques subtiles, observés pour certains types de cellules consommant beaucoup d'énergie. Elle touche surtout le foie, mais aussi le myocarde et le rein. Les causes habituelles de la stéatose sont les toxiques (alcool surtout et hydrocarbures halogénés comme le chloroforme), l'hypoxie chronique, le diabète et l'obésité. L'atteinte des voies du métabolisme des acides gras aboutit à l'accumulation de triglycérides (graisses), qui forment dans les cellules des vacuoles non limitées par une membrane. Celles‑ci peuvent déplacer le noyau de sa position habituelle.
3-1-1- Physiopathologie
Les
mécanismes de la stéatose sont expliqués par le
mécanisme de la captation des graisses par la cellule hépatique:
les acides gras sont transformés en triglycérides, puis, par un
mécanisme plus ou moins complexe, en lipoprotéines. Pour
expliquer la libération de triglycérides en excès, il peut
y avoir:
-
blocage de la synthèse des lipoprotéines (et accumulation des
triglycérides en amont de la chaîne métabolique)
-
excès de synthèse des triglycérides:
. par
diminution de l'oxydation
. par
diminution de la synthèse des phospholipides et du cholestérol
. par
augmentation de l'apport en acides gras
. par
augmentation de la synthèse à partir des glucides et acides
aminés
Les
causes de la stéatose hépatique sont multiples ; les principales
sont:
-
l'intoxication alcoolique
-
l'obésité et le diabète
- les
carences protidiques et les malabsorptions intestinales
- les
traitements par glucocorticoïdes
- la
nutrition parentérale - chez l'enfant
Macroscopie
Le
foie est gros, mou et dépressible, jaunâtre ou jaune. Son bord est
mousse. Il laisse un cerne graisseux sur la feuille de papier filtre
appliquée à sa surface de section.
Histologie
La
stéatose se traduit par la présence dans les hépatocytes
de gouttelettes lipidiques observées sous forme de vacuoles, optiquement
vides sur les coupes en coloration standard.
D'abord
petites (stéatose micro-vésiculaire), ces vacuoles confluent pour
former une vacuole unique et volumineuse refoulant le noyau et les organites
cytoplasmiques en périphérie (stéatose
macro-vésiculaire).
L'importance
et la topographie de la stéatose sont variables. Elle est diffuse ou
systématisée. Elle est plus volontiers centrolobulaire dans les
intoxications, périportale dans les carences nutritionnelles. La
stéatose est un phénomène réversible quand son
facteur étiologique disparaît.
L'accumulation
de cholestérol dans les parois des vaisseaux forme l'athérome qui
sera étudié avec la pathologie vasculaire (cf Ch.6-1-1 ).
Dans
la peau et les tendons les dépôts de cholestérol forment
des xanthomes (tumeurs jaunes).
L'hypercholestérolémie
responsable de ces dépôts peut être génétique
par mutation du gène codant pour les récepteurs membranaires des
LDL (hypercholestérolémie familiale) ou acquise par excès
d'apport ou de synthèse. Les xanthomes sont les indicateurs du danger
des maladies lié à l’atherome comme l’infarctus
cardiaque .
La
cholestase est l'accumulation intra-hépatique de pigment (bilirubine) et
de sels biliaires due à l'arrêt de l'excrétion de la bile.
3-3-1-
Physiopathogénie La dégradation de
l'hémoglobine dqns la rate produit de la bilirubine libre qui, par la
veine porte, arrive au foie. La bilirubine franchit la barrière
endothéliale et l'espace de Disse pour arriver dans la cellule
hépatique où elle subit une glycuro-conjugaison. La bilirubine
conjuguée est excrétée dans les canalicules biliaires puis
dans les voies biliaires extra-hépatiques. Une partie est reprise (cycle
entéro-hépatique) par les capillaires pour repasser dans le foie.
Une autre partie est excrétée dans les fèces sous forme
d'uro- et de stercobilinogène.
Les perturbations des étapes de ce cycle entraînent une
élévation du taux sanguin de bilirubine se traduisant par
l'ictère. Il peut s'agir :
-
d'un excès d'apport d'hémosidérine produisant de la bilirubine
libre, non conjuguée (exemple: ictères hémolytiques).
-
d'un trouble hépatocytaire de la conjugaison donnant une
hyperbilirubinémie libre et conjuguée (exemple: hépatite
médicamenteuse)
-
d'un obstacle à l'excrétion (lithiase ou tumeur). Ce sont surtout
ces ictères à bilirubine conjuguée qui s'accompagnent de
lésions hépatiques. L'obstacle peut siéger :
.
à la sortie de l'hépatocyte, sur le canalicule (hépatite
virale à forme cholestatique)
. dans
l'espace porte sur le canal inter-lobulaire (cirrhose biliaire primitive,
atrésie congénitale des voies biliaires intra- hépatiques)
. sur
les voies biliaires extra-hépatiques (calculs, cancer)
Macroscopie Le
foie cholestatique est gros, mou, vert.
Histologie Il existe des dépôts de bile dans les hépatocytes, les canalicules inter-cellulaires et les canaux excréteurs. La bile est une substance naturellement colorée d'un vert-noirâtre très dense, se présentant en gros granules ou en "boules" intra-luminales dans les canaux. Il est important de distinguer ce pigment de l'hémosidérine (voir ci-après 3-4) et des lipofuchsines qui résultent de la dégradation de constituants cellulaires (pigment brunâtre en petits grains).
L’accumulation intra‑hépatique de bile, est un aspect fréquent de lésion hépatocytaire, quelle qu'en soit la cause, ou d'une réaction à certains médicaments. Dans tous les types de cholestase, il existe une accumulation de bile au sein du parenchyme hépatique. Au cours de l'obstruction canalaire, il existe également des bouchons biliaires dans les canalicules. Les hépatocytes contenant de la bile sont le siège d'une dégénérescence spumeuse, avec leur cytoplasme qui devient spumeux. Une obstruction des voies biliaires qui dure longtemps peut entraîner une cirrhose biliaire secondaire.
L'hémosidérine
est aussi un produit de dégradation de l'hémoglobine.
L'accumulation d'hémosidérine dans les cellules des parenchymes
et dans le tissu conjonctif constitue l'hémosidérose qui peut
être localisée ou généralisée.
L'hémosidérose
localisée est la conséquence de l'hémolyse locale,
témoin d'une hémorragie ancienne. Elle siège dans le tissu
conjonctif où le pigment est capté par les macrophages.
Exemples:
.
hématome post-traumatique
.
tatouage ocre d'un ramollissement (infarctus) cérébral ancien
.
poumon cardiaque: les "cellules cardiaques" sont des macrophages
contenant de l'hémosidérine et passant de la cloison dans la
lumière alvéolaire
.
hémosidérose pulmonaire primitive qui est une maladie rare
rencontrée surtout chez l'enfant
L'hémosidérose
généralisée primitive (génétique)
appelée hémochromatose, est liée à un trouble
constitutionnel et familial du métabolisme du fer, à transmission
autosomale récessive. Cliniquement, elle se caractérise par une
hépatomégalie
avec ou sans cirrhose, un diabète, une coloration bronzée de la
peau, une insuffisance cardiaque progressive et des anomalies multiples des
glandes endocrines. Le diagnostic histologique se fait sur les biopsies
hépatiques
et gastriques.
L'hémosidérose
généralisée peut également être secondaire
à des maladies favorisant la libération massive
d'hémosidérine (anémie hémolytique, transfusions
répétées). Elle peut également être due
à une surcharge exogène (utilisation exclusive des casseroles en
fer pour la cuisson).
Les
lésions qu'elle réalise sont souvent très proches de ce
que l'on peut voir dans l'hémochromatose primitive, en particulier par
l'importance de la fibrose.
3-4-2- Anatomie pathologique
Sans coloration, il s'agit d'un pigment brun-rouille en mottes pulvérulentes, granulaires. La coloration de Perls est caractéristique donnant une teinte bleu de Prusse au pigment. L'hémosidérine est souvent située dans le cytoplasme des
macrophages appelés alors sidérophages, mais peut siéger dans des cellules spécialisées, épithéliales ou conjonctives. Leur nécrose par surcharge massive peut s'accompagner de fibrose.
L'examen
anatomopathologique de l'hémochromatose montre des lésions du
foie, du pancréas, de la peau, du coeur, des glandes endocrines et du
tractus digestif.
- Le
foie est hypertrophique, de coloration brun rouille, extrêmement dur
à la coupe, crissant sous le couteau. A un stade assez tardif, il
présente aussi une nodulation extrêmement fine. Histologiquement,
on voit une fibrose périportale.
Le
fer est très abondant dans les hépatocytes, les cellules de
Kupffer et les macrophages de la sclérose. Au stade tardif, se constitue
une cirrhose, avec apparition de nodules de régénération
et d'une fibrose annulaire.
- Le
pancréas est induré, de coloration brun rouille.
Histologiquement, il existe une fibrose intra- et péri-lobulaire mais
sans modification des îlots de Langherans. On trouve du pigment ferrique
dans les cellules exocrines, endocrines (diabète) et dans la
sclérose.
- La
peau est de coloration bronzée, due surtout à un excès de
mélanine. Le dépôt ferrique se trouve autour des annexes.
- Le coeur
est gros, mou et flasque. Le pigment ferrique se trouve dans les fibres
myocardiques aux deux pôles nucléaires. Les fibres se
nécrosent secondairement, ce qui entraîne de la sclérose.
- Les
glandes endocrines atteintes sont l'hypophyse, la surrénale (zone
glomérulée), la thyroïde.
-
Dans le tube digestif, on trouve du pigment dans la partie profonde des glandes
de la muqueuse gastrique fundique.
L'anthracose
est l'accumulation de charbon dans les poumons, ou dans les systèmes de
drainage lymphatique. L'anthracose se caractérise par sa coloration
noire sur les coupes colorées ou non. Elle n'entraîne pas de
lésion par
elle-même,
mais peut être associée à des cristaux de silice
responsables de sclérose (anthraco-silicose).
Macroscopie
Le
poumon a un aspect ardoisé ou noirâtre. Les ganglions thoraciques
sont noirs à la coupe.
Histologie
Le
pigment anthracosique est d'abord accumulé dans les cellules
macrophagiques (cellules à poussière) puis il est repris par le
système lymphatique dans les cloisons intra-alvéolaires et
surtout le long des axes broncho-vasculaires.
L'amiante est un silicate complexe se présentant sous la forme de longues fibres en aiguilles. Inhalées dans le parenchyme pulmonaire, celles‑ci sont peu à peu recouvertes d'un matériel protéique et forment les corps asbestosiques, segmentés. La présence de fibres d'amiante induit une réaction macrophagique et gigantocellulaire, évoluant vers une fibrose, par un mécanisme similaire à celui mis en jeu dans la silicose. Les lésions de fibrose débutent dans les régions sous‑pleurales des lobes inférieurs.
Outre l'insuffisance respiratoire liée à l'asbestose, l'exposition à l'amiante prédispose au cancer. Les mésothéhomes pleuraux, et plus rarement péritonéaux, peuvent succéder à l'exposition à un type particulier d'amiante (amiante bleue), tandis que l'amiante commune accroît le risque de carcinome bronchique, surtout chez les fumeurs de cigarettes.
C'est
l'accumulation dans le tissu interstitiel de cristaux d'urate de calcium; il
s'y associe généralement une hyperuricémie. Les facteurs
de risque sont l'obésité et l'alimentation.
Macroscopie
C'est
une tuméfaction qui siège surtout sur les petites articulations
distales (mains et pieds) mais aussi au niveau des coudes, des genoux et des
cartilages auriculaires.
Histologie
Le
dépôt d'urate se présente comme une substance d'aspect
peigné, peu colorable, entourée d'une réaction
macrophagique, histiocytaire, très peu gigantocellulaire. Cette
substance peut disparaître partiellement ou totalement, lors de la
fixation formolée.
Cytologie
Le liquide articulaire contient de très nombreux polynucléaires, souvent altérés. Le microscope à polarisation permet de visualiser les cristaux dans le liquide frais. Ils sont biréfringents, allongés et à extrémité rectangulaire.
Il s'agit le plus souvent d'une goutte « primitive », c'est‑à‑dire de cause indéterminée, cependant, une faible proportion de cas sont liés à un accroissement du métabolisme des acides nucléiques, comme au cours d'une leucémie ou chez les insuffisants rénaux chroniques qui ont une excrétion nulle d'urate.
Les accès aigus de goutte sont déclenchés par la cristallisation d’urate dans les articulations, ce qui entraîne une réaction inflammatoire aiguë. Avec le temps, peut se développer une arthrite chronique, s'accompagnant d'une réaction granulomateuse chronique à cellules géantes. Ces cellules géantes s'agglutinent autour de résidus de cristaux d'urate. La synoviale est inflammatoire et fibreuse ; cette masse inflammatoire, ou patinas, peut éroder le cartilage sous‑jacent. Les tophus goutteux des tissus mous ont le même aspect histologique.
La
quasi-totalité du calcium de l'organisme est située dans le tissu
osseux et dans les dents. De façon pathologique, des dépôts
calcaires anormaux peuvent se produire en dehors de ces deux localisations. La
cause principale est
l'hypercalcémie
secondaire à une hyperparathyroïdie. Les calcifications
liées à une hypercalcémie intéressent des tissus
sains (non lésés antérieurement); les tissus et organes,
objets de ces calcifications, sont surtout les vaisseaux sanguins et les reins:
le dépôt apparaît en microscopie après coloration
standard sous forme de petites masses amorphes ou de fins
granules
de coloration violacée. Les petits vaisseaux de la peau, du cerveau, du
pancréas, du rein, du corps thyroïde sont plus souvent atteints.
Dans les reins, on trouve les précipitations calcaires dans les
membranes basales, l'épithélium
des
tubes et le tissu interstitiel: ces dépôts sont connus sous le nom
de néphrocalcinose.
Les
causes les plus fréquentes des hypercalcémies sont les tumeurs malignes
ostéo-destructrices primitives ou métastatiques. Les autres
causes sont l'hypervitaminose D, l'hyperparathyroïdisme primitif (par
tumeur ou hyperplasie)
ou
secondaire à une insuffisance rénale. Certaines
hypercalcémies sont primitives.
Les
calcifications dystrophiques surviennent avec des anomalies cellulaires et
tissulaires, à type de nécrose, de modifications des substances
interstitielles ou dans les tumeurs.
-
Nécrose tissulaire: c'est l'un des facteurs importants de calcification
dystrophique (ex: cytostéatonécrose, nécrose
caséeuse tuberculeuse, parasitaire, foyers hémorragiques...).
L'athérosclérose réunit les deux principales conditions de
calcification dystrophique, la nécrose et les hémorragies.
-
Lésions des substances intercellulaires: certaines modifications
physico-chimiques du collagène suscitent la précipitation de sels
calcaires:
.
dépôts fibrinoïdes (valves cardiaques dans le rhumatisme
articulaire aigu)
.
hyalinose (calcifications des myomes utérins).
-
Tumeurs
(ex: méningiomes, carcinome papillaire de la thyroïde,
microcalcifications du cancer du sein)
-
Certains
dépôts calcaires sont localisés et sans cause connue:
calcinose pseudo-tumorale du coude, de la hanche, de la fesse, sans cause
apparente.
Aussi
appelées " maladies de surcharge ", ce sont des maladies
génétiques très rares; elles sont dues à
l'accumulation le plus souvent intra-cellulaire de substances normalement
présentes, mais dont la chaîne métabolique est
perturbée
généralement
par un déficit enzymatique ou du transport intra-cellulaire. La
substance est stockée dans les lysosomes qui grossissent et
s'accumulent. Les organes atteints sont ceux où la substance est
normalement métabolisée et ceux
qui
contiennent des cellules riches en lysosomes (système
mononucléé phagocytaire).
Les
substances accumulées sont des glucides simples ou complexes ou des
lipides complexes. Par exemple :Maladie de Gaucher.
Le
terme d' «amylose» regroupe un ensemble de maladies
caractérisées par le dépôt extracellulaire sous
forme fibrillaire d'un matériel protéique autologue devenu
insoluble. Les dépôts d'amylose peuvent être
localisés, limités à certains tissus, ou diffus, touchant
de nombreux organes. La symptomatologie dépend du siège et de
l'importance des dépôts. L'analyse biochimique a montré
l'existence de nombreuses protéines amyloïdes permettant
d'élaborer une classification des amyloses. L’amylose arrive secondaire a tous
les maladies chroniques comme la lèpre, tuberculose, arthrite
rhumatoïde. Il est fréquent chez ceux qui subissent la dialyse
fréquente pour une insuffisance rénale. Il y a les amylose primaires
héréditaires et la maladie d’Alzheimer (démence
sénile) est un amylose cérébral primaire. On voit
l’amylose chez les chevaux utilisés pendant longtemps pour la
production des sérums antitétaniques. La manifestation le plus frequent est
l’albuminurie à cause de l’amylose rénale.
L'analyse
biochimique de la substance amyloïde extraite des tissus a montré
qu'elle est constituée pour 90% d'un composant fibrillaire, de nature
protéique, caractéristique de chaque variété
d'amylose et, pour 10%, d'un composant non fibrillaire ou composant P, glycoprotéique
commun à toutes les amyloses.
-
Structure des fibrilles :
Les
fibrilles ont un aspect caractéristique et identique dans toutes les
variétés d'amylose. Elles sont rectilignes,
enchevêtrées les unes aux autres et mesurent de 7 à 10 nm
de diamètre. Une fois déposées elles persistent dans les
tissus
car, in vivo, elles sont résistantes aux processus normaux du
catabolisme protidique. Cela est dû au fait qu'elles sont
constituées de chaînes polypeptidiques arrangées en feuillets
plissés.
-
Mécanisme de la fibrillogénèse :
Les
fibrilles amyloïdes se forment à partir d'une protéine
précurseur autologue. Il peut s'agir d'une protéine normale
présente en excès ou, plus souvent, d'une protéine
anormale (soit par mutation génétique, soit par altération
acquise). La protéolyse incomplète du précurseur
entraîne la formation de fragments protéiques amylogènes.
-
Nature de la protéine amyloïde fibrillaire :
On
connaît actuellement plus d'une quinzaine de protéines
amyloïdes. Les protéines les plus importantes responsables d'une
amylose systémique sont les protéines AL (dérivées
des chaînes légères lambda ou kappa des immunoglobulines).
Des mutations génétiques de la transthyrétine sont
à l'origine d'amyloses héréditaires avec neuropathie grave
(neuropathie familiale portugaise). La b2-microglobuline est la protéine
amyloïde de l'amylose ostéo-articulaire, du patient dialysé
chronique.
Plusieurs
hormones sont à l'origine d'amylose localisée endocrinienne. La
protéine b est la protéine amyloïde de l'amylose
cérébrale de la maladie d'Alzheimer.
Toutes
les amyloses comportent un même composant non fibrillaire, ou composant
P. C'est une glycoprotéine produite par le foie, appartenant à la
famille des pentraxines. Le composant P se fixe étroitement aux
fibrilles amyloïdes par une
liaison
dépendante du calcium. Le composant P pourrait ainsi inhiber la
dégradation enzymatique des protéines amyloïdes. On peut
évaluer la distribution des dépôts d'amylose dans
l'organisme en réalisant une scintigraphie au composant P marqué.
3-9-3-
Anatomie pathologique
3-9-3-1- Macroscopie
Les
organes infiltrés par l'amylose ont souvent une taille et un volume
augmentés et sont de coloration plus pâle que les organes normaux
: foie et rein "vieil ivoire", rate "jambon cuit". Les
dépôts amyloïdes de la langue entraînent une
macroglossie. Les dépôts sous-cutanés entraînent la
formation de masses jaunâtres très caractéristiques
(périorbitaires, palpébrales). Les organes infiltrés par
l'amylose ont un aspect cireux et une consistance ferme.
Quelle
que soit sa localisation l'amylose possède des caractéristiques
histologiques bien particulières qui permettent le diagnostic.
-
Diagnostic histologique de l'amylose.
Les
dépôts amyloïdes sont EXTRACELLULAIRES. Ils se font au
contact des matrices extracellulaires, dans les structures vasculaires (petites
artérioles de tout l'organisme, sinusoïdes hépatiques,
glomérules rénaux...) et dans le tissu
conjonctif
interstitiel des parenchymes ou des organes (derme, chorion des muqueuses
digestives, tissu adipeux, périnèvre, synoviale articulaire
etc...). L'architecture des tissus atteints est généralement
préservée.
Les
dépôts amyloïdes sont amorphes, ne contiennent pas de noyaux
et n'entraînent pas de réaction inflammatoire à leur
contact. Ils étouffent progressivement les structures normales. Ils sont
chromophiles (rose à l'hématéine éosine, vert au
trichrome
au vert lumière). Ils sont
positifs au PAS et métachromatiques au violet de Paris (ces 2
propriétés sont dues à la fraction glucidique du composant
P). La coloration spécifique de l'amylose est nécessaire pour
affirmer le diagnostic
est
le Rouge Congo. Dans l'espace ménagé entre deux feuillets
anti-parallèles les molécules de Rouge Congo viennent
s'accrocher. Les dépôts amyloïdes sont alors colorés
en rouge.
L'observation
de la lame en lumière polarisée (2 filtres croisés) montre
une biréfringence verte-jaune, spécifique des dépôts
amyloïdes (car due à l'arrangement anti-parallèle).
Au
microscope électronique les dépôts d'amylose sont faits de
fibrilles caractéristiques.
-.
Comment déterminer la nature de la protéine amyloïde ?
L'étude
immunohistochimique permet de caractériser, à l'aide d'anticorps
spécifiques, la protéine amyloïde. Cette étude se
fait préférentiellement sur un prélèvement
congelé.
Amylose
AL. La protéine amyloïde est une chaîne légère
d'immunoglobuline (lambda plus fréquemment que kappa). L'amylose AL
frappe principalement le rein, le foie, le coeur et le tissu
sous-cutané. Elle se rencontre au cours des
dysprotéinémies
(myélome multiple, maladie de Waldenström, gammapathie monoclonale
bénigne).
Amylose
AA. La protéine amyloïde est la protéine AA. Les
dépôts s'observent principalement dans le rein, le tube digestif,
les glandes endocrines. L'amylose AA caractérise l'amylose
"réactionnelle", compliquant les maladies
inflammatoires
chroniques (maladies rhumatismales, maladies intestinales), les infections
chroniques (tuberculose, escarres infectés des paraplégiques) et
certains cancers.
L'amylose
AA complique aussi une maladie hérédo-familiale : la maladie
périodique ou fièvre méditerranéenne familiale, qui
touche certaines populations du bassin méditerranéen.
Les
autres variétés d'amylose sont plus rares et, en fonction des
circonstances cliniques, le pathologiste utilisera tel ou tel anticorps pour
déterminer la nature de l'amylose : anticorps anti-transthyrétine
dans le cas d'une amylose nerveuse familiale ; anticorps anti-b2 microglobuline
dans le cas d'une amylose du canal carpien chez un hémodialysé
etc...
Les reins sont un site de prédilection des amyloses systémiques. L'insuffisance rénale est une de leurs plus sérieuses complications, responsable de la majeure partie des décès imputables à l'amylose. Dans une femme de 58 ans, après vingt ans d'évolution d'une polyarthrite rhumatoïde, on voit que les glomérules sont plein de substance amyloide.
La substance amyloïde commence habituellement à se déposer dans le mésangium glomérulaire et autour de la membrane basale des capillaires, entrainant progressivement une obstruction de la lumière capillaire, une destruction des cellules endothéliales du glomérule. Celui‑ci peut éventuellement être totalement remplacé par des dépôts amyloïdes confluents. Parallèlement, les parois des artères et artérioles du rein sont infiltrées par l'amylose, source d'une hypovascularisation favorisant l'ischémie du rein. L'ischémie tubulaire peut encore être aggravée par des dépôts interstitiels péritubulaires et conduire à une atrophie tubulaire marquée. Sur la coloration usuelle par H&E, la substance amyloide apparaît homogène et éosinophile (rose), difficile à distinguer du collagène ou de dépôts hyalins. Les méthodes utilisant le rouge Congo ou le rouge Sirius perrnettent un diagnostic facile, la substance amyloïde étant soulignée en rouge.
L'amylose rénale se manifeste généralement par une protéinurie parfois assez importante pour entrainer un syndrome néphrotique. L'accumulation des dépôts amyloïdes conduit à une ischémie glomérulaire et une atrophie tubulaire, qui aboutissent à l'insuffisance rénale.
Le diagnostic d'amylose systémique nécessite une biopsie tissulaire pour être confirmé, et le rectum est le site le plus souvent biopsié. L'examen est peu invasif pour le malade, mais il est nécessaire que le prélèvement soit assez profond car les artérioles de la sous-muqueuse sont atteintes de façon préférentielle. Les biopsies rectales permettent de détecter les dépôts amyloides dans les vaisseaux sous‑muqueux, dans 60 à 70 % des amyloses systémiques. La détection d'une amylose des petits vaisseaux est souvent très délicate ; une coloration spéciale (rouge Congo) peut être d'un grand secours diagnostique.
La
biopsie rénale peut être indiquée s'il existe une
protéinurie. La biopsie hépatique par voie transpariétale
est contre-indiquée en raison du risque hémorragique.
Dans
les amyloses localisées, ou touchant préférentiellement un
organe ou un tissu, on fera un prélèvement de celui-ci (synoviale
ou canal carpien dans l'amylose des dialysés chroniques, nerf
périphérique dans l'amylose des
neuropathies
familiales).
Le
processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes
réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant
pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit.
C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de
façon
préférentielle dans le tissu conjonctif qui normalement tend
à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend
fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne
peut se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans
certains tissus normalement avasculaires, comme le cartilage, la
cornée). C’est un processus bienveillant pour
le corps qui favorise, par
exemple, l’arrive de plusieurs leucocytes dans l’endroit
d’une infection. Le processus
puisse devienne excessive (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on
utilise les « anti-inflammatoires » mais en
général l’inflammation est souhaitable pour une
guérison.
Les
causes sont multiples et représentent les agents pathogènes.
Elles déterminent des lésions cellulaires ou tissulaires qui vont
déclencher l'inflammation.
-
causes physiques (traumatisme, chaleur, froid, rayonnement, courant
électrique)
-
causes trophiques par défaut de vascularisation
-
causes chimiques (acides, bases, corps "étrangers"
exogènes ou endogènes)
-
causes biologiques (germes, bactéries, virus, parasites, champignons)
-
conflit immunitaire
On
note:
. que
l'agent pathogène peut être endogène ou exogène
. que
les causes infectieuses (micro-organismes) ne constituent qu'une petite partie
des causes de l'inflammation. On verra que certaines causes déterminent
des lésions dont la morphologie est particulière d'où la
notion d'inflammation spécifique (cf 4-4 , 4-5 et 4-6). D'autre part, un
même agent pathogène peut entraîner des réactions
inflammatoires différentes selon l'hôte d'où l'importance
des facteurs liés à l'hôte (facteurs favorisants ou
facteurs protecteurs). Le déroulement du processus inflammatoire est
toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:
- un
stade caractérisé par les réactions vasculo-sanguines
- un
stade caractérisé par les réactions cellulaires (phase
productive)
- un
stade de cicatrisation.
Les
réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes:
- la
congestion active
- l'
oedème inflammatoire
- la
diapédèse leucocytaire
La congestion
active est due à une vasodilatation survenant après une
brève phase de vaso-constriction qui favorise l'hémostase. Elle
est artériolaire puis capillaire, d'où une augmentation du
débit sanguin mais un ralentissement
circulatoire.
Elle se traduit par une distension des capillaires qui apparaissent
gorgés de sang, bordés par un endothélium turgescent. Elle
est déterminée par:
- un
mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs)
- un
mécanisme chimique impliquant l'histamine, la sérotonine, les
kinines et les prostaglandines. L'action de l'histamine mastocytaire (les
mastocytes sont les leucocytes qui habite les tissus et sont capable de produir
l’histamine, serotonine et des autres substances vaso-actifs) n'explique que les réactions
vasculaires précoces, qui sont relayées notamment par les
kinines.
L'
oedème inflammatoire est un phénomène actif dû au
passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel,
d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à
l'augmentation de la pression hydrostatique et
surtout
à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire
des capillaires et des veinules.
L'oedème
a pour conséquence:
1- de
diluer le foyer inflammatoire
2- de
limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)
3- de
concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines,
complément) et apporter des médiateurs chimiques
4- de
ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise
le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.
L'
oedème inflammatoire donne dans une cavité un exsudat riche en
protéines, ce qui l'oppose au transsudat.
L'érythrodiapédèse
est un phénomène pathologique traduit par le passage
d'hématies hors des vaisseaux, ce qui détermine des
hémorragies interstitielles. Elle implique des lésions des parois
capillaires; elle est importante dans
certaines
inflammations. La diapédèse leucocytaire est la traversée
active des parois vasculaires par les
leucocytes.
Elle a surtout été étudiée sur les
polynucléaires mais intéresse également les lymphocytes et
les monocytes circulants. Elle est favorisée par le ralentissement
circulatoire, la turgescence endothéliale, l'afflux leucocytaire.
Elle
débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la
paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite
des pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis
traversent la membrane basale.
L'accolement
se fait grâce à l'interaction des molécules
d'adhérence spécifiques présentes à la surface de
la cellule endothéliale et du polynucléaire (cf chapitre 2-1-4-3). Morphologiquement, la
diapédèse leucocytaire se manifeste par
un
infiltrat inflammatoire périvasculaire.
Anatomie
pathologique
La
prédominance de la réaction vasculaire caractérise les
inflammations aiguës. Elles ont généralement un début
brutal et une évolution brève. On en distingue cinq formes:
1 -
L'inflammation congestive: elle est fugace, rapidement résolutive,
traduite par une simple congestion artériolaire et capillaire
exemple: l'érythème solaire
2 -
L'inflammation oedémateuse: elle est caractérisée par une
exsudation séreuse pauvre en fibrine
exemples: l'urticaire.
3 -
L'inflammation fibrineuse: elle comprend une exsudation plasmatique plus ou
moins riche en fibrine, qui peut aboutir par coagulation de la fibrine à
la constitution de dépôts solides
exemples:
les fausses membranes de l'angine diphtérique; enduit
fibrinoleucocytaire de l'ulcère gastrique
4 -
L'inflammation fibrino-leucocytaire: associé à un exsudat
fibrineux, l'afflux leucocytaire est plus ou moins important, par
diapédèse exemple:
l'alvéolite fibrino-leucocytaire de l'hépatisation grise de la
pneumonie
5 -
L'inflammation hémorragique: il existe une infiltration
d'hématies extravasées. Cette
érythrodiapédèse est la conséquence d'une
fragilisation de l'endothélium. Elle est due à l'agent
pathogène lui-même ou à une perturbation
vasculaire
antérieure avec stase.
exemple: le syndrome grave des maladies infectieuses
Les
phénomènes vasculo-exsudatifs initiaux permettent
l'arrivée dans le foyer inflammatoire des leucocytes. Les premiers sur
place (environ 6 heures) sont les polynucléaires. Ils sont le stigmate
morphologique d'une inflammation aiguë. En fonction de la cause de
l'inflammation, ceux-ci pourront persister sur place et s'accumuler en
étant à l'origine d'une suppuration. Le plus souvent, les
polynucléaires sont progressivement remplacés sur le site
inflammatoire par les
cellules
mononucléées. Parmi celles-ci, les macrophages ont pour fonction
d'assurer la détersion grâce à leur capacité de
phagocytose. Il s'y associe des lymphocytes et des plasmocytes qui participent
à la réponse immune spécifique de
l'antigène.
Lorsque l'inflammation se chronicise, l'infiltrat inflammatoire est
généralement constitué d'une majorité de cellules
mononucléées.
Ces
cellules arrivent dans la circulation sanguine et quittent les capilaires par
un processus de margination puis la diapédèse leucocytaire. Dans la diapedese les leucocytes
traversent le mur des parois vasculaires par les pseudopodes forcés
entre les cellules de l’endothelium.
La
composition cellulaire de l'infiltrat inflammatoire varie donc en fonction du
temps. Elle varie également en fonction de la cause de l'inflammation,
et un type cellulaire peut être largement prédominant sur les
autres. Au niveau du site de l'inflammation sont également
sécrétés de nombreux facteurs de croissance qui permettent
la multiplication de néovaisseaux, des fibroblastes du tissu
interstitiel et éventuellement la régénération du
tissu lésé.
A la
période aiguë de l'inflammation, c'est l'infiltration par les
polynucléaires qui prédomine: La suppuration est
caractérisée par la présence de pus qui contient des
débris nécrosés et des polynucléaires normaux ou
altérés.
Exemple
1: L'appendicite aiguë : l'épithélium de surface, de type
colique, est abrasé et remplacé par un enduit
fibrinoleucocytaire. Le chorion (couche de tissu conjonctif sous un épithélium
d’où vienne sa circulation sanguine) sous-jacent est massivement
infiltré par de nombreux polynucléaires neutrophiles parfois
altérés. Les polynucléaires peuvent également
infiltrer la sous-muqueuse et la musculeuse. Un enduit fibrinoleucocytaire est
parfois adhérent au niveau de la séreuse et atteste alors d'une
péritonite associée.
Exemple
2: Inflammation aiguë pulmonaire : pneumonie franche lobaire aiguë
Une cause
fréquente d'inflammation aiguë pulmonaire est une infection
bactérienne entraînant une pneumonie franche lobaire aiguë.
Dans ce cas, tout un lobe se densifie à cause de l'afflux massif
d'oedème, de fibrine et de neutrophiles dans les espaces
alvéolaires. Ce type de pneumonie est le plus souvent dû au pneumocoque
(Streptococcus pneunioniae).
Les alvéoles occupés par un matériel fibrinoleucocytaire de coloration violette (essentiellement des polynucléaires neutrophiles), associé à de la fibrine. C'est ce que l'on appelle densification. Les parois alvéolaires sont à peine discernables. L'exsudat inflammatoire dense est nettement limité par la scissure interlobaire. Le poumon montre les modifications très précoces de l'inflammation aiguë, avec un exsudat séreux rose pâle au sein des alvéoles et la phase toute débutante de l'émigration des neutrophiles, aboutissant à quelques cellules dispersées au sein des espaces alvéolaires.
Les parois alvéolaires ont des capillaires congestifs. Les espaces alvéolaires sont comblés par un exsudat très riche en polynucléaires enserrés dans les mailles d'une fibrine colorée en rose. A cause de sa similarite au foie on appel ce stade « hepatisation rouge ». Quelques cellules histiocytaires (macrophages), plus grandes et pâles, arrivent. Elles sont en général peu nombreuses à la phase aiguë. En l'absence de traitement, trois évolutions sont possibles. Le décès peut survenir; il peut exister une résolution complète; ou, rarement, une organisation de l'exsudat aboutissant à une fibrose pulmonaire définitive.
Ordinairement
apres environ 10 jours il y ait une résolution avec la recrutement des
macrophages pour phagocytose les neutrophiles morts, les hématies
extraversées et les autres débris cellulaires. Avec
l’arrivé des macrophages le poumon prend une forme de
« hépatisation grise ». Dans de telles
circonstances, le processus de résolution de l'exsudat peut avoir lieu
sans que soient nécessaires les phases d'organisation et de
réparation, ce qui ne laisse aucune cicatrice tissulaire
résiduelle. Avant
l'ère des antibiotiques, cette maladie était une cause
fréquente de décès chez des individus jeunes et auparavant
sains.
L'oedème et le matériel protéique dégradé sont ensuite, avec les macrophages, résorbés vers la circulation par les vaisseaux des parois alvéolaires et les lymphatiques interstitiels, ou bien ils peuvent être évacués sous forme d'expectorations brunâtres. Les espaces alvéolaires sont ainsi débarrassés de l'exsudat et peuvent de nouveau participer aux échanges gazeux. La régénération des cellules du revêtement alvéolaire complète la restauration de structures et de fonctions normales.
