Tomie = couper Ana = le corps Patho = maladies Logie = étude
Anatomie Pathologique........................................................................................................................................................................ 1
CHAPITRE 1 HISTORIQUE - GENERALITES -
INTRODUCTION.............................................................................................. 3
1-1-
Historique...................................................................................................................................................................................... 3
1-2- La
place de l'Anatomie-Cytopathologique dans la médecine moderne............................................................................................. 3
1-3-1-
Démarche diagnostique........................................................................................................................................................... 4
1-4-1-
Identification des causes des maladies..................................................................................................................................... 7
1-4-2-
Identification des mécanismes des maladies............................................................................................................................ 8
1-4-3-
Méthodes avancées................................................................................................................................................................ 8
CHAPITRE 2 LESIONS ELEMENTAIRES DES
CELLULES, TISSUS ET ORGANES.............................................................. 8
2-1- Cellule............................................................................................................................................................................................ 8
2-1-1- La
cellule normale.................................................................................................................................................................. 8
2.2 Le concept de tissu.......................................................................................................................................................................... 9
2.2.1 Les
niveaux d’organisation structurale...................................................................................................................................... 9
2.2.2 La
définition d’un tissu............................................................................................................................................................. 9
2.3 Les 6
grandes familles de tissus.................................................................................................................................................. 10
2-3-1 Les
epitheliums..................................................................................................................................................................... 10
La peau........................................................................................................................................................................................... 10
Les glandes...................................................................................................................................................................................... 10
2.3.2. Le
tissu conjonctif................................................................................................................................................................ 10
2-3-2-1 Les
molécules d'adhérence.................................................................................................................................................. 11
2-4-1- Les
agents pathogènes.......................................................................................................................................................... 11
2-4-2- Les
lesions elementaires....................................................................................................................................................... 11
CHAPITRE 3 ACCUMULATION
DE MATERIEL INTRA ET/OU EXTRA CELLULAIRE..................................................... 15
3-1- La
stéatose hépatocytaire............................................................................................................................................................ 15
3-1-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 15
3-2- Le
cholestérol.............................................................................................................................................................................. 16
3-3- La
cholestase hépatique................................................................................................................................................................ 16
3-3-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 16
3-4-
L'hémosidérine............................................................................................................................................................................. 16
3-4-1-
Physiopathologie................................................................................................................................................................. 16
3-5-
L'anthracose et silicoses............................................................................................................................................................... 17
3-6- Le
tophus goutteux...................................................................................................................................................................... 17
3-7- Les
calcifications......................................................................................................................................................................... 18
3-8- Les
thésaurismoses....................................................................................................................................................................... 18
3-9-.
L'amylose................................................................................................................................................................................... 18
3-9-1-
Définition - Généralités........................................................................................................................................................ 18
3-9-2-
Physiopathologie................................................................................................................................................................. 19
CHAPITRE 4 INFLAMMATION.................................................................................................................................................... 20
4-1- Phase
vasculaire de l'inflammation............................................................................................................................................... 21
4-2- Phase
cellulaire de l'inflammation................................................................................................................................................ 21
4-2-1-
Physiopathogénie................................................................................................................................................................ 22
4-2-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 22
4-3-1- La
cicatrisation normale...................................................................................................................................................... 23
4-3-2-
Cicatrisation pathologique: la fibrose.................................................................................................................................... 24
4-4-
Inflammation spécifique : Le granulome épithélioïde
et gigantocellulaire...................................................................................... 25
4-4-1 Le
granulome tuberculoïde..................................................................................................................................................... 25
4-5-
Inflammation spécifique : infections virales................................................................................................................................. 27
4-5-1-
Physiopathogénie................................................................................................................................................................ 27
4-5-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 28
4-6-
Inflammation spécifique : infections mycotiques et parasitaires.................................................................................................... 29
4-6-1- Les
mycoses......................................................................................................................................................................... 29
4-6-2- Les
parasitoses..................................................................................................................................................................... 30