Exemple
3 L' abcès se constitue en
deux phases:
- une
phase phlegmoneuse marquée par des phénomènes vasculaires
et exsudatifs importants: congestion, oedème, diapédèse.
Le foyer atteint est large, prolongé par une lymphangite;
- une
phase de collection caractérisée par la nécrose purulente.
Les lésions sont circonscrites. Le pus occupe le centre d'une poche
inflammatoire. La paroi de cette poche comprend, de dedans en dehors, les
différents aspects du
processus
inflammatoire. On distingue alors histologiquement:
. la
zone centrale, constituée par la nécrose purulente;
. la
paroi qui comprend deux zones intriquées: la partie interne comporte des
phénomènes vasculaires de congestion, d' oedème, de
diapédèse; la partie externe correspond aux
phénomènes de réparation (avec apparition de macrophages,
néogénèse
vasculaire et prolifération fibroblastique). La constitution de cette
couche permet la limitation et la collection du foyer purulent.
Le
traitement d’un abces est la sortie du pus et l'évolution de
l'abcès est favorable après détersion soit
spontanée ou chirurgicale. Il persiste une cicatrice fibreuse.
L'évolution peut être défavorable par progression de la
suppuration si les phénomènes de nécrose l'emportent sur
les mécanismes de collection. L'évolution peut être
défavorable par fistulisation, n'aboutissant qu'à une
détersion insuffisante. L'évolution peut se faire par enkystement
secondaire de la nécrose, si la production de collagène est
exagérée ou si la détersion n'a pas lieu. Il peut exister,
dans les mêmes conditions, une calcification de la nécrose.
L'
inflammation gangréneuse: elle est caractérisée par une
nécrose tissulaire extensive en rapport avec des obstructions
vasculaires ou des infections à germes anaérobies (appendicite,
cholécystite).
Certaines
situations pathologiques empêchent ou retardent la cicatrisation normale.
C'est alors une inflammation chronique, et l'infiltrat est à
prédominance de cellules mononucléées.
Sommaire : INFLAMMATION – un processus BIENVEILLANT :
Defn. : Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit.
Généralités
C’est un processus qui tend à limiter et à réparer les effets de l'agression.
C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif .
Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion.
C’est un processus BIENVEILLANT pour le corps qui favorise, l’organisation de la défense aux agressions.
(Le processus puisse devienne excessive (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en général l’inflammation est souhaitable pour une guérison et les anti-inflammatoires prolongue une infection.)
Mécanismes de bienveillance:
1.
Vasoconstriction pour hémostase, puis la vasodilatation – amene
plus de sang (oxygène, glucose, anticorps etc) a l’endroit
lesé.
2.
L'œdème a pour conséquence:
- de
diluer le foyer inflammatoire
- de
limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)
- de
concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines,
complément) et apporter des médiateurs chimiques
- de
ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise
la margination puis la diapédèse leucocytaire.
3.
Il
y a la stimulation de la production des leucocytes (leucocytose)
- La
diapédèse leucocytaire – permet le commencement de
phagocytose des pathogènes..
- La
sécrétion de nombreux facteurs de croissance permettent la
multiplication de néovaisseaux, des fibroblastes du tissu interstitiel
et éventuellement la régénération du tissu
lésé.
Les
stéroïdes :
1.
Favorise
l’infection.
2.
Diminue
la robustesse des cicatrices.
3.
Cause
une leucopenie
Une
étude :
Jusqu'à
recemment on a donné les stéroïdes pour diminuer
l’œdème des contusions cérébrales. Une étude à double aveugle
des stéroïdes après contusions cérébrales
sévères par le « Medical Research Council »
publie dans le Lancet en octobre 2004 avec 10,000 malades de 239 hôpitaux
en 49 pays a montré que 21% des malades était morte avec
stéroïdes par rapport avec 18% sans stéroïdes. Leur conclusion:
“Il n’y a pas d’évidence que les stéroïdes sont bénéfiques. Ils peuvent être inutiles ou même malfaisants. En théorie ils doivent aider (dans loedeme cerebrale) mais l’évidence est qu’ils sont dangereuses.”
Le
tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation
est le bourgeon charnu ou blastème de régénération
(Ang : tissu de granulation, granulome inflammatoire ou granulome). Il
comprend:
- une
substance interstitielle abondante, oedémateuse
- de
nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire
- des
cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l'
infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et associe :
. des
polynucléaires, parfois éosinophiles
. des
lymphocytes et des plasmocytes (issue des lymphocytes qui produissent les
anticorps)
. des
macrophages
. des
fibroblastes
. des
mastocytes.
Le
terme de granulome inflammatoire (ou, sous forme simplifiée, de
granulome) peut être assorti d'un adjectif qui précise
- la
cause de la lésion; exemple: granulome à corps étranger
(cf chapitre 4-4).
- la
population cellulaire prédominante; exemples: granulome plasmocytaire,
granulome histiocytaire, granulome épithélioïde.
A
partir du bourgeon charnu ou blastème de
régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus
inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans
séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus
préexistants.
Exemples:
cicatrisation parfaite du tissu musculaire lisse utérin après
césarienne; reconstruction osseuse après cal fracturaire.
C'est
aussi le cas des lésions de très petite taille, ou de nombreuses
atteintes du tissu conjonctif. La cicatrisation commence au bout de quelques
jours. La cicatrice n'est pas stable avant un an.
Physiopathogénie
Trois conditions sont nécessaires
à une bonne cicatrisation :
1. La
détersion (débridement) est obligatoire s'il existe un foyer de
nécrose ou des débris tissulaires qu'il faut évacuer. Si
les débris nécrosés sont peu abondants, la
détersion est assurée par les macrophages ( phagocytose,
digestion
intralysosomiale
complète ou élimination des déchets par le système
lymphatique ou un conduit naturel).
Si
les produits nécrosés sont abondants, il faut une
détersion externe:
-
spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (
pus) et élimination : par fistule dans un conduit naturel (vomique de
l'abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau ; parfois
élimination en bloc par lyse à la périphérie du
tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple:
élimination du bourbillon du furoncle).
-
chirurgicale (parage)
2. La
coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et
même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée
(par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement
des extrémités
osseuses...).
3. La
bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et des
substances nécessaires à la réparation. Si la
vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un
risque (ulcère variqueux...). (Les sutures trop serrées
diminueront la circulation.)
Anatomie
pathologique
Le bourgeon charnu. L'épithélium de surface est totalement abrasé. Le conjonctif sous-jacent contient de nombreux néovaisseaux à disposition radiaire, bordés par un endothélium turgescent. L'infiltrat leucocytaire est polymorphe mais avec une majorité de cellules mononucléees. La surface est bordée par un enduit fibrino-leucocytaire.
Une cicatrice cutanée récente, puisse etre consécutive à une simple incision pour biopsie d'une tumeur cutanée. Ce tissu fibroblastique forme une zone cicatricielle, dont la teinte pâle tranche sur la coloration rose du collagène dermique normal, situé de part et d'autre. Il n'y a pas d'annexe cutanée au sein de la cicatrice. Pendant les mois ou les années qui suivent, la densité cellulaire de la cicatrice diminue, les capillaires sanguins disparaissent progressivement et la cicatrice se rétracte ; ainsi, au bout de plusieurs années, une cicatrice cutanée peut être devenue invisible à l'oeil nu. Noter que la cicatrisation de la peau ou d'une muqueuse implique une épithélialisation de la surface par la prolifération de l'épithélium des berges de la perte de substance (c'est‑à‑dire régénération épithéliale).
Parfois,
en particulier lorsque les conditions nécessaires à une bonne
cicatrisation ne sont pas remplies, l'évolution est moins favorable. Le
bourgeon charnu se développe exagérément. On parle alors
de pseudotumeur inflammatoire. Beaucoup d'organes détruits n'ont pas la
capacité de régénérer du fait de l'existence de
cellules spécialisées (fibres myocardiques, glomérules
rénaux, neurones...). Le parenchyme détruit initialement est
remplacé par une fibrose. La fibrose se définit comme
l'augmentation de la trame conjonctive d'un tissu. Elle peut être:
.
jeune: ferme, sans être dure, peu dense, très cellulaire, riche en
éléments inflammatoires;
.
ancienne: dure, très peu cellulaire, surtout constituée de fibres
collagènes. Au maximum est constituée la sclérose hyaline
(hyalin: aspect vitreux et homogène, de coloration eosinophile).
NB Il
n’y a jamais une regeneration des fibres elastiques. Donc il y a une perte progressive de
tissu elastique avec l’age qui donne l’apparence d’age au
visage etc..
La
fibrose peut être:
.
atrophique: remplaçant un parenchyme actif en rétractant l'organe
(cicatrices de pyélonéphrite, d'infarctus du myocarde,
l'infarctus rénal, cirrhose du foie...);
.
hypertrophique: chéloïde: c'est une cicatrice hypertrophique,
protubérante, par formation excessive de collagène.
La
fibrose peut être:
.
mutilante: cirrhose, sclérose d'enkystement d'un abcès, certaines
fibroses pulmonaires;
.
systématisée: fibrose portale et interportale du foie.
Un
exemple récent de fibrose est donné par la resténose
coronaire après une angioplastie coronaire transluminale. Cette
angioplastie est une alternative aux pontages coronariens chirurgicaux pour
traiter l'insuffisance coronarienne
athéroscléreuse
symptomatique. La complication la plus préoccupante de cette
angioplastie est la survenue, dans environ 30% des cas, d'une resténose
coronaire dans les semaines ou les mois suivant une procédure
initialement
efficace.
Les lésions responsables de resténose sont une hyperplasie
intimale sténosante, constituée d'une matrice extracellulaire
abondante et de cellules fusiformes musculaires lisses migrées de la
média. L'angioplastie induit des
lésions
de rupture intimale, entraînant des modifications de la média. La
récidive athéroscléreuse n'est plus retenue comme
lésion favorisant la resténose.
Rarement,
si sa cause disparaît, une fibrose peut régresser. Le plus souvent
elle se stabilise ou s'aggrave, sous l'action répétée des
agressions. La fibrose est en
général d'origine inflammatoire, mais elle peut également
être due à d'autres causes: en particulier vieillissement
tissulaire, cause métabolique, réaction au processus tumoral.
Physiopathogénie
Les
mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans la
constitution de la fibrose ont été bien étudiés
dans le foie. La fibrose hépatique est la conséquence d'une
production excessive de protéines matricielles et d'une diminution de
leur dégradation. C'est un processus dynamique impliquant plusieurs
types cellulaires, dont les cellules de Ito (cellules
péri-sinusoïdales).
Sous l'action de l’agent pathogene, ces cellules prolifèrent et se
transforment en myofibroblastes. Les myofibroblastes synthétisent le
conjonctif interstitiel qui donne naissance à la fibrose.
Anatomie
pathologique
Les modes
de cicatrisation pathologique sont extrêmement variés, et seuls
deux exemples sont présentés.
Exemple
1: La cirrhose hépatique se définit par la perte de
l'architecture lobulaire normale du foie (les espaces porte et les veines
centrales ne sont plus visibles), avec des travées de fibrose arciforme
délimitant des nodules. Au sein de cette fibrose sont présentes
en quantité variable des cellules inflammatoires
mononucléées, et il existe parfois une néogénèse
canalaire. Dans les nodules les travées hépatocytaires sont
désorientées. Dans la cirrhose d'origine alcoolique, on peut
observer une stéatose, des corps de Mallory (corps rubannés
rouges dans le cytoplasme des hépatocytes périportaux) et des
mitochondries géantes. Une stéatose est également parfois
visible.
Exemple
2: L'ulcère chronique gastrique est bien visible avec une large perte de
substance de la muqueuse, s'étendant profondément jusqu'à
la musculeuse. A ce niveau, la surface est recouverte d'un enduit
fibrinoleucocytaire, reposant sur un bourgeon charnu riche en cellules
inflammatoires. Plus en profondeur, un base fibreux remplace les
différentes tuniques de la paroi, attestant du caractère
chronique de l'ulcère. On peut également observer en profondeur
une hyperplasie des plexus nerveux. En surface, à distance de
l'ulcère, l'épithélium gastrique est souvent
dédifférencié, ou peut présenter des zones de
métaplasie intestinale. On observe parfois dans la lumière, au
contact de l'épithélium gastrique, des Helicobacter pylori.
L'issue d'un ulcère chronique dépend des conditions qui favorisent soit le stimulus lésionnel de l'acidité gastrique, soit les processus locaux de réparation tissulaire. Si c'est celle‑ci qui est favorisée, le tissu fibreux comble peu à peu le cratère de l'ulcère ; la muqueuse régénère à partir des berges de l'ulcère, tapissant la perte de substance épithéliale et protégeant ainsi le tissu fibreux de nouvelles agressions. L'ulcère guéri laisse donc une cicatrice fibreuse occupant tout ou partie de l'épaisseur de la paroi gastrique. En surface, la muqueuse paraît généralement plissée du fait de la rétraction de la cicatrice sous‑jacente.
L'élément essentiel conditionnant la guérison de l'ulcère est la diminution de l'acidité gastrique obtenue, par exemple, par prise d'antagonistes des récepteurs H2. Les facteurs favorisant les processus de destruction comportent une éventuelle hypersécrétion acide gastrique (surtout pour l'ulcère duodénal) ou bien une baisse des capacités de réparation et de cicatrisation (pouvant résulter d'une prise de corticostéroïdes ou d'anti‑inflammatoires non stéroïdiens).
Au
cours de certaines inflammations, il est possible de mettre en évidence,
dans les tissus, l'agent causal: parasites (exemple: bilharziose), champignons,
germes, corps étranger. Une inflammation est dite spécifique
quand elle comprend des lésions évocatrices d'une cause, ou d'un
groupe de causes: par exemple, nécrose caséeuse de la
tuberculose, cellules géantes à corps étrangers, aspect
histologique de la lèpre, de la syphilis, de certaines viroses. Une
inflammation peut avoir un aspect spécifique à certains stades de
son évolution, et un aspect banal à d'autres stades: c'est le cas
de la tuberculose.
- Le
granulome épithélioïde et gigantocellulaire est
caractérisé par ses constituants cellulaires et par leur
organisation.
- des
cellules épithélioïdes sont des histiocytes à
cytoplasme abondant,faiblement éosinophile et à limites floues,
à noyau allongé ("en banane" ou "en semelle de
chaussure");
- des
cellules géantes, ou cellules de Langhans qui sont des histiocytes de
très grande taille à cytoplasme très abondant et
éosinophile, à noyaux très nombreux (plasmodes)
rangés typiquement en demi-cercle;
- des
lymphocytes en couronne périphérique.
Les
cellules épithélioïdes sont jointives et semblent s'enrouler
entre elles de façon pseudo-épithéliale. Elles sont
mêlées à des cellules géantes, qui peuvent parfois
manquer. La lésion est entourée par une couronne de lymphocytes,
et
parfois
des remaniements fibreux concentriques.
Le
granulome tubercoloïde n'est pas spécifique en lui-même et
peut correspondre à plusieurs pathologies.
- La
tuberculose (cf infra)
- La
sarcoïdose est rare en Afrique mais peut atteindre tous les
viscères; elle est particulièrement fréquente dans
l'appareil respiratoire. Les granulomes tuberculoïdes sont souvent
confluents, et ne sont qu'exceptionnellement organisés autour d'un foyer
de nécrose. Les cellules géantes peuvent contenir des inclusions
appelées corps astéroïdes et corps de Schaumann.
L'évolution du follicule sarcoïdosique se fait vers la
sclérose, souvent hyaline, en petites travées qui dissocient les
cellules épithélioïdes et géantes, puis les remplacent.
Les granulomes sarcoïdosiques peuvent s'observer dans tous les organes,
mais surtout en pratique dans les ganglions, les bronches, le foie, la peau et
les glandes salivaires accessoires.
- La
réaction à corps étranger est induite dans un tissu par la
présence d'une substance étrangère, non résorbable
exogène (fragments minéraux ou végétaux introduits
dans une plaie cutanée, fils de suture chirurgicale,
parasites,
silice, amiante...), ou endogène (lipides libérés par une
nécrose tissulaire, débris provenant du contenu digestif inclus
dans la paroi du tube digestif lors d'une fistule, squames de kératine,
normalement contenues dans la
lumière
d'un kyste épidermoïde). Ce granulome est
généralement beaucoup plus riche en cellules géantes qu'en
cellules épithélioïdes.
Quand
les corps étrangers sont de petite taille, ils sont englobés dans
le cytoplasme d'une cellule géante. Quand ils sont de grande taille, ils
sont entourés par plusieurs cellules géantes qui se moulent sur
eux.
La
lésion de granulome à corps étranger peut être de
grande taille et scléreuse et être prise à tort pour une
tumeur; ce sont des "pseudo-tumeurs à corps étranger".
D'autres réactions à corps étranger peuvent avoir un
centre suppuré,
abcédé.
La
réaction inflammatoire induite par un corps étranger n'a pas
tendance à régresser et à guérir si le corps
étranger qui la déclenche n'est pas résorbable et ne peut
être éliminé.
D'autres
pathologies, plus rares, telles la lèpre, la brucellose,... peuvent
également induire un granulome épithélioïde.
La tuberculose
A la
phase aiguë, exsudative, les lésions inflammatoires tuberculeuses
sont généralement non spécifiques. Par contre, à ce
stade initial, sur un terrain immunodéprimé, peut se
développer une nécrose caséeuse. Le caséum ou
nécrose caséeuse est spécifique de l'inflammation
tuberculeuse. Le nom de "caséum" vient de l'aspect
macroscopique de cette nécrose qui rappelle celui du fromage blanc (lait
caillé). Histologiquement il s'agit d'une substance éosinophile
finement granuleuse, dépourvue de cellules, d'aspect homogène,
mais contenant des restes de fibres collagènes, réticuliniques et
élastiques (mis en évidence par des colorations
spéciales).
Quand
le caséum vient de se constituer, il contient des bacilles tuberculeux
qu'on peut colorer. Ultérieurement, ces bacilles tuberculeux se
nécrosent dans le caséum mal vascularisé, ce qui induit
une réaction folliculaire d'hypersensibilité (faite de cellules
épithélioïdes, de cellules géantes et de lymphocytes)
autour du caséum: la lésion est donc caséo-folliculaire.
La
phase cellulaire est caractérisée par le granulome
épithélioïde et gigantocellulaire (lésions dites
folliculaires). Contrairement au granulome de la sarcoïdose, il est
fréquemment centré par des plages de nécrose
caséeuse. Les
cellules
épithélioïdes se disposent alors en palissade autour de la
nécrose (lésions dites caséo-folliculaires).
La
tuberculose peut être affirmée, histologiquement:
-
lorsqu'existe une nécrose caséeuse typique,
- lorsqu'on peut mettre en évidence le bacille tuberculeux, dans des lésions histologiquement spécifiques (exemple: nécrose caséeuse) ou non (exemple: lésions exsudatives). Les bacilles (BK ou BAAR ou bacilles acido-alcoolo-résistants) peuvent être visualisés par la coloration de Ziehl-Nielsen ou par la coloration à l'auramine, cette dernière devant être regardée au microscope à fluorescence. Chez un sujet à l'immunité normale, ces micro‑organismes peuvent être en nombre très réduit et difficiles à trouver ; cependant, la présence d'un unique micro‑organisme de ce type sur un fond de granulome caséeux permet de porter le diagnostic de tuberculose. Chez les sujets immunodéprimés, et également au cours d'une infection à VIH, les bacilles sont souvent beaucoup plus nombreux.
La
cicatrisation laisse souvent des séquelles fibreuses. Le caséum
ne se résorbe jamais, ce qui le distingue d'autres types de
nécrose (ischémique, hémorragique, suppurée...). Il
possède quatre possibilités évolutives:
-
s'évacuer par un trajet fistuleux, ce qui peut laisser place au niveau
du poumon à une caverne tuberculeuse
-
persister indéfiniment, entouré par une fibrose d'enkystement,
- se
dessécher et ultérieurement se calcifier,
- se
liquéfier. Le caséum ramolli apparaît histologiquement
basophile et infiltré de débris cellulaires, de noyaux
pycnotiques et de polynucléaires. Le ramollissement du caséum
coïncide avec une intense multiplication des bacilles
tuberculeux.
La
tuberculose ganglionnaire est un bon exemple. Le ganglion est encore
reconnaissable grâce à la persistance de la capsule, et par
endroits, du sinus périphérique et du parenchyme contenant
quelques follicules lymphoïdes séparés par les zones
paracorticales. Toutefois le ganglion est en général pratiquement
détruit par les lésions tuberculeuses. Celles-ci sont caractéristiques
avec d'une part des granulomes épithélioïdes et
gigantocellulaires, et d'autre part des plages de nécrose
éosinophile pauvre en débris cellulaires, entourées par
une palissade de cellules épithélioïdes. La coloration de
Ziehl permet souvent de mettre en évidence quelques BAAR.
Au cours de la primo‑infection tuberculeuse, le tubercule initial pulmonaire est appelé foyer de Ghon (chancre de primo‑infection) ; il est généralement situé dans la région sous‑pleurale de la partie moyenne du poumon. Il reste en règle de petite taille, limité par la fibrose. Avant que cette lésion soit circonscrite, des bacilles peuvent cependant gagner par voie lymphatique les ganglions médiastinaux où ils déclenchent des lésions du même type. L'évolution de la maladie tuberculeuse dépendra du devenir de ces foyers ganglionnaires. A ce stade, deux types d'évolution sont possibles. En cas d'infestation massive par un bacille virulent, particulièrement chez un sujet aux défenses amoindries (terrain débilité, immunosuppression), la croissance du tubercule est rapide par caséification extensive, et la réaction macrophagique‑lymphocytaire et fibroblastique est impuissante à limiter la diffusion de l'infection. La bronchopneumonie tuberculeuse en représente un exemple. Dans le cas contraire, si l'équilibre résistance/attaque est inversé, la triple barrière (macrophagelymphocyte‑fibroblaste) endigue la croissance du tubercule et la prolifération fibroblastique donne naissance à une coque fibreuse limitant le processus infectieux.
Dans
un coupe histologique des poumons atteinte de tuberculose le poumon est
reconnaissable par la présence d'alvéoles bordées par de
fines cloisons conjonctivo-vasculaires. On note également la
présence d'une bronche associée à des vaisseaux. Le
parenchyme pulmonaire contient de nombreux granulomes
épithélioïdes et giganto-cellulaires, souvent confluents,
parfois centrés par un peu de nécrose caséeuse. La
coloration de Ziehl n'a pas mis en évidence de BAAR.
La
tuberculose urogénitale entraîne une ureterohydronéphrose
séquellaire et une stérilité. La tuberculose osseuse est
souvent torpide et évolue à bas bruit.
L'infection
virale déclenche dans l'organisme des réactions extrêmement
variées: ces réactions dépendent de la nature du virus, de
la porte d'entrée, des organes cibles et de l'état de
défense immunitaire du sujet infesté. On connaît la
gravité
des infections virales du prématuré, des transplantés, et
au cours du SIDA. Un point commun réunit les différentes
affections virales: le virus est un parasite intracellulaire obligatoire.
Les
modes de pénétration du virus dans l'organisme sont nombreux:
voie digestive (poliomyélite), respiratoire (grippe), épidermique
(herpès), etc... Le placenta peut être franchi et le foetus
contaminé à partir de la mère (embryopathies de
la
rubéole). La diffusion peut se faire par voie lymphatique, nerveuse
(zona), sanguine (hépatite B). Les défenses de l'organisme sont
non spécifiques (barrière épithéliale, macrophages,
interféron...), ou spécifiques (immunité cellulaire ou
humorale) .
Les
virus sont invisible au microscope occulaire mais leurs effets sont visible
aussi que les masses des proteines virales dans le cytoplasme ou noyau –
les « inclusions » ou « corps » ou
granules.
L'analyse
des caractères cytopathogènes du virus permet de distinguer dans
le parasitisme cellulaire trois périodes:
1- la
période de latence est de durée variable (quelques heures pour le
coryza, trois semaines pour les oreillons, 2 à 6 mois pour le virus de
l'hépatite B). A cette période, le virus est invisible, tant en
microscopie électronique qu'en
fluorescence
en utilisant des anticorps spécifiques. Seuls ses acides
nucléides pourraient être mis en évidence (par hybridation
ou PCR in situ).
2- la
période de stimulation pendant laquelle l'effet cytopathogène est
visible histologiquement.
3- la
période de dégénérescence, non obligatoire mais
très fréquente, aboutit à une nécrose totale de la
cellule.
Exemples:
-
Dans la poliomyélite, les neurones des cornes antérieures de la
moelle sont frappés de lésions dégénératives
d'abord réversibles (disparition des corps de Nissl) puis
définitives (gonflement cellulaire ou au contraire rétraction
neuronale).
-
Dans l'hépatite virale, il existe des lésions
dégénératives vacuolaires (aspect de clarification des
cytoplasmes) et granulaires (apparition de granulations rouges acidophiles dans
les cytoplasmes, liées à la précipitation des protéines).
Il s'y associe une nécrose de liquéfaction, ou ballonnisation
cellulaire (le cytoplasme est détruit par pénétration
exagérée d'eau et de sodium dans la cellule; (il apparaît
très pâle) et une nécrose de coagulation ou nécrose
acidophile (par coagulation en masse des protéines cellulaires).
Pour
chaque virus, on définit un effet cytopathogène qui aboutit soit,
au maximum, à la nécrose d'un plus ou moins grand nombre de
cellules, soit, au contraire, à une tolérance plus ou moins bonne
avec des anomalies morphologiques. Ces anomalies peuvent être:
- peu
spécifiques: ballonnisation, stéatose...
-
évocatrices d'une infestation virale:
.
aspect en verre dépoli des hépatocytes infectés par le
virus B
.
inclusion nucléaire et cellules muriformes dues à l'infection par
l'herpès simplex
-
caractéristiques d'une infestation virale: corps d'inclusions
intra-nucléaires ou intra-cytoplasmiques qui sont détectables en
microscopie optique. Ces inclusions contiennent du matériel viral. La
microscopie électronique peut
mettre
en évidence des particules virales.
Les
corps d'inclusion sont les seuls éléments qui confèrent
à l'infection virale sa spécificité morphologique. Ils
sont toutefois inconstants, n'apparaissant que dans un certain type
d'inflammation virale et à des moments déterminés (fin de
la
période de latence, période de stimulation). Ils sont visibles en
microscopie optique sur les colorations usuelles. Ils sont de siège
intranucléaire ou intracytoplasmique. Leur forme et leur siège
sont le plus souvent suffisamment
caractéristiques
pour permettre un diagnostic:
- le
cytomégalovirus induit une augmentation de taille des cellules et de
leur noyau. Dans certaines d'entre elles est visible une inclusion
nucléaire caractéristique acidophile, dense, entourée d'un
halo clair ("oeil de hibou").
- le
virus de la rage est responsable d'inclusions intracytoplasmiques en mottes
basophiles juxtanucléaires (corps de Negri).
En
microscopie électronique, la nature de ces corps d'inclusion est
variable; il peut s'agir de particules virales ou d'un matériel
matriciel au sein duquel se fera la maturation virale, ou encore de
l'accumulation, à distance de l'endroit
où
se fera la maturation virale, de matériaux viraux (acide
nucléique, protéine).
La
réaction inflammatoire est d'intensité très variable et
n'a généralement pas de caractère propre de
spécificité.
Par
ailleurs, l'immunohistochimie, l'hybridation moléculaire in situ sont
des méthodes utiles pour mettre en évidence le matériel
viral (car les inclusions sont tardives et difficiles à mettre en
évidence). Certaines infestations virales ne s'accompagnent d'aucun
signe morphologique.
Chaque
virus a un tropisme particulier pour certains types de cellules, qui est
responsable des manifestations cliniques.
Virus épidermotropes
Les
vésicules peuvent être dues, entre autres aux virus herpès
de type I ou II. La lésion histologique est une cavité,
située dans le corps muqueux de Malpighi; cette cavité est la
conséquence de la "dégénérescence ballonnisante"
des
cellules
épithéliales; les cellules sont volumineuses, ont un cytoplasme
clair, homogénéisé, éosinophile, et un noyau
monstrueux, irrégulier. Les cellules perdent leurs ponts d'union. Les
cellules épidermiques ballonnisées contiennent
des
inclusions intranucléaires ou peuvent devenir
plurinucléées (muriformes). Un infiltrat inflammatoire plus ou
moins dense occupe le derme.
Les
condylomes sont liés aux papilloma virus dont il existe une soixantaine
de types connus. La lésion histologique est une hyperplasie
épidermique portant sur le corps muqueux au sein duquel sont souvent
présentes des cellules binucléées et des cellules
dyskératosiques. Dans les couches superficielles sont souvent visibles
des koïlocytes qui sont des cellules à cytoplasme clair avec
renforcement périphérique de la colorabilité, à
noyau volumineux à contour irrégulier. Certains types de
papilloma virus peuvent induire une dysplasie qui peut évoluer à
terme vers un carcinome (cf chapitre 11-1 ).
Dans la
verrue vulgaire, il existe une hyperplasie épidermique à limites
nettes qui associe une hyperacanthose et une hyperkératose;
l'altération fondamentale qui distingue la verrue des autres papillomes
est la présence de remaniements
cellulaires
dans le corps muqueux de Malpighi: les cellules perdent leurs ponts d'union et
apparaissent volumineuses, à cytoplasme vacuolaire, à noyau
foncé pycnotique.
Le
Molluscum contagiosum est une lésion épidermique
cratériforme avec une hyperplasie du corps muqueux de Malpighi au centre
duquel la majorité des cellules se nécrose avec augmentation de
taille du cytoplasme qui prend une
coloration
rougeâtre, et une disparition progressive du noyau.
Virus neurotropes
La
poliomyélite antérieure aiguë est due à un
entérovirus. La topographie des lésions montre une
prédilection pour les cornes antérieures de la moelle
lombosacrée et les noyaux des nerfs crâniens. Il existe d'abord
des lésions dégénératives des neurones puis
définitives avec gonflement cellulaire ou au contraire rétraction.
Il s'y associe toujours une réaction exsudative, très
développée au départ, puis en grande partie
régressive (ce qui explique la régression des lésions
cliniques; leur stabilisation correspond à la nécrose neuronale
vraie). Les inclusions n'y sont pas fréquentes.
Virus hépatotropes
Il
existe plusieurs types actuellement connus d'hépatite virale dus
à plusieurs types de virus : A, B, C, D (delta), E. Tous peuvent induire
une hépatite virale aiguë, seuls les virus B, D et C, dont le mode
de contamination est parentéral,
peuvent
induire une hépatite chronique.
Les lésions de l'hépatite virale aiguë comportent des
altérations des
hépatocytes
avec des lésions dégénératives (vacuolaires avec
clarification des cytoplasmes; granulaires, avec aspect très dense et
éosinophile des cytoplasmes) rapidement suivies par la nécrose.
La nécrose avec ballonnisation réalise des
cellules
volumineuses dont le cytoplasme est pâle, spumeux et le noyau pycnotique.
La nécrose acidophile réalise des cellules dont la taille
diminue, dont le cytoplasme devient foncé et dont le noyau
disparaît (corps acidophile de
Councilman).
Il existe de la bile plus ou moins abondante, dans les hépatocytes ou
dans les canalicules biliaires. Ces altérations sont groupées en
foyers de nécrose intra-lobulaire. Elles induisent une réaction
inflammatoire cellulaire
comportant
des polynucléaires et surtout des cellules mononucléées,
présentes dans les espaces porte, les régions périportales
et les zones de nécrose. Donc l'histologie des biopsies permet
d'apprécier l'activité et la réversibilité des
lésions hépatiques. L'activité est appréciée
par semi-quantification de l'infiltration portale, de la nécrose
paracellaire (isolement des hépatocytes périportaux par des
leucocytes), et de l'infiltrat lobulaire. La réversibilité
dépend essentiellement de l'intensité de la fibrose
(périportale, puis inter-portale, puis cirrhose). Cette quantification
peut être exprimée sous forme d'un score. Certaines lésions
sont plus fréquemment observées au cours de l'infection par le
virus B (hépatocytes en verre dépoli, hépatocytes
multinucléés) ou au cours de l'infection par le virus C (nodules
lymphoïdes portaux, stéatose macrovacuolaire, altération des
canaux biliaires inter-lobulaires). L'immunohistochimie peut permettre
d'identifier le virus.
Avec une pneumonie à cytomegalovirus (CMV) l’aspect caractéristique est représenté par de volumineuses cellules renfermant de grosses inclusions intranucléaires foncées, entourées d'un halo clair ("oeil de hibou"). On voit parfois également des inclusions cytoplasmiques. Une nécrose focale est aussi parfois présente, mais l'inflammation, si elle est présente, reste discrète. On observe habituellement les inclusions cytomégaliques dans les cellules épithéliales, endothéliales et les macrophages ; comme pour les autres infections à virus herpès, elles peuvent être très peu nombreuses.
On
voit beaucoup plus des parasitoses et des mycoses de nos jours a cause de SIDA.
En effet, les parasitoses et les mycoses tropicales, qui constituaient
autrefois l'essentiel de la discipline, ont peu à peu fait place aux
parasitoses et aux mycoses opportunistes en liaison avec
l'épidémie de SIDA mais également en raison des
déficits immunitaires induits par les chimiothérapies ou les
traitements immunosuppresseurs utilisés lors des greffes.
Elles
témoignent de la pénétration d'agents fongiques
(champignons microscopiques) dans les tissus. En eux-mêmes peu
pathogènes, ils le deviennent lorsque les conditions locales (pH buccal
bas des nouveau-nés par exemple) ou
générales
(immunosuppression) permettent à leur pouvoir invasif de s'exprimer.
Histologiquement, ces agents fongiques se présentent sous forme de
filaments septés (cloisonnés ou non), le plus souvent
ramifiés ou sous forme de levures, capsulées ou non,
associées ou non à des filaments. La mise en évidence de
l'une de ces formes sur un examen anatomo-pathologique est capitale puisqu'il
affirme le diagnostic de mycose profonde. Le résultat de l'examen
anatomo-pathologique devient capital lorsque la culture mycologique (qui seule
peut affirmer le diagnostic d'espèce) est négative, (notamment en
cas de traitement anti-fongique en cours) ou quand non disponible.
L'hémalun
éosine safran (HES) ne permet pas toujours de mettre en évidence
ces structures. Au contraire le PAS et l'imprégnation argentique
(Gomori-Grocott) facilitent leur révélation. Si la réaction inflammatoire vis
à vis des agents fongiques est le plus souvent non spécifique,
elle oriente néanmoins la recherche de l'agent pathogène. En
effet, il centre habituellement une réaction granulomateuse
subaiguë à laquelle peut s'associer une suppuration et/ou une
fibrose. L'aspect le plus typique est celui de nodule mycotique. Il comprend
une zone purulente contenant des
polynucléaires
au centre, puis une couronne faite d'histiocytes parfois associés
à des macrophages, puis un infiltrat lympho-plasmocytaire et enfin une
zone fibreuse périphérique.
4-6-1-1- Les candidoses
(infections dues aux levures du genre Candida)
Parmi
les candidoses cutanéo-muqueuses, seules les atteintes oesophagiennes
font l'objet de prélèvements biopsiques, en particulier chez les
patients atteints de SIDA chez qui l'infection est très
fréquente. On observe le plus souvent une
exocytose
à polynucléaires et un infiltrat inflammatoire non
spécifique. Il s'y associe souvent une parakératose (couche
cornée épaise avec quelques residues nucléaires). Les
levures (4 à 6 microns) et les pseudo-filaments sont facilement
repérés par une coloration au PAS.