CHAPITRE 5 REPONSE IMMUNITAIRE SPECIFIQUE ET PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE............................................. 32
5-1-
Immunologie fondamentale.......................................................................................................................................................... 32
5-1-1- Les
cellules impliquées dans la réponse immune spécifique.................................................................................................... 32
5-2-
Immunologie fonctionnelle: aspects morphologiques.................................................................................................................... 33
5-2-1-
Rappels d'histologie.............................................................................................................................................................. 33
5-2-2-
Réponse humorale : rôle du follicule lymphoïde.................................................................................................................... 34
5-3-
Immunologie clinique................................................................................................................................................................... 34
5-3-1-
Déficits immunitaires........................................................................................................................................................... 34
5-3-2-
Pathologies liées à l'infection par le VIH.............................................................................................................................. 34
5-3-3-
Allergie................................................................................................................................................................................ 35
5-3-4-
Pathologie auto-immune...................................................................................................................................................... 35
5-3-5-
Pathologie de la greffe......................................................................................................................................................... 36
CHAPITRE 6 PATHOLOGIE VASCULAIRE.................................................................................................................................. 36
6-1-1-
Pathogénie de l'athérome..................................................................................................................................................... 37
6-1-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 37
6-2-
Thrombose.................................................................................................................................................................................. 38
6-2-1-
Physiopathogénie de la thrombose....................................................................................................................................... 38
6-2-2-
Anatomie pathologique........................................................................................................................................................ 38
6-2-3-
Variétés topographiques de thromboses................................................................................................................................ 39
6-3-
Ischémie - Infarctus..................................................................................................................................................................... 39
6-3-1-
L'ischémie............................................................................................................................................................................ 39
6-3-2-
L'embolie............................................................................................................................................................................. 39
6-3-3-
Infarctus.............................................................................................................................................................................. 40
6-3-4-
Infarcissement hémorragique................................................................................................................................................ 41
6-4- Stase
vasculaire............................................................................................................................................................................ 41
6-4-1- La
congestion...................................................................................................................................................................... 41
6-4-2-
L'apoplexie.......................................................................................................................................................................... 42
6-4-3-
L'hémorragie........................................................................................................................................................................ 42
6-4-4- Le
choc................................................................................................................................................................................ 43
CHAPITRE 7 MALFORMATIONS ET PATHOLOGIE.............................................................................................................. 43
7-1- Rappel
embryologique et physiologique du développement........................................................................................................... 43
7-2-
Définitions................................................................................................................................................................................... 43
7-3-
Pathologie du développement: les malformations......................................................................................................................... 44
7-3-1- Malformations
congénitales dont le diagnostic peut être anténatal....................................................................................... 44
7-3-2-
Malformations diagnostiquées après la naissance.................................................................................................................. 44
7-4
Physiopathologie des malformations............................................................................................................................................. 45
7-4-1
Facteurs d'environnement in utero......................................................................................................................................... 45
7-4-2
Facteurs génétiques................................................................................................................................................................ 45
Chapitre
8 PATHOLOGIES LIEES A
L'ENVIRONNEMENT............................................................................................................. 46
8-1 LESIONS
SECONDAIRES AUX AGENTS PHYSIQUES................................................................................................................ 46
8-1-1
Modifications de la pression atmosphérique........................................................................................................................... 46
8-1-2
Modifications de la température extérieure............................................................................................................................ 46
8-1-3 Les
radiations........................................................................................................................................................................ 47
8-2 LESIONS
SECONDAIRES AUX AGENTS CHIMIQUES............................................................................................................... 47
8-3 LESIONS
RESPIRATOIRES SECONDAIRES A LA POLLUTION ATMOSPHERIQUE............................................................... 47
8-3-3 Les
tumeurs malignes............................................................................................................................................................. 48
8-4 LES
AFFECTIONS INDUITES PAR LE TABAGISME................................................................................................................. 48
CHAPITRE 9 GENERALITES SUR LES TUMEURS.................................................................................................................... 49
9-1-
Introduction................................................................................................................................................................................. 49
9-2- Tumeurs
bénignes, tumeurs malignes............................................................................................................................................ 49
9-3-
Clonalité...................................................................................................................................................................................... 50
9-4-.