Dans
les autres groupes de patients à risque (immunodéprimés,
patients de réanimation ou de chirurgie digestive), les atteintes sont
essentiellement rénales, cutanées, hépatiques ou spléniques
ou elles forment des abcès.
Selon
les conditions locales ou générales, les Aspergillus ont un
comportement différent. Cependant, dans tous les cas, les filaments
apparaissent fins (4 à 6m), septés avec des ramifications
à 45°, bien mis en évidence par la coloration
de
Grocott. (NB: l'aspect de ces filaments est commun à d'autres mycoses
plus rares (fusarioses, scedosporioses). Seule la culture permettra de
confirmer avec certitude le diagnostic d'aspergillose.
- les
aspergillomes ou truffe aspergillaire Aspergillus s'apparente
à un saprophyte lorsqu'il colonise une cavité naturelle (sinus de
la face) ou néoformée pulmonaire (séquellaire
tuberculeuse, bulle d'emphysème ou cancer nécrosé) et
détermine alors un aspergillome. L'histologie met en évidence des
filaments mycéliens groupés en colonies denses au sein desquelles
il est parfois possible d'observer des organes de fructification (tête
aspergillaire).
La
cavité est en communication avec une bronche. Sa paroi est revêtue
soit d'un épithélium de type bronchique, soit d'un
épithélium métaplasique malpighien. Ailleurs, le
revêtement est ulcéré laissant à nu un tissu
inflammatoire.
-
l'aspergillose pulmonaire invasive
Son
incidence est en très nette augmentation. Elle survient chez des
patients profondément immunodéprimés,
neutropéniques ou greffés de moelle. Aspergillus est alors un
agent infectieux invasif avec une infiltration cellulaire de type congestif
contenant de nombreux polynucléaires. Ces foyers se caractérisent
par l'angiotropisme des filaments montrant l'invasion des vaisseaux, puis
secondairement leur thrombose.` Cet moissisure noir est souvent visible sur les
murs de nos salles d’opération.
4-6-1-3- La cryptococcose (infection due à Cryptococcus neoformans)
Son
incidence s'est accrue de manière spectaculaire en liaison avec
l'épidémie de SIDA. Les atteintes sont avant tout
neuroméningées (méningites subaiguës) mais aussi
pulmonaires, cutanées voire spléniques, hépatiques ou
médullaires.
Ces
localisations sont alors le siège d'une réaction à corps
étranger, riche en macrophages et en histiocytes, dont certains
phagocytent les levures. Celles-ci mesurent en général plus de
5μ de diamètre et sont caractérisées par la
présence d'une capsule et de bourgeons de prolifération
(notamment dans le LCR). Elle est observée en négatif par encre
de chine dans le LCR et avec les colorations de type HES, PAS ou Gomori, mais
peut être confirmée par une coloration comme le Bleu Alcian.
4-6-1-4- la pneumocystose
Autrefois
considéré comme un protozoaire (parasite unicellulaire),
Pneumocystis carinii est aujourd'hui intégré au groupe des agents
fongiques sur la base d'analyses génotypiques. Il possède
d'ailleurs des affinités tinctoriales
communes
aux autres champignons. En effet, la paroi de la forme kystique (4 à 6m)
est facilement mise en évidence par le Gram Weigert et par le Grocott.
Ces kystes prennent alors l'aspect en balle de ping pong
dégonflée. Le bleu de
Toluidine
peut également les révéler. Au contraire, la coloration de
Giemsa colore les formes végétatives (trophozoïtes)
groupées en amas et les corps intra-kystiques. Pneumocystis carinii
essentiellement responsable de pneumopathie interstitielle est mis en
évidence au sein des lavages bronchiolo-alvéolaires ou plus rarement
à l'occasion d'une biopsie
transbronchique
ou pulmonaire chirurgicale. Lorsque celle-ci est réalisée, la
pneumopathie à Pneumocystis carinii se caractérise par une
alvéolite. Les cloisons interalvéolaires sont parfois
congestives. La lésion histologique caractéristique est un
exsudat spumeux éosinophile, intraalvéolaire contenant les
pneumocystis.
L'homme
peut héberger différents stades parasitaires: adultes, larves,
oeufs qui induiront une réaction chez l'hôte nulle ou
modérée dans les parasitoses bien supportées comme
l'oxyurose, ou au contraire très importante comme dans la
trichinose.
Cette réaction prend l'aspect d'un abcès ou de lésions de
vascularite, de nécrose avec ou sans la formation de granulomes. Dans
les infections chroniques (bilharziose, onchocercose, cysticercose) une
éosinophilie, une fibrose et/ou des calcifications peuvent
apparaître. Selon la symptomatologie présente, le diagnostic histologique
des helminthiases peut donc être fortuit (oxyurose) ou primordial (kyste
hydatique). Il devra toujours être associé aux recherches
parasitologiques directes et aux techniques sérologiques. La
démarche diagnostique repose donc sur des données
épidémiologiques (zones géographiques, habitudes
alimentaires...), la symptomatologie, la notion d'organe cible (tube digestif,
foie, poumon, vessie...), sur des critères morphologiques de l'organisme
observé (taille, cuticule, organe interne pour un adulte ou pour une
larve, taille et forme d'un oeuf) et bien sûr sur la réponse de
l'hôte. Celle-ci est le plus souvent complexe, de type inflammatoire
chronique associée à une éosinophilie. La coloration HES
est la plus à même de mettre en évidence aussi bien les
structures des parasites ou de l'oeuf et la réaction de l'hôte.
- Les
helminthiases digestives (nématodose ou infection à vers ronds:
ascaridiose, anguillulose, ankylostomiase, trichocéphalose, oxyurose ).
Elles n'entraînent habituellement pas de réaction
spécifique, tout au plus une
inflammation
locale. Le diagnostic repose essentiellement sur l'aspect des vers adultes
retrouvés au sein d'un segment digestif. Deux particularités sont
à noter qui concernent d'une part l'anguillulose qui, lors des syndromes
d'hyperinfestation digestive observés chez les patients
immunodéprimés (traitements corticoïdes), peut engendrer une
duodénite aiguë associée à une nécrose
hémorragique, voire à une dissémination extra-digestive au
niveau
pulmonaire
ou cérébral. D'autre part l'oxyurose, typiquement
localisée au niveau appendiculaire, comporte assez fréquemment
des migrations aberrantes au niveau périnéal, vaginal ou
tubulaire.
- Les
trematodoses (infections à vers plats non segmentés)
-
-les distomatoses (douves)
On en
distingue 3 types principaux selon les localisations pulmonaires, intestinales
et hépato-biliaires. L'espèce la plus commune est Fasciola
hepatica contractée notamment lors de l'ingestion de salades sauvages
(cresson). L'hyperéosinophilie est maximum, les réactions
sérologiques inconstamment positives. Le tableau clinique est celui
d'une angiocholite fébrile. L'histologie hépatique
révèle des abcès et/ou des granulomes
particulièrement riches en éosinophiles, centrés inconstamment
par des adultes mais surtout par des oeufs. Les hépatocytes renferment
un pigment biliaire abondant, les canalicules biliaires de nombreux
amas
pigmentaires témoins de la cholestase. Un infiltrat inflammatoire des
espaces porte, une prolifération néoductulaire et une hyperplasie
des gros vaisseaux biliaires peuvent compléter l'aspect
anatomopathologique. Les vers
adultes
mesurent environ 3 cm de long et 1,5 cm de diamètre.
- les
bilharzioses ou schistosomiases
Les
deux principales formes sont urinaire (Schistosoma haematobium) et intestinale (Schistosoma
mansoni). La pathologie qu'elles entraînent provient de la
réaction vis à vis des oeufs. En effet, les adultes,
hématophages, fixés au
niveau
des vaisseaux mésentériques pour S. mansoni et au niveau des
vaisseaux péri-vésicaux pour S. haematobium, n'entraînent
pas par eux-mêmes de troubles.
Au contraire les oeufs embolisés au niveau hépatique pour
S. mansoni ou au niveau de la paroi vésicale pour S. haematobium vont
être à l'origine des granulomes qui seront responsables de la
symptomatologie. Au niveau hépatique, ces granulomes renferment des
cellules épithélioïdes, parfois des cellules
géantes
et des lymphocytes formant une lésion généralement
paraportale centrée par quelques débris d'oeufs. Cette
granulomatose évolue vers une fibrose touchant les espaces porte
(fibrose en tuyau de pipe de Symmers).
En réponse à l'obstruction des veinules apparaît un
réseau vasculaire de suppléance d'aspect angiomateux, parcourant
la sclérose portale. Il n'existe cependant pas de modification de
l'architecture lobulaire ni de véritable
régénération. Il ne s'agit donc pas d'une cirrhose. Pour
S. haematobium, la présence des oeufs induit une fibrose vésicale
importante pouvant aboutir à la sténose des uretères.
Celle-ci peut secondairement se calcifier et aboutir à l'aspect de
vessie de porcelaine. L'épithélium vésical est
habituellement le siège d'une hyperplasie voire d'une métaplasie
épidermoïde. Le contexte épidémiologique, les
réactions sérologiques et la mise en évidence d'oeufs dans
les selles, les urines ou à partir d'une biopsie de la muqueuse rectale
confirmeront le diagnostic.
- Les
cestodoses larvaires (infections par des vers plats segmentés
retrouvés à l'état larvaire chez l'homme)
-
l'hydatidose ou kyste hydatique. L'infection est liée à des larves
du tenia Echinococcus granulosus dont l'homme est l'hôte
intermédiaire accidentel. L'infection qui nécessite la
présence concomitante du chien et du mouton ou du
chameau
est particulièrement fréquente en Afrique du Nord et en
Amérique du Sud. Elle détermine un kyste, le plus souvent
hépatique mesurant 5 à 10 cm de diamètre, habituellement
unique. Avec l’utilisation repandue des echographies on est en train de
les diagnostiquer plus frequement. A la coupe, un kyste contient un liquide
clair et des
vésicules
de 1 à 3 cm de diamètre, rondes, blanches, opalines, fragiles. La
paroi interne du kyste est également tapissée d'une membrane
blanche, translucide. Histologiquement, de dehors en dedans, le kyste est
constitué de 3 membranes:
- la
membrane externe ou adventice est faite de collagène, elle sépare
les tissus normaux du kyste. Elle est fournie par l'hôte.
- la
membrane cuticulaire est faite de lamelles anhistes, très peu
colorables, d'aspect caractéristique. Elle est également PAS
positive. Cette membrane d'origine parasitaire entoure également les
vésicules filles.
- la
membrane proligère, souvent difficile à voir, est faite d'un
alignement de noyaux représentant les cellules du parasite. Elles
tapissent l'intérieur des vésicules. C'est à partir
d'elles que se constituent les scolex que l'on peut parfois retrouver dans la
cavité ou dont il n'existe que les crochets. En cas de rupture du kyste,
il existe souvent une réaction inflammatoire
épithélioïde et giganto-cellulaire.
-
l'echinococcose
Cette
infection endémique est due au tenia Echinococcus multilocularis. Elle
donne naissance à des kystes le plus souvent multiples, non
encapsulés, formant des lésions très étendues
pseudo-tumorales. Macroscopiquement, le foie prend l'aspect de pains bis. L'examen microscopique met en
évidence une désorganisation totale de la structure
hépatique avec de multiples lacunes de toutes les tailles.
4-6-2-2- Les protozooses
(infections dues aux parasites unicellulaires: protozoaires)
- Les
protozooses intestinales
L'excrétion
intermittente de ces parasites dans les selles nécessite parfois la
réalisation de biopsies digestives afin de confirmer le diagnostic.
- La
giardiase (Lamblia): infection extrêmement courante chez les enfants,
elle peut être responsable, en cas d’une grande multiplication,
d'une malabsorption qui indiquera la réalisation de la biopsie
intestinale. L'infection est alors responsable d'une atrophie villositaire
intestinale partielle ou subtotale. Il existe également assez
fréquemment une jéjunite, parfois sévère,
associée à une hyperplasie lymphoïde, nodulaire.
- La
cryptosporidiose: selon les régions du monde, elle touche entre 10 et
30% des patients VIH+. Elle est responsable d'une diarrhée aqueuse
parfois cataclysmique. L'ensemble du tube digestif ainsi que les voies
biliaires et pancréatiques peuvent être atteints. Le diagnostic
repose sur l'identification du parasite: organisme arrondi de 3 à 6m de
diamètre accolé à la surface de la muqueuse et faisant
irruption dans la lumière digestive. L'HES, le PAS et le Giemsa mettent
facilement en évidence les parasites.
- Les
microsporidioses intestinales: elles représenteraient aujourd'hui 10
à 50% des diarrhées des patients VIH+. L'étude
histologique met en évidence des structures parasitaires en position
supra-nucléaire essentiellement au niveau du duodénum et du
jéjunum proximal. Le parasite est retrouvé sous forme de
plasmodes intracellulaires bien colorés par le Giemsa ou le
Warthin-Starry. On observe également des spores de petite taille (1
à 2m) groupés en amas intraentérocytaires. Localement,
cette prolifération parasitaire s'associe à une atrophie
villositaire et une nécrose focale du revêtement
entérocytaire.
- La
leishmaniose: les formes cutanées et viscérales sont
endémiques en Asie centrale et la leishmaniose viscérale peut
aujourd'hui être considérée comme une infection
opportuniste chez les patients infectés par le VIH. Dans ce cas, les
parasites peuvent être retrouvés au niveau médullaire, au
niveau d'adénopathies, du foie, de la rate mais aussi au niveau
cutané, pulmonaire ou digestif. L'aspect anatomo-pathologique est celui
d'un granulome, dans lesquels les histiocytes et les macrophages renferment les
parasites entourés par un infiltrat lympho-plasmocytaire
périphérique.
- La
toxoplasmose: si l'agent pathogène est rarement retrouvé au
niveau des adénopathies lors de toxoplasmoses acquises chez des patients
immunocompétents, l'apport de l'anatomo-pathologie est important dans le
diagnostic de cette infection opportuniste survenant chez des patients atteints
de SIDA. L'atteinte est essentiellement cérébrale mais l'oeil, le
coeur peuvent également être atteints. On retrouve habituellement
des kystes mesurant souvent plus de 100m,
bien
mis en évidence par le Giemsa ou l'HES. Dans les cas difficiles, un marquage
par un anti-sérum spécifique pourra aider au diagnostic.
L'atteinte toxoplasmique s'accompagne en règle de nécrose focale
plus ou moins hémorragique avec une réaction inflammatoire
polymorphe. Le toxoplasme peut aussi se multiplier à l'intérieur
d'histiocytes, voire de
cellules
musculaires formant alors un aspect de pseudokyste.
Lymphocytes
B (Ang. Bone)
Les
lymphocytes B sont des lymphocytes capables de synthétiser des
immunoglobulines, qu'ils expriment à leur surface sous la forme d'un
complexe: le récepteur des cellules B (BcR). Lorsqu'ils sont
stimulés, ils peuvent se différencier en plasmocytes qui
sécrètent les immunoglobulines. Les lymphocytes B expriment des
marqueurs qui permettent de les identifier en immunohistochimie. Il s'agit
notamment des immunoglobulines membranaires et du CD79a qui s'associent pour
former le BcR, également de DR (molécule de classe II du CMH
(complexe majeur d’histocompatibilité)) et de CD20. (CD= cluster
determinant)
Lymphocytes
T (ang. Thymus)
Les
lymphocytes T sont des lymphocytes exprimant le récepteur des cellules T
(TcR). Ils se différencient dans le thymus, ou en
périphérie, comme par exemple dans le tube digestif. Il existe
deux populations de lymphocytes T: les
lymphocytes
T exprimant le CD4 qui sont dits auxiliaires car leur rôle principal
consiste à favoriser les fonctions effectrices des lymphocytes B ou des
lymphocytes T cytotoxiques et les lymphocytes T exprimant le CD8 qui sont dits
cytotoxiques
car ils sont capables de lyser les cellules reconnues grâce à leur
TcR.
Les
lymphocytes T expriment des marqueurs qui permettent de les identifier en
immunohistochimie. Il s'agit notamment du complexe ab ou du complexe gd qui
s'associe aux différentes chaînes du CD3 pour former le TcR, et
également des CD2, CD4, CD5, CD7, CD8. Lorsqu'ils sont activés,
les lymphocytes T peuvent exprimer DR et CD25. Les lymphocytes T dits
"mémoire" expriment généralement CD45RO.
Lymphocytes
NK
Les
lymphocytes NK (natural killer) sont des lymphocytes ayant une activité
cytotoxique spontanée, sans sensibilisation préalable. Ils se
distinguent également des deux autres lignées lymphoïdes par
l'absence de réarrangement des gènes des immunoglobulines et du
TcR. Les lymphocytes NK expriment
des marqueurs qui permettent de les identifier en immunohistochimie. Il s'agit
notamment de CD56. Certains autres marqueurs sont
communs
avec la lignée T: CD2, CD7.
Cellules
dendritiques
Les
cellules dendritiques initient la réponse immune en présentant
les antigènes aux lymphocytes T. D'autres cellules tels les lymphocytes
B et les macrophages sont capables d'assurer cette tâche, moins
efficacement, et les cellules
dendritiques
sont les seules capables d'activer les lymphocytes T dits
"naïfs". Elles sont situées en périphérie,
dans les épithéliums (ex: cellules de Langerhans des
épithéliums malpighiens et respiratoires) ou dans l'interstitium
des viscères. Elles captent les antigènes, les internalisent et
les apprêtent (c'est-à-dire les découpent en petits
peptides). Pendant ce temps, elles migrent dans les zones T des organes
lymphoïdes secondaires, où elles présentent les
déterminants antigéniques aux lymphocytes T grâce aux
molécules de classe II du CMH. Dans le paracortex des ganglions
lymphatiques, ces cellules sont appelées cellules dendritiques
interdigitées. Les cellules
dendritiques expriment à leur surface DR et, pour les cellules de
Langerhans, CD1a.
La
cellule dendritique folliculaire des centres germinatifs des ganglions
lymphatiques appartient à une lignée très
différente des autres cellules dendritiques. Sa fonction est de
présenter l'antigène sous sa forme native aux lymphocytes B. Elle
est caractérisée en histologie par la forme de son noyau (double
triangle) et sa localisation au sein des follicules lymphoïdes. Elle est
marquée par des anticorps anti-DRC ("dendritic reticulum cell")
et anti-CD35.
Macrophages
Les
macrophages dérivent des monocytes circulants. Ils se localisent dans la
quasi-totalité des tissus, notamment dans le foie (cellules de Kupffer),
le système nerveux central (microglie), le poumon (macrophages
alvéolaires), les
follicules
lymphoïdes (macrophages à corps tingibles),... Les macrophages ont
pour principale fonction la détersion par phagocytose. Ils jouent
également un rôle accessoire dans l'immunité
spécifique en présentant les déterminants
antigéniques aux lymphocytes T préalablement activés. Les
macrophages expriment, entre autres, CD68, CD4 et DR.
Les
communications inter-cellulaires se font soit par contact direct, grâce
aux molécules d'adhérence (cf chapitre 2), soit par la
sécrétion, dans le milieu interstitiel, de substances: les
cytokines. Les cytokines sont des
facteurs solubles (hormones) produits par les leucocytes et agissant
généralement localement par des mécanismes auto- ou
paracrines, mais parfois également à distance (endocrines). Elles
peuvent être mises en évidence sur coupes histologiques par
hybridation in situ, ou pour certaines par immunohistochimie. Il existe de
nombreuses cytokines, qui se caractérisent en particulier par la ou les
cellules productrices et la ou les cellules cibles. Schématiquement, on
peut distinguer
- les
cytokines "pro-inflammatoires" (IL-1 et IL-6), produites
essentiellement par les macrophages et ayant des effets très
pléomorphes
- les
cytokines "Th1" (IL-2, IFNg, IL-12) induisant une réponse immune
de type cellulaire,
- les
cytokines "Th2" (IL-4, IL-10) induisant une réponse immune de
type humoral.
Une
cytokine peut avoir des effets très variés suivant la cellule
cible considérée, et les cytokines agissent souvent en cascade.
Par exemple, dans l'épiderme, un stimulus externe induit la production
très rapide d'IL-1, puis la production de GM-CSF induit l'accumulation
et l'activation des cellules de Langerhans, enfin le TNFa induit la migration
des cellules de Langerhans vers le ganglion de drainage, où elles
présenteront les déterminants antigéniques aux lymphocytes
T.
Thymus
Le
thymus est un organe lymphoïde primaire où se différencie
une partie des lymphocytes T. C'est un organe lobulé, blanc,
situé dans le médiastin antérieur. Il est bien visible
chez l'enfant et l'adulte jeune, puis involue progressivement en tissu
fibro-adipeux. Histologiquement, chaque lobule comprend une corticale, très
riche en thymocytes, et une médullaire de cellularité plus faible
avec des corpuscules de Hassal. Les corpuscules de Hassal sont des petits
nodules de cellules épithéliales disposés de façon
concentrique. La fonction de ces corpuscules est inconnue.
Les
thymocytes sont dispersés au sein d'une trame constituée de
cellules épithéliales et de cellules dendritiques. Les thymocytes
expriment CD1a; dans la corticale la majorité des thymocytes exprime
à la fois CD4 et CD8, puis les thymocytes passent dans la
médullaire et expriment alors soit CD4 soit CD8.
Rate
La
rate est un organe lymphoïde secondaire situé dans l'hypochondre
gauche. Elle pèse, chez l'adulte, entre 100 et 300 grammes. Cet organe
encapsulé comprend la pulpe rouge parsemée de petites taches
blanches, visibles à la coupe,
constituant
la pulpe blanche.
Microscopiquement,
la pulpe blanche est constituée des artérioles entourées
d'un manchon lymphoïde périartériolaire, constitué en
majorité de lymphocytes T, et des follicules lymphoïdes primaires
ou secondaires souvent excentrés par rapport à l'axe
artériolaire. La pulpe rouge comprend les sinusoïdes où
circule le sang, et les cordons de Billroth qui contiennent notamment des
plasmocytes et des macrophages.
Ganglion lymphatique
Les
ganglions lymphatiques sont des organes lymphoïdes secondaires,
situés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Ils sont normalement de
taille infra-centimétrique, blancs, en forme de haricot,
"perdus" dans du tissu adipeux.
Les
lymphatiques afférents s'abouchent sur la convexité dans le sinus
marginal, qui longe toute la face interne de la capsule. La lymphe circule
ensuite dans les sinus interfolliculaires jusque dans le hile où elle
est reprise par le lymphatique efférent. Le parenchyme ganglionnaire
comprend le cortex constitué de follicules lymphoïdes primaires ou
secondaires, le paracortex ou territoire inter-folliculaire comprenant une
majorité de lymphocytes T, et la médullaire
(souvent
mal visible) contenant notamment des plasmocytes.
Tissu lymphoïde associé aux
muqueuses (MALT
ou "mucosa associated lymphoid tissue")
Le
long des voies aériennes et digestives sont présents des amas
lymphoïdes non encapsulés, de structure comparable aux ganglions
lymphatiques avec notamment des follicules lymphoïdes et des zone
interfolliculaires. Il s'agit des
amygdales
dans l'oropharynx, des végétations adénoïdes dans le
nasopharynx, des plaques de Peyer dans la partie terminale de l'iléon et
de l'appendice iléo-caecal.
Par
ailleurs, tout le long des muqueuses malpighiennes, digestives, respiratoires,
urothéliales sont dispersés des lymphocytes soit au sein du
chorion (lymphocytes T et B, plasmocytes), soit au sein de
l'épithélium (lymphocytes T).
L'introduction
dans l'organisme d'un antigène induit la production d'immunoglobulines
spécifiques. A la première introduction (réponse
primaire), les immunoglobulines sont de type M (IgM) et de faible
affinité. Lors des introductions ultérieures (réponses
secondaires), les immunoglobulines sont surtout de type G (IgG) et
d'affinité croissante; de plus, le pic de production est plus
précoce et plus élevé. Les IgA apparescent dans les secretions
comme salive, les larmes, colostrum, pneumons, canal alimentaire et systeme
urinaire. Il joue un role de
defense des surface du corps contre l’infection. IgD est represente sur le surface de
certain lymphocytes et est important dans l’immunite cellulaire. L’IgE sont fixes sur les
mastocytes et la liberation de l'histamine, la sérotonine, les kinines
et les prostaglandines sont responsables pour les symptomes d’asthme
allergique ou rhume des foins. L'action de l'histamine mastocytaire n'explique
que les réactions vasculaires précoces, qui sont relayées
notamment par les kinines.
La
réponse humorale secondaire nécessite une coopération des
lymphocytes B avec les lymphocytes T et les cellules dendritiques. Cette
coopération se fait au sein des organes lymphoïdes secondaires.
Lorsque l'antigène pénètre dans
l'organisme,
il se lie aux Ig membranaires des lymphocytes B spécifiques. Le complexe
immun est internalisé puis réexprimé en surface au sein
d'une molécule de classe II du MHC. Le lymphocyte B peut alors
être activé par un
lymphocyte
T auxiliaire CD4+. Le lymphocyte B
activé migre dans un follicule lymphoïde primaire et y engendre un
centre germinatif, formant ainsi un follicule lymphoïde secondaire. Les
centres germinatifs des follicules lymphoïdes se développent
à partir de seulement trois cellules souches en moyenne. Ils
apparaissent à la 36ème heure après la ré-injection
de l'antigène en réponse secondaire, et au 7ème jour d'une
réponse primaire. Ils sont initialement exclusivement constitués
de blastes qui se divisent toutes les 6 heures. Ces centres germinatifs en
croissance repoussent en périphérie les petits lymphocytes B des
follicules primaires, qui vont alors constituer le manteau, ou couronne
périfolliculaire. Au bout
d'une soixantaine d'heures, le centre germinatif contient 10 à 15000
blastes; il se polarise alors en une zone sombre contenant les centroblastes et
une zone claire contenant les centrocytes. C'est la deuxième phase
d'activation des follicules. Les centroblastes maintiennent la même
vitesse de division et n'expriment pas d'Ig membranaires. Les centroblastes se
transforment en centrocytes, qui eux ne se divisent pas, mais dont la
durée moyenne de vie est également de 6 heures. L'Ig
exprimée à la surface du centrocyte peut alors reconnaître
l'antigène présenté par les cellules dendritiques interfolliculaires.
Ce centrocyte exprime alors la protéine Bcl2 et gagne la partie apicale
de la zone claire du centre germinatif, puis quitte le follicule. La plupart
des autres centrocytes n'expriment pas Bcl2 subissent donc une apoptose et sont
digérés sur place par les macrophages à corps tingibles.
En l'absence de restimulation, la taille des follicules commence à
décroître à partir du 15ème jour. Ils disparaissent
totalement vers la fin de la troisième semaine, mais il persiste pendant
plusieurs mois, au sein de ces follicules "tertiaires", quelques
cellules B en prolifération. Ces cellules sont probablement les
précurseurs des plasmocytes qui maintiennent un taux sérique
résiduel d'IgG.
Le
système immunitaire est omniprésent dans l'organisme et
intervient donc dans beaucoup de pathologies. Par exemple, dans la bilharziose
urinaire, les parasites ne sont pas pathogènes en eux-mêmes, mais
c'est la réaction cellulaire autour de leur oeuf qui l'est, et les
animaux qui développent contre ce parasite une réponse humorale
au lieu de cellulaire ne sont pas malades. Certaines pathologies sont
considérées comme plus spécifiquement immunologiques et
sont abordées ci-après.
Les
déficits immunitaires peuvent être primitifs (enfant) ou acquis
(SIDA). Ils peuvent s'accompagner d'anomalies morphologiquement visibles des
organes lymphoïdes, telles l'agénésie ou
dysgénésie thymique du syndrome de di George ou l'absence de
centre germinatif des déficits en CD40. Ils sont fréquemment
associés à des infections par des germes opportunistes tels le
pneumocystis, le cryptocoque ou les mycobactéries atypiques dont le
diagnositc est souvent fait par l'anatomopathologiste.
Le
virus de l'immunodéficience acquise humaine est responsable d'infections
opportunistes à un stade évolué de la maladie. Il est
également responsable d'un grand nombre de manifestations
réactionnelles (adénopathies, pneumopathie
interstitielle
lymphoïde,...), dégénératives (encéphalites
à VIH,...) ou tumorales (lymphomes, carcinomes épidermoïdes
du col utérin,...).
Au
niveau ganglionnaire, l'infection par le VIH évolue en deux phases:
hyperplasie puis atrophie.
Histologiquement,
l'hyperplasie est à la fois corticale (follicules lymphoïdes) et
paracorticale (zone T, interfolliculaire). Les follicules hyperplasiques sont
particuliers car la couronne est souvent amincie, voire inexistante. De plus,
les centres clairs peuvent être infiltrés par des petites cellules
lymphoïdes (folliculolyse). A un stade ultérieur, il existe une
déplétion lymphoïde des territoires corticaux et
paracorticaux.
Un
allergène (antigène - exemples: pollen, déjection
d'acariens dans la poussière de maison, poils d'animaux) entraîne
une sensibilisation (production d'IgE). Un nouveau contact a pour
conséquence une réaction inflammatoire médiée
par
les IgE qui se fixent sur les mastocytes.
Il en résulte une dégranulation de ceux-ci qui
libère des facteurs
chimiotactiques
pour les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles et entraîne
une hypersécration et un oedème local. Exemples: rhinite
allergique, asthme... dont les sécrétions sont riches en
éosinophiles.
Les 4
types d'hypersensibilité en pathologie :
1.
Anaphylaxique
– par exemple allergie
2.
Cytotoxique
– reactions majeur aux transfusions
3.
Mediation
des complexes immune – glomerulonephrite
4.
Cellulaire
– tuberculose
5.
Stimulante
- thyrotoxicose
Les
pathologies auto-immunes se définissent par une réponse immune
contre un, ou plusieurs, constituants de l'organisme. Elles peuvent se classer
selon le mécanisme (humoral ou cellulaire) ou les organes atteints.
Parmi
ces nombreuses pathologies, nous n'abordons que des exemples.
Elle
est caractérisée, à sa phase d'état par une hypo ou
hyperthyroïdie associée à un goitre. Elle évolue,
à terme vers une insuffisance thyroïdienne.
Anatomie
pathologique:
La
thyroïdite auto-immune. La thyroïde est reconnaissable grâce
à la présence des vésicules à contenu amorphe,
éosinophile, bordées par une rangée de cellules
épithéliales. La thyroïde est très remaniée
par un important infiltrat inflammatoire constitué de lymphocytes
dispersés ou regroupés en follicules primaires ou secondaires. Il
existe également des remaniements fibreux, qui délimitent souvent
des nodules. Les cellules épithéliales bordant les
vésicules
peuvent
être aplaties, cubiques, ou parfois en métaplasie oncocytaire avec
un cytoplasme granuleux éosinophile. Il existe une
pénétration intravésiculaire des lymphocytes et des images
de colloïdophagie par des cellules géantes
multinucléées.
Encore
appelées "angéites nécrosantes", les
vascularites sont des maladies caractérisées par une
nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire (artères, artérioles,
capillaires, veines) avec réaction inflammatoire périvasculaire.
Elles peuvent être localisées ou systémiques. On classe les
vascularites selon le calibre des vaisseaux atteints et la nature de la réaction
inflammatoire. Les principales variétés de vascularites sont les
suivantes :
-
Vascularites des gros vaisseaux
La
maladie de Horton est une angéite généralement
localisée aux artères carotides et à leurs branches dont
l'artère temporale. Elle survient chez le sujet âgé et
s'accompagne d'un syndrome inflammatoire important. La limitante
élastique
interne artérielle est fragmentée avec, à son contact, un
infiltrat inflammatoire contenant des cellules géantes.
La
maladie de Takayashu est une artérite à cellules géantes
qui atteint l'aorte et ses branches et survient chez les femmes jeunes.
-
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre
La
périartérite noueuse (PAN) atteint les artères de moyen et
petit calibre de façon segmentaire (artères musculaires,
artères rénales, artères génitales...). Elle se manifeste
par une atteinte polyviscérale avec notamment une altération
de
l'état général, un syndrome inflammatoire, une neuropathie
périphérique, une hypertension artérielle. La thrombose
des artères atteintes peut entraîner un infarctus du territoire
dépendant de ce vaisseau (infarctus splénique, hépatique,
rénal...). Au stade de cicatrisation, la mutilation de la paroi
artérielle peut entraîner la formation d'un microanévrysme.
La maladie évolue par poussées et sur un même
prélèvement, on peut observer la juxtaposition de lésions
vasculaires récentes nécrotiques et de lésions anciennes
fibreuses. La PAN est une maladie de l'adulte ; elle peut être
liée à une infection par le virus de l'hépatite B.
Anatomie
pathologique:
La
périartérite noueuse atteint les artères reconnaissables
par la persistance de fragments de la limitante élastique interne. Les
trois tuniques (intima, média et adventice) sont le siège d'un
infiltrat inflammatoire polymorphe, mais avec une prédominance de
lymphocytes. Il s'y associe quelques territoires de nécrose de la paroi
avec un dépôt fibrinoïde. La lumière peut être
obstruée par un thrombus récent ou ancien.
-.
Vascularite des petits vaisseaux
La
périartérite microscopique (ou polyangéite microscopique)
et la maladie de Wegener sont les deux formes de vascularite systémique
fréquentes chez l'adulte. Elles intéressent les petites
artérioles de l'organisme et les glomérules
rénaux.
La maladie de Wegener se caractérise par une atteinte des voies
respiratoires hautes et une réaction inflammatoire granulomateuse
comportant des cellules épithélioïdes et des cellules
géantes, alors que dans la périartérite microscopique la
réaction inflammatoire est lymphocytaire. Dans ces deux formes, il
existe dans le sérum des auto-anticorps dirigés contre le
cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
Le
purpura rhumatoïde est une vascularite systémique de l'enfant ou de
l'adulte caractérisée par une atteinte cutanée (purpura),
digestive (douleurs abdominales), articulaire (arthralgies) et rénale
(glomérulonéphrite à dépôts d'IgA).
Les
vascularites leucocytoclasiques se limitent à une atteinte isolée
des capillaires cutanés (purpura). La réaction inflammatoire est
faite de polynucléaires pycnotiques. Ces vascularites cutanées
sont souvent dues à une intolérance médicamenteuse
(surtout les sulphas).
C'est
une maladie autoimmune systémique qui survient surtout chez la femme
jeune.
Elle
est liée à un dérèglement de la réponse
immune avec activation polyclonale des cellules B et production
d'auto-anticorps variés, dont les plus caractéristiques sont les
anticorps anti-ADN double brin. Sur le plan morphologique le lupus
érythémateux disséminé est caractérisé
par des lésions inflammatoires avec présence in situ de complexes
immuns. Ceux-ci sont détectables par l'immunofluorescence, qui montre
des dépôts tissulaires d'immunoglobulines et de complément.
Les atteintes les plus fréquentes sont celles de la peau (éruption
en "loup"), des articulations (arthralgies), des séreuses
(pleurésie, péricardite), du rein
(glomérulonéphrites), du système nerveux central, etc...
Exemple
de la transplantation rénale.
On distingue plusieurs formes anatomo-cliniques de rejet : le rejet
hyperaigu,
le
rejet aigu et le rejet chronique.
Cet
accident survient dans les suites immédiates de la transplantation et
entraîne la perte du transplant. Dans les minutes qui suivent le
déclampage ou après un bref intervalle libre, survient un
arrêt brutal et définitif de la fonction rénale obligeant
à la détransplantation. Le greffon est turgescent, de coloration
violette. L'étude histologique montre des lésions de
nécroses et de thromboses de tout l'arbre artériel rénal.
Cette forme de rejet, rare maintenant, est due à l'existence d'anticorps
préformés chez le receveur et dirigés contre des
antigènes du donneur (anticorps anti-cellules endothéliales,
à rechercher).