Différenciation, dédifférenciation et anaplasie............................................................................................................................ 50
9-5-
Classification et terminologie des tumeurs.................................................................................................................................... 51
9-6- Moyens
de diagnostic anatomo-pathologique du cancer................................................................................................................ 51
9-6-1-
Cytodiagnostic..................................................................................................................................................................... 51
9-6-2-
Biopsie (cf. chapitre 1)........................................................................................................................................................ 52
9-6-3-
Examen macroscopique........................................................................................................................................................ 52
9-6-4-
Examen microscopique........................................................................................................................................................ 52
9-6-5-
Autres examens.................................................................................................................................................................... 52
9-7-
Histopronostic des tumeurs malignes............................................................................................................................................ 53
9-8-La
cellule cancereuse..................................................................................................................................................................... 53
9-8-1- Les
anomalies morphologiques............................................................................................................................................. 53
9-8-2- Les
anomalies de la croissance et de la prolifération cellulaire.............................................................................................. 54
9-8-3-
Anomalies génétiques........................................................................................................................................................... 54
9-9- Le
tissu cancéreux........................................................................................................................................................................ 55
9-9-1- Les
cellules cancéreuses........................................................................................................................................................ 55
9-9-2- Le
stroma............................................................................................................................................................................ 55
CHAPITRE 10 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER................................................................................................................ 56
10-1- Etats
précancereux et phase initiale du cancer TP: cancer du col................................................................................................ 56
10-1-1-
Etats précancéreux - Dysplasie........................................................................................................................................... 56
10-1-2-
Carcinome in situ (carcinome non invasif, carcinome
intra-épithélial)............................................................................... 56
10-2- Phase
locale du cancer................................................................................................................................................................ 56
10-2-1-
Envahissement d'un organe................................................................................................................................................ 57
10-2-2-
Extension loco-régionale au-delà de l'organe...................................................................................................................... 57
10-3- Phase
générale du cancer: constitution de métastases.................................................................................................................. 57
10-3-1- Les
voies de la dissémination métastatique......................................................................................................................... 57
10-3-2-
Fréquence et mode évolutif des métastases......................................................................................................................... 58
10-3-3-
Siège des métastases........................................................................................................................................................... 58
10-3-4-
Aspect anatomopathologique des métastases...................................................................................................................... 59
CHAPITRE 11 TUMEURS EPITHELIALES.................................................................................................................................... 59
11-1-
Tumeurs malpighiennes.............................................................................................................................................................. 59
11-1-1-
Tumeurs bénignes............................................................................................................................................................... 59
11-1-2-
Carcinome in situ............................................................................................................................................................... 60
11-1-3-
Carcinome épidermoïde infiltrant....................................................................................................................................... 60
11-1-4- Le
carcinome basocellulaire cutané..................................................................................................................................... 61
11-2-
Tumeurs urothéliales.................................................................................................................................................................. 61
11-2-1-Tumeurs
bénignes................................................................................................................................................................ 61
11-2-2-Tumeurs
urothéliales papillaires.......................................................................................................................................... 61
11-2-3- Cas
particulier: le carcinome in situ.................................................................................................................................... 62
11-3-