Encore
appelé crise aiguë de rejet, cet épisode survient plus
fréquemment au cours de la première année de la
transplantation. Brutalement le greffon augmente de volume, la fonction
rénale s'altère, la diurèse diminue.
La
biopsie montre des lésions caractéristiques qui
intéressent l'interstitium et les tubes. Il existe un oedème de
l'interstitium, plus ou moins important et une infiltration cellulaire de
l'interstitium faite essentiellement de lymphocytes T. On note des
lésions des épithéliums tubulaires (nécrose
épithéliale) et des lésions de tubulite (présence
de lymphocytes entre les cellules épithéliales). Les
glomérules sont indemnes ou discrètement ischémiques. Les
sections artériolaires ont un endothélium turgescent
(endothélite). Ces lésions sont réversibles sous l'effet
de la thérapeutique et peuvent régresser sans laisser de
séquelles notables.
Par
contre, quand il existe des lésions de thrombose ou de nécrose
artériolaire (artériolite), ainsi que des hémorragies
interstitielles, les chances de récupération sont compromises.
Les
lésions histologiques du rejet aigu traduisent la réaction
alloimmune in situ. La pénétration des lymphocytes T
sensibilisés du receveur dans l'interstitium du greffon se fait au
niveau des capillaires péritubulaires, grâce aux molécules
d'adhérence (cf. chapitre 2 ) présentes sur l'endothélium
activé et à la surface des lymphocytes. Les antigènes HLA
de classe I, exprimés par les cellules nucléées du greffon
- en particulier les cellules tubulaires et les cellules endothéliales -
sont la cible des cellules cytotoxiques.
Le
rejet chronique se définit actuellement comme l'association d'une
dégradation progressive de la fonction rénale, survenant en
dehors de toute autre cause identifiable, et de lésions histologiques
particulières. Celles-ci comportent
une
fibrose de l'interstitium avec atrophie tubulaire, un
rétrécissement progressif des lumières artérielles
et artériolaires par une sclérose de la paroi vasculaire et une
atteinte glomérulaire. Les mécanismes impliqués dans le
rejet chronique sont difficiles à cerner ; ils comprennent des facteurs
immunologiques (réaction alloimmune à bas bruit) et des facteurs
non immunologiques (ischémie, toxicité médicamenteuse,
hypertension artérielle...). Irréversibles, ils conduisent
à la destruction du transplant ; il n'y a pas à l'heure actuelle
de traitement du rejet chronique.
Exemple
de la transplantation médullaire
Dans
certains cas, le problème est inversé et c'est le greffon qui
réagit contre l'hôte; c'est la GVH (graft versus host disease).
Ainsi, dans les greffes de moelle, les cellules immunologiquement
compétentes du donneur réagissent contre
les
antigènes de l'hôte, aboutissant à des lésions de
multiples tissus (peau, tube digestif, foie). Dans la peau, l'épiderme
est infiltré par des lymphocytes qui induisent des nécroses
monocellulaires épithéliales. Dans le rectum, les glandes de
Lieberkühn sont nécrosées et détruites par un
infiltrat lymphoïde. La GVH évolue de façon aiguë (dans
les 100 jours après la greffe) ou chronique.
6-1-
Pathologie de la paroi vasculaire - Athérome
La
maladie athéromateuse est définie par l'O.M.S. (1957) comme une
"association variable de remaniements de l'intima des artères de
grand et moyen calibre, consistant en une accumulation segmentaire de lipides,
de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de
dépôts calciques, le tout accompagné de modifications de la
média". Aucune de ces lésions n'est pathognomonique, seule
leur association constitue l'athérosclérose. On retrouve, avec
ces différentes lésions, la notion de sclérose et de perte
d'élasticité des parois artérielles, décrites par
les anciens auteurs sous le terme générique d'artériosclérose
(athérome, artériolosclérose, médiacalcose);
celle-ci se définit actuellement plutôt comme une
variété de dystrophie des artères se traduisant par une
induration de leur paroi.
L'athérome
est une maladie complexe, dynamique, mettant en jeu de multiples facteurs
exogènes et endogènes qui interfèrent entre eux.
Facteurs
liés à la paroi vasculaire
- La
localisation des lésions (zones de turbulence, bifurcations) incite
à penser que les phénomènes hémodynamiques ont un
rôle important.
-
L'altération endothéliale est indispensable à la constitution
de lésions athéromateuses: agression de l'endothélium par
des facteurs mécaniques, hémodynamiques, anoxiques, chimiques,
autoimmuns, métaboliques...
- Le
vieillissement de la paroi artérielle est indispensable, un
athérome ne peut se constituer que sur une paroi lésée
lors du vieillissement normal ou d'une artériosclérose
précoce (différence avec l'infiltration lipidique
pariétale des hyperlipidémies majeures).
Facteurs
sanguins
Les
lipides, en particulier le cholestérol, sont véhiculés
dans le sang sous forme de lipoprotéines; celles-ci sont divisées
en 2 groupes en fonction de leur densité: VLDL et LDL (Very Low et Low
Density Lipoprotein) et HDL (High Density Lipoprotein).
L'augmentation
du cholestérol ou des triglycérides des VLDL et LDL représente
un facteur pathogénique de grande importance dans le
développement de l'athérosclérose, ainsi que la diminution
absolue ou relative du cholestérol des
HDL
(HDL bons, LDL mauvais). Le catabolisme des LDL riches en cholestérol
estérifié se produit dans la paroi aortique au niveau des
myocytes. Il peut s'accumuler dans les myocytes qui prennent l'aspect de
cellules spumeuses (lipophages, cellules anthomateuses); ce stockage excessif
entraîne leur désintégration et la libération, dans
le tissu interstitiel, du cholestérol sous forme
estérifiée ou non.
La
maladie athéromateuse évolue en différents stades, pendant
de nombreuses années: au début 1."stries lipidiques",
jaunâtres, allongées dans le sens du vaisseau, à peine saillantes.
Histologiquement : corps gras intra et extra-cellulaires dans l'intima. Cette
lésion est réversible, précoce, visible dès
l'âge de 10 ans au niveau de l'aorte.
2.
Plaque d'athérome : pustule surélevant l'intima, à surface
lisse, brillante, jaune à centre blanchâtre. La plaque est opaque,
de consistance dure; à la section, il existe une nécrose
centrale, la bouillie athéromateuse.
Histologiquement:
le centre est occupé par une nécrose granuleuse
éosinophile, riche en cristaux lancéolés d'acides gras et
de cholestérol, répondant à l'infiltration lipidique. Les
cellules musculaires lisses intimales sont chargées et entourées
de lipides, de collagène, de fibres élastiques avec en profondeur
des dépôts faits de débris de cellules et de lipides
extra-cellulaires.
Il existe déjà une légère atrophie de la
média avec sclérose. Des calcifications peuvent être
visibles.
3.Plaque
d'athérome remaniée: il s'agit d'une plaque d'athérome
modifiée par
- une
ulcération de l'endothélium qui favorise la thrombose et
d'éventuels embols
- des
hémorragies qui dissocient la paroi artérielle et viennent ou
bien de la lumière du vaisseau ou des vasa vasorum qui ont
pénétré dans la média.
- de
la nécrose
- des
calcifications
- des
anévrysmes : la média, atrophiée et fibreuse se laisse
distendre par l'onde sanguine créant une poche kystique où le
sang coagule sur les parois.
Conséquences
de l'athérosclérose et complications
Au
niveau des artères viscérales:
La
sténose de la lumière est due aux lésions
endoartérielles d'où l'hypoxie des territoires irrigués
par l'artère modifiée. L'installation progressive de cette
sténose permet l'organisation d'une circulation de suppléance. La
thrombose, dans ce territoire sténosé, entraîne un accident
aigu (infarctus, gangrène).
Au
niveau de l'aorte
Les
embols athéromateux sont favorisés par l'ulcération
intimale, parfois provoqués par l'artériographie. Les thromboses
focales sont également favorisées par l'ulcération
intimale ou les poches anévrysmales.
Les
anévrysmes sont dus à l'atrophie et à la fibrose de la
média. Il y a dilatation de la lumière vasculaire et formation de
cavités de volume variable qui peuvent se rompre, mais aussi comprimer
les collatérales du sujet jeune non athéromateux.
La
dissection aortique peut être soit primitive non athéromateuse
chez le sujet jeune, soit athéromateuse. Il s'agit d'une colonne de sang
qui circule dans l'épaisseur de la paroi aortique entre les 2/3 internes
et le 1/3 externe de la média.
On
appelle thrombose la formation d'un caillot (thrombus) dans les cavités
vasculaires (artères, veines, capillaires ou cavités cardiaques)
durant la vie. Cette définition élimine les caillots post mortem
et les caillots d'hémostase
extravasculaire
(hématome).
La
thrombose dépend de la combinaison de trois facteurs:
-
Altération de la paroi vasculaire. Le plus souvent due à
l'athérome mais pouvant être liée à de multiples
facteurs comme par exemple la compression des veines d’un alité.
-
Hypercoagulabilité (post-operatoire)
-
Anomalies du flux sanguin. Il s'agit en général d'une diminution
du flux, mais des turbulences, notamment dans les cavités cardiaques
(fibrillation auriculaire) peuvent être en cause. L'anomalie du flux peut
également être liée à une hyperviscosité du
sang (ex: polyglobulie, deshydratation...)
Mode
de formation du thrombus mixte:
- au
début, adhérence des plaquettes sur la lésion
endothéliale, activation des facteurs plasmatiques de la coagulation,
aggrégation plaquettaire et formation d'un thrombus plaquettaire(blanc)
-
puis, coagulation progressive de la fibrine enserrant dans ses mailles les
éléments figurés du sang. Du fait des turbulences, les
différents composants vont se disposer régulièrement en
stries rouges et blanches (stries de Zahn)
-
enfin, en aval se forme un thrombus de coagulation rouge constituant la queue
du thrombus.
Le
thrombus formé in vivo, est ferme, sec, adhérent à la
paroi vasculaire. Ses caractéristiques le différencient du
caillot post mortem qui est élastique, lisse et moule les
cavités.
Suivant
sa structure, on distingue trois variétés:
.
Thrombus blanc: il est fréquent, toujours petit; c'est un caillot de
conglutination, formé de plaquettes et d'un peu de fibrine. Il s'observe
dans les capillaires et les petites artères.
.
Thrombus rouge: d'observation exceptionnelle in vivo, il est constitué
par un caillot rouge identique à celui que l'on obtient par la
coagulation brusque du sang in vitro. Au microscope on observe un réseau
fibrineux enserrant tous les
éléments
figurés du sang. C'est un caillot de coagulation. Il ne se forme que
dans des circonstances très particulières: injection accidentelle
ou expérimentale d'une substance coagulante (sang hétérologue,
éther) ou substance toxique (venin de serpent).
.
Thrombus mixte : c'est le plus fréquent et le type habituel des thrombus
observés en clinique. On lui décrit trois parties:
- la
tête située au niveau de l'implantation du caillot,
blanchâtre, formée de plaquettes conglutinées
- le
corps, partie intermédiaire stratifiée, est formé d'une
alternance de zones blanches et rouges. Les zones blanches répondent
à une conglutination plaquettaire et à de la fibrine, les zones
rouges à un coagulum fibrino-cruorique. Cette alternance est due
à l'effet de turbulence circulatoire engendrée par la thrombose.
- la
queue, rouge, est uniquement formée par un caillot de coagulation; elle
prolonge le thrombus sur une plus ou moins grande longueur.
Suivant
la topographie, on distingue des thrombus pariétaux et
oblitérants.
Le
thrombus pariétal se rencontre là où la circulation est la
plus rapide: grosses artères, coeur. Il n'est implanté que sur
une partie de la circonférence du vaisseau dont il
rétrécit la lumière. La stase joue un rôle
important, par exemple, dans le rétrécissement mitral, un
thrombus mural peut se former en amont dans l'oreillette gauche. Les
lésions pariétales jouent également un rôle
important, par exemple développement d'un thrombus mural au contact d'un
infarctus du myocarde, d'un thrombus valvulaire au cours d'une endocardite, ou
d'un thrombus aortique sur ulcération athéromateuse.
Le
thrombus oblitérant siège essentiellement dans les petits
vaisseaux et surtout les veines; il obstrue totalement la lumière du
vaisseau et provoque l’ischémie et nécrose.
Exemple:
Thrombose aiguë : Il s'agit ici d'un thrombus mixte, adhérant
à la paroi, et obstruant une grande partie de la lumière du
vaisseau.
Evolution anatomique du thrombus
L'organisation
(c’est à dire conversion en tissu fibrotique) est l'évolution
habituelle.
Exemple:
Thrombose organisée: On va observer une résorption progressive
des éléments du caillot fibrino-cruorique et son remplacement par
un bourgeon charnu inflammatoire développé à partir des
histiocytes et des fibroblastes de la paroi vasculaire. A partir des vasa
vasorum, va se faire en même temps une poussé vasculaire qui
envoie des capillaires à travers la média dans le tissu
conjonctif néoformé. Les néovaisseaux ainsi constitués
peuvent, dans de rares cas, être fonctionnels et assurer une
reperméabilisation partielle de la thrombose.
La
lyse spontanée est rare ; elle se ferait par un processus de
fibrinolyse. Elle peut être favorisée par la thérapeutique,
en particulier l'emploi d'enzymes fibrinolytiques (urokinase, streptokinase...)
Le
ramollissement puriforme est une autre variété de lyse, propre
aux volumineux thrombus renfermant beaucoup de leucocytes; ceux-ci
liquéfient la fibrine par action de leurs enzymes protéolytiques.
Le caillot se transforme en un liquide jaunâtre, visqueux, rappelant
l'aspect du pus. Ce type de ramollissement est fréquent dans les
thromboses auriculaires.
Le
ramollissement purulent est exceptionnel, c'est l'infection primitive ou
secondaire du caillot par des germes, qui entraîne une
désintégration de celui-ci et des risques d'embolie septique.
La
mobilisation du caillot s'observe dans les thromboses récentes, c'est
l'accident évolutif majeur source d'embolies.
La
calcification est possible (varices par exemple).
Thrombose
veineuse
-
siège le plus fréquent: les membres inférieurs (veines du
mollet), mais aussi les veines profondes (pelviennes)
-
facteurs étiologiques: ce sont principalement le ralentissement
circulatoire ou stase liée à l'alitement, les lésions de
la paroi veineuse secondaires à un traumatisme chirurgical et les
facteurs généraux d'hypercoagulabilité.
-
conséquences:
.
locales, liées à la stase: oedème ou infarcissement
hémorragique, lésions trophiques; un cas particulier est la
thrombose portale (thrombose portale entraînant le développement
d'une circulation de suppléance (varices
oesophagiennes)).
.
générales: risque d'embolie en particulier dans la circulation
pulmonaire.
Thrombose
artérielle
-
siège ubiquitaire, mais fréquence des localisations coronaires,
cérébrales (AVC) et des membres inférieurs
-
essentiellement due à des lésions de la paroi artérielle
(athérosclérose, artériopathie inflammatoire)
-
conséquences: ischémie pouvant entraîner suivant la
localisation: infarctus ou gangrène
Thrombose
intracardiaque
-
Localisation: thrombus mural au contact d'un infarctus du myocarde, thrombose
de l'oreillette gauche dans le rétrécissement mitral, thrombose
valvulaire des endocardites.
-
Conséquences: migration embolique dans la grande circulation
(cérébrale, rénale, membres inférieurs)
Coagulation
intra-vasculaire disséminée (CIVD)
C'est
la formation de multiples foyers de thrombose à l'intérieur de
vaisseaux apparemment normaux, sans cause locale évidente, au cours d'accidents
obstétricaux, d'embolies graisseuses, de septicémies, de
leucémies, de micro-angiopathies; elle s'accompagne d'un syndrome de
consommation des facteurs de coagulation (plaquettes, fibrinogène) avec
accidents hémorragiques et fibrinolyse.
Histologiquement,
il existe de multiples thrombus fibrino-plaquettaires dans les
artérioles, les veinules et les capillaires. Ces obstructions
siègent principalement dans les capillaires glomérulaires et
pulmonaires.
L'ischémie
désigne l'arrêt ou la diminution (ischémie relative) de
l'apport sanguin artériel dans un territoire donné de
l'organisme. On identifie :
- des
causes locales: obstacle sur la circulation artérielle, telles
l'athérosclérose, la thrombose artérielle, l'embolie, les
artériopathies non athéromateuses, plus rarement compression
d'une artère (garrot, fracture, hématome, tumeur) ou spasme.
- des
causes générales: un état de choc, un collapsus
vasculaire, un bas débit cardiaque ou une hypercoagulabilité sont
également des causes d'ischémie.
Sa
conséquence la plus grave est la nécrose tissulaire; celle-ci
n'est cependant pas constante. Le retentissement de l'ischémie sur un
organe dépend:
- de
sa rapidité d'installation (et la formation d’une circulation colaterale)
- de
la sensibilité du tissu et de son état fonctionnel
- du
développement d'une circulation de suppléance
- de
l'intensité et de la durée de l'ischémie
Exemple:
ischémie cardiaque par lésions coronaires passagères
(angor) ou prolongées (infarctus myocardique).
Histologiquement,
les lésions de nécrose consécutives à
l'ischémie ne sont visibles qu'au bout de 6 heures. (Donc il y a un
grand interest en le retablissement de la circulation par moyen medicale ou
chirurgical dans ces 6 hrs.) Puis les cellules inflammatoires
(polynucléaires d'abord) colonisent le foyer de nécrose,
attestant si besoin était de sa constitution ante-mortem.
L'embolie
est la migration intravasculaire d'un corps étranger, et son arrêt
brusque dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui laisser
passage. Le corps étranger s'appelle un embol; il est le plus souvent
constitué par un caillot sanguin; les embolies ont des
conséquences variables parfois dramatiques, qui sont fonction de la nature
de l'embole et de son trajet. Les thromboses veineuse et schéma
thromboembolique cardiaque droites, en migrant, sont à l'origine
d'embolies de la petite circulation (pulmonaire), alors que les thromboses
artérielle et cardiaque gauche sont à l'origine d'embolies de la
grande circulation. On distingue différents types d'embolies :
- Le
caillot sanguin, fibrinocruorique, représente 95% des emboles. Il peut
être mobilisé précocément du fait de son peu
d'adhérence ou secondairement, vers les 5-10ème jours, par fonte
purulente.
Son
point de départ est le plus souvent veineux (membres inférieurs,
petit bassin). Il entraîne alors une embolie pulmonaire.
Les
thromboses artérielles sont plus rarement à l'origine d'embolies;
elles sont en effet lentement évolutives et en règle
organisées. Elles peuvent provenir d'un thrombus partiel
développé sur un anévrysme ou une plaque d'athérome
ulcérés de l'aorte ou de ses branches. Les thromboses cardiaques
peuvent également être à l'origine d'embolies par
mobilisation
du caillot. Il peut s'agir d'un thrombus mural développé dans le
ventricule gauche, au contact d'un infarctus du myocarde, d'une thrombose de
l'oreillette gauche au cours d'un rétrécissement mitral, ou d'une
végétation valvulaire au cours d'une endocardite. Les embolies
sont alors artérielles et siègent dans la grande circulation.
- Les
emboles d'autre nature sont plus rares
-
emboles
microbiens (septicopyohémies, abcès)
-
cellules
cancéreuses (à l'origine des métastases)
-
embolies
gazeuses, au cours d'une effraction vasculaire ou après
décompression brutale (maladie des caissons, plongeurs)
-
embolies graisseuses compliquant une fracture ou un polytraumatisme
-
embolies de moelle osseuse: après fracture ou intervention
orthopédique; au cours de massage cardiaque
-
embolies parasitaires (bilharziose, filariose, hydatidose)
-
embolies athéromateuses (calcaire et cholestérolique)
L'embol
suit habituellement la direction du courant sanguin normal;
détaché du thrombus au niveau d'une veine
périphérique, il atteint le coeur droit, puis l'artère
pulmonaire où il s'arrête à un niveau variable, tronc ou
ramification
intra-parenchymateuse.
L'embole né du coeur gauche ou de l'aorte s'arrête dans un tronc
artériel de la grande circulation.
Conséquences
des embolies
-
locales
-
perturbations circulatoires liées à l'obstruction vasculaire
(ischémie aiguë pouvant entraîner la constitution d'un
infarctus)
-
conséquences liées à la nature de l'embole: un embole
septique entraîne un abcès métastatique ou peut être
responsable d'un anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire.
Un embole néoplasique peut être à l'origine d'une
métastase tumorale.
-
générales
Elles
sont surtout le fait des embolies pulmonaires, les plus graves et parmi les
plus fréquentes: mort subite, par embolie massive, mais aussi par pluie
d'emboles de petite taille. Toutefois, il n'existe pas de parallélisme
obligatoire
entre le degré d'obstruction vasculaire et le retentissement
fonctionnel.
Ce
terme, créé par Laennec pour décrire cette lésion
dans le poumon, vient du verbe infarcir, remplir (de sang). En fait, sa
définition est devenue: foyer circonscrit de nécrose
ischémique dû à une oblitération artérielle
(ou à une
insuffisance
circulatoire), avec ou sans infiltration hémorragique. On définit
la nécrose ischémique (ou de coagulation) comme une
nécrose due à un arrêt total (ischémie) ou à
une diminution de la circulation artérielle.
Les
causes de l'infarctus sont:
-
locales: l'infarctus dans un territoire donné est en général
provoqué par l'occlusion de
l'artère irriguant ce territoire. Cette obstruction peut être
due à une thrombose le plus
souvent associée à des lésions
d'athérosclérose (infarctus du myocarde) ou à une embolie
fibrinocruorique (infarctus du poumon).
- générales
: hypoxie, chocs hypovolémiques.
Du
point de vue évolutif, on peut distinguer plusieurs phases:
-
à un stade précoce (inférieur à 6 h) la
lésion n'est pas visible avec les techniques conventionnelles.
-
ensuite pendant 48 heures la lésion, plus ou moins limitée, a une
forme pyramidale dont la base est tournée vers la
périphérie de l'organe.
Histologiquement,
on retrouve un territoire de nécrose de coagulation associée en
périphérie à des phénomènes inflammatoires
aigus.
-
jusqu'à une semaine environ le foyer d'infarctus est le siège
d'une détersion riche en macrophages qui ont remplacé les
polynucléaires.
-
plus tard, on observe une rétraction cicatricielle du territoire
d'infarctus avec constitution d'une cicatrice fibreuse souvent
rétractile.
Selon
leur localisation, les infarctus sont de deux types : blancs lorsque la zone
nécrotique est exsangue, rouges (ou hémorragiques) lorsque la
nécrose est infiltrée de sang.
C'est
un territoire de nécrose exsangue due à l'oblitération
d'une artère terminale, comme dans le coeur, le rein ou la rate. Il
s'agit d'une nécrose de coagulation conservant les contours cellulaires.
Exemples:
L'infarctus
rénal est l'un des exemples les plus typiques et les plus
fréquents de l'infarctus blanc.
.
Macroscopie: on observe une zone triangulaire à base corticale, à
pointe dirigée vers le hile. Cette zone est blanc jaunâtre,
sèche; elle est bien limitée du parenchyme qui l'entoure et sur
lequel elle tranche nettement par sa
coloration.
.
Histologie: le tissu nécrosé se reconnaît à une
perte de la colorabilité des noyaux, et à une coloration plus
intense du cytoplasme par l'éosine. Il ne persiste plus que des
fantômes de cellules dont on devine la silhouette. Toutefois,
l'architecture du tissu demeure visible: c'est une nécrose de
coagulation. En bordure de l'infarctus dans le tissu sain, apparaît une
congestion des capillaires associée à des
phénomènes de diapédèse des globules rouges;
ceux-ci déterminent un liseré congestif parfois visible
macroscopiquement. Une infiltration hémorragique secondaire due à
des
micro-anastomoses
vasculaires peut être observée dans le foyer de nécrose.
Enfin, la zone nécrotique est pénétrée par des
polynucléaires et des macrophages qui migrent à partir des
vaisseaux et tendent à infiltrer l'infarctus. Ultérieurement
l'évolution se fait le plus souvent vers une cicatrice fibreuse
rétractée après résorption du matériel
nécrosé.
L'infarctus
du myocarde présente une importance particulière du fait de sa
grande fréquence et de sa gravité. Il est dû, le plus
souvent à l'athérosclérose coronarienne. La topographie du territoire de
nécrose est déterminée par le siège de l'obstruction.
Il s'agit le plus souvent d'infarctus antérieurs, antéroseptaux
ou postérieurs du côté gauche. Les infarctus atteignant le
ventricule droit sont exceptionnels. La taille est variable, par
définition, elle est supérieure à 2 cm2. Il peut atteindre
la totalité de la paroi, de l'endocarde à la région sous épicardique
ou parfois n'intéresse que le territoire sous endocardique. Il s'agit en
général d'un infarctus blanc.
L'évolution
est variable avec des complications locales: thromboses pariétales,
rupture pariétale ou d'un pilier, troubles du rythme,
péricardite, anévrysmes ventriculaires séquellaires, ou des
complications générales: insuffisance
cardiaque
gauche, embolies. Autres
exemples: infarctus de la rate, infarctus cérébral
(ramollissement).
L'infarctus
rouge correspond à un foyer de nécrose ischémique dans
lequel est apparue secondairement une inondation sanguine venant d'une
circulation anastomotique.
Exemple: L'infarctus
pulmonaire est un infarctus rouge dû à une embolie ou une
thrombose dans une artère pulmonaire avec inondation d’un artere
bronchique.
.
Macroscopie: initialement foyer rougeâtre, congestif, mal limité,
de consistance un peu plus ferme. Après 48 heures, aspect
caractéristique: foyer triangulaire à base pleurale s'il est
périphérique, arrondi s'il se situe en plein parenchyme, rouge
noirâtre, très dense.
.
Histologie: nécrose de coagulation touchant tout le tissu pulmonaire
mais conservant le dessin du réseau alvéolaire; secondairement
s'y associe une infiltration hémorragique massive des lumières
alvéolaires. La résorption commence vers le 7ème jour, marquée
par l'apparition d'un granulome inflammatoire et d'une organisation conjonctive
qui aboutiront à une cicatrice fibreuse, rétractée,
souvent pigmentée d'hémosidérine. Une complication
fréquente est la surinfection, réalisant un infarctus
suppuré.
. Pathogénie
L'obstruction,
par l'embolie, de l'artère pulmonaire provoque:
- par
irritation des plexus neurovégétatifs de sa paroi, une
vaso-constriction artériolaire: le résultat immédiat est
une anoxie et une nécrose ischémique des cloisons
alvéolaires.
- par
phénomène réflexe, l'ouverture des anastomoses
(normalement fermées) entre l'artère bronchique, l'artère
et la veine pulmonaire. L'anoxie des cellules endothéliales des
capillaires alvéolaires entraîne une vasodilatation
réflexe: celle-ci, associée à l'ouverture des anastomoses,
permet l'inondation sanguine du territoire nécrosé quand il
existe une stase pulmonaire.
C'est
une nécrose de type hémorragique consécutive à une
obstruction veineuse. Elle s'observe dans de nombreux organes (poumon, rate,
rein, intestin, testicule). Ses caractères macroscopiques, histologiques
et évolutifs sont ceux
d'un
infarctus rouge. Exemple: infarcissement hémorragique intestinal par
thrombose de la veine mésentérique.
La
congestion se définit comme une augmentation de la quantité de
sang contenue dans les vaisseaux d'un organe ou d'un tissu. Elle peut
être active ou passive.
La
congestion active fait partie de la phase initiale de la réaction
inflammatoire, elle se traduit par une rougeur et une élévation
de la température locale; le type en est l'exanthème des maladies
infectieuses (taches rouges disparaissant à la pression).
Histologiquement, on observe une vasodilatation accompagnée de turgescence
endothéliale. Les espaces
périvasculaires
sont souvent siège d'oedème.
La
congestion passive (ou veineuse) se distingue bien cliniquement de la
congestion active: refroidissement, teinte bleutée ou rouge
violacée des organes intéressés (cyanose), souvent
tuméfaction due à l'oedème de stase. Elle peut
être
due:
-
à un obstacle mécanique sur la circulation de retour: compression
par une tumeur, par un utérus gravide; obstruction veineuse par une
thrombose; altération des parois veineuses: insuffisance valvulaire des
varices (congestion passive localisée ou régionale).
-
à une cardiopathie: insuffisance cardiaque gauche par sténose
mitrale entraînant une stase dans la circulation pulmonaire; insuffisance
cardiaque droite, responsable d'une congestion passive
périphérique (congestion passive
systémique).
Le ralentissement du courant veineux entraîne une insuffisance d'apport
d'oxygène ou hypoxie. La stase veineuse favorise également la
thrombose et peut entraîner des altérations parenchymateuses (stéatose
du foie, atrophie cutanée en cas de varices) et au maximum des
lésions de nécrose.
Exemples:
Foie cardiaque: c'est l'exemple le plus classique du retentissement
parenchymateux de la congestion passive liée à une insuffisance
cardiaque droite. Le foie cardiaque dans sa forme classique, d'évolution
chronique, est la conséquence la plus habituelle de l'insuffisance
cardiaque droite ou globale. Il résulte de l'hyperpression dans
l'oreillette droite, qui entraîne une congestion dans le domaine des
veines sus-hépatiques.
Clinique:
le foie est augmenté de volume, sensible; sa compression à
travers la paroi abdominale entraîne une turgescence des jugulaires
(reflux hépatojugulaire).
Macroscopie:
le foie est augmenté de volume, rouge sombre; à la coupe, il
s'écoule du sang noirâtre des veines sus-hépatiques
béantes. La tranche de section présente une alternance de zones
rouge sombre, centrées par les veines
centrolobulaires,
et de zones plus claires; c'est le foie muscade.
Histologie:
l'augmentation de la pression veineuse se répercute sur les veines
sus-hépatiques jusque dans le lobule, déterminant une dilatation
des veines sus-hépatiques et des sinusoïdes, et une nécrose
du parenchyme. L'étendue de la
zone
congestive dépend de l'intensité de la stase. D'abord limités
aux sinusoïdes qui entourent la veine, puis plus étendus, ces
foyers hémorragiques vont confluer avec ceux des lobules voisins, et
s'accompagner d'une nécrose des hépatocytes. Il ne demeure qu'une
mince bande de parenchyme hépatocytaire autour des espaces porte: c'est
le lobule interverti. Une stéatose de la zone médiolobulaire peut
s'associer à ces lésions. A un stade tardif, peut survenir une
sclérose centrolobulaire, ponctuée de dépôts ferriques
mais il n'existe pas de vraie cirrhose.
Le
foie cardiaque aigu rapidement mortel représente une variante
anatomique, caractérisée par la rapidité de constitution
des lésions et leur intensité; nécrose massive et
hémorragie des régions centrolobulaires, dues à une
obstruction
relativement brutale de la veine cave inférieure ou à un
ralentissement brusque de la circulation dans celle-ci. Cette lésion
peut régresser.
Le
poumon cardiaque est un autre exemple de congestion passive. Il est lié
à une insuffisance cardiaque gauche (rétrécissement
aortique, insuffisance aortique ou rétrécissement mitral);
celle-ci entraîne une hyperpression sanguine dans le poumon. Il en
résulte un transsudat de plasma des capillaires interstitiels vers les
alvéoles.
Au
stade aigu : c'est l'oedème aigu du poumon (OAP). Les poumons sont
lourds, augmentés de volume; ils ont une teinte rouge noirâtre et
laissent échapper à la coupe une sérosité spumeuse
souvent hémorragique. A l'examen histologique, les alvéoles sont
remplis d'oedème et d'hématies.
Cette
inondation alvéolaire explique la symptomatologie observée
(détresse respiratoire, expectoration mousseuse, râles
crépitants).
En
cas d'évolution prolongée, les poumons sont volumineux, denses,
de teinte rouge tirant sur le brun; c'est l'aspect d'induration brune; l'examen
histologique retrouve, outre les lésions d'alvéolite
oedémateuse ou hémorragique, des macrophages chargés
d'hémosidérine dans les cavités alvéolaires. La
stase pulmonaire prolongée entraîne des altérations des
parois alvéolaires, notamment leur fibrose, et une hypertension
artérielle pulmonaire.
Elle
est un foyer d'infiltration hémorragique, avec ou sans nécrose,
sans oblitération ni lésion vasculaire. Cette lésion est
la conséquence d'une perturbation circulatoire fonctionnelle. Ces
lésions s'observent principalement dans le pancréas et l'appareil
génital féminin et surviennent en période
d'activité fonctionnelle (digestion pour le pancréas,
activité hormonale pour la sphère génitale).
Exemple:
apoplexie tubo-ovarienne, infiltration hémorragique de l'ovaire et de la
trompe en période ovulatoire.
C'est
l'irruption de sang en dehors des cavités vasculaires.
Elle
peut être:
-
externe avec effraction d'une paroi vasculaire et du revêtement
cutané (ex: plaie fémorale)
- interne:
soit tissulaire infiltrant le tissu voisin, soit intra-cavitaire dans les
séreuses (ex : hémopéricarde, hémopéritoine)
ou dans un conduit digestif, aérien, génital, avec
extériorisation plus ou moins rapide (ex:
hématémèse,
hémoptysie,
hémosalpynx).
Elle
peut
-
être due à une rupture vasculaire, traumatique ou spontanée
par augmentation brutale de la pression artérielle dans un vaisseau
à paroi lésée,
(ex: anévrysme artériel, dissection aortique).
-
apparaître sans lésion de la paroi capillaire, par
érythrodiapédèse, en cas de stase circulatoire importante
ou dans certaines inflammations, dites hémorragiques.
Les
hémorragies tissulaires réalisent:
- un
purpura pétéchial, fait de multiples taches hémorragiques
de tailles variées, dans la peau, les muqueuses, les séreuses et
sous les ongles.
- des
ecchymoses, plus étendues
- des
hématomes, collections sanguines importantes.
L'évolution
d'une hémorragie tissulaire se fait normalement vers la
résorption, d'autant plus lente que l'hémorragie est plus
étendue, à l'aide d'une réaction inflammatoire: la
réaction inflammatoire aiguë, faite d'un afflux de
polynucléaires, se fait en quelques heures; en quelques jours, la
destruction des hématies libère de l'hémosidérine
qui apparaît phagocytée par des macrophages ou à
l'état libre dans les tissus. Les autres possibilités
évolutives sont:
- la
formation d'une cicatrice fibreuse mutilante, pigmentée
d'hémosidérine. Cette fibrose peut également contenir du
calcium (nodule sidérocalcaire)
-
l'enkystement d'un hématome important par une sclérose
périphérique (hématome enkysté)
- la
surinfection par des germes divers, créant un abcès à
centre hémorragique.
C'est
un état de défaillance circulatoire aiguë entraînant
une mauvaise irrigation sanguine des tissus avec déficit de l'apport en
oxygène et aboutissant rapidement à une anoxie tissulaire. Le
tableau clinique est variable, lié à la cause mais on observe
toujours une chute tensionnelle associée à une pâleur et
des sueurs. Les étiologies sont diverses, hémorragique,
cardiogénique, toxique,...
Les
lésions sont liées à une anoxie ou au moins à une
hypoxie brutale.
-
l'estomac et l'intestin sont le siège de placards rouges à
limites nettes correspondant à des exulcérations
hémorragiques de la muqueuse (ulcération de stress): ces
lésions entraînent des hémorragies digestives et sont
agravés par les steroides.
- le
rein montre une nécrose tubulaire aiguë et un oedème
interstitiel. Les cellules épithéliales se nécrosent et
desquament en formant des cylindres granuleux et pigmentés
d'hémoglobine désintégrée. Le traitement doit inclure une diurese
forcé
-
l'encéphale peut être le siège de lésions
d'ischémie transitoire régressive ou définitive
(ramollissement).