Tumeurs glandulaires.................................................................................................................................................................. 62
11-3-1-
Tumeurs des organes creux................................................................................................................................................. 62
11-3-2-
Tumeurs des parenchymes exocrines.................................................................................................................................. 63
11-3-3-
Tumeurs des parenchymes endocrines................................................................................................................................ 65
CHAPITRE 12 TUMEURS NON EPITHELIALES........................................................................................................................ 65
12-1-
Introduction............................................................................................................................................................................... 65
12-2-
Tumeurs lymphoides.................................................................................................................................................................. 65
12-2-1- Les
lymphomes non hodgkiniens....................................................................................................................................... 65
12-2-2-
Maladie de Hodgkin............................................................................................................................................................ 66
12-3-
Tumeurs mélaniques................................................................................................................................................................... 67
12-3-1-
Tumeurs mélaniques bénignes: naevi naevo-cellulaires........................................................................................................ 67
12-3-2-
Tumeurs mélaniques malignes: mélanomes......................................................................................................................... 68
12-4-
Tumeurs des tissus mous............................................................................................................................................................. 68
12-4-1-
Tumeurs fibroblastiques...................................................................................................................................................... 68
12-4-2-
Tumeurs musculaires.......................................................................................................................................................... 69
12-4-3-
Tumeurs vasculaires........................................................................................................................................................... 69
12-4-4-
Tumeurs synoviales............................................................................................................................................................ 70
12-4-5-
Tumeurs mésothéliales....................................................................................................................................................... 70
12-4-6-
Tumeurs nerveuses périphériques........................................................................................................................................ 70
12-4-7-
Tumeurs neuroectodermiques............................................................................................................................................. 70
12-5-
Tumeurs du squelette.................................................................................................................................................................. 71
12-5-1- Les
tumeurs bénignes.......................................................................................................................................................... 71
12-6-
Tumeurs cérébrales primitives.................................................................................................................................................... 71
12-7- Autres
tumeurs........................................................................................................................................................................... 71
12-7-1-
Tumeurs germinales........................................................................................................................................................... 71
12-7-2-
Tumeurs particulières à l'enfant.......................................................................................................................................... 72
L'émergence
de l'anatomie pathologique est, avant l'expérimentalisme de Claude
Bernard, le premier stade de développement de la médecine
moderne. Cette émergence est progressive est s'étend de la
moitié du XVIIème à la fin du XIXème siècle.
La
pratique de l'autopsie depuis la renaissance fut longtemps à
visée purement anatomique, sans que l'on y retrouve un désir
d'étude du processus pathologique ("pathologie"). Hermann
Boerhave (1668-1738), médecin à Leyde, fut un des
premiers
à étudier les cadavres des médecins
décédés, pour découvrir la cause de la maladie et
de la mort.
Giovanni-Batista
Morgagni (1682-1771), professeur de
médecine à Padoue et anatomiste, peut être
considéré comme le premier anatomo-pathologiste moderne. Il
entreprit d'établir une relation de cause à effet entre les
lésions constatées chez le cadavre et la sémiologie
clinique. Il fonda à ce titre la "Méthode
anatomo-clinique". Contrairement à Boerhave qui ne cherchait dans
l'autopsie qu'une confirmation du
diagnostic clinique, Morgagni construisit autour de l'anatomie pathologique un
véritable système de pensée devant déboucher sur une classification rationnelle des
maladies (nosologie). Morgagni publia ainsi en 1761, à Venise, le
premier ouvrage d'anatomie pathologique "De sedibus et causis morborum per
anatomen indagatis". Morgagni, cependant, ne se livra qu'à une
analyse macroscopique des lésions. Il n'utilisa pas le microscope,
pourtant utilisé au siècle précédent par
Leeuwenhoeck et très vraisemblablement connu de lui.
La
méthode anatomo-clinique connut sa principale expansion à Paris
au début du dix-neuvième siècle. L'indépendance
d'esprit qui y régnait après la révolution permit
l'émergence d'une école originale affranchie des principes
d'Hippocrate.
Xavier
Bichat (1711-1802), chirurgien de l'Hotel-Dieu,
reconnait et analyse la notion de "tissus". Dans la lignée de
Morgagni, Bichat développe la méthode anatomo-clinique. Selon
lui, "Disséquer en anatomie,
faire des expériences en physiologie, suivre des malades et ouvrir des
cadavres en médecine, c'est là une triple voie hors laquelle
il ne peut y avoir d'anatomiste, de physiologiste ou de médecin."
Après Bichat, la méthode anatomo-clinique permit à l'Ecole
Française
de Médecine de batir la première étape de
l'évolution qui conduisit à la médecine contemporaine.
Le
microscope optique apparut ainsi que l'étude des tissus et des cellules
et la théorie cellulaire vit le jour (1839 T. Schwann et M.J. Schleiden
à Berlin). La théorie
cellulaire trouva un ardent défenseur en R. Virchow en Allemagne
(Berlin)
qui l'appliqua à la pathologie et en fit la base de la classification
histopathologique des lésions. Cette démarche est encore
utilisée de nos jours. Depuis les années cinquante, plusieurs
avancées technologiques se sont ajoutées
à
la microscopie traditionnelle : la microscopie électronique,
l'histochimie, l'immunohistochimie et la biologie moléculaire. La
morphologie n'est plus le seul principe organisateur de la classification
nosologique des maladies. Par
exemple,
la classification des lymphomes prend en compte les données de la
cytologie, de l'immunohistochimie, de la cytogénétique et de la
biologie moléculaire.
L'Anatomie
Pathologique est l'application aux cellules et aux tissus
prélevés chez l'homme de diverses méthodes d'analyse
basées principalement sur la morphologie, à des fins de
diagnostic, de pronostic et de meilleure
compréhension
des causes et mécanismes des maladies.
(Cellule :
lat. Petit chambre ; Tissu : Groupes des cellules semblables en
structure et fonction ; Organes (structure anatomique du corps
exerçant une fonction determinée) : Plusieurs tissus forment un
organe ; Systemes : plusiers organs pour accomplir une fonction).
La
démarche anatomopathologique est basée sur une sémiologie
diagnostique qui repose sur un raisonnement analogique. Celui ci compare la
morphologie des tissus normaux et celle des tissus pathologiques. La variation
morphologique entre le Normal et le Pathologique définit la
lésion, caractérisée par un ensemble de signes
morphologiques. De premier
importance est de comprendre l’ apparence normal des tissus –
l’histologie.
La
lésion se définit donc comme une altération morphologique
décelable par un moyen d'observation quelconque, cause ou conséquence
d'un processus morbide. Cette définition exclut les modifications
fonctionnelles de l'état normal. (Donc hypertrophie prostatique est un
lesion et hypertrophie musculaire n’en est pas). Une lésion
élémentaire est une unité lésionnelle correspondant
à l'altération morphologique d'une structure
considérée isolément. Les lésions
élémentaires s'organisent en un ensemble lésionnel qui
permet de formuler un diagnostic. Ces signes sont confrontés aux
données cliniques (corrélation anatomo-clinique). L'observation
de cas semblables antérieurs, dont l'évolution est connue, permet
de donner à cette sémiologie une signification pronostique.
Les
quatre grandes familles lésionnelles sont : 1.les malformations, 2.
les phénomènes immunitaires et inflammatoires, 3. les troubles
circulatoires et 4. les tumeurs.
L'investigation
et la compréhension des mécanismes impliqués dans les
lésions observées sont une des sources de la recherche
médicale appliquée. Ainsi, l'anatomie pathologique constitue un carrefour interactif entre la
médecine
clinique,
la biologie médicale et l'imagerie. Un dialogue quotidien avec les
cliniciens prescripteurs s'avère indispensable.
Le
diagnostic est l’identification d’une maladies a prtir de
l’anamnese, l’examen clinique et les examens paraclinique. L’anatomopathologiste suit les
mêmes étapes. Les renseignements cliniques tiennent lieu
d'interrogatoire, la sémiologie des altérations cellulaires et
tissulaires est l'équivalent de l'examen physique. Il faut ensuite
intégrer l'ensemble des faits observés en un regroupement
lésionnel connu ou, plus exactement, un diagnostic.
- La cytologie étudie les cellules isolées. La
cytologie de dépistage est en première ligne en tant qu'examen
non invasif, en particulier la cytologie gynécologique. Les autres
cytologies (respiratoire, urinaire, cytoponction) sont des méthodes
diagnostiques devant une maladie à identifier.
-
La biopsie est un prélèvement
d'un fragment de tissu sur un être vivant. Elle contribue au diagnostic,
qu'elle soit simple ou de type exérèse (pour une petite
lésion le plus souvent). Elle permet de différencier des maladies
inflammatoires ou de porter un diagnostic de tumeur. Elle peut être faite
à l'aiguille fine (cytoponction) ou au punch (dermatologie) ou au
bistouri.