La
période embryonnaire correspond aux deux premiers mois de la
grossesse. Durant cette
période, il y a mise en place des différentes ébauches
embryonnaires des organes. Cette mise en place s'effectue par champs
d'induction tissulaire, coordonnés dans l'espace et dans le temps. Ces
champs, déduits de par la topographie des malformations observées
chez l'homme, correspondent à des territoires soumis à
l'influence d'une cascade de gènes d'organisation spatiale
et de
la différenciation des tissus. Quelques gènes régulant ces
processus sont partiellement identifiés. Les protéines, produits
des gènes, se fixent sur l'ADN nucléaire dont elles
régulent l'expression.
- Malformation
primaire: c'est un défaut primitif de la structure d'un organe, ou d'une
partie d'un organe, due à une anomalie de son développement (ex:
cardiopathies congénitales non syndromiques et bec de lièvre).
-
Malformation secondaire ("disruption" des anglosaxons): c'est
l'interruption du processus normal de développement d'un organe due
à une interférence externe (ex: la cataracte de la
rubéole). On notera donc qu'une malformation présente à la
naissance (congénitale) n'est pas nécessairement
héréditaire.
-
Déformation: c'est une anomalie due à une action mécanique
externe agissant sur un organe ou une structure normalement formée (ex:
pied bot).
-
Dysplasie: c'est l'organisation anormale des cellules composant un tissu
pouvant atteindre un seul organe (forme localisée: ex:
schizencéphalie) ou plusieurs organes (forme systémique: ex:
ostéogénèse imparfaite). Il faut la
distinguer
des hamartomes qui sont composés des éléments tissulaires
bien différenciés et constitutifs de l'organe mais agencés
dans le désordre.
-
Agénésie: c'est l'absence d'un organe par absence d'une
ébauche embryonnaire.
-
Aplasie: absence de développement d'une ébauche embryonnaire.
-
Atrésie: c'est l'absence de lumière d'un organe creux (ex:
atrésie de l'oesophage).
La
fréquence des malformations est de 70% dans les avortements du premier
trimestre, de 23% dans ceux du deuxième trimestre. Elles
représentent 27% des causes de mort de l'enfant.
Elles
sont dépistées par l'échographie. On distingue:
-
l'échographie précoce de datation réalisée la
10ème semaine d'aménorrhée (10 SA) posant l'indication
éventuelle du caryotype
-
l'échographie de bilan morphologique à 20 SA
- et
celle d'appréciation de la croissance à 30 SA.
Il
est convenu de distinguer malformation majeure et malformation mineure, la
première nécessitant une intervention médicale ou
chirurgicale.
Les
malformations mineures sont souvent les marqueurs d'un syndrome polymalformatif
qui pose le problème de l'indication éventuelle d'une
interruption de grossesse. Un hygroma de la nuque fait rechercher soit un
syndrome de Turner, soit une trisomie 21.
Les malformations majeures sont souvent isolées. Quand elles sont
de mauvais pronostic, elles posent également le problème de
l'indication d'une interruption de grossesse. A l'inverse quand elles sont de
bon pronostic, elles permettent une prise en charge néonatale
immédiate notamment chirurgicale.
Les
exemples de malformations congénitales majeures diagnostiquées
avant la naissance sont multiples:
-
Cardiopathies: tronc artériel commun; communication interventriculaire;
tétralogie de Fallot; transposition des gros vaisseaux, ventricule droit
à double issue; ventricule unique; atrésies valvulaires (mitrale,
pulmonaire ou
tricuspide)
et sténose aortique supravalvulaire; hypoplasie du coeur gauche
(incompatible avec la vie extrautérine).
-
Malformations cérébrales: dilatation ventriculaire;
porencéphalie (lacunes séquellaires de la substance blanche);
malformation de Dandy Walker associant un kyste de la fosse postérieure
et une agénésie du vermis du cervelet;
microcéphalie,
holoprosencéphalie (absence de division du prosencéphale);
agénésie du corps calleux.
- Défauts
de fermeture de la ligne médiane: anencéphalie (l'absence de
boîte crânienne permet au foetus de détruire son cerveau in
utero); méningocèle et spina bifida avec
myéloméningocèle à l'autre extrémité
du tube neural; extrophie
vésicale;
laparoschisis; omphalocèle; fente labiogingivale et fente palatine;
hernie diaphragmatique.
-
Défauts de cloisonnement: sinus urogénital; fistule
recto-vaginale, recto-vésicale; cloaque avec atrésie rectale
haute et fistule digestive (les imperforations anales basses ont un
mécanisme différent).
-
Atrésies: des choanes; oesophagienne; du grêle (diaphragme
duodénal; autres atrésies uniques ou multiples); anomalies de la
jonction pyélo-urétérale; atrésie uréthrale
et valves de l'urèthre postérieur (détectées devant
une
mégavessie
et une hydronéphrose).
-
Kystes viscéraux:
.
rénaux (polykystose rénale bilatérale, dysplasie
rénale multikystique unilatérale éventuellement
associée à une anomalie de la jonction
pyélo-urétérale)
.
pulmonaire:s malformation kystique adénomatoïde
.
kystes fonctionnels de l'ovaire avec risque de torsion.
-
Malformations du squelette:
-
atteinte diffuse (nanisme ou ostéogénèse imparfaite)
-
atteinte focale: agénésie du radius avec triphalangisme,
déformations, pied bot, section ou amputation d'un segment de membre par
bride amniotique
-
Malformations des organes génitaux externes: ambiguités sexuelles
- Tumeurs: tératomes sacrococcygiens, néphrome mésoblastique, neuroblastome (certaines dysplasies tissulaires ont un aspect tumoral à l'échographie anténatale: ce sont les angiomes hépatiques et les lymphangiomes du cou).
-
Dysplasies: angiomes (lymphangiomes, hémangiomes), dysplasies
tissulaires de type angiomateux monoméliques, angiomes plans
métamériques (ex: encéphalotrigemine), malformations
vasculaires cérébrales.
Exemple:
l'angiome cutané: il existe de multiples cavités vasculaires
tantôt sans lumière, tantôt à lumière bien
visible selon leur degré de maturation. Elles sont agencées en
lobules dans l'hypoderme et s'associent à une composante dermique. Il y
a des pédicules vasculaires associés: gros troncs artériel
et veineux.
-
Anomalie de développement des éléments
dérivés de la crête neurale: naevus congénitaux
(simples, multiples, géants); troubles de la motricité
intestinale: maladie de Hirschsprung (absence de cellules ganglionnaires dans
le plexus
myentérique
de la partie terminale du colon).
-
Hétérotopie (ou choristome) est la présence dans un tissu
ou un organe de cellules qui en sont normalement absentes.
-
Ectopies (défaut de migration d'un organe): gliales (frontale
médiane ou parapharyngée latérale), testiculaire (non
descente dans les bourses), pancréatique (duodénale ou dans un
diverticule de Meckel), thyroïde linguale (par absence de migration
cervicale).
-
Restes embryonnaires: diverticule de Meckel (vestige du canal vitellin
siégeant sur l'iléon terminal; il peut contenir des foyers
d'hétérotopie gastrique responsable d'hémorragies), fibrochondromes
prétragiens et kystes amygdaloïdes (résidus latero-cervicaux
des fentes branchiales), kystes du tractus thyréoglosse
(médians).
-
Défauts d'adaptation circulatoire: persistance du canal artériel
(par non rétraction du tissu ductal), constitution d'une coarctation
aortique (en regard du canal artériel par rétraction du tissu
ductal qui s'étend anormalement dans l'aorte).
On
distingue:
- les
syndromes malformatifs sont des anomalies dues à une cause commune,
indépendamment d'une séquence. Ainsi le syndrome de Down est
dû à une trisomie 21. Le syndrome de Di George (3ème et
4ème poches branchiales) associe une aplasie thymique, une hypoplasie
des parathyroïdes et une cardiopathie congénitale touchant les gros
vaisseaux de la base du coeur. Il est souvent dû à une
microdélétion du chromosome 22.
- Les
malformations de "séquence" sont des anomalies multiples dues
à une cascade d'évènements secondaires à un facteur
initial unique. Par exemple: une fuite de liquide amniotique ou l'insuffisance
du débit urinaire foetal entraîne
un
oligoamnios, lui-même cause d'une compression foetale avec pied bot,
faciès écrasé, dislocation des hanches et souvent
hypoplasie pulmonaire majeure cause de mort (séquence de Potter).
- Les
associations malformatives sont un ensemble d'anomalies,d'étiologie
encore inconnue, qui s'observent ensemble plus souvent que ne le voudrait le
hasard. Par exemple l'association
VACTERL: Vertebral defect, Anal atresia,
Tracheo-esophageal
fistula and atresia, Radial and Renal abnormalities, Limb abnormalities. L'association CHARGE: Colobome (fissure
entre le levre superieur et la paupiere), Heart disease, Atresia choanes,
Retarded Growth and development, Ear anomalies.
On
peut distinguer les facteurs d'environnement in utero et les facteurs
génétiques..
-
Infectieux
Exemple: rubéole: l'infection durant les deux premiers mois de la
grossesse entraîne une embryopathie (les malformations dépendent
de la date de l'infection par rapport à la chronologie de
l'embryogénèse: cataracte, cardiopathie congénitale,
etc..;). Par opposition, les foetopathies sont des maladies infectieuses contractées
in utero durant les sept derniers mois de la grossesse.
-
Toxique
L'acide rétinoique ne doit pas être prescrit chez les
femmes enceintes car il est susceptible d'induire des malformations
crânio-faciales, des fentes palatines et un syndrome ressemblant au syndrome
de Di George. Le
diethylstilboestrol prescrit auparavant durant la grossesse était la
cause de tumeurs vaginales malignes chez la petite fille et d'anomalies du
tractus génital responsables de stérilités masculines ou
féminines.
-
Physique
L'hyperthermie peut
entraîner une microcéphalie, une arthrogrypose de cause
neurologique. Les radiations ionisantes peuvent également être en
cause. Malformations à St George – petite
ville aux Etas Unis 180km du site d’explosions des bombes atomiques (en
testes). On note la bas beaucoup
des cas de leucémie, cancer de thyroïde et malformations bizarres,
comme un enfant né avec 2 têtes.
-Nutritionnel L'alcoolisme
entraîne un retard de croissance, un faciès anormal et un
dysfonctionnement cérébral. Le diabète et la
phénylcétonurie peuvent également être
incriminés. On connaît que l’acide folique est indispensable pour le
neurulation dans la quatrième semaine (quand une femme sait à
peine qu’elle est enceinte.
On propose ajouter l’acide folique dans tous le farine vendu en
Europe. Le canal neural ne ferme
complètement, ce qui donne le spina bifida. Des recherches ont
récemment démontré que les femmes qui prennent des
suppléments d'acide folique avant et après la conception peuvent
réduire considérablement le risque de malformations du tube
neural chez leur bébé. Dans une récente étude
internationale, la prise de suppléments d'acide folique avant la
conception et pendant les douze premières semaines de la grossesse, a
permis de réduire de 72% le nombre de malformations du tube neural chez
des femmes à risque (grossesse antérieure avec malformation).
-
Mécanique
L'immobilité foetale de cause neurologique entraîne une
arthrogrypose; l'oligoamnios est impliqué dans une séquence de
Potter, les brides amniotiques entraînent des amputations de membres.
Les
mutations chromosomiques et génomiques sont décelées par
l'examen du caryotype alors que les mutations géniques ne sont
décelées que par les techniques de biologie moléculaire.
La
trisomie 21 est la plus fréquente. Elle associe aux malformations
mineures diagnostiques habituelles des malformations majeures telles, le canal
atrioventriculaire, la maladie de Hirschsprung et des tumeurs comme des
leucémies
congénitales susceptibles de régresser spontanément. Les
autres trisomies sont beaucoup plus rares car la majorité d'entre elles
sont responsables d'un avortement spontané. Maladie
de Turner = XO (23 chromosomes de
la mère mais seulement 22 du père c’est à dire sans
ni le Y ni X du père) Syndrome de Klinefelter XXY (47 chromosomes au
total)
exemple:
syndrome de Di George (cf 7-3-2-2 )
.
Mutations portant sur des gènes de structure: les mutations d'un des
deux gènes codant pour la chaîne alpha 1 du collagène de
type I entraînent une ostéogénèse imparfaite, alors
que les mutations de la portion clivable du procollagène donnent une
hyperlaxité cutanée (syndrome d'Ehlers-Danlos).
.
Mutations portant sur des gènes de régulation: oncogène
RET (chromosome 10): les mutations observées ont des conséquences
très variables selon leur site dans le gène. Ainsi, certaines
mutations de RET entraînent une forme familiale de maladie de
Hirschsprung à révélation précoce. (Les mutations
du gène du récepteur de l'endothéline situé sur le
chromosome 13 donnent également des maladies de Hirschsprung
familiales). D'autres mutations de RET sont liées à l'apparition
d'une adénomatose endocrinienne multiple de type II qui se
révèle plus tardivement dans la vie; il en est de même des
formes familiales du cancer médullaire de la thyroïde.
Exemple:
la polykystose rénale: la polykystose à transmission autosomique
dominante: un des gènes (PKD1) est situé sur le chromosome 16. Il
n'existe pas d'anomalie à la naissance, mais il apparaît
progressivement des kystes rénaux durant l'adolescence, qui augmentent
de taille et de nombre et aboutissent à l'insuffisance rénale
vers l'âge de 50 ans. Il se développe également des kystes
hépatiques, des kystes pancréatiques et des anévrysmes
cérébraux. La polykystose autosomique récessive est
liée à un autre gène situé sur le chromosome 6 et
se manifeste dès la petite enfance, voire avant la naissance par une
fibrose hépatique congénitale et des kystes rénaux
intéressant la partie distale du néphron (reins microkystiques ou
reins en éponge). Il existe
de multiples cavités kystiques dans le parenchyme rénal qui
rendent son identification difficile sur une coupe histologique. La
présence sous la capsule rénale de glomérules permet
d'identifier l'organe et de porter le diagnostic. Les kystes intéressent
surtout le tube collecteur.
Les
phacomatoses comme la sclérose tubéreuse de Bourneville, la
maladie de Von Hippel Lindau, dont les gènes sont localisés,
associent des anomalies complexes et une prédisposition à
certaines tumeurs (cf chapitre 12-4-3-1 ).
Dans la survenue d'une maladie, il est souvent difficile de faire la part entre ce qui revient aux prédispositions génétiques et ce qui est lié à l'environnement. Il est toutefois incontestable qu'un nombre croissant d'affections, en particulier cutanées et pulmonaires, est étroitement lié à des facteurs environnementaux. Ces facteurs sont très divers comme par exemple : les variations extrêmes de température, les radiations, la pollution de l'air ambiant en milieu professionnel ou liée au tabagisme et l'absorption de produits chimiques ou médicamenteux. Il n'est pas possible de décrire de façon exhaustive, chez l'homme, tous les effets secondaires à ces différentes agressions. Nous insisterons donc surtout sur les principaux.
Elles sont multiples et suivant leur intensité peuvent intéresser tout ou partie de l'organisme. Elles sont liées aux modifications de la pression atmosphérique, de la température extérieure (chaud ou froid extrême) ou aux radiations
8-1-1-1 Diminution progressive de la pression atmosphérique Il est impossible de vivre en permanence au-dessus de 6000 mètres, (le sommet de Rwanzori) en raison de la raréfaction de l'oxygène et de l'hypoxie qui en découle. Chez les sujets vivants en très haute altitude, on observe des polyglobulies témoignant d'une adaptation à l'hypoxie chronique. (Les athletes Kenyan entrainent a l’altitude). Quand ces mécanismes sont défaillants on observe une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) entraînant une insuffisance cardiaque chronique.
Quand le changement d'altitude est trop rapide, certain sujets peuvent développer un oedème pulmonaire aigu.
8-1-1-2 Les accidents de décompression entraînent la survenue d'embolies gazeuses dans le réseau vasculaire en particulier osseux, pulmonaire et encéphalique pouvant entraîner des lésions de nécrose (maladie des caissons, des plongeurs sous-marins).
8-1-1-3 L'élévation brutale de la pression atmosphérique, par exemple lors d'explosions et tires transmises par l'air et liées "au souffle", entraîne des lésions de l'appareil respiratoire et des hémorragies au niveau de différents viscères.
Quand l'explosion est transmise par des "solides" voitures etc.., les lésions sont principalement osseuses.
Une élévation ou une diminution importante et surtout brutale de la température entraîne des altérations tissulaires locales ou générales variables suivant l'âge, la race et le mode de vie.
8-1-2-1 L'élévation de la température si elle est généralisée peut entraîner des hyperthermies avec collapsus cardiovasculaire et décès. On a pu observer, sur des séries de nécropsies, des suffusions hémorragiques en particulier dans les poumons et le tube digestif, des foyers de nécrose au niveau du coeur ou du foie, des altérations du SNC et des lésions cutanées. Il n'est pas possible de déterminer le seuil de température ambiante au delà duquel peuvent survenir ces coups de chaleur mais les enfants et les sujets âgés sont particulièrement sujets aux accidents d'hyperthermie généralisée. Si l'élévation de la température est localisée elle entraîne des lésions plus ou moins étendues le plus souvent cutanées. Il s'agit de brûlures thermiques. Suivant la gravité, et la profondeur (superficielle, intermédiaire et profonde) de l'atteinte, on individualise des degrés de 1 à 3 allant de l'érythème isolé (simple coup de soleil) à la nécrose complète du derme avec escarre et nécessité de greffe. Par ailleurs la % surface brûlée conditionnera le pronostic. Les complications peuvent être nombreuses d'ordre circulatoire (hématome, oedème), infectieux ou trophique (sclérose rétractile, chéloïde). Au-delà d'une surface à 60% de la surface corporelle, les chances de survie chez un adulte sain sont à peu près nulles.
8-1-2-2 La baisse de la température si elle est généralisée peut entraîner la mort par hypothermie. On sait que sous circulation extra corporelle, la température du corps peut être abaissée sans dommage jusqu'à 24°C (les enfants mais pas les nouveaux nés supportent l’hypothermie mieux que les adultes). En revanche des températures trop basses entraînent une diminution très importante de la température centrale et la survenue d'un épuisement progressif, d'une perte de la volonté, d'une somnolence, d'un coma et du décès. Aucune lésion organique spécifique n'est en général mise en évidence. Quand elle est localisée, la baisse de la température provoque des gelures liées à l'hypothermie et aux perturbations vasculaires qu'elle entraîne. Les lésions siègent le plus souvent au niveau des téguments et débutent par une phase de vasoconstriction entraînant une ischémie et une nécrose (gangrène) nécessitant parfois une amputation.
8-1-3-1 Les radiations non ionisantes comme les ultraviolets ou les infrarouges n'entraînent en général que des lésions cutanées du fait de leur faible pénétration. Elles peuvent provoquer des " coups de soleil " ou des insolations. Elles peuvent également provoquer des réactions cutanées allergiques. A long terme, elles entraînent des lésions d'élastose ou de kératose actinique et favorisent la survenue des cancers cutanés comme les carcinomes basocellulaires ou les mélanomes.
8-1-3-2 Les radiations ionisantes entraînent des modifications du DNA cellulaire. Les sources d'exposition sont soit naturelles, soit médicales (rayons X ou gamma et particules a ou b) soit industrielles et donc accidentelles. L'atteinte du DNA peut entraîner la mort cellulaire immédiate ou différée après plusieurs cycles de division voire altérer le génome de la cellule et entraîner une néoplasie. La sévérité des lésions dépend de l'étendue, de la durée de l'exposition et de la sensibilité individuelle des cellules. Cette sensibilité variable d'un type cellulaire à l'autre est à la base des principes de radiothérapie. Les effets à long terme sont principalement représentés par des altérations des parois vasculaires, en particulier artérielles, source de lésions ischémiques et cicatricielles.
Il s'agit de toxiques ou d'agents médicamenteux qui peuvent pénétrer dans l'organisme par voie cutanée, par ingestion ou par inhalation Cette exposition est le plus souvent accidentelle. Parmi ces substances, nous citerons l'alcool, le mercure, l'aluminium, l'arsenic et le paraquat utilisés dans l'industrie en particulier agro-alimentaire. Certains produits ont un effet toxique direct sur les cellules, d'autres provoquent des lésions en se comportant comme des antigènes et déclenchent une réponse immune délétère. En réalité, les mécanismes physiopathologiques sont complexes et les retentissements parfois multiviscéraux, par exemple l'empoisonnement au plomb est dû à l'inhalation de fumées mais les organes cibles sont le SNC et le rein. A l'inverse de nombreuses drogues ingérées par voie digestive ou parentérale ont comme organe cible le poumon et entraînent des altérations parenchymateuses et des troubles respiratoires.
Le poumon est l'organe le plus exposé aux agressions liées à l'environnement. De nombreuses pathologies pulmonaires sont directement liées à l'inhalation d'aérocontaminants en suspension dans l'atmosphère. Un individu au repos respire
environ 10.000 litres d'air par 24 h ce qui porte à 250 millions le nombre de litres d'air inhalés pour une espérance de vie de 70 ans. En réalité le problème n'est pas la quantité mais la qualité de l'air que nous respirons. L'air contient des gaz et des particules qui peuvent entraîner des modifications de l'arbre respiratoire et du parenchyme pulmonaire. Ces affections sont liées à la présence d'aérocontaminants variés comme : (1) des micro-organismes infectants responsables de pathologies infectieuses pulmonaires, en particulier chez les sujets immunodéprimés, (2) des aérocontaminants professionnels soit antigéniques, le plus souvent organiques, responsables d'asthme et de pneumopathies d'hypersensibilité, soit non antigéniques et qui ont une action toxique directe liée à leur structure physique ou chimique. Ces aérocontaminants minéraux sont à l'origine de la survenue de pneumoconioses en particulier les silicoses ou les asbestoses et de tumeurs malignes (cancers) broncho-pulmonaires (ex : carcinome épidermoïde) ou de la plèvre (ex : mésothéliome) enfin (3) des aérocontaminants non professionnels principalement représentés par l'inhalation tabagique, et auxquels on rattache l'ensemble des pneumopathies iatrogéniques (médicamenteuses).
Il faut savoir que les effets toxiques de l'environnement sur l'appareil respiratoire peuvent s'exprimer de façon immédiate ou différée. Il existe souvent un long temps de latence entre les nuisances et leur effet pathogène. C'est le cas par exemple des aérocontaminants cancérogènes comme le tabac et l'amiante.
8-3-1 Les pneumopathies d'hypersensibilité sont liées à l'inhalation d'antigènes organiques et sont caractérisées par des remaniements inflammatoires du parenchyme pulmonaire entraînant des troubles fonctionnels (toux sèche, dyspnée, syndrome restrictif). Le lavage bronchoalvéolaire (hyperlymphocytose de phénotype CD8) ou la biopsie pulmonaire (pneumopathie interstitielle) permet de confirmer le diagnostic. Un grand nombre d'affections a été démembré comme le poumon de fermier, les aspergilloses allergiques (aérateurs, humidificateurs), les pneumopathies observées chez les éléveurs de pigeons ou de volailles, chez les minotiers et grainetiers etc ...
8-3-2 Les pneumoconioses professionnelles minérales sont des affections pulmonaires caractérisées par des dépôts de poussières inorganiques (minérales ou métalliques) dans le tissu pulmonaire. Les lésions de pneumoconiose se développent lentement. Cette latence entre l'exposition et les manifestations pathologiques expliquent la complexité parfois de la mise en évidence d'une relation de cause à effet et souligne l'importance de l'interrogatoire professionnel des sujets atteints. L'intensité des lésions est liée à la quantité de poussières inhalées, à la durée d'exposition des propriétés physiques des particules inhalées (taille, forme), à leur nature (inerte ou fibrogène) et'aux cofacteurs de risque comme le tabagisme. L'histologie peut permettre de confirmer la pneumoconiose en mettant en évidence des lésions du parenchyme pulmonaire à type d'empoussiérage, de fibrose ou de pathologie tumorale. Des prélèvements (lavages broncho-alvéolaires ou mieux parenchyme pulmonaire) en vue d'études minéralogiques codifiées permettent la mise en évidence des taux anormalement élevés de particules ou de fibres et de classer l'affection en maladie professionnelle.
Les principales pneumoconioses sont la silicose et l'asbestose.
8-3-2-1 La silicose est une pneumoconiose fibrosante. Cette fibrose est le plus souvent localisée dans les zones où les dépôts de particules sont les plus importants et prédomine dans les territoires péribronchiolaires en formant des nodules. Elle s'accompagne d'une importante anthracose avec présence de particules biréfringente en lumière polarisée.
8-3-2-2 L'asbestose est une pneumoconiose qui réalise un tableau de pneumopathie interstitielle diffuse avec présence de fibres. L'amiante (ou asbeste) est une famille de silicates fibreux classés en 2 groupes: les serpentines et les
amphiboles. Le crysotile qui fait partie de la famille des serpentines est le plus utilisé. Parmi les amphiboles c'est le crocidolite et l'amosite qui sont les plus importants. L'amiante est inhalée sous forme de fibres minérales nues qui, dans le poumon, va se recouvrir d'une gaine ferrugineuse mieux mise en évidence par une coloration du fer (coloration de Perls): c'est le corps asbestosique. Les circonstances d'exposition à l'amiante sont très nombreuses (flocage, moulage, isolation électrique, thermique, industrie navale, joints, filtres, freins, garagistes etc...). La fabrication et la vente de matériaux contenant de l'amiante sont interdites en France depuis le 1er janvier 1997.
8-3-3-1 Le cancer broncho pulmonaire lié le plus souvent à l'amiante ne comporte aucune particularité par rapport au cancer bronchique lié au tabac.
8-3-3-2 Le mésothéliome est une tumeur maligne de la plèvre et plus rarement du péritoine ou du péricarde. Dans 80% des mésothéliomes environ, on retrouve une exposition à l'amiante. Le temps de latence entre l'exposition et l'apparition des lésions peut être extrêmement long, de l'ordre de 35 ans en moyenne mais peut atteindre 50 ans.
Exemple : diagnostic histologique d'un mésothéliome malin pleural : sous un parenchyme pulmonaire non remanié et identifiable par les territoires alvéolaires et les axes bronchovasculaires, on observe, en surface, un épaississement très important du revêtement pleural. Le feuillet pleural est le siège d'une prolifération cellulaire à caractère tumoral. Cette prolifération qui se développe à l'extérieur du poumon a un aspect morphologique polymorphe. Elle est principalement composée d'éléments cellulaires " épithélioïdes" (d'aspect épithélial) s'agençant en travées ou en structures pseudo-glandulaires. On observe également une composante "sarcomatoïde" faite de cellules fusiformes. Le stroma de cette tumeur est soit lâche myxoïde soit fibreux.
Le diagnostic du mésothéliome est souvent difficile, il nécessite une étude anatomopathologique approfondie et l'utilisation de techniques d'immuno-histochimie bien qu'aucun marqueur absolument spécifique ne soit actuellement disponible. Des corps ferrugineux asbestosiques (fibres d'amiante entourées de fer) doivent être systématiquement recherchés dans le parenchyme pulmonaire, soit par analyse directe à l'aide de colorations du fer, soit par étude minéralogique.
Le tabac est le principal aérocontaminant non professionnel. Il est à l'origine de nombreuses pathologies en particulier cardiovasculaires (athérome et infarctus) et respiratoires (cancers). Le cancer bronchopulmonaire (CBP) est le cancer le plus fréquemment observé dans le monde. C'est la première cause de décès par cancer chez l'homme et il deviendra prochainement le cancer le plus fréquent chez la femme avec le cancer du sein. Le CBP constitue un des échecs
les plus démonstratifs de santé publique en matière de prévention. Entre 85 % et 90 % des cancers pulmonaires sont liés à la cigarette. La liaison des cancers bronchopulmonaires (CBP) avec le tabagisme est telle que le diagnostic doit être évoqué devant tout événement pathologique pulmonaire chez un sujet fumeur. Le risque augmente parallèlement au nombre d'années de tabagisme, à la quantité de cigarettes fumées, à l'âge du début de l'intoxication et diminue avec le temps après arrêt du tabagisme. Enfin le tabagisme potentialise l'augmentation du risque de CBC lié aux expositions professionnelles, par exemple à l'aluminium, l'arsenic ou l'asbeste. Il y a une diminution des fumeurs en occident et en consequence les companies des cigarettes sont en train de promouvoir leurs produit en Afrique.
L'homme
est un organisme multicellulaire regroupant plus de 1014 cellules
organisées en tissus, en organes et en systèmes. Le développement
et la croissance sont conditionnés par des processus complexes de
régulation de la
prolifération,
la différenciation et la mort cellulaire (apoptose). Ces
phénomènes sont également mis en jeu au cours du
renouvellement des cellules à durée de vie limitée, de la
régénération des cellules parenchymateuses
détruites et de la
cicatrisation
des plaies et des lésions inflammatoires. La bonne régulation de
ces processus est à l'origine de l'homéostasie tissulaire. Des
anomalies moléculaires, de cette régulation sont à
l'origine de proliférations mal contrôlées de groupes de
cellules dont l'accumulation aboutit à la formation d'une
"tumeur", macroscopiquement observable ou palpable. Actuellement, le terme de
"tumeur" tend a être employé au sens de « néoplasme"
ou de "néoplasie", c'est-à-dire "toute nouvelle
formation tissulaire (plus ou moins volumineuse) ressemblant (plus ou moins) au
tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) aux dépens duquel elle
s'est développée, qui a tendance à persister et à
s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la
croissance et de la différenciation cellulaire".
Cette
définition permet de rendre compte de plusieurs des caractères
d'une tumeur :
- il
s'agit de la prolifération qualitativement et quantitativement anormale
des éléments cellulaires d'un tissu organisé
- il
existe un accroissement excessif et incoordonné de la tumeur par rapport
aux tissus voisins
- la
prolifération tumorale se poursuit après arrêt du
"stimulus" qui lui a donné naissance
- la
prolifération tumorale est biologiquement autonome
Anciennement,
ou actuellement dans la littérature anglo-saxonne, on désignait
par "tumeur" (tumor) toute augmentation de volume localisée
d'un organe ou d'une région du corps. Cette augmentation pouvait correspondre
à des processus
pathologiques
de nature différente : tumeur vraie, pseudotumeur inflammatoire,
dysembryoplasies (hamartomes, choristomes), hyperplasies et hypertrophies.
Cette définition correspond maintenant à celle du terme
"tuméfaction". Les
tuméfactions
qui ne sont pas des tumeurs vraies (néoplasie) sont des
"pseudo-tumeurs".
Les
pseudo-tumeurs inflammatoires sont des augmentations locales du volume d'un
tissu ou d'un organe dues à une réaction inflammatoire, en
général subaiguë ou chronique. Il peut s'agir, entre autres,
d'une réaction à corps étranger (cf.
chapitre4),
d'un bourgeon charnu inflammatoire ou d'une cicatrice hypertrophique
(chéloïde).
En
réponse à des stimuli hormonaux, certains organes peuvent
être le siège d'une hyperplasie, d'une hypertrophie ou d'une
dystrophie (cf. chapitre 2) et, ainsi, avoir un aspect pseudo-tumoral.
Les
troubles malformatifs peuvent également donner lieu à des
phénomènes pseudo-tumoraux. Le choristome (grec choristos :
séparé; -ome : tumeur) résulte de la présence dans
un tissu ou un organe de cellules qui en sont absentes
normalement
(hétérotopie). Il peut s'agir de cellules surrénaliennes
sous la capsule rénale, d'un nodule pancréatique sous la muqueuse
digestive, ou de tissu neuroglial en dehors de la cavité crânienne
(ectopie neurogliale) (cf 7-3-2-1).
L'hamartome
(grec hamartanein : manquer le but; -ome ; tumeur) est
caractérisé par une quantité excessive ou une disposition
anormale, dans un tissu ou un organe, de cellules qui y existent normalement
(il ne s'agit donc pas d'une
hétérotopie).
Ainsi, un hamartome pulmonaire peut contenir des îlots de cartilage, des
vaisseaux sanguins, des structures bronchiques et du tissu lymphoïde.
Certains
critères distinguent classiquement les tumeurs
"bénignes" des tumeurs "malignes" :
|
Tumeurs
bénignes |
Tumeurs malignes |
|
Bien
limitée |
Mal limitée |
|
Encapsulée |
Non encapsulée |
|
Histologiquement semblable au tissu d'origine |
Plus ou moins semblable au tissu d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante) |
|
Cellules
régulières |
Cellules irrégulières (cellules cancéreuses) |
|
Croissance
lente |
Croissance rapide |
|
Refoulement sans
destruction des tissus voisins |
Envahissement des tissus voisins |
|
Pas de
récidive locale après exérèse complète |
Récidive possible après exérèse supposée totale |
|
Pas de
métastase |
Métastase |
Si cette
distinction a une certaine réalité, elle doit cependant
être nuancée.
En
effet:
-
Certaines tumeurs bénignes, comme les fibromatoses ou le fibrome
cutané de Darrier et Ferrand, sont mal limitées, sont localement
invasives et récidivent fréquemment après
exérèse, mais ne donnent jamais les metastases.
- Il
existe un continuum entre certaines tumeurs "bénignes" et des
tumeurs "malignes" : adénomes coliques et
adénocarcinomes coliques, tumeurs urothéliales papillaires,
astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce passage se fait par un
phénomène appelé "progression tumorale", qui
correspond à l'acquisition progressive par la tumeur d'un
phénotype de malignité.
-
Certaines tumeurs malignes ont une évolution locale et ne donnent pas de
métastase (exemples: carcinome basocellulaire cutané, gliome
cérébral).
-
Enfin, il peut arriver que les critères macroscopiques et microscopiques
d'une tumeur ne permettent pas d'en affirmer la nature bénigne ou
maligne (par exemple, dans le cas des tumeurs endocrines). Le nombre des
mitoses par champ microscopiques puisse aider une differentiation. Dans
certains cas, cette nature maligne ne peut être affirmée que par
la survenue de métastases (exemple, les tumeurs de la
corticosurrénale).
Un
clone est un ensemble de cellules dérivées d'une seule cellule
initiale. Une tumeur se développant à partir d'un groupe de
cellules est dite polyclonale. Une tumeur se développant à partir
de quelques cellules est dite oligoclonale. Une tumeur se développant
à partir d'une seule cellule est dite monoclonale.
Les
tumeurs malignes sont monoclonales : la prolifération tumorale
représente un même clone cellulaire. Bien que certaines tumeurs
bénignes, ou même certaines lésions non tumorales, soient
également monoclonales, la monoclonalité peut être un
critère de malignité, en particulier dans les tumeurs
lymphoïdes. Pour
montrer
la clonalité d'une population lymphoïde B ou T, on étudie le
remaniement du gène de chaîne lourde d'immunoglobulines ou du
gène du récepteur T par « Southern blot »
ou par amplification PCR. Pour les autres tumeurs, le caractère
monoclonal d'une population cellulaire peut être démontré
par différentes techniques de biologie moléculaire (étude
du profil d'inactivation du chromosome X chez la femme).
Les
cellules tumorales expriment le plus souvent des caractères
phénotypiques rappelant des cellules normales de l'organisme. Ces
caractères phénotypiques peuvent être morphologiques,
immunohistochimiques ou enzymatiques.
Les
tumeurs bien différenciées sont le plus souvent composées
de cellules rappelant leur tissu d'origine. Les tumeurs peuvent au contraire
exprimer un phénotype absent de leur organe d'origine (comme un
ostéosarcome rénal, par
exemple).
La différenciation peut être telle, qu'à fort
grossissement, on ne peut distinguer une cellule normale d'une cellule tumorale
(comme dans un léiomyome utérin, par exemple). En
général, les tumeurs bénignes sont bien
différenciées.