-
L'examen extemporané est un examen
anatomopathologique qui permet de donner un résultat au clinicien en
quelques minutes. Il y a des indications très précises: il peut être demandé chaque
fois que le résultat de cet examen pourra modifier l'acte chirurgical :
1. détermination des limites d'exérèse d'une tumeur 2.
recherche d'une infiltration tumorale métastatique, en
particulier ganglionnaire 3.
détermination des limites d'exérèse d'une malformation,
comme la maladie de Hirschsprung.
-
L'étude
de la pièce opératoire consiste en un bilan des
lésions (nombre, siège, aspect), de leur extension et,
éventuellement en une appréciation des effets
thérapeutiques (importance de la nécrose après
chimiothérapie).
-
L'autopsie est un examen pratiqué
sur un cadavre pour préciser les lésions responsables des
symptômes observés, établir les causes médiates ou
immédiates de la mort et juger éventuellement de l'effet des
traitements appliqués. Elle est faite à la demande des
médecins ou de la famille afin de déterminer la ou les causes
d'un décès mal compris. L'autopsie médico-légale
est réalisée par un médecin légiste à la
requête de l'autorité judiciaire.
- La macroscopie est un temps très important de
l'examen anatomopathologique et consiste en un examen à l'oeil nu,
soigneux, des altérations tissulaires. Elle s'appuie sur une bonne
connaissance de l'anatomie et des renseignements
cliniques
corrects. Des photographies macroscopiques peuvent être
réalisées.
Cette étude permet d'effectuer les
prélèvements tissulaires dirigés, bien orientés,
adaptés au problème posé. Ces prélèvements
feront l'objet d'un examen microscopique. Lors de ce temps macroscopique, selon
les indications, des prélèvements peuvent être faits pour
la congélation, la microscopie électronique, la culture
cellulaire et la cytogénétique.
1-3-2-3- La microscope
La microscopie est l'examen de base avant toute
autre technique. Le travail d’anatomie pathologie est impossible sans la
microscope. Il est donc important d'apprendre à l'utiliser correctement,
d'en comprendre les limites et de savoir ce qu'il faut faire pour le maintenir
en bon état. Le
microscope que vous allez utiliser est un microscope optique. 11 faut savoir le
nom de certains de ses éléments :
1.Le tube. Le tube et le prisme sont souvent appelés la tête du
microscope. Elle est généralement inclinée vers
l’utilisateur pour faciliter les observations: on dit alors que le
microscope est à l’incliné. Des prismes en verre poli
sont placés d l'intérieur, ce qui permet de
détourner les rayons lumineux afin que l'image, atteigne la vue de
l'observateur.
2 : L'oculaire est situé d
I'extrémité du tube prés de l œil. La plupart des
microscopes optiques sont équipée d'une tête
binoculaire, c'est‑à‑dire qu'ils ont deux oculaires ‑
un pour chaque œil. Certains n’ont cependant qu'un oculaire, on les
appelle microscopes monoculaires.
L'oculaire
L'oculaire glisse à frottement doux dans la partie
supérieure du tube d'observation. C est à travers lui que
l'observateur regarde. Le grossissement de l'oculaire figure sur la partie qui
sort du tube. Le grossissement est le coefficient de multiplication
agrandissant l'image produite par l'objectif. Ainsi, avec un oculaire 7 x et un
objectif d immersion 100 x, le grossissement total est de 7 x 100 = 700 (la
préparation observée est agrandie 700 fois). Le grossissement varie avec l'oculaire.
Pour la recherche du paludisme, les oculaires 7 x sont les mieux
adaptés. On peut également employer un oculaire 6 x mais les
oculaires 10 x sont déconseillés.
Les oculaires
équipant les microscopes binoculaires sont spécialement
conçus pour eux. Sur le bord est inscrit <<x7P>> ce qui veut
dire qu'il s'agit d'une paire d'oculaires dont le grossissement est de 7 x.
3 : Le prisme
4. Objectif. Un certain nombre d'objectifs de
grossissement différent sont vissé à la tourelle revolver
du microscope. Elle peut tourner, ce qui permet d'augmenter ou de diminuer le
grossissement.