La différenciation des tumeurs malignes est variable mais en
générale ils ont moins de cytoplasme et un plus grand noyau. Les
tumeurs peu différenciées ou indifférenciées sont
composées de cellules exprimant peu ou pas de caractère
phénotypique particulier. Lorsqu'aucun caractère
phénotypique n'est présent, on parle d'"anaplasie" et
de "tumeurs anaplasiques" (cf. chapitre 2). Cette anaplasie est
spécifique des proliférations malignes. Les tumeurs anaplasiques
sont fréquemment le siège de grandes variations de la taille et
de la forme du noyau (anisocaryose) et du cytoplasme des cellules. Les cellules
sont alors dites "pléomorphes".
La
dédifférenciation d'une tumeur peut apparaître
d'emblée ou être liée à la progression tumorale. La
progression tumorale est l'acquisition progressive par le clone tumoral de
différents caractères de malignité : fort index mitotique,
mitoses
anormales, invasivité, anisocaryose, dédifférenciation et
anaplasie. Cette progression est liée à l'accumulation dans le
clone tumoral d'une succession d'anomalies génétiques.
Pour
certains cancers comme les cancers épidermoïdes, la notion de
différenciation devra être complétée par celle de
maturation : quand les cellules d'une tumeur différenciée
évoluent vers une maturation naturelle plus ou moins normale
(kératinisation pour un carcinome épidermoïde), la tumeur
est dite mature ; dans le cas contraire, elle est immature.
Certaines
colorations histochimiques peuvent permettre de préciser la
différenciation d'une tumeur. Le PAS et le bleu Alcian peuvent montrer
la sécrétion de mucoprotéines par les cellules tumorales,
objectivant ainsi la nature glandulaire de la prolifération
(adénome, adénocarcinome). La coloration de Fontana peut montrer
la présence de mélanine, affirmant ainsi la nature
mélanocytaire de la tumeur (mélanome). La coloration des graisses
neutres (Huile rouge ou Oil-Red-O) peut en affirmer la nature adipocytaire
(liposarcome). La différenciation d'une prolifération tumorale
peut également être objectivée par d'autres méthodes
que la microscopie optique conventionnelle. La microscopie électronique
(étude ultrastructurale) permet la mise en évidence d'organites
cellulaires spécifiques d'un type cellulaire donné.
L'immunohistochimie
permet la mise en évidence d'antigènes à
l'intérieur ou à la surface de la cellule tumorale. Plusieurs
types de molécules sont utilisés. Les immunoglobulines, les
molécules du complexe du récepteur T (CD3, CD4, CD8), les
molécules présentes à la surface des cellules immunitaires
permettent de caractériser les proliférations lymphoïdes.
Les filaments intermédiaires et les filaments contractiles sont des
constituants du cytosquelette (cf. chapitre 2) que l'on peut utiliser comme
marqueur de certains types tumoraux. Le tableau III montre quelques exemples de
correspondance entre la présence d'une molécule donnée et
le type tumoral.
Toutefois,
plus qu'une seule molécule, c'est plutôt l'ensemble des
molécules exprimées qui permet l'identification du type
cellulaire tumoral.
Depuis
la moitié du 19ème siècle, les tumeurs sont
classées selon leur localisation et leur aspect morphologique
microscopique. La classification nosologique des tumeurs est fondée sur
leur caractère bénin ou malin et leur
différenciation.
Cette classification s'aide maintenant des techniques d'immunohistochimie, de
cytogénétique et de biologie moléculaire tumorale (mise en
évidence d'anomalies génétiques spécifiques d'un
type tumoral).
Elle
s'appuie sur une terminologie précise. Un nom de tumeur se compose d'une
racine et d'un suffixe et peut être associé à un
adjectif. La racine définit
la différenciation (adéno- désigne une tumeur glandulaire,
rhabdomyo- une tumeur musculaire striée, léiomyo- une tumeur
musculaire lisse, etc...).
Le
suffixe "-ome" est utilisé pour nommer les tumeurs
bénignes (adénome, rhabdomyome, léiomyome, etc...). Le
suffixe "-matose" désigne la présence de tumeurs
multiples ou diffuses (angiomatose, léiomyomatose, adénomatose).
Le
terme de "carcinome" désigne une tumeur maligne
épithéliale (par exemple, adénocarcinome). Le terme de
"sarcome" désigne une tumeur maligne conjonctive (par exemple,
rhabdomyosarcome). Le suffixe "-blastome" désigne une tumeur
embryonnaire (par exemple, neuroblastome ou néphroblastome). Il existe cependant des exceptions : les
lymphomes, les mélanomes sont des tumeurs malignes. Les termes de
tératome, de dysembryome, de gliome n'ont pas en eux-mêmes de
signification pronostique.
CLASSIFICATION
HISTOLOGIQUE DES TUMEURS
|
TISSU D'ORIGINE |
BENIGNE |
MALIGNE |
|
Tissu épithélial |
|
|
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Malpighien |
Papillome, condylome |
Carcinome épidermoïde Carcinome basocellulaire |
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Transitionnel (urothélium) |
Papillome |
Carcinome transitionnel |
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Glandulaire |
Adénome |
Adénocarcinome |
|
Tissu conjonctif commun |
|
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Fibrocytaire |
Fibrome |
Fibrosarcome |
|
Histiocytaire |
Histiocytofibrome |
Histiocytome malin fibreux |
|
Tissu conjonctif
spécialisé |
|
|
|
Adipeux |
Lipome |
Liposarcome |
|
Musculaire
lisse |
Léiomyome |
Léiomyosarcome |
|
Musculaire
strié |
Rhabdomyome |
Rhabdomyosarcome |
|
Synovial |
|
Synovialosarcome |
|
Vasculaire |
Angiome |
Angiosarcome |
|
Cartilagineux |
Chondrome |
Chondrosarcome |
|
Osseux |
Ostéome |
Ostéosarcome |
|
Tissu
hématopoïétique |
|
|
|
Lymphoïde
|
Syndromes lymphoprolifératifs |
Lymphomes, Maladie de Hodgkin |
|
Myéloïde |
Syndromes myéloprolifératifs |
|
|
Tissu nerveux |
|
|
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Méningé |
Méningiome |
|
|
Nerf périphérique
|
Schwannome (neurinome) Neurofibrome |
Schwannome malin |
|
Tissu de
soutien du SNC |
Astrocytome, gliome |
Glioblastome |
|
Tissu mésothélial |
Mésothéliome bénin |
Mésothéliome malin |
|
Tissu mélanique |
Naevus naevocellulaire |
Mélanome |
|
Tissu germinal et embryonnaire |
Gonies |
Séminome, dysgerminome |
|
Annexes embryonnaires |
|
|
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-Sac vitellin |
|
Tumeur du sac vitellin |
|
-Placenta |
Môle hydatiforme |
Choriocarcinome |
|
Disque
embryonnaire |
|
Carcinome embryonnaire |
|
Complexes (pluritissulaires) |
Tératome mature ou bénin |
Tératome immature ou malin |
|
Adifférenciation de type
embryonnaire |
|
Tumeurs du blastème (néphroblastome, neuroblastome) |
Il
repose sur la connaissance des caractères de la cellule
cancéreuse et le tissu cancéreux. Plusieurs
prélèvements peuvent être utilisés :
-
liquides d'épanchement (ascite, pleurésie): le liquide est
centrifugé; le culot est étalé sur une lame.
-
cytoponction d'un ganglion, d'une tumeur (sein par exemple); le suc
aspiré dans l'aiguille peut être étalé sur une lame.
-
prélèvement par raclage: col utérin; frottis
cervico-vaginaux
-
apposition sur lame d'une tranche de section d'un organe frais. Cette
méthode est très employée pour l'étude des organes
hémopoïétiques (ganglions en particulier).
Exemple
: Le cytodiagnostic du cancer du col utérin : c'est une méthode
simple, sensible (les faux négatifs sont rares, à condition que
les frottis soient effectués correctement) et spécifique (les
faux positifs sont rares). Enfin c'est une méthode rentable en terme de
santé publique car le dépistage systématique du cancer du
col par le frottis cervico-vaginal permet la détection de cancers
cervicaux. En théorie c’est possible de voir les premiers
changements cellulaires 10ans avant l’apparence d’un cancer
invasif. Ce dépistage doit être effectué
régulièrement chez les femmes aussi bien avant qu'après la
ménopause. Trois frottis sont réalisés au niveau du cul de
sac vaginal postérieur, de l'exocol et de l'endocol. Les
préparations sont fixées immédiatement par une laque
(alcool isopropylique et glycol de polyéthylène) ou par un
mélange alcool-éther. Elles seront colorées par la
coloration de Papanicolaou. Seule la biopsie pratiquée lors d'un
résultat cytologique signalant ces cellules tumorales malignes permettra
de préciser le degré d'extension du cancer (intra-épithélial
ou invasif) et sa variété (cf. chap 10-1-2).
La
biopsie nécessite certaines précautions :
-
éviter de brûler les tissus (bistouri électrique)
-
prélever à la limite des tissus sain et tumoral
-
éviter les zones de nécrose
-
prélever des fragments de taille suffisante
- les
fixer ou les transmettre à un anatomo-pathologiste immédiatement.
Une
biopsie extemporanée peut être demandée chaque fois que le
résultat de cette biopsie peut modifier la technique chirurgicale. Par
exemple, devant une tumeur du sein, dont le diagnostic n'est pas fait par
l'examen préopératoire, la
biopsie
extemporanée définira s'il s'agit d'une lésion
bénigne (exérèse simple) ou d'une tumeur maligne
(exérèse large, mammectomie ou non, avec curage ganglionnaire).
La
biopsie exérèse est à double visée diagnostique et
curative puisqu'elle consiste à réséquer une petite
lésion dans sa totalité. Exemple: biopsie exérèse
d'un naevus cutané ou d'un polype intestinal.
L'examen
macroscopique des tumeurs est réalisé par le chirurgien, par
l'endoscopiste ou par l'anatomo-pathologiste au temps macroscopique de l'examen
d'une pièce opératoire (cf. chapitre 1).
Cet
examen est important. Il permet au chirurgien ou à l'endoscopiste
d'avoir une forte présomption sur la nature d'une tumeur ainsi que sur
son extension. Dans un organe creux
(vessie, tube digestif, bronches), l'aspect de surface est
important.
Une tumeur sessile est une tumeur à large base d'implantation. Une
tumeur pédiculée est une tumeur possédant une mince base
d'implantation ou pied. Dans le tube digestif, le terme de "polype"
est un terme strictement macroscopique désignant une formation en
saillie dans la lumière, sessile ou pédiculée, ne
préjugeant pas de sa nature histologique (adénome, pseudo-tumeur
inflammatoire, hamartome). Une tumeur villeuse possède un aspect de
surface "villeux" (constitué de villosités).
Une
tumeur végétante est une tumeur dont la croissance se fait vers
l'extérieur (tumeur exophytique). Une tumeur infiltrante est une tumeur
dont la croissance se fait, à l'inverse, en profondeur. Une tumeur
ulcérée est une tumeur dont la surface est le siège d'une
perte de substance.
Au
cours de l'examen macroscopique d'une pièce opératoire contenant
une tumeur, la pièce opératoire est pesée, mesurée
et éventuellement photographiée. Des prélèvements
numérotés, identifiant différentes zones, sont faits pour
l'examen microscopique conventionnel. Des appositions peuvent être
réalisées en apposant la tumeur sur des lames, en particulier en
hématopathologie. Dans certains cas, des prélèvements sont
congelés dans l'azote liquide pour l'immunohistochimie ou les
études de biologie moléculaire. Un fragment tumoral peut
être fixé dans la glutaraldéhyde pour une étude en
microscopie électronique. Un autre fragment tumoral peut être
placé dans du milieu de culture cellulaire (RPMI, par exemple) pour une
étude de cytogénétique tumorale à la recherche d'un
remaniement
chromosomique
spécifique de la tumeur.
Les
prélèvements déterminent la nature de la tumeur, sa place
dans la classification nosologique, son degré de malignité (grade
histopronostique) et son extension (stade).
Cette
étude peut être complétée par d'autres
méthodes. La microscopie électronique peut permettre de
préciser la différenciation d'une tumeur en visualisant des
organites spécifiques.
L'immunohistochimie
sur coupes congelées ou sur coupes en paraffine (suivant l'anticorps)
permet de mettre en évidence à l'intérieur ou à la
surface de la cellule un constituant spécifique d'un type cellulaire
donné, et ainsi de
préciser
la différenciation d'une tumeur. L'utilisation d'un anticorps
reconnaissant une protéine du cycle cellulaire (Ki67, MIB1, PCNA) permet
de préciser la proportion de cellules tumorales en cycle cellulaire et
ainsi de
mieux
quantifier la prolifération cellulaire.
La
biologie moléculaire permet de rechercher un remaniement du gène
de chaîne lourde d'immunoglobuline ou du récepteur T dans les
proliférations lymphoïdes, l'amplification d'un oncogène
(comme le gène N-Myc dans les neuroblastomes), des pertes
d'allèles ou un remaniement chromosomique spécifique dans une
tumeur (cf. chapitre 9-1-3).
La
cytogénétique permet de réaliser un caryotype des cellules
tumorales. Il s'agit d'une technique longue (15 jours), coûteuse et
d'interprétation difficile. La présence d'une anomalie
chromosomique spécifique peut permettre de
préciser
la nature d'une tumeur (cf. chapitre 9-1-3). Pour cela, un fragment frais de
tumeur doit être placé dans un milieu de culture cellulaire.
L'hybridation
in situ de sondes d'ADN fluorescentes sur les chromosomes tumoraux peut
permettre de mieux caractériser les remaniements en cause (FISH,
Fluorescent In Situ Hybridization).
L'Anatomie
Pathologique permet d'apprécier le pronostic d'une tumeur. Cette
appréciation se fait par l'étude de deux paramètres
anatomo-pathologiques : le grade et le stade tumoral.
Le grade histopronostique établit un score
en fonction du degré d'anomalies nucléaires et cytoplasmiques, de
la différenciation, du nombre de mitoses. Le grade histopronostique
tente de quantifier le degré de malignité de la tumeur.
Le
caractère du stroma, l'existence d'invasions vasculaires, de zones de
nécrose, ont également leur importance ( La cellule
cancéreuse et le tissu cancéreux). Ces critères
morphologiques sont différents pour chaque
type
tumoral. Par convention, le grade est noté en chiffres arabes. Le stade établit un score en
fonction de l'extension de la tumeur (cf. Chapitre 10 - Histoire naturelle du
Cancer). Chaque tumeur a son propre système d'évaluation du stade
d'extension. Par convention, le stade est noté en chiffres romains.
L'O.M.S.
a tenté d'harmoniser ces systèmes en proposant une
classification, dite TNM. La classification TNM tient compte de la taille de la
tumeur primitive (T), de l'existence éventuelle de métastases
ganglionnaires régionales (N) ou de métastases à distance
(M). Elle peut être établie sur des données cliniques ou
d'imagerie (TNM), ou sur les données de l'examen anatomopathologique
postopératoire d'organes ayant fait l'objet d'une exérèse
chirurgicale (pTNM;
"p"
signifiant pathology).
Le
cancer est un processus cellulaire: c'est l'apparition, à partir d'une
cellule normale, de cellules de morphologie et de comportement
généralement anormaux. C'est une mutation cellulaire: il y a
perte de certains caractères normaux et acquisition de nouveaux
caractères qui se transmettent aux cellules filles.
La
cellule cancéreuse possède de nombreuses caractéristiques
la différenciant d'une cellule normale. Ces caractéristiques sont
dues à la succession dans le clone tumoral d'anomalies
moléculaires, d'origine génétique
("génétique somatique"), donnant au clone cellulaire
tumoral un avantage sélectif et permettant sa croissance aux
dépens des cellules normales. Ces caractéristiques sont de
plusieurs ordres. On peut arbitrairement distinguer
(a)
les anomalies morphologiques, (b) les anomalies de la croissance et de la
prolifération cellulaire, (c) les anomalies génétiques.
L'appréciation
des anomalies morphologiques cellulaires constitue un critère majeur du
diagnostic des cancers (cytologie des cancers). Ces anomalies ne sont que la
conséquence phénotypique de multiples anomalies
moléculaires : anomalies des molécules d'adhérence, du
cytosquelette, des organites intracellulaires, anomalies de la chromatine,
anomalies chromosomiques (ploïdie). L'étude morphologique peut
porter sur des prélèvements cytologiques comportant des cellules
indépendantes ou en amas, étalées sur une lame. Cette
technique permet l'analyse optimale des détails cytonucléaires.
Mais l'examen histologique est obligatoire pour le diagnostic du cancer : il
permet en particulier
d'apprécier
les anomalies architecturales qui échappent à la cytologie.
- Anomalies du noyau
Des
anomalies encore mal connues de la conformation de la chromatine, les anomalies
de la chromatine, en particulier la ploïdie, sont à l'origine de
multiples anomalies nucléaires :
- Les
noyaux sont globalement augmentés de taille. Cette augmentation est, en
partie, à l'origine d'une augmentation du rapport
nucléo-cytoplasmique.
- Les
noyaux sont de taille inégale d'une cellule à l'autre :
anisocaryose.
- Les
noyaux sont foncés, denses : hyperchromatisme.
- La
chromatine est anormalement répartie, en mottes.
- La
membrane nucléaire est épaissie, les contours nucléaires
sont irréguliers.
- Une
cellule tumorale peut avoir plusieurs noyaux : multinucléation.
- Les
nucléoles sont multiples, volumineux, irréguliers.
- Le
nombre de mitoses est augmenté. Ces mitoses sont fréquemment
anormales (tri- ou tétrapolaires).
- Anomalies du cytoplasme
- Le
cytoplasme est moins abondant, ce qui contribue aussi à l'augmentation
du rapport nucléo-cytoplasmique.
- La
taille des cellules est variable (anisocytose).
- Le
cytoplasme est basophile (par augmentation de son contenu en acides
nucléiques).
- Il
peut contenir des inclusions (par exemple des amas de filaments
intermédiaires) et des vacuoles (de lipides ou de glycogène).
Cependant,
des cellules non cancéreuses peuvent présenter des anomalies
identiques au cours des processus inflammatoires, des viroses, après
irradiation... De plus, aucun de ces caractères morphologiques n'est
constant; une cellule cancéreuse peut avoir une morphologie normale. Ces
anomalies cytologiques permettent l'identification de cellules
cancéreuses (dépistage du cancer) au sein de frottis (frottis
cervico-vaginaux), de produits d'expectoration (cytologie des crachats), de
liquides biologiques (épanchement pleural, péricardique,
péritonéal, liquide céphalo-rachidien), de ponctions de
ganglions lymphatiques ou d'organes profonds (guidées par
échographie ou par
tomodensitométrie). Le cytodiagnostic, cependant, n'a qu'une
valeur d'orientation. Avant toute sanction thérapeutique, il doit
être confirmé par l'étude histologique d'une biopsie.
Pour
un même type de tumeur, l'intensité de ces anomalies est variable
et permet de définir des grades de malignité des tumeurs en
fonction de l'importance des altérations morphologiques des cellules du
clone tumoral, en particulier
nucléaires.
Cette "gradation" (grading) des tumeurs permet, pour un type tumoral
donné, de définir des tumeurs de faible malignité (bas
grade) et des tumeurs de haute malignité (haut grade). Dans de nombreux
modèles tumoraux, un haut grade est corrélé à un
mauvais pronostic ("grade histopronostique").
L'homéostasie
tissulaire est liée à un équilibre entre la
prolifération (nombre de cellules en mitoses) et la mort des cellules
(nombre de cellules en apoptose). La caractéristique principale des
cellules tumorales est la mauvaise
régulation
de cet équilibre. Par exemple, les cellules tumorales peuvent
croître en l'absence de stimuli mitogènes.
Dans
un organisme normal, les cellules issues d'une cellule souche se
différencient grâce à l'expression séquentielle d'un
ensemble de gènes permettant à la cellule d'exprimer son
phénotype (phénotype mature) et d'assurer sa fonction, parfois
hautement spécialisée (différenciation terminale). Au sein
d'une tumeur, les cellules présentent des troubles de la
différenciation. Elles peuvent être bien, moyennement ou mal
différenciées. En l'absence de tout critère de
différenciation, on dit que les cellules sont
indifférenciées. La tumeur est dite alors anaplasique (cf.
chapitre 2).
Les
cellules tumorales explantées peuvent pousser dans des milieux de
culture ou dans des gels semi-liquides. Les cellules tumorales peuvent
croître après transplantation chez des animaux syngéniques
ou chez des souris ayant un déficit immunitaire telles que la souris
nude (souris athymique) et la souris SCID (Severe Combined ImmunoDepression).
Cette caractéristique est appelée transplantabilité. A
l'inverse, il est difficile d'établir des lignées de culture de
cellules normales différenciées et spécialisées.
Une
cellule normale en culture ne se divise qu'un nombre donné de fois. Ce
nombre de division varie d'un type cellulaire à l'autre; il est, en
général, d'une dizaine de mitoses. A l'issue de ces divisions,
elle "meurt" par un phénomène d'apoptose. Ce
phénomène joue certainement à l'état physiologique
un rôle dans les phénomènes de sénescence. A
l'inverse, les cellules tumorales malignes survivent indéfiniment dans
un milieu de culture. Ainsi, la lignée de cellules HeLa est une
lignée de cellules tumorales issues d'un carcinome du col utérin
il y a plusieurs dizaines d'années. Cette caractéristique est
appelée "immortalité", et permet l'obtention d'une
lignée tumorale.
Sur
le fond d'un flacon de culture cellulaire, les cellules normales cessent leurs
mouvements et leur division lorsque qu'une couche monocellulaire est
réalisée. Cette inhibition de la croissance par la densité
cellulaire est appelée "inhibition de contact". A l'inverse,
les cellules tumorales en culture s'entassent et forment des amas
multistratifiés : il y a perte de l'inhibition de contact.
En
culture, les cellules tumorales ne requièrent que de faibles
concentrations de milieu nutritif. Ces caractéristiques montrent
l'indépendance des cellules tumorales vis-à-vis des facteurs de
croissance contenus dans le milieu, d'une part, et de l'environnement
cellulaire d'autre part. Ces 2 éléments régulent la
croissance par les récepteurs des facteurs de croissance et par les
molécules d'adhérence exprimées à la surface de la
cellule (cf. Chapitre 2 - Lésions élémentaires des
cellules, tissus et organes). La cohésion des cellules tumorales entre
elles est diminuée. Il s'agit d'une autre manifestation des anomalies de
régulation des molécules d'adhérence.
L'hypothèse
selon laquelle le cancer aurait pour origine des anomalies du matériel
génétique a été formulée dès le
début du siècle par Boveri. Depuis les années 60, les
progrès réalisés dans les techniques de culture des
cellules tumorales ont permis l'obtention de mitoses in vitro et la
réalisation de caryotypes tumoraux. Ces caryotypes ont montré la
grande fréquence de remaniements chromosomiques dans les cellules
tumorales. Il peut s'agir de remaniements numériques (monosomie,
trisomie, tétrasomie) ou structuraux (translocations, isochromosomes,
chromosomes en anneaux). On observe fréquemment des anomalies de la
ploïdie (="aneuploïdie") où le génome tumoral
ne contient pas 46 (2n) chromosomes mais 23 (haploïdie, n), ou 69
(triploïdie, 3n) ou 92 (tétraploïdie, 4n) chromosomes.
Inititialement
considérées comme des événements secondaires
("instabilité" génétique du processus tumoral),
ces anomalies sont maintenant au coeur de la recherche en
oncogénèse.
Dans
les proliférations lymphoïdes, des translocations mettent en
contact, de part et d'autre du point de cassure, un oncogène et un
promoteur soit du gène des immunoglobulines (Ig) (lymphomes B), soit du
gène du récepteur T (TCR)
(lymphome
T). Soumise à la "stimulation" du promoteur du gène
d'Ig, l'expression de l'oncogène est fortement augmentée et
entraîne la transformation de la cellule siège du remaniement et
l'apparition d'un clone tumoral à la croissance
dérégulée.
Dans
un grand nombre d'hémopathies (leucémie myéloïde
chronique, par exemple) et dans certaines tumeurs solides (sarcome d'Ewing,
rhabdomyosarcome alvéolaire), une translocation met en contact deux
gènes avec création d'un gène de fusion, exprimant un
transcrit de fusion et une protéine de fusion. Cette protéine de
fusion pourrait servir de cible diagnostique ou thérapeutique. Des anticorps
spécifiques peuvent être produits contre elles et être
utilisés à titre
diagnostique,
par exemple en immunohistochimie. Des peptides spécifiques du site de
fusion pourraient être injectés au malade et être à
l'origine d'une vaccination anti-tumorale. Cette protéine de fusion a
des propriétés nouvelles,
oncogénétiques.
Son expression entraîne la transformation du clone cellulaire
siège du remaniement.
Les
remaniements chromosomiques spécifiques d'un type tumoral peuvent
être détectés à titre diagnostique par la technique
de « Southern blot » ou par amplification PCR. Pour cette
dernière technique, on utilise des amorces ligonucléotidiques situées
de part et d'autre du point de cassure. Ces techniques sont utilisées en
routine pour le diagnostic des leucémies, des lymphomes et du sarcome
d'Ewing.
De
nombreux remaniements entraînent des pertes de matériel
génétique (monosomies, délétions, translocations).
Les régions chromosomiques perdues sont suspectes de contenir un
gène suppresseur de tumeur. Ces gènes sont récessifs,
c'est-à-dire
que deux allèles (maternel et paternel) doivent être
inactivés pour que se produise la transformation tumorale. Cette
inactivation est séquentielle, en 2 événements : par
exemple, dans un premier temps, une délétion a lieu au cours du
développement. Dans un deuxième temps, un gène suppresseur
de tumeur situé dans la région délétée est
inactivé par une mutation. Les gènes suppresseurs de tumeurs sont
également à l'origine de syndromes de prédisposition aux tumeurs lorsqu'ils
sont mutés de façon constitutionnelle (polyadénomatose
colique familiale et gène APC, neurofibromatose de von Recklinghausen et
gène NF1).
Le
tissu cancéreux est constitué
1.
des
cellules cancéreuses proprement dites, disposées en formations
plus ou moins architecturées
2.
du
stroma, c'est-à-dire d'un tissu conjonctif assurant le soutien et la
nutrition de la tumeur.
Les
cellules cancéreuses s'agencent entre elles pour réaliser ou
ébaucher des structures architecturales (agencement trabéculaire,
glandulaire, tubulo-papillaire, etc...) qui vont permettre au même titre
que la cytologie de définir le type de la tumeur.
Le
stroma est un tissu conjonctif néoformé, fourni par l'hôte,
non tumoral, assurant le soutien et la nutrition des cellules tumorales. Il
représente une modification du tissu conjonctif de soutien normal de
l'organe, qui s'adapte à la prolifération tumorale et à la
destruction du tissu normal. Il est en remaniement constant, puisqu'il doit
suivre la croissance de la tumeur; si celle-ci est rapide, la nutrition est
insuffisante et le tissu cancéreux se nécrose.
Le
stroma est constitué de cellules conjonctives normales, de fibres
collagènes et élastiques, de vaisseaux sanguins et lymphatiques,
et même de nerfs. Dans certaines tumeurs (cancers endocriniens
différenciés, carcinome
hépatocellulaire), le stroma s'adapte (stroma adaptatif) à
la différenciation de la tumeur, il prend un type endocrine.
Le
stroma peut être le siège d'une réaction inflammatoire.
Cette "stroma réaction" peut présenter un aspect
exsudatif (oedème), être très cellulaire ou riche en
collagène (fibrose). On a parfois donné au stroma une valeur
pronostique: une stroma-réaction riche en amas lymphoïdes témoignerait
d'une réaction immunologique au cancer. Cette réaction
inflammatoire est dans certaines tumeurs corrélée avec un
meilleur pronostic, comme dans les adénocarcinomes coliques ou les
mélanomes. Cependant, dans le carcinome mammaire, une importante réaction
inflammatoire est corrélée avec un pronostic défavorable.
L'abondance et la structure du stroma conditionnent l'aspect clinique et
macroscopique du cancer. Ainsi le "squirrhe" mammaire et la
"linite" gastrique sont des tumeurs où un stroma fibreux
très abondant donne à la tumeur une consistance dure.
Le
stroma tumoral peut être le siège de métaplasies
(élaboration de cartilage, d'os), de dépôts amyloïdes
(carcinome médullaire de la thyroïde), d'imprégnations
calcaires (calcosphérites).
Si le
stroma est souvent abondant et facile à voir dans les carcinomes, il est
par contre difficile à distinguer dans les sarcomes.
Le
développement du cancer (du développement clonal initial à
partir d'une cellule-souche à la dissémination
métastatique du processus cancéreux) passe par différents
stades, caractérisables sur le plan morphologique, mais également
sur le plan génétique ou moléculaire. Nous prendrons comme
modèle de description un carcinome dont les différentes phases
d'extension sont caractéristiques.
L'O.M.S.
distingue:
- les
conditions précancéreuses, états cliniques associés
à un risque significativement élevé de survenue de cancer.
- les
lésions précancéreuses, anomalies histopathologiques qui,
si elles persistent suffisamment longtemps, peuvent aboutir à
l'apparition d'un cancer.
Ce
terme est souvent considéré comme synonyme de dysplasie dont la
définition exacte est: lésion acquise caractérisée
par l'association d'anomalies de maturation, de différenciation et de
multiplication d'un tissu épithélial (ex: dysplasie du col
utérin, de la vessie, dysplasie sur gastrite chronique). Attention : le
terme de "dysplasie" a un deuxième sens, plus près de
son étymologie (grec: dys- anomalie; platein : construire) (cf. chapitre
7). Il désigne toute lésion résultant d'une anomalie du
développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'organisme
(par exemple, dysplasie rénale, dysplasie dentaire). Il est
également utilisé pour désigner certaines maladies
constitutionnelles rares à caractère malformatif plus ou moins
manifeste (exemple: dysplasie fibreuse des os).
Certains
cancers apparaissent sur des lésions préexistantes: carcinomes
cutanés développés sur cicatrice (par exemple, de
brûlure), sur kératose solaire ou sur radiodermite; carcinome
épidermoïde du col utérin sur dysplasie du col. Par
ailleurs,
un cancer colique se développe plus volontiers à partir d'un
adénome tubuleux ou villeux qu'à partir d'une muqueuse digestive
normale.
C'est
un carcinome au stade initial de son développement qui est défini
par une prolifération de cellules épithéliales
cancéreuses ne franchissant pas la membrane basale de
l'épithélium. Il n'existe donc que dans les structures
épithéliales limitées par une membrane basale
(épithélium de revêtement, glandes et canaux
excréteurs) et est propre aux carcinomes. Le carcinome in situ s'oppose
au carcinome invasif dont les cellules envahissent le tissu conjonctif.
Il a
donc un meilleur pronostic ce qui justifie un traitement beaucoup plus
limité que celui du cancer invasif.
A
l'examen microscopique, le carcinome in situ peut être
détecté par l'existence de signes cytologiques de
malignité :
.
densité cellulaire
.
basophilie cytoplasmique
.
augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique
.
polymorphisme et anomalies nucléaires
.
mitoses nombreuses, situées dans toutes les couches de
l'épithélium, et parfois anormales.
Ces
signes sont à l'origine d'une discontinuité nette entre
l'épithélium tumoral et l'épithélium normal. Ce
sont les anomalies architecturales et cytologiques de
l'épithélium concerné qui réalisent le carcinome in
situ mais il n'y a pas
obligatoirement
d'épaississement de l'épithélium et surtout la basale de
l'épithélium n'est pas franchie par les cellules
néoplasiques. Le cancer demeure donc limité à son tissu
épithélial d'origine et ne rompt pas la basale qui le
sépare du chorion.
Exemple:
Cancer du col : Au niveau du col de l'utérus, le carcinome in situ peut
évoluer environ une dizaine d'années avant de devenir invasif.
Toutefois, il faut savoir que le même aspect histologique peut être
découvert de façon transitoire, sans évolution secondaire
vers un cancer invasif. C'est le cas au niveau de la muqueuse du col
utérin chez la femme enceinte, ou, expérimentalement, chez
l'animal, par application de certaines substances. Par contre, ce
phénomène ne s'observe pas au niveau de la muqueuse de la
sphère ORL.
Des
carcinomes in situ s'observent au niveau d'épithéliums
malpighiens (lèvres, bouche, larynx, bronches, col utérin,
muqueuses génitales et peau) ou non malpighiens (voies urinaires,
muqueuses digestives, glande mammaire).
Pour
des raisons moléculaires mal connues, certaines tumeurs ont une
extension plus particulièrement intra-épithéliale. Ainsi,
la maladie de Paget du mamelon est l'extension à
l'épithélium cutané du mamelon d'un adénocarcinome mammaire;
le mélanome d'extension superficielle (SSM, Superficial Spreading
Melanoma) a initialement (stade I) une extension intra-épidermique.
L'extension
du cancer au-delà de son épithélium d'origine est
déterminée par une propriété spécifique des
cellules tumorales : l'invasion (A l'état normal, le seul tissu ayant
cette propriété est le trophoblaste, permettant ainsi la
nidation
de l'embryon dans la muqueuse utérine). Les mécanismes de
l'invasion sont encore mal connus. Cependant, plusieurs d'entre eux s'associent
comme la pression physique due à la croissance tumorale, la
réduction de l'adhésivité et de la cohésion des
cellules tumorales, leur mobilité accrue, la perte de l'"inhibition
de contact", la production d'enzymes protéolytiques
(collagénases, hydrolases lysosomales, activateur du
plasminogène).
Cette
phase correspond au développement du processus cancéreux dans
l'organe touché. Les cellules cancéreuses, qui ont
remplacé les cellules normales du tissu, vont se multiplier,
s'organiser, envahir les tissus avoisinants et entraîner un
bouleversement de l'architecture de l'organe, avec remaniements de la trame
conjonctive et constitution de la stroma réaction. A partir de
l'épithélium, le clone tumoral érode la membrane basale et
envahit la partie adjacente du chorion. A ce stade, le carcinome est
appelé "micro-invasif". Ces cancers invasifs, mais très
superficiels, ont un pronostic
bien
meilleur que celui des cancers plus évolués de même type.
La
prolifération tumorale progresse ensuite dans la profondeur du chorion
de la muqueuse pour atteindre le tissu sous-jacent : sous-muqueuse colique,
musculeuse vésicale, hypoderme, bronche. Dans le tube digestif, il est
possible
d'individualiser
un cancer "intra-muqueux" : il s'agit d'un cancer envahissant le
chorion muqueux sans franchissement de la musculaire muqueuse. Son pronostic
est nettement plus favorable que celui des cancers ayant envahi les couches
pariétales
plus externes.
De
tissu en tissu, la prolifération envahit les différents
constituants de l'organe, de proche en proche, par continuité. Les
tissus normaux sont ainsi progressivement remplacés par la formation
tumorale. Dans un organe plein et homogène (foie, reins), elle forme une
masse arrondie, unique. Dans un organe stratifié comme le tube digestif,
elle envahit plus ou moins rapidement et successivement les différents
plans (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse), ce qui permet de classer
l'extension du processus. L'extension peut également se faire par voie
canalaire, par exemple dans les carcinomes urothéliaux.
Les
cellules tumorales peuvent envahir les vaisseaux (veines ou lymphatiques) ou
les gaines nerveuses (cancer de la prostate, en particulier). Leur migration le
long de ces axes peut être à l'origine de foyers tumoraux
accessoires, formant
des
masses multiples dans l'organe intéressé.