Tous les é1éments du microscope sont importants, mais il
faut faire particulièrement attention aux objectifs ‑ les
lentilles inférieures. Ces lentilles sont de très grande
qualité et doivent être manipulées avec beaucoup de
précautions. Parfois les lentilles sont collées et il faut
éviter d'employer des solvants comme l'alcool concentré ou
I'acétone qui pourraient dissoudre la colle.
Les objectifs sont désignés par leur
grossissement qui est marqué sur le coté. Le microscope que vous
allez utiliser dispose des objectifs suivants : fois 10 (10x) fois 40 ; fois 100 x (cet objectif est
souvent appelé l objectif d’immersion à l'huile ; il porte
parfois un anneau rouge ou noir pour pouvoir être reconnu plus
facilement).
La distance
entre l'objectif et la préparation varie suivant le grossissement de
l'objectif. La distance frontale est la distance qui sépare la lentille
frontale de la préparation posée sur la platine après la
mise au point. Plus l'objectif a un fort grossissement, plus la distance est
faible. Pour les objectifs courants, les distances frontales sont
habituellement les suivantes (variables avec le fabricant). 10x 15,98 mm ; 40 x 4,31 mm ; l00x 1,81 mm
(objectif d immersion).
5 : La platine mobile à crémaillères. La platine mobile maintient
la lame et permet de la déplacer vers l'avant, vers I'arrière et
vers les cotés. Il y a parfois une échelle graduée sur
deux cotés de la platine pour indiquer 1'étendue des
déplacements. Elle est appelée “ échelle de
Vernier>> ; grâce à elle vous pourrez repérer une
partie de la préparation que vous souhaitez réexaminer
ultérieurement ou montrer de votre superviseur.
6. Le condenseur (avec diaphragme et iris)
Le condenseur est composé d'un certain nombre de lentilles. Il
concentre la lumière du miroir ou de la source électrique, au
centre du champ. Vous pouvez faire monter ou abaisser le condenseur pour donner
un éclairage maximal ou minimal.
Dans le condenseur se trouve le diaphragme d’iris. Il permet, au
moyen d'un levier, de régler la quantité de lumière
passant d travers le condenseur. Il se compose d'un certain nombre de fines
lames de métal imbriquées.
La porte filtre et le filtre bleu Sous le diaphragme d’iris
est placé la porte filtre. C est la que l'on place le filtre bleu
lorsque l'éclairage est fourni par une source électrique. Son
effet est de rendre le champ blanc, qui sans lui serait alors jaune.
7. Le miroir Le miroir sert
à diriger la lumière de la source vers le champ. Il a deux faces.
L'une est plane et est utilisée avec le condenseur. L'autre est concave,
elle joue le rôle du condenseur qui alors n'est pas utilisé.
Remarque: Certains microscopes
sont munis d'un système d'éclairage incorporé. Ils
n’ont donc pas de miroir mais sont équipés d'un prisme qui
dirige la lumière de la source lumineuse vers 1'ensemble des lentilles,
objectifs et oculaires. D'autres ont un éclairage que l'on peut
remplacer au besoin par un miroir. Trop de lumière ou pas assez rendent
1'examen des préparations difficile.
8. La potence La
potence est le support rigide du tube et de la platine. Elle est solide et peut
servir de saisir le microscope pour le transporter. Toutefois, il est
recommandé de soutenir le microscope par le pied avec l'autre main.
Quelle que soit la forme du pied du microscope (d'habitude en U ou rectangulaire),
il doit reposer sur une paillasse ou une table plate et stable. Il est
fondamental que le microscope reste immobile pendant l'utilisation.
On remarque un
pas de vis à la face inférieure du pied. Il sert d visser le
microscope dans sa boite pour le transport.
9. Les deux vis ‑ vis de mise au point rapide
et vis micrométrique ‑ servent de
mettre au point l'image de la préparation. La vis de mise au point
rapide entraîne des déplacements rapides et relativement
importants de la platine (et donc de la préparation) ; la vis,
micrométrique produit de très petits déplacements et
permet la mise au point fine de l'image avec les objectifs de fort
grossissement.