A
cette phase, la tumeur peut avoir une manifestation clinique par
différents mécanismes :
-
effet de masse (exemple : distension douloureuse d'une capsule rénale ou
hépatique)
-
obstruction d'un canal par compression (exemple : ictère par compression
du cholédoque par un adénocarcinome pancréatique)
-
effraction d'un canal (exemple : hématurie par envahissement des
cavités pyéliques par un carcinome rénal)
-
envahissement d'un plexus nerveux (exemple : douleurs de l'envahissement du
plexus coeliaque par un adénocarcinome pancréatique)
Par
contiguité, la tumeur va envahir les organes voisins et les structures
adjacentes (paroi). Elle peut ainsi s'étendre jusqu'à la peau
pour réaliser un "nodule de perméation". Elle peut
dépasser la séreuse adjacente à l'organe
(péricarde, plèvre et péritoine) et essaimer dans la
cavité correspondante (cf. infra "les voies de la
dissémination métastatique").
Malgré
son caractère local ou loco-régional, une tumeur peut avoir une
expression générale par la sécrétion d'une
substance agissant à distance par les cellules tumorales. Ce
phénomène est appelé "syndrome
paranéoplasique". La
substance
sécrétée peut être une hormone (syndrome de
féminisation par une tumeur ovarienne sécrétant des
oestrogènes; hyponatrémie due à la sécrétion
d'hormone antidiurétique par un carcinome pulmonaire à petites
cellules), une cytokine (syndrome inflammatoire due à la
sécrétion d'interleukine-6 par un carcinome rénal).
Cette
phase se caractérise par la diffusion du processus cancéreux dans
l'organisme, avec atteinte, à distance, d'autres organes (constitution
de métastases). Elle est spécifique des tumeurs malignes. D'une
façon générale, une métastase se définit
comme l'apparition, en un autre point de l'organisme, d'une lésion identique
au processus pathologique préexistant. Une métastase
cancéreuse ou tumeur secondaire est un foyer néoplasique
situé à distance de la tumeur initiale, de même nature
qu'elle et sans relation de contiguité avec elle. Les métastases
font la gravité du processus cancéreux, contre-indiquant en
général toute exérèse.
La
dissémination métastatique des cancers peut se faire selon 4
voies :
Il
peut se produire lorsqu'une tumeur maligne s'étend jusqu'à cette
cavité comme les cavités pleurale ou péritonéale,
les espaces méningés ou une cavité articulaire. (exemples
: extension péritonéale d'un carcinome ovarien, extension
ovarienne
d'un adénocarcinome gastrique (tumeur de Krukenberg). Cet essaimage peut
également se faire par la rupture de la tumeur dans une cavité
(exemple : rupture d'un néphroblastome dans la cavité
péritonéale).
Il
est le transport mécanique d'un fragment tumoral par un instrument, par
exemple, lors de la biopsie d'une tumeur. Bien documenté chez l'animal,
c'est en réalité un mode de dissémination exceptionnel
chez l'homme, en dépit du
développement
des ponctions diagnostiques. Les exemples en sont les récidives
décrites d'ostéosarcomes le long de la voie d'abord d'une biopsie
d'un ostéosarcome ou les récidives pariétales de
mésothéliomes ayant été ponctionnés
(pour
cette raison, la pièce d'exérèse d'un ostéosarcome
comporte l'ensemble du trajet de la biopsie osseuse antérieure, de la
peau à la tumeur).
Il
est la voie la plus fréquente de dissémination des carcinomes,
mais peut se rencontrer également au cours des sarcomes. Les cellules
tumorales envahissent les vaisseaux lymphatiques, migrent dans la
lumière par un phénomène voisin de la
diapédèse leucocytaire et gagnent le sinus
périphérique du ganglion lymphatique le plus proche (ganglion de
drainage) dans lequel elles se multiplient (métastase ganglionnaire).
L'atteinte ganglionnaire reproduit le drainage ganglionnaire de la
région tumorale : atteinte des ganglions axillaires des cancers
mammaires du quadrant supéro-externe, atteinte de la chaîne
ganglionnaire mammaire interne des cancers mammaires du quadrant interne,
localisation sus-claviculaire gauche des cancers digestifs ("ganglion de
Troisier").
En
dehors d'une atteinte métastatique proprement dite, la migration dans
les ganglions de drainage d'antigènes ou de débris tumoraux peut
induire dans le ganglion plusieurs réactions inflammatoires :
hyperplasie lymphoïde folliculaire
(cellules
B) ou paracorticale (cellules T), prolifération histiocytaire dans les
sinus (histiocytose sinusale), réaction tuberculoïde,
transformation vasculaire du sinus. La présence d'un gros ganglion
lymphatique dans la zone de drainage
d'un
cancer n'est donc pas synonyme d'une métastase ganglionnaire.
C'est
due à l'effraction de la paroi vasculaire sanguine par les cellules
tumorales. Cette effraction est d'autant plus facile que les vaisseaux du
stroma ont une paroi mince et qu'il existe, dans certaines tumeurs (sarcomes),
des lacunes vasculaires bordées de cellules tumorales. La diffusion par
voie sanguine est commune aux sarcomes et aux carcinomes.Cette extension
hématogène est le mode d'extension métastatique aux
organes relais, en particulier le poumon, le foie et les os.
Dans
les cavités, pleurale ou péritonéale, il est
fréquent de trouver de multiples foyers métastatiques
vraisemblablement dus à une migration de cellules dans la cavité,
avec greffe et multiplication secondaire. Il existe également une
diffusion de cellules cancéreuses dans les gaines des nerfs (cancer des
voies biliaires, de la prostate), dans le liquide céphalo-rachidien et
parfois le long des trajets de ponction (pleurale, péritonéale ou
viscérale). Par contre, les foyers multiples découverts dans un
canal (voies respiratoires supérieures, tube digestif, uretères)
semblent dus au transport de cellules par les vaisseaux pariétaux et
à la formation de colonies résurgentes. Ces modes de
dissémination expliquent la survenue de foyers multiples
simultanés ou successifs.
La
fréquence des métastases varie selon le type de
prolifération. Il n'y a jamais de métastase dans les gliomes
(système nerveux central); les métastases des carcinomes
cutanés sont exceptionnelles. A l'inverse, les mélanomes malins,
certains
carcinomes bronchiques, sont fréquemment l'objet d'une
dissémination métastatique.
Les
métastases peuvent apparaître tardivement, longtemps après
l'exérèse de la tumeur primitive (plus de 5 ans, délai
classique théorique de guérison d'un cancer). Par contre, il est
fréquent qu'elles soient le premier signe de la maladie
cancéreuse, la localisation primitive pouvant être difficile ou
même impossible à retrouver du fait de sa petite taille. Les
métastases peuvent évoluer de façon très rapide
(syndrome métastatique aigu), ou au contraire être
tolérées longtemps, ou même exceptionnellement
régresser. Elles peuvent donner des tumeurs secondaires volumineuses et
peu nombreuses ou être à l'origine de l'infiltration diffuse d'un
organe. Ainsi, dans le poumon, site fréquent de métastase, peuvent
s'observer une métastase unique, susceptible d'exérèse,
des métastases nodulaires multiples ("lâcher de ballon")
ou une infiltration diffuse des lymphatiques pulmonaires
("lymphangite" carcinomateuse). Par ailleurs, une métastase
ganglionnaire cervicale unique peut être révélatrice d'un
carcinome de la thyroïde ou de la sphère ORL.
Métastase
ganglionnaire : Il existe une structure ganglionnaire identifiable sur la
persistance de quelques follicules lymphoïdes et d'un sinus marginal. Le
ganglion est remanié par une colonie tumorale de cellules
épithéliales (jointives, à gros noyau irrégulier).
Celles-ci s'agencent soit en amas peu différenciés
(métastase d'un carcinome épidermoïde), soit en structures
glandulaires anarchiques (métastases d'un adénocarcinome).
Les
métastases touchent de façon préférentielle des
organes filtres, dans lesquels il y a un important débit circulatoire:
-
ganglions: c'est le siège le plus fréquent,
particulièrement pour les carcinomes (filtre de la circulation
lymphatique)
-
poumons (dans lesquels passe le sang de la grande circulation)
-
foie (circulation porte).
La
rate constitue une exception notable. En effet, malgré son rôle de
"filtre", elle est rarement le siège d'une localisation
métastatique. Moins nombreuses sont les métastases qui touchent:
-
l'os (métastases lytiques ou condensantes). Le siège de la tumeur
primitive est alors le plus souvent le poumon, la prostate, le rein, le sein et
la thyroïde.
- le
rein, le cerveau, la surrénale
- puis
la peau, l'ovaire (dans ce cas, la tumeur primitive est le plus souvent un
carcinome gastrique ou un lymphome).
Beaucoup
plus exceptionnelles sont les localisations utérines, mammaires,
thyroïdiennes, cardiaques...
Le
siège des métastases est, dans une certaine mesure,
déterminé par l'emplacement de la tumeur primitive (lois de
Walter) :
-
tumeur primitive du tube digestif: métastase hépatique (veine
porte)
-
tumeur primitive de la grande circulation: métastase pulmonaire.
Mais
il existe des affinités électives de certaines tumeurs pour
certains organes:
-
métastases osseuses des cancers du sein, de la thyroïde, du rein,
de la prostate, du poumon
-
métastases ovariennes des cancers gastriques (tumeur de Krukenberg)
-
métastases ganglionnaires sus-claviculaires des cancers digestifs
(ganglion de Troisier).
Macroscopie
Une
métastase forme une masse généralement arrondie,
blanchâtre, homogène si elle est petite, avec des remaniements
nécrotiques, hémorragiques ou kystiques lorsqu'elle est devenue
volumineuse. Elle n'entraîne pas forcément une
augmentation
de volume du viscère ou du ganglion atteint. Dans le foie, les
métastases sous-capsulaires sont ombiliquées (laparoscopie). Dans
le poumon, il peut exister des nodules multiples, une miliaire ou une
lymphangite néoplasique.
Microscopie
La
structure des métastases est généralement identique
à celle de la tumeur primitive: la différenciation peut
être plus poussée ou au contraire moindre. L'identité de
structure permet parfois, si la métastase est le premier signe du
cancer, d'orienter les investigations vers l'organe d'origine (comme, par
exemple, dans le cas des carcinomes à cellules claires du rein). A
l'inverse certaines métastases peuvent être prises pour des
tumeurs primitives (métastase pulmonaire unique d'un carcinome
épidermoïde).
Parfois,
en cas de métastase d'une tumeur indifférenciée, aucune
orientation étiologique ne peut être donnée. Comme pour les
tumeurs primitives, des techniques d'études complémentaires
peuvent aider à orienter le diagnostic:
immunohistochimie,
microscopie électronique.
Les
tumeurs malpighiennes, bénignes et malignes, se développent
surtout à partir des épithéliums malpighiens. Elles
siègent:
a) sur les épithéliums
malpighiens :
.
cutané: épiderme
.
muqueux: muqueuses malpighiennes
- du
tube digestif: cavité buccale, pharynx, oesophage, canal anal
- de
l'appareil génital
b)
sur les muqueuses paramalpighiennes: voies excrétrices du rein, vessie,
urètre.
c)
sur des épithéliums glandulaires. Elles constituent alors des
carcinomes métaplasiques (qui ressemblent histologiquement à un
épithélium différent de leur épithélium
d'origine). La forme la plus fréquente est celle qui survient dans les
bronches (cancer du poumon) et sur le larynx; il en existe, de façon
beaucoup plus exceptionnelle, dans d'autres muqueuses glandulaires (voies
biliaires, muqueuses digestives) et dans les parenchymes glandulaires pleins
(isolément ou en association avec un carcinome glandulaire).
Ce
sont les papillomes et les condylomes.
Le
papillome est macroscopiquement une tumeur végétante,
exophytique, en saillie sur le plan du revêtement malpighien qui lui
donne naissance. Histologiquement, il associe trois éléments:
a)
L'hyperpapillomatose est créée par l'allongement et le
caractère très sinueux de la couche basale de
l'épithélium malpighien, qui entraînent un allongement des
crêtes de cet épithélium, et des papilles dermiques qui les
séparent (d'où
le
nom d'hyperpapillomatose).
b)
L'hyperacanthose désigne l'épaississement du corps muqueux de
Malpighi (fait de cellules polygonales qui semblent réunies par des
ponts d'union et portent le nom de "cellules à
épines").
c)
L'hyperkératose représente l'épaississement de la couche
de kératine superficielle, faite de squames anucléées
(orthokératose) ou ayant conservé des noyaux pycnotiques
(parakératose).
Il
s'agit d'une tumeur bénigne:
- la
couche basale de l'épithélium qui prolifère est partout
respectée; sur une coupe totale, bien orientée, la
totalité de la prolifération épithéliale
siège au-dessus du plan de l'épithélium voisin normal: il
n'y a donc pas invasion du tissu conjonctif sous-jacent (derme ou chorion).
- la
différenciation malpighienne et la maturation kératosique restent
normales ou voisines de la normale dans toute l'épaisseur de la
prolifération épithéliale; les mitoses sont plus
nombreuses que normalement mais restent régulières et
localisées aux couches profondes de l'épithélium; les
cellules sont dépourvues d'anomalies: l'architecture
générale de l'épithélium malpighien est
conservée.
Le
papillome est une tumeur cutanée (verrue vulgaire) ou muqueuse. Il est
fréquemment d'origine virale, lié à un virus du groupe HPV
(Human Papilloma Virus).
Le
condylome siège sur les muqueuses et est également lié au
virus HPV. Dans la zone
ano-rectale, il forme une prolifération épithéliale
malpighienne plus ou moins intense qui peut s'associer à une
augmentation de volume du tissu
conjonctif
sous-jacent (qui peut être plus importante que la prolifération
épithéliale). Cette lésion porte le nom de condylome
acuminé.
Sur
l'exocol utérin, il existe aussi des condylomes viraux dits
"plans" car dépourvus de prolifération conjonctive sous
jacente.
Les
épithéliums malpighiens peuvent être le siège de
cancers intra-épithéliaux (in situ) ne franchissant pas la
basale.
Exemple:
Le carcinome in situ du col utérin. L'exocol est bordé par un
épithélium malipighien tandis que l'endocol est une muqueuse
glandulaire mucosécrétante. A la jonction entre les 2, existe la
"zone de transformation"
entre
ces 2 types de muqueuse avec souvent un épithélium malpighien un
peu mince en surface et des glandes dans le chorion. C'est à partir de
cette zone importante que survient la grande majorité des dysplasies (ou
NCI) ainsi que le
carcinome
in situ du col. Dans certains territoires, l'épithélium de
surface est d'architecture très remaniée, avec notamment une
hypercellularité accompagnée d'une diminution de la maturation de
la base jusqu'en superficie. Il existe
également
d'importantes atypies cytonucléaires, et de nombreuses mitoses
présentes jusqu'au niveau du tiers supérieur de
l'épithélium.
Macroscopie:
plusieurs aspects sont possibles:
a) En
général, la tumeur forme soit un bourgeon saillant obstructif
(forme végétante), soit une induration mal limitée (forme
infiltrante), soit une ulcération. Ces diverses formes peuvent
être associées.
b)
suivant le siège, les aspects macroscopiques varient:
-
dans l'oesophage, il existe surtout des carcinomes ulcéro-infiltrants:
centrés par une ulcération plus ou moins profonde, à fond
irrégulier recouvert de nécrose, ils infiltrent largement la
paroi. Les formes bourgeonnantes, végétant
dans
la lumière sous forme de masses friables érodées en
surface, associées à une infiltration pariétale
sous-jacente, sont plus rares.
-
dans le col utérin, les mêmes aspects ulcéro-infiltrants et
végétants sont possibles.
-
dans les grosses bronches, il s'agit surtout de carcinomes
végétants dans la lumière, partiellement
nécrosés en surface, associés à une infiltration
qui détruit la paroi bronchique et peut envahir les ganglions voisins et
le poumon.
Quand
il s'agit de volumineuses tumeurs détruisant largement le tissu
pulmonaire, la nécrose est souvent assez abondante pour réaliser,
après évacuation, un aspect excavé.
Histologie
Le
carcinome épidermoïde reproduit plus ou moins parfaitement la
structure d'un épithélium malpighien kératinisé.
Exemple:
Carcinome épidermoïde du col utérin, carcinome
cutané, carcinome épidermoïde des bronches.
Le
carcinome malpighien différencié est fait de lobules et de
travées qui sont bordées en périphérie par des
cellules cubiques basophiles à gros noyaux, rappelant les cellules de la
couche basale de l'épithélium malpighien. La
différenciation se fait de la périphérie vers le centre:
les cellules carcinomateuses, tout en présentant des caractères
cytologiques anormaux de cellules cancéreuses, subissent une
différenciation malpighienne: elles sont plus grandes que les cellules
basales, polygonales, à cytoplasme plus clair, à rapport
nucléo-cytoplasmique plus faible, avec des épines inter-cellulaires
; elles ressemblent donc aux cellules qui constituent le corps muqueux de
Malpighi de l'épithélium normal.
Parfois,
à cette différenciation malpighienne, s'ajoute une maturation,
c'est-à-dire une édification de kératine. Il s'agit
rarement d'une kératinisation normale ou d'une orthokératose faite
de squames anucléées. Plus souvent, il s'agit d'une
parakératose faite de squames ayant conservé un noyau pycnotique,
qui se groupent en masses arrondies de structure concentrique, appelées
"globes cornés" parakératosiques. Enfin, on peut
observer des images de dyskératose faite de cellules isolées les
unes des autres, qui sont entourées de cellules plus ou moins
différenciées, et qui se transforment en un petit amas de
kératine, en conservant souvent un noyau pycnotique.
Un
carcinome malpighien différencié mature
("épidermoïde") comprend une kératinisation (sous
forme d'un ou de plusieurs de ces trois aspects), alors qu'un carcinome
malpighien différencié immature est dépourvu de
kératine.
Le
carcinome malpighien peu différencié est fait de lobules dans
lesquels les cellules tumorales conservent souvent un aspect voisin des
cellules de la couche basale ou ébauchent un début de
différenciation. Parfois, au centre des lobules,
les
cellules tumorales deviennent partiellement fusiformes. Ailleurs, la
nécrose détruit le centre des lobules (aspect assez
fréquent dans le carcinome du col utérin). Même si le
carcinome est peu différencié, on peut retrouver des
caractères
de différenciation malpighienne par la microscopie électronique
qui retrouve des tonofilaments intracytoplasmiques attachés sur des
desmosomes de la membrane cytoplasmique.
Quelle
que soit sa structure histologique, le carcinome malpighien s'accompagne d'un
stroma, tissu conjonctif plus ou moins abondant qui contient des vaisseaux et
peut être infiltré de cellules inflammatoires (en particulier au
voisinage
des
foyers de nécrose et des ulcérations).
Il
survient sur peau saine ou sur kératose sénile.
Macroscopie:
il a des aspects très divers:
- le
carcinome plan cicatriciel, ou perlé, le plus fréquent, est une
plaque arrondie, bordée par un ourlet continu ou par un chapelet de
perles épithéliomateuses translucides, centrée par une
cicatrice blanchâtre
- le
carcinome basocellulaire superficiel est une plaque bien limitée,
très étendue, peu indurée;
- le
carcinome basocellulaire ulcéreux ou ulcus rodens est une
ulcération avec bourgeonnement périphérique qui peut
évoluer vers une forme térébrante.
- le
carcinome basocellulaire saillant est bourgeonnant, non ulcéré.
Histologie:
Le
carcinome basocellulaire est constitué de cellules ressemblant toutes
aux cellules de la couche basale de l'épithélium malpighien. Ces
cellules sont groupées:
.
soit en travées minces irrégulièrement anastomosées
.
soit en lobules volumineux, pleins ou creusés de cavités de
désintégration.
Le
carcinome basocellulaire se caractérise, dans la plupart des cas, par
son évolution lente et locale (sans métastases) et par sa
guérison après exérèse chirurgicale
complète.
Les
tumeurs urothéliales se développent à partir des
épithéliums transitionnels (ou urothéliums),
revêtant les voies excréto-urinaires :
-
bassinet, uretères
-
vessie, où elles sont très fréquentes
Le
papillome inversé à cellules transitionnelles de Mostofi est une
tumeur extrêmement rare caractérisée par une
prolifération urothéliale endophytique sans atypie
cytonucléaire, avec persistance en superficie d'un revêtement
urothélial
normal.
Ce
sont les plus fréquentes des tumeurs de vessie : 6 nouveaux cas par an
en France pour 100.000 habitants. Elles surviennent de préférence
chez l'homme après 40 ans. Les facteurs de risque sont le tabac,
l'exposition professionnelle
à
certains colorants (aniline). Les signes cliniques les plus fréquents
sont l'hématurie et les troubles mictionnels (pollakiurie,
brûlures mictionnelles).
La
plupart des tumeurs urothéliales sont exophytiques et papillaires. Les
papilles présentent un axe conjonctivo-vasculaire étroit et
ramifié, revêtu d'un épithélium transitionnel
comprenant plus de 7 couches de cellules.
Leur
évolution est très difficle à prévoir; il peut
s'agir d'une tumeur bénigne isolée, d'une tumeur
récidivant au fil des années et nécessitant des
exérèses itératives, ou enfin d'un carcinome
d'évolution rapidement sévère.
Certains
critères histologiques permettent de prévoir en partie cette
évolution.
Il
s'agit du grade, et du stade de ces tumeurs.
Le
grade (OMS-UICC) est basé essentiellement sur des critères
cytologiques
-
Grade 1: les végétations papillaires ont plus de 7 couches
cellulaires. Il existe une désorganisation faible des cellules les unes
par rapport aux autres, avec préservation de la couche cellulaire superficielle.
Les atypies nucléaires
sont
rares, les mitoses exceptionnelles.
-
Grade 2: les végétations sont plus épaisses, souvent
coalescentes, avec des aspects nodulaires. Les troubles architecturaux sont
notables, avec des chevauchements nucléaires et une perte de la couche
cellulaire superficielle.
Les
atypies cytonucléaires sont modérées, l'activité
mitotique est accrue.
-
Grade 3: les formations papillaires sont mal individualisées. Il existe
d'importantes modifications architecturales, avec des cellules entassées
sans ordre, souvent nécrosées en surface. Les
irrégularités nucléaires sont importantes avec des noyaux
parfois monstrueux. Les mitoses sont nombreuses et anormales.
Le
stade (OMS-UICC) est basé sur la profondeur de l'infiltration
- pTa
: tumeur superficielle, intraépithéliale avec respect de la
membrane basale (carcinome in situ)
- pT1
: infiltration du chorion (effraction de la membrane basale)
- pT2
: infiltration de la couche musculaire superficielle
- pT3
: infiltration de la couche musculaire profonde (pT3a), ou du tissu adipeux
périvésical (pT3b)
- pT4
: infiltration des organes adjacents
Les
tumeurs dites "superficielles", c'est-à-dire n'infiltrant pas
le muscle (pTa ou pT1) sont de pronostic actuellement imprévisible. Le
traitement consiste en une résection endoscopique, et une surveillance
régulière par cytologie urinaire
et/ou
endoscopie vésicale.
En
cas de récidive n'infiltrant pas le muscle (pTa ou pT1), les
résections itératives peuvent être associées
à un traitement local. Ce traitement consiste en des instillations
intravésicales de BCG, ou éventuellement d'une drogue
cytotoxique
(Améticine).
Ces
tumeurs peuvent évoluer à terme vers une tumeur
urothéliale infiltrante.
Les
tumeurs dites "infiltrantes", c'est-à-dire infiltrant le
muscle (stade au moins égal à pT2) sont considérées
comme de véritables carcinomes. Un traitement plus agressif, associant
suivant les équipes cystectomie ou radio-chimiothérapie
est
proposé d'emblé.
La
cytologie urinaire a pris depuis ces dernières années une place
importante dans le dépistage et la surveillance des tumeurs
vésicales. Le prélèvement urinaire est filtré ou
cytocentrifugé, puis les lames sont colorées par le Papanicolaou
et le May-Grunwald-Giemsa. Le cytologiste apprécie l'importance de la
desquamation urothéliale et recherche la présence de cellules
atypiques, isolées ou en amas. En cas de positivité, le
cytodiagnostic implique des investigations complémentaires.
Le
carcinome in situ (CIS). Ce terme est réservé à une
lésion plane (non papillomateuse), de haut grade cytologique,
intraépithéliale (stade pTis). Le plus souvent, le CIS est
associé à d'autres lésions urothéliales tumorales ;
c'est alors un facteur péjoratif pour le pronostic de ces tumeurs.
L'étude cytologique des urines apparaît primordiale dans le
dépistage du CIS, souvent difficile à identifier en cystoscopie.
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes ; elles sont bénignes ou malignes. Leurs aspects macroscopiques et histologiques varient selon le type d'organe qu'elles touchent: elles intéressent les organes creux, les parenchymes
glandulaires
exocrines et endocrines.
Les
tumeurs bénignes ou adénomes ont en commun d'être
constituées de formations très différenciées
proches du tissu normal (exemple: adénome vésiculaire
thyroïdien).
Les
tumeurs malignes ou adénocarcinomes (carcinomes glandulaires) peuvent
être:
-
typiques ou différenciés quand la prolifération rappelle
le tissu d'origine: structure canalaire et acineuse d'un cancer du sein, mais
avec une architecture modifiée, une absence de cellules
myoépithéliales et de tissu palléal, une disparition de
l'architecture en lobules. La différenciation peut se traduire également
par une activité secrétoire : par exemple, du mucus dans un
adénocarcinome colique.
-
atypiques ou indifférenciés quand les caractères
glandulaires sont moins nets ou absents. La structure est alors
trabéculaire ou à cellules indépendantes. Dans ce cas, des
caractères de différenciation peuvent être mis en
évidence par
. des
colorations histochimiques (présence de mucus sur le PAS)
. la
microscopie électronique (présence de micro-villosités, de
grains de sécrétion)
.
l'immunohistochimie (thyroglobuline dans les tumeurs thyroïdiennes,antigène
prostatique spécifique (PSA) dans les cancers de la prostate,
protéines neurosécrétoires dans les tumeurs
neuro-endocrines).
-
métaplasiques, quand la prolifération présente des
caractères habituellement rencontrés dans des tumeurs d'autre
origine: adénocarcinome lieberkühnien, c'est-à-dire de type
colique, développé dans l'estomac.
Ce
sont les tumeurs des revêtements muqueux glandulaires.
- des
muqueuses digestives
- des
voies biliaires
- des
bronches qui sont par ailleurs le siège de carcinomes
épidermoïdes métaplasiques
Les
tumeurs bénignes forment des masses saillantes sur la surface de la
muqueuse, soit sessiles, soit pédiculées, ce sont les polypes
glandulaires ou adénomateux.
Les
tumeurs malignes présentent trois aspects le plus souvent
imbriqués: bourgeonnant, ulcéré, infiltrant.
Les
petites tumeurs (forme débutante) sont souvent purement bourgeonnantes;
plus étendues elles sont ulcérées avec une infiltration
pariétale et un aspect bourgeonnant en périphérie.
Certaines tumeurs sont purement infiltrantes (linite
gastrique).
D'autres ont, à la coupe, un aspect macroscopique qui évoque, par
sa consistance gélatineuse, celui de la colle (adénocarcinome
mucineux ou colloïde muqueux): cet aspect macroscopique est dû
à une très abondante sécrétion de mucus.
Tumeurs
colorectales
Tumeurs
dites bénignes:
a)
polypes adénomateux (synonyme: adénomes tubuleux) Ils s'observent
le plus souvent sur le rectosigmoïde avec une fréquence maximale
entre 50 et 60 ans. Ils réalisent une formation en saillie sur la
muqueuse, arrondie ou polylobée, de 2 à 10 mm de diamètre,
sessile ou pédiculée, le pédicule pouvant être
très long (5 cm et plus).
Histologie:
Exemple:
Le polype adénomateux colo –rectal. II est constitué d'une
prolifération de glandes identiques aux glandes de Lieberkühn dont
elles naissent; les cellules sont cylindriques, avec une
mucosécrétion sous forme d'une vacuole ouverte au pôle
apical. Il peut exister une dédifférenciation marquée par
une diminution ou une disparition de la mucosécrétion et un
aspect basophile du cytoplasme.
b)
tumeurs villeuses (synonyme: adénome villeux) Plus rares, apparaissant chez des sujets
plus âgés, elles forment des masses sessiles, molles, recouvertes
de mucus, et constituées de fines digitations.
Histologie
Elles
sont faites d'axes conjonctifs recouverts d'une couche de cellules
épithéliales, comportant ou non une mucosécrétion
comme l'épithélium colique superficiel dont elles
dérivent. Comme les adénomes tubuleux, les tumeurs villeuses
peuvent présenter des aspects dédifférenciés; les
récidives après exérèse sont très
fréquentes.
Adénocarcinomes
L'adénocarcinome
du colon et du rectum est un cancer très fréquent, observé
à un âge moyen de 60 à 65 ans; il siège le plus
souvent (66%) sur le rectosigmoïde, plus rarement sur le colon gauche, le
caecum ou le transverse. Il se traduit
cliniquement
par des troubles du transit et des hémorragies.
Macroscopie
C'est
une tumeur le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec
un bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et
une infiltration pariétale qui s'étend vers la séreuse;
elle est rarement végétante (caecum). Elle occupe
une
partie ou la totalité de la circonférence colique.
Histologie
Exemple:
L'adénocarcinome colique est une prolifération
généralement bien différenciée
(adénocarcinome lieberkühnien), faite de grandes cellules
basophiles, cylindriques, disposées en structures glandulaires,
papillaires ou
polyadénoïdes.
Il existe parfois une mucosécrétion très abondante,
dissociant les formations épithéliales et le stroma
(adénocarcinome mucineux). L'extension se fait vers la séreuse,
avec souvent une pénétration des lymphatiques par le
tissu
tumoral.
Relations
entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes Un certain nombre d'adénomes (10
à 15%) apparaissant histologiquement dédifférenciés
sont susceptibles de cancérisation, aboutissant à la constitution
d'un adénocarcinome lieberkühnien banal. Ainsi, la grande
majorité des adénocarcinomes coliques dérive d'un polype
adénomateux.
L'évolution
vers la malignité d'une tumeur bénigne est donc fréquente
dans la muqueuse colique, ce qui ne permet pas de conserver l'opposition
absolue entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes: il existe seulement
des tumeurs présentant des grades différents
d'évolutivité.
Ce
sont des tumeurs développées dans des organes pleins.
-
glandes annexes du tube digestif : foie, pancréas, glandes salivaires
-
glandes dérivées de l'épiderme : seins (+++), glandes
sudorales
-
reins, ovaires (épithélium ovarien)
A
noter que le foie, le pancréas, les ovaires sont également le
siège de tumeurs de leur contingent endocrine. Les tumeurs bénignes ou
adénomes forment une masse unique, régulièrement arrondie,
encapsulée sur toute sa circonférence; cette masse est
généralement homogène, de même consistance et de
même coloration que le tissu normal, qu'elle repousse et déforme.
Les
tumeurs malignes ou adénocarcinomes constituent des formations uniques
ou multiples de forme irrégulière, mal limitées, envoyant
des prolongements dans le tissu sain. Il existe des remaniements
nécrotiques (pouvant réaliser des
pseudo-kystes)
et hémorragiques. La consistance est généralement ferme,
sauf en cas de nécrose. Deux formes particulières sont
individualisables:
- le
squirrhe est particulier par sa dureté et son caractère
rétractile, dus à l'existence d'un stroma fibreux abondant.
- le
cancer encéphaloïde évoque, par sa consistance molle,
l'aspect de l'encéphale.
Tumeurs mammaires
-
Tumeurs bénignes : adénofibromes
Au
niveau de la glande mammaire, la prolifération adénomateuse est
associée à un développement du tissu conjonctif
réalisant une tumeur à double composante.
Les
adénofibromes surviennent chez la femme jeune.
Macroscopiquement,
ils forment un nodule rond, dur, encapsulé, mobile.
Histologiquement,
c'est une prolifération des galactophores: canaux à double assise
cellulaire cylindrique interne et myoépithéliale externe. Les
canaux sont refoulés en fentes étirées par la
prolifération du tissu conjonctif.
-
Tumeurs malignes : carcinomes
Ils
surviennent avec un maximum de fréquence chez la femme de 50 ans,
parfois chez la femme âgée. La localisation la plus
fréquente est le quadrant supéro-externe puis la région
rétro-mamelonnaire.
a)
Macroscopie
La
forme la plus fréquente est la forme nodulaire: masse dure, mal
limitée, adhérente (rétraction du mamelon quand il est
proche).
Les
autres formes sont :
- la
forme squirrheuse: s'observe chez la femme âgée et réalise une
induration "en cuirasse"
- la
forme intracanalaire: faite de végétations friables
intra-galactophoriques entraînant un écoulement sanglant par le
mamelon
- la
forme inflammatoire (pseudo-abcès, mastite carcinomateuse) de la femme
jeune.
b)
Histologie
Exemple:
L'adénocarcinome mammaire. La prolifération tumorale
- ne
forme pas de lobules (perte de l'architecture)
-
forme des tubes à un seul type cellulaire (pas de cellules
myoépithéliales) ou des travées pleines dans les formes
peu différenciées.
- est
faite de cellules cylindriques ou polygonales présentant des atypies
nucléaires et des mitoses plus ou moins marquées.
La
prolifération tumorale se développe:
-
soit dans les canaux galactophores: forme végétante
intracanalaire
-
soit en dedans et en dehors des canaux dont la limite basale est franchie:
forme infiltrante.
La
maladie de Paget du mamelon se voit chez la femme âgée. C'est une
ulcération prurigineuse du mamelon due à la colonisation de
l'épiderme par des cellules tumorales disséminées à
partir d'un cancer sous jacent.
Le
stroma des cancers du sein est fibreux, très abondant dans les formes
squirrheuses, inflammatoire dans la mastite carcinomateuse. Il peut être
remanié après radiothérapie (calcifié ou
ossifié).
c) Le
degré de malignité et d'extension est évalué par
deux indices:
- un
indice de malignité histologique (indice de Scarff et Bloom) comportant
le degré de différenciation (d'après la capacité
à former des structures glandulaires) le nombre de mitoses l'importance
des anomalies cytonucléaires
- un
indice d'extension qui est le T.N.M. clinique (taille de la tumeur, nombre et
siège des adénopathies métastatiques, métastases
à distance)
d)
L'évolution des carcinomes mammaires se fait
-
localement par invasion des structures voisines (peau, mamelon, muscle
pectoral) et par dissémination ganglionnaire axillaire, fréquente
et conditionnant le pronostic
-
à distance par diffusion métastatique au poumon, à la
plèvre, à l'os.
e)
Les carcinomes mammaires sont souvent des tumeurs hormono-sensibles contenant
des récepteurs hormonaux oestrogéniques dont la stimulation ou
l'inhibition favorisent ou freinent la croissance tumorale. L'existence et le
taux de ces récepteurs doivent être recherchés lors du
prélèvement histologique et indiquent un traitement antioestrogénique
(surtout dans les diffusions métastatiques des cancers
hormono-sensibles).
Adénocarcinome prostatique
L'adénocarcinome
prostatique est une tumeur très fréquente, touchant
jusqu'à 1 homme sur 3, après 70 ans. Le diagnostic est
suspecté devant des troubles fonctionnels urinaires, une prostate dure
et asymétrique au toucher rectal et
une
élévation des PSA (Antigène Spécifique de Prostate)
sériques. Il est confirmé par des biopsies trans-rectales. Le
diagnostic peut également être fait fortuitement sur des copeaux
de résection d'une hyperplasie adénomyomateuse.
L'adénocarcinome
prostatique
La
prostate est reconnaissable grâce à la présence de nodules
contenant des glandes bordées par une double assise
épithéliale, séparées par un tissu conjonctif riche
en fibres musculaires. Par endroits, ce parenchyme est envahi
et
parfois détruit par des structures glandulaires tumorales de plus petite
taille, tassées les unes contre les autres, bordées par une seule
assise de cellules fortement nucléolées. La tumeur a parfois un
aspect différent avec de
grandes
structures glandulaires d'aspect cribriforme.