En faisant la
mise en point c’est tres facile de casser une préparation
precieuse. Donc la procédure
normale est d'utiliser d'abord la vis de mise au point rapide, tout en
observant la préparation en mettant l’objectif proche
à la preparation. Puis faire
, monter (eloigner) l’objectif de la preparation en regardant par
l’oculaire jusqu'à ce que on voit clairement. Ne jamais viser le mise au point rapide vers la preparation en regardant par
l’oculaire.
Grâces
d’un peu de soin et de bon sens, le microscope peut fonctionner pendant
de nombreuses années.
Elimination de la poussière et de la graisse
Quand le
microscope n'est pas utilisé pendant la journée, il doit
être recouvert d'un torchon propre ou d'une housse en plastique pour
protéger les lentilles de la poussière ambiante. Pendant la nuit,
ou s'il reste inutilisé pendant de longues périodes, le microscope
sera rangé dans sa boite soigneusement fermée. Afin de
protéger les objectifs, amener l'objectif 10 x dans l'axe de l'oculaire.
Les objectifs
et les oculaires sont facilement souillés de traces d'huile ou de
graisse venant des cils ou des doigts au cours de l'utilisation du microscope.
Il faut les nettoyer avec du papier spécial pour optique ou un chiffon
en coton très doux.
L'objectif
d’ immersion doit être nettoyée après chaque usage.
Comment éviter le développement de moisissures :
Sous les climats chauds et humides, les moisissures se
développent facilement sur les lentilles et les prismes. Il arrive
qu'elles entraînent un gène, ou même rendent le microscope
inutilisable. Les lentilles devront être de nouveau polies par le
fabricant, ce qui confite très cher et peut prendre plusieurs mois.
Les
moisissures ne peuvent pas se développer sur le verre en
atmosphère sèche, il faut donc s'efforcer le plus possible de
conserver le microscope dans un endroit sec quand il n'est pas utilisé.
On peut employer l'une des méthodes suivantes:
Garder le microscope dans une pièce
constamment sous air conditionné ou mettre le microscope dans une
armoire “chauffante>>, c'est‑à‑dire dans une
armoire étanche à l'air ou une ampoule de 25 watts sont
constamment allumées.
Mettre toutes
les lentilles et les prismes dans un coffre étanche ou un dessiccateur
ou l'air est maintenu sec grâce à du gel de silice (actigel). Le gel de silice est un agent
déshydratant: c'est un composé qui a la propriété
d'absorber l'humidité de l'air. Il peut contenir un indicateur
coloré: le gel est alors bleu quand il est actif et rose quand sa
capacité maximale d'absorption est atteinte. On peut le réactiver
en le chauffant: il redevient bleu au fur et à mesure de sa réactivation.
Une fois refroidies, le gel de silice peut être remis dans le coffret
étanche.
Dans les
endroits sans électricité mais ou l'on dispose d'un
réfrigérateur à pétrole, mettre la boite du
microscope sur une petite étagée à 20 ou 30 cm au‑dessus
de 1'échappement d'air chaud du refrigerateur. La boite sera alors
maintenue suffisamment chaude et sèche pour empêcher tout
développement de moisissures sur les lentilles du microscope.
Lorsque l'on
transporte le microscope, il est important de s'assurer qu'il est bien maintenu
dans sa boite. Le meilleur moyen est d'employer le dispositif de fixation qui
permet de visser le pied du microscope à la boite.
1-3-2-6 Etapes de preparation des
biopsies :
Plusieurs
étapes sont nécessaires pour permettre l'étude
microscopique d'un tissu :
La
selection du biopsie ) ordinairement on prend le bord du lesion.
. La fixation permet la conservation
morphologique des structures tissulaires et cellulaires. Le fixateurs le plus
utilisé est le 10% formol saline. Il importe que la fixation soit
précoce, avec un volume de fixateur suffisant (au moins 10 fois le
volume de la pièce) dans un récipient de taille suffisante pour
ne pas déformer le prélèvement. Les tissus moux puissent entrer
dans