Tumeurs ovariennes
-
Tumeurs épithéliales communes
Les
tumeurs épithéliales de l'ovaire sont détaillées
dans la question d'internat correspondant, à la fin du polycopié.
-
Autres tumeurs
L'ovaire
étant une structure complexe, l'ensemble des cellules et des structures
présentes dans le parenchyme ovarien peuvent être à
l'origine de prolifération tumorale. On décrit ainsi des tumeurs
des cordons sexuels et du mésenchyme
(tumeur
de la granulosa, tumeur du groupe fibrothécome, tumeur des cellules de
Leydig ou de Sertoli), des tumeurs à cellules lipidiques, des tumeurs
germinales (séminome, tératome) et enfin des tumeurs mixtes
germinales et des cordons sexuels (gonadoblastome).
Certaines
de ces tumeurs sont capables d'entraîner une hypersécrétion
endocrine avec des manifestations cliniques en rapport ; d'autres surviennent
dans des contextes particuliers, notamment les gonadoblastomes dans le cadre
des
dysgénésies
gonadiques.
Développées
à partir de l'hypophyse, de la thyroïde, de la surrénale, du
pancréas endocrine, du foie, des glandes génitales (stroma
ovarien ou testiculaire) ou du système endocrinien diffus, elles
présentent un aspect
macroscopique
univoque de masse arrondie, unique ou multiple, encapsulée, de
coloration jaune ou beige.
Histologiquement,
elles sont constituées de travées ou de vésicules
(thyroïde), séparées les unes des autres par un riche
réseau capillaire (structure endocrine). Les cellules sont le plus
souvent régulières: les anomalies
cytonucléaires
n'ont généralement aucune signification.
La
distinction entre tumeur bénigne et tumeur maligne est très
difficile car ce sont des proliférations le plus souvent très
différenciées, et seule l'existence des métastases permet
d'affirmer leur potentiel malin.
Il
est généralement aussi difficile de séparer les tumeurs
bénignes endocrines des hyperplasies constituées à la
suite d'un déséquilibre hormonal; il est possible d'observer la
transformation d'une hyperplasie réactionnelle en
hyperplasie
autonome, indépendante de sa cause, donc tumorale (parathyroïde).
La
différenciation n'est pas seulement morphologique, elle est aussi
fonctionnelle; ces tumeurs sécrètent le plus souvent des hormones
normales, responsables d'un syndrome clinique caractéristique.
Ces
produits de sécrétion peuvent être mis en évidence
- en
microscopie électronique sous forme de granules
- en
immunohistochimie par marquage par des anticorps spécifiques
CLASSIFICATION DES TUMEURS EPITHELIALES :
|
TUMEURS |
MALPIGHIENNES |
UROTHELIALES |
GLANDULAIRES |
|
|
|
(à cellules transitionnelles) |
|
|
Bénignes |
Papillome |
Papillome |
Adénome |
|
Malignes |
Carcinome épidermoïde |
Carcinome transitionnel |
Adénocarcinome |
|
|
- différencié |
- Grade I |
- différencié |
|
|
|
- Grade II |
|
|
|
. mature |
- Grade III |
|
|
|
|
peu différencié |
- peu différencié |
|
|
. immature |
|
Carcinome indifférencié ou anaplasique |
Les
tumeurs non épithéliales doivent être subdivisées en
plusieurs groupes selon leur type car elles sont prises en charge par
différentes spécialités médicales:
L'hématologie
traite des leucémies et des lymphomes, la dermatologie des
mélanomes, les orthopédistes voient les tumeurs squelettiques,
les chirurgiens viscéraux voient des tumeurs des tissus mous et les
neurochirurgiens les tumeurs
cérébrales.
Il faut mettre à part quelques tumeurs de pathogénie plus
difficile à comprendre: les tumeurs germinales et les tumeurs impliquant
un processus de développement de type embryonnaire qui sont plus
fréquentes chez l'enfant et
réalisent
les étapes de différenciation d'un tissu blastémateux.
Les
lymphomes sont des tumeurs lymphoïdes malignes; on distingue les lymphomes
non hodgkiniens et la maladie de Hodgkin.
Les
ganglions et tous les organes contenant du tissu lymphoïde (rate, thymus,
amygdale, tube digestif, poumon, moelle osseuse) sont susceptibles de donner
naissance à une prolifération lymphoïde tumorale maligne,
ayant différents
degrés
de maturation. La maladie peut
atteindre un ganglion isolé, un groupe ganglionnaire ou un organe
isolé.
Des
organes non lymphoïdes peuvent également être le siège
de lymphome (peau, cerveau...).
La
maladie peut apparaître comme une atteinte diffuse avec localisations
viscérales et ganglionnaires multiples.
Il
peut y avoir passage dans le sang de cellules tumorales.
Macroscopie
Quel
que soit le type histologique, l'aspect macroscopique est assez univoque. L'examen d'un ganglion nécessite
une biopsie-exérèse. Avant la fixation, il est nécessaire
de réaliser des empreintes par apposition de la tranche de section,
pour
permettre une étude cytologique. Le ganglion est en
général volumineux, blanchâtre, homogène en coupe.
La
localisation splénique primitive est rare. Elle réalise une
splénomégalie parfois volumineuse, irrégulière et
bosselée. A la coupe, la tumeur est soit massive et homogène
refoulant le tissu splénique normal, soit multinodulaire avec confluence
de nodules de tailles variées.
Dans
le tube digestif, il existe un épaississement blanchâtre de la
paroi et des plis muqueux. Il peut s'agir d'une atteinte très
localisée ou au contraire très étendue. En surface, on
peut voir une ulcération. Plusieurs localisations tumorales peuvent
exister d'emblée. La
localisation hépatique est fréquente, le plus souvent secondaire.
Le foie peut être extérieurement normal, ou augmenté de
volume. En coupe, le parenchyme peut être normal ou parsemé de
plusieurs nodules blanchâtres ou de masses volumineuses.
Histopathologie
La
classification histologique des lymphomes non hodgkiniens repose sur des
critères cytologiques, des critères architecturaux et sur le
phénotype B ou T. Elle permet de distinguer des formes de faible
degré histologique de malignité et des formes de haut
degré histologique de malignité.
-
Caractères généraux: dans un ganglion l'architecture
normale a disparu, il ne persiste habituellement pas de structure folliculaire,
pas de centre germinatif.
La
capsule est souvent dépassée par l'infiltration cellulaire
lymphoïde qui atteint le tissu conjonctivo-adipeux
périganglionnaire.
- Formes
architecturales
-
forme diffuse, en nappe homogène monomorphe de cellules lymphoïdes
(lymphocytes, plasmocytes, immunoblastes, lymphoblastes)
-
forme nodulaire ou folliculaire, faite d'amas, de nodules, de cellules
lymphoïdes (centroblastes et centrocytes). Ces formes folliculaires ont un
pronostic habituellement meilleur que les formes diffuses.
-
Aspects cytologiques
La
prolifération tumorale peut être constituée de
-
lymphocytes,
-
plasmocytes
}} lymphomes de
-
petites cellules lymphoïdes clivées (centrocytes) } "bas
grade"
-
petites ou grandes cellules lymphoïdes non clivées }(centroblastes)
} lymphomes de
-
immunoblastes } "haut grade"
-
lymphoblastes } ce qui individualise autant de types de lymphomes dont le
pronostic s'aggrave, du type lymphocytaire au type lymphoblastique.
Exemple:
Le lymphome de l'intestin grêle. La paroi intestinale est reconnaissable
par la présence des différentes tuniques: muqueuse, musculaire
muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, séreuse. Toutefois, ces structures
sont en grande partie infiltrées et détruites par une
prolifération cellulaire dense constituée de nappes de cellules
non jointives. Ces cellules tumorales sont arrondies, avec un cytoplasme
à peine visible, et un gros noyau arrondi, clair
comportant
souvent deux ou trois petits nucléoles. L'immunohistochimie permet de
préciser le phénotype B ou T.
-
Etude phénotypique et génotypique
Comme
les cellules lymphoïdes normales, les cellules tumorales des lymphomes
possèdent des molécules de différenciation,
essentiellement membranaires. Ces molécules sont antigéniques et
peuvent être reconnues par des anticorps monoclonaux. Il est possible de
déterminer le phénotype d'un lymphome avec ces anticorps
monoclonaux grâce à une étude immunohistochimique. Le plus
souvent cette étude est réalisée en utilisant des
techniques immunoenzymatiques indirectes (exemple: peroxydase anti-peroxydase)
sur coupes à congélation ou sur coupes en paraffine.
Dans
la majorité des cas, il est ainsi possible de différencier :
- des
lymphomes de phénotype B dont le caractère monotypique peut
être affirmé en démontrant que les cellules tumorales ne
synthétisent qu'une seule chaîne légère
d'immunoglobuline kappa ou lambda.
- des
lymphomes de phénotype T.
Les
études génotypiques concernent les gènes codant pour les
récepteurs de l'antigène des cellules B (immunoglobulines) et des
cellules T (TCR:T cell receptor). Elles permettent la confirmation
génotypique de la nature B ou T, et du caractère monoclonal des
cellules B ou T. Il existe une étroite corrélation entre
phénotype et génotype. L'étude génotypique est
ainsi réservée aux lymphomes dont le phénotype ne peut
être précisé.
C'est
une affection tumorale du tissu lymphoïde, présentant deux pics
d'âge (vers 20-30 ans et vers 50 ans).
Le
diagnostic peut se poser devant une adénopathie isolée,
volontiers unilatérale et cervicale. Les signes d'orientation
diagnostique sont déjà des signes d'activité
évolutive; fièvre, prurit, cutiréaction négative,
hyperleucocytose, augmentation de la vitesse de sédimentation,
augmentation des alpha 2 globulines.
Anatomopathologie
Exemple:
Localisation ganglionnaire d'une maladie de Hodgkin. L'architecture
ganglionnaire est en grande partie détruite par de larges bandes de sclérose
délimitant des nodules. Au sein de ces nodules, la population
cellulaire
est très polymorphe, associant :
- des
cellules de Sternberg: ce sont des cellules monstrueuses, à gros noyau
central ou excentré, anfractueux, polylobé, dont la chromatine est
abondante et irrégulièrement disposée, avec plusieurs
nucléoles volumineux en "oeil de
hibou".
Leur présence est nécessaire au diagnostic.
-
des
cellules de Hodgkin qui présentent des anomalies plus ou moins
accentuées
- des
cellules réactionnelles abondantes: lymphocytes, plasmocytes,
polynucléaires éosinophiles, macrophages
Selon
l'aspect histologique de l'atteinte ganglionnaire, une classification en quatre
types a été proposée (classification de Lukes-Rye). Les
deux types principaux sont:
. le
type scléronodulaire (type 2) est caractérisé par une
abondante sclérose qui délimite des nodules dans le ganglion, la
population cellulaire varie selon les cas.
. le
type cellulaire mixte (type 3), qui comprend une population cellulaire anormale
abondante, avec de nombreuses cellules de Sternberg, et un granulome
polymorphe.
Atteintes
extra-ganglionnaires
-
atteinte splénique: fréquente. Macroscopiquement, la rate est
augmentée ou non de volume et comprend en coupe des nodules
disséminés blanchâtres, de tailles très
variées.
-
atteinte médullaire: recherchée systématiquement par
biopsie médullaire, elle se présente histologiquement comme une
fibrose destructrice avec un infiltrat polymorphe contenant des cellules de
Sternberg.
-
atteinte hépatique: la ponction biopsie hépatique peut montrer
des lésions hodgkiniennes typiques de localisation portale. Il peut
exister, après une longue évolution de la maladie, des nodules
blanchâtres ou nécrosés, disséminés,
d'aspect
tumoral.
-
atteinte pulmonaire: le plus souvent médiastinale et ganglionnaire, la
maladie peut être également pulmonaire; dans ce cas, il s'agit
soit de masses véritablement tumorales et destructrices, soit d'une
infiltration tumorale systématisée, le long des axes bronchovasculaires,
sous la plèvre et le long des septums.
Le
bilan d'extension de la maladie de Hodgkin aboutit à une classification
en 4 stades:
-
stade I: forme locale: atteinte d'un seul groupe ganglionnaire ou de deux
groupes contigus.
-
stade II: forme régionale: atteinte de plusieurs chaînes
ganglionnaires, mais d'un seul côté du diaphragme.
-
stade III: atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme.
-
stade IV: forme disséminée avec atteinte viscérale.
Toutes
ces formes se subdivisent de plus en:
- A :
formes sans signes généraux
- B :
formes avec signes généraux
Ce
sont des tumeurs développées à partir des cellules
élaborant le pigment mélanique; elles siègent
essentiellement au niveau de la peau où elles sont favorisées par
l'exposition solaire excessive, exceptionnellement dans l'oeil, le
système nerveux ou les muqueuses aérodigestives. Sur coupes
standard, le pigment mélanique apparaît comme des masses brunes ou
noirâtres, selon sa quantité; il peut être caractérisé
par la réaction de Fontana, à l'argent ; il peut être peu
abondant ou absent (mélanome achromique).
Les
lésions cutanées circonscrites pigmentées sont de 4 types:
- les
augmentations localisées de la pigmentation physiologique sans
prolifération cellulaire; la pigmentation peut être superficielle,
épidermique, dans les éphélides (taches de rousseur et les
lentigos), ou dermique, dans la tache mongolique.
- la
pigmentation contingente de tumeurs cutanées épithéliales
bénignes (verrue séborrhéique) ou malignes
(épithélioma basocellulaire): ces lésions sont parfois
difficiles à distinguer cliniquement des tumeurs mélaniques
proprement dites.
- les
tumeurs mélaniques bénignes (naevus).
- les
tumeurs mélaniques malignes (mélanome).
Macroscopie:
Ce
sont des lésions arrondies ou ovalaires, généralement de
petite taille, exceptionnellement très étendues, parfois
accompagnées de pilosité anormale; elles sont:
-
planes ou à peine saillantes: naevus plan
- en
saillie: naevus tubéreux, à surface irrégulière
verruqueuse
Histologie:
La
tumeur est caractérisée par des groupements de petites cellules
polygonales, les "thèques", faites de 5 à 20 cellules,
disposées dans le derme ou à la partie profonde de
l'épiderme.
La
bénignité est affirmée sur la bonne individualisation des
thèques, l'absence d'atypie et l'absence d'infiltrat inflammatoire.
Ces
tumeurs peuvent se développer sur un naevus préexistant (1%
environ); beaucoup plus souvent elles apparaissent en peau saine; elles sont
rares chez l'enfant, plus fréquentes après 45 ans, elles sont
fréquentes dans certaines
populations
(Australiens blonds d'origine anglaise), rares chez d'autres (Japonais). Les
formes les plus fréquentes évoluent en 2 stades:
- d'abord
extension lente, superficielle purement épidermique, par
étalement centrifuge
-
puis pénétration dans le derme, sous forme d'un nodule qui va
rapidement s'étendre en profondeur et donner des métastases.
Toutefois,
dans environ 30% des cas, le mélanome est nodulaire d'emblée,
sans qu'il soit passé par un stade superficiel individualisable.
-
Mélanome d'extension superficielle proprement dit (S.S.M.: superficial
spreading melanoma) (70%) Il se voit à tout âge et dans toutes les
localisations; il réalise une tache de forme irrégulière,
polychrome, légèrement palpable. Histologiquement, il existe des
thèques et des cellules mélaniques disséminées dans
toute la hauteur de
l'épiderme
et parfois dans le derme, accompagnées d'une réaction
inflammatoire souvent intense du derme.
-
Mélanose de Dubreuilh (L.M.: lentigo melanoma) (5%) Elle touche des
sujets plus âgés et se voit sur les parties découvertes
(pommettes); la tache est de forme irrégulière, de coloration
bistre inégale; elle est généralement plane, non
palpable. Histologiquement,
l'atteinte, purement épidermique (au début), est surtout faite de
cellules disséminées, avec peu de thèques.
L'évolution est essentiellement locale. Les métastases à
distance sont très rares et tardives.
-
Mélanome acro-lentigineux (8% - mondiale mais le plus frequente en
Afrique) Il siège
essentiellement sur les zones palmo-plantaires et sous les ongles chez les
sujets à peau pigmentée. Il reste localisé à
l'épiderme pendant une très courte période et envahit le
derme rapidement. Les métastases sont fréquentes.
Macroscopie:
Il
constitue une lésion tumorale en saillie, monochrome, noire
bleutée ou gris rose, parfois achromique, qui va s'accompagner d'un halo
inflammatoire et s'ulcérer.
Histologie:
Il
existe une prolifération en nappe, sans thèques, située
dans le derme; le pronostic dépend de l'extension en profondeur, il est
pratiquement toujours fatal si l'envahissement va jusqu'à
l'hypoderme. En pratique, on mesure
l'épaisseur de la tumeur en millimètres. Une épaisseur
supérieure ou égale à 0,75 mm est un élément
de mauvais pronostic et s'accompagne de métastases ganglionnaires,
viscérales, hépatiques, pulmonaires et cérébrales
et d'un risque de mortalité accru (25% des cas).
L'évolution
est rapide avec des métastases multiples, ganglionnaires,
hépatiques, pulmonaires et nerveuses.
La
gravité de ces tumeurs, lorsqu'elles sont arrivées au stade
nodulaire, commande l'ablation de toute lésion pigmentée
suspecte: lésion extensive, de forme encochée, de coloration
inégale, naevus qui se modifie.
Mélanome
cutané nodulaire. Ce prélèvement cutané est reconnu
par un épiderme reposant sur le derme qui contient des annexes
pilosébacées. Le derme et l'hypoderme sont envahis par une grande
lésion nodulaire. En superficie, cette lésion contient des
théques de cellules tumorales enroulées les unes sur les autres.
Sur certaines lames, quelques thèques sont visibles à la jonction
dermoépidermique. En profondeur, ces cellules tumorales ont un aspect
plus fusiforme. Les cellules tumorales sont de grande taille avec un noyau
fortement nucléolé. Elles contiennent parfois du pigment noir
(mélanine).
Les
tumeurs ont en commun une prolifération de fibroblastes (vimentine
positifs) qui peuvent prendre une différenciation soit
fibrohistiocytaire (CD68 ou KP1 positive), soit myofibroblastique (actine
positive).
- Les
fibromes sont des proliférations bénignes fibroblastiques pures.
Les exemples sont essentiellement dermatologiques. Exemple: le fibrome mou ou
molluscum pendulum: petite tumeur cutanée très fréquente,
de consistance molle et allongée, parfois pédiculée,
souvent située sur le cou, le thorax ou les aisselles (syn.
dermatofibrome)
- Les
fibromatoses sont des maladies fibroblastiques multifocales évolutives.
Par exemple, la maladie de Dupuytren est une fibromatose nodulaire
rétractile de l'aponévrose palmaire. Elle est souvent
bilatérale. L'atteinte peut être
plantaire
ou même il peut y avoir une atteinte génitale des corps caverneux.
- Le
fibrome envahissant ou tumeur desmoïde (desmos = tendon) correspond
à une tumeur fibroblastique qui produit en abondance du tissu
collagène hyalinisé de type tendon. Elle est souvent mal
limitée et envahit les tissus avoisinants. Son exérèse
doit donc être large afin d'éviter les récidives locales.
Elle peut se développer dans les grands droits de l'abdomen après
une opération ou atteindre les racines des membres chez l'enfant. Les
formes abdominales surviennent en post opératoire chez les patients
ayant un syndrome de Gardner (polypose colique familiale avec ostéome
sinusal).
- Le
fibrosarcome est une prolifération conjonctive maligne à
différenciation purement fibroblastique qui se développe dans les
membres ou le tronc. L'évolution se fait vers la récidive locale
et les métastases à distance.
-
L'histiocytome fibreux est une tumeur bénigne sous-cutanée
(dermohypodermique) fréquente chez l'adulte alors que le xanthogranulome
juvénile survient chez l'enfant.
- Les
HistiocytoFibromes Malins (MFH) regroupent tout un spectre de tumeurs
conjonctives de l'adulte de morphologie variable qui ont en commun une
prolifération de fibrohistiocytes tumoraux malins.
Celles-ci
peuvent être divisées selon leur différenciation en tumeurs
musculaires lisses (léiomyo-) et striées (rhabdomyo-).
- Les
léiomyomes sont des tumeurs musculaires lisses bénignes bien
différenciées (actine muscle lisse positive).
- Les
léiomyosarcomes sont des tumeurs musculaires lisses malignes. Elles surviennent électivement chez
l'adulte tant au niveau de la peau que des viscères creux
(utérus, tube digestif).
- Les
rhabdomyomes sont des tumeurs bénignes. Par exemple, les rhabdomyomes cardiaques
sont fréquents au cours de la sclérose tubéreuse de
Bourneville.
- Les
rhabdomyosarcomes sont des tumeurs plus fréquentes chez l'enfant. Ils se
développent électivement au niveau des cavités
céphaliques (orbite, nez, sinus, oreille) ou de la sphère
urogénitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique). Plus
rarement, ils sont musculaires au niveau des membres. Les cellules tumorales
sont plus ou moins bien différenciées. Elles peuvent être
rubannées avec une double striation cytoplasmique ou être caractérisées
par
l'immunocytochimie
(desmine). Un cas à part est le rhabdomyosarcome alvéolaire.
Il
s'agit de tumeurs vasculaires dont les composants sont des constituants de la
circulation sanguine distale.
- Les
hémangiomes capillaires (sont également considérés
comme des dysplasies tissulaires lors du développement) (cf ch.
7-3-2-1). Ils sont composés de la juxtaposition de nombreux capillaires
ayant ou non une lumière centrale où se
trouvent
des hématies. Ils siègent principalement sur la peau et les
muqueuses.
On
distingue:
. les
hémangiomes plans ("taches de vin")
. les
hémangiomes nodulaires (tumoraux) dermohypodermiques
. les
hémangiomes caverneux qui forment de larges cavités kystiques
juxtaposées remplies de sang.
- Les
angiomatoses
La
présence d'hémangiomes multiples caractérise divers
syndromes, parmi lesquels il faut citer:
.
l'angiomatose héréditaire hémorragique ou maladie de Rendu
Osler qui est systémique (hémangiomes multiples
cutanéo-muqueux localisés sur la peau, les muqueuses buccale,
nasale..., les viscères) ;
.
l'angiomatose encéphalotrigéminée de Sturge-Weber
(hémangiome plan de la face associé à un hémangiome
pie-mérien voire à un hémangiome choroïdien)
(métamérique);
. la
maladie de Von Hippel-Lindau qui associe une angiomatose rétinienne, un
hémangioblastome du cervelet et des atteintes viscérales
multiples (phéochromocytome, cancer du rein). Le gène a
été localisé sur le chromosome 3.
Ces
deux dernières maladies entrent, avec la neurofibromatose de Von
Recklinghausen et la sclérose tubéreuse de Bourneville, dans le
cadre des phacomatoses, entités souvent hérédo-familiales,
caractérisées par la présence
d'anomalies
congénitales du développement d'un ou de plusieurs feuillets
embryonnaires. Ces anomalies sont plus ou moins diffuses, intéressant
principalement, mais non exclusivement, les formations d'origine ectodermique
(peau,
système nerveux, rétine), ainsi que les éléments
vasculaires de ces formations. Les lésions des phacomatoses
possèdent un potentiel prolifératif plus ou moins accusé.
- Les
angiosarcomes sont des tumeurs malignes peu différenciées qui
prédominent sur la peau et dans les tissus mous. On en rapproche:
. les
hémangio-endothéliomes malins qui se manifestent essentiellement
par une différenciation endothéliale. Ils peuvent
apparaître aussi bien dans les tissus mous que dans les os voire dans les
viscères (foie).
. la
maladie de Kaposi qui réalise une prolifération de cellules
fusiformes, creusées de fentes vasculaires, séparées par
du tissu collagène, parsemé de nombreux macrophages
surchargés en hémosidérine. Cette tumeur est
habituellement
unique
et localisée dans le derme. Une forme d'évolution rapide avec
localisations multiples (cutanées mais aussi viscérales) est
décrite chez les sujets atteints de SIDA. Une origine infectieuse par VIH sont infecte avec le virus
herpes HHV8 est
maintainent confirmée. En Afrique il y a aussi une forme
« endémique » uniquement chez les hommes avec les
lésions des mains et pieds avec lymphoedeme et d’évolution
lente.
Il
s'agit toujours de tumeurs bénignes de l'enfant constituées de
vaisseaux lymphatiques qui forment des cavités de taille très
variée, remplies de lymphe auxquelles s'associent souvent des
ébauches imparfaites de ganglion lymphatique
et
des troncs veineux anormaux. Leur siège d'élection est
cervico-médiastinal unilatéral. Plus rarement, ils seront du
plancher buccal ou du mésentère. Un grenouillette ou ranula est
sous la langue. Les lymphangiomatoses sont des entités soit
métamériques, soit systémiques plus rares qui
grèvent le pronostic vital de par leur diffusion.
Les
synovialosarcomes sont des tumeurs malignes de l'adulte extraarticulaires,
développées aux dépens des bourses séreuses ou des
aponévroses. Les sièges d'élection sont les
extrémités autour du genou et parapharyngées.
Microscopiquement,
la tumeur peut être monophasique à cellules fusiformes ou
biphasique avec constitution de fentes épithéliales tumorales au
sein d'une tumeur à cellules fusiformes. Les marqueurs
immunocytochimiques sont la
kératine,
l'antigène de membrane épithéliale (EMA) et la vimentine.
- Les
fibromes mésothéliaux du feuillet viscéral de la
plèvre pulmonaire sont bénins.
- Les
autres mésothéliomes sont malins et sont liés à une
exposition à l'amiante (asbeste) dans les 20 ans
précédents. Ils donnent au début une prolifération
mésothéliale papillaire pariétale puis ultérieurement
une atteinte massive de tous les feuillets de la plèvre avec formation
de masses multiples.
Microscopiquement,
il existe une prolifération biphasique à cellules fusiformes et
en fentes épithéliales. Les cas monophasiques à cellules
fusiformes sont de diagnostic plus difficile. Les marqueurs immunochimiques sont
à nouveau
kératine,
EMA et vimentine.
- Les
schwannomes sont des proliférations tumorales bénignes de
cellules de la gaine des nerfs.
- Les
neurofibromes sont des proliférations de cellules conjonctives de type
fibroblastique qui dissocient une structure nerveuse. Ils peuvent être
sporadiques isolés ou multiples compliquant une maladie de
Recklinghausen.
TUMEURS DES TISSUS MOUS
|
TISSU
|
T. BENIGNES |
T. RECIDIVANTES OU MULTIFOCALES |
T. MALIGNES |
|
Fibreux |
Fibrome |
Fibromatose Fasciite nodulaire Tumeur desmoïde |
Fibrosarcome |
|
Fibrohistiocytaire |
Histiocytome fibreux |
Histiocytome fibreux Xanthogranulome juvénile Tumeur glomique |
Histiocytome fibreux malin |
|
Adipeux |
Lipome |
Lipomatose |
Liposarcome |
|
Muscle lisse |
Léiomyome |
Léiomyomatose invasive |
Léiomyosarcome |
|
Muscle
strié |
Rhabdomyome |
Myofibroblastome |
Rhabdomyosarcome |
|
Vaisseaux |
Hémangiome Lymphangiome |
Angiomatose
Lymphangiomatose Angiofibrome nasopharyngien angiomatoïde |
Angiosarcome |
|
Tissu synovial |
|
Tenosynovite à cellules géantes |
Synovialosarcome |
|
Mésothélium |
Mésothéliome fibreux |
Tumeur
adénomatoïde (de la vaginale) |
Mésothéliome malin |
|
Nerfs
périphériques |
Schwannome (neurinome) Ganglioneurome |
Neurofibromatose Neurofibrome |
Schwannome
malin Tumeur maligne des gaines nerveuses |
|
Neuroectodermique |
Paragangliome |
Tumeur à cellules granuleuses |
Neuroblastome |
|
|
Phéochromocytome |
|
Phéochromocytome
malin |
- Les
tumeurs malignes sont les schwannomes malins et les tumeurs malignes des gaines
nerveuses périphériques.
-
Toutes les tumeurs nerveuses périphériques peuvent être
rencontrées au cours de la maladie de Recklinghausen (neurofibromatose).
- Les
ganglioneuromes sont des tumeurs bénignes de l'enfant associant une
prolifération schwannienne et une prolifération de cellules
ganglionnaires matures.
- Les
neuroblastomes sont une prolifération maligne de neuroblastes chez
l'enfant. Ils surviennent électivement sur le trajet du système
nerveux sympathique et secrètent des catécholamines. Le stroma
schwannien est plus ou moins développé. Il s'agit du cancer le
plus fréquent chez l'enfant. Curieusement son pronostic est bon avant 1
an et mauvais ultérieurement.
- Les
paragangliomes et les phéochromocytomes sécrètent
également des catécholamines.
Elles
sont les exostoses ostéocartilagineuses, les chondromes, les
ostéomes ostéoïdes et les ostéoblastomes. La maladie
des exostoses multiples et les chondromatoses multiples ont un risque de
dégénérescence maligne qui justifie
leur
surveillance et leur éventuelle exérèse pour analyse.
12-5-2- Les
tumeurs malignes sont multiples.
Ce
sont des tumeurs malignes fréquentes de l'adolescence lors de la
croissance des membres. Les garçons sont touchés
électivement, notamment au niveau des membres inférieurs
près du genou (extrémité inférieure du fémur
et supérieure du tibia). Il existe une destruction osseuse et une
infiltration des parties molles. La biopsie diagnostique permet une chimiothérapie
puis une exérèse secondaire de la tumeur qui enlèvera le
trajet de biopsie au cas où il aurait
été
ensemencé.
L’ostéosarcome est un ostéosarcome
ostéogénique car il y a une prolifération tumorale
sarcomateuse à cellules indépendantes monstrueuses qui
élaborent de la substance ostéoïde au sein de laquelle elles
s'isolent. L'os adjacent est le siège d'une lyse de résorption et
les cellules tumorales envahissent la moelle osseuse. (Les ostéosarcomes
donnent électivement des métastases pulmonaires et osseuses).
Ce
sont des tumeurs rares d'évolution lente qui atteignent les os plats des
ceintures.
C'est
une prolifération tumorale périostée qui touche les petits
os, les os plats et les vertèbres. La prolifération tumorale est
souvent peu différenciée à petites cellules basophiles.
Les cellules contiennent du glycogène PAS + et /ou
l'antigène
de groupe sanguin Mic-2. Il existe de façon quasi constante une
translocation 11;22. La mise en évidence par biologie moléculaire
du gène de fusion est une aide au diagnostic.
Ce
sont des tumeurs rares produisant des cellules physaliphores qui ressemblent
à la notochorde. Ils surviennent électivement aux
extrémités du rachis: coccyx et sphénoïde.
Elles
sont nombreuses et correspondent souvent à un domaine
d'hyperspécialisation. Seuls quelques exemples seront envisagés:
- les
tumeurs des plexus choroïdes sont :
.
soit bénignes : papillomes
.
soit malignes : carcinomes
- les
tumeurs gliales comportent :
. les
astrocytomes qui sont le plus souvent bénins
. les
glioblastomes qui sont très malins
- les
tumeurs neuronales de la couche des grains du cervelet sont les
médulloblastomes
- les
tumeurs bénignes des méninges sont les méningiomes qui
forment des enroulements et des psammomes (calcifications stratifiées).
Elles sont le slège d'une monosomie 22.
- les
autres tumeurs sont plus rares: épendymome, oligodendrogliome.
L'usage
est de regrouper sous ce terme toutes les tumeurs qui dériveraient d'une
cellule germinale totipotente capable de donner naissance soit à
d'autres cellules germinales, soit à des cellules somatiques, les unes
reproduisent des
annexes
embryonnaires (sac vitellin, villosités choriales), les autres donnant
les trois feuillets embryonnaires et leurs dérivés.
Il
s'agit d'une tumeur maligne testiculaire de l'adulte jeune qui réalise
une prolifération en nappes de cellules tumorales germinales
accompagnées d'un stroma lymphoïde. L'échantillonnage doit
toujours être minutieux afin de ne pas
manquer
une autre composante tumorale associée. Le dysgerminome est
l'équivalent ovarien qui est très rare.
La
prolifération tumorale à cellules claires est agencée en
réseau et peut former des structures végétantes
endoluminales (corps de Schiller Duval). Il existe des globules hyalins
cytoplasmiques. L'immunochimie révèle la sécrétion
d'alphafoetoprotéine.
Cette tumeur maligne peut être pure ou associée à un
séminome ou à un tératome.
La
prolifération tumorale maligne comporte deux populations cellulaires;
l'une à cellules géantes mimant le syncytiotrophoblaste et
l'autre à cellules claires adhérant les unes aux autres mimant le
cytotrophoblaste. Cette tumeur tend à envahir les vaisseaux et est
très hémorragique ce qui est une aide à son
repérage macroscopique dans une tumeur composite. Elle peut survenir
comme complication d'un avortement molaire ou être primitive pure ou
associée par
exemple
à un séminome. Le marqueur immunochimique est la bêta HCG
(teste de grossesse positive).
Cette
tumeur maligne testiculaire est rare et reproduit des boutons embryonnaires d'aspec
tumoral.
La
majorité de ces tumeurs siège soit dans les gonades soit sur la
ligne médiane (sacrococcygien, rétropéritonéal,
médiastinal, épiphysaire).
Les tératomes sacrococcygiens sont toujours bénins avant 2
ans et à potentiel
malin
au-delà. Ils comportent des tissus cérébraux (glie, plexus
choroïde, rétine), des tissus ectodermiques: peau, associés
à des éléments mésodermiques: muscle, tissu
conjonctif et endodermiques: tube digestif et bronches, organisés
dans
le désordre.
Dans
les formes malignes, il apparaît une tumeur du sac vitellin. Les tératomes testiculaires du
petit garçon sont généralement matures et bénins
alors que ceux de l'adulte jeune ont souvent une composante maligne. Les
tératomes de l'ovaire de la petite fille sont souvent malins quand ils
ont une composante neurogliale immature alors que ceux de la femme adulte sont
bénins. On rattache aux tératomes des formes simplifiées
toujours bénignes, kystes dermoïdes de l'ovaire comportant de
l'épiderme, des poils et des dents. La génétique a
montré la présence d'un isochromosome 12p dans la majorité
des tératomes de l'adulte. Cette anomalie n'est pas retrouvée
dans les tératomes congénitaux (présents à la
naissance).
Ce
sont des tumeurs constituées de cellules immatures semblables à
celles dérivées de l'ébauche embryonnaire
(blastème) d'un organe ou d'un tissu. Elles apparaissent le plus souvent
dans l'enfance.
Cette
tumeur peut être sporadique ou héréditaire. Dans ce dernier
cas, le gène Rb a été cloné (chromosome 13) et
l'atteinte est souvent bilatérale. Il s'agit d'une tumeur à
petites cellules basophiles de type neuroectodermique qui se
développe
au niveau de la rétine. Le traitement est l'énucléation
associée à la chimiothérapie ou la radiothérapie
selon le bilan d'extension. Les ostéosarcomes post-thérapeutiques
sont fréquents dans la zone irradiée.
- Le
néphrome mésoblastique est une tumeur rénale
congénitale bénigne ressemblant à une fibromatose
localisée.
- Le
néphroblastome est une tumeur rénale du sujet jeune.
La
forme triphasique orthotypique qui associe blastème,
différenciation tubulaire et glomérulaire est curable à
90%. Il peut exister des différenciations hétérotypiques:
muscle strié, muscle lisse, kyste épidermique qui n'ont pas de
conséquence pronostique. Seule l'anaplasie est un élément
péjoratif.
Les
formes à cellules claires ou rhabdoïdes par contre ont un pronostic
épouvantable.
Ganglioneurome
et neuroblastome (cf 12-4-7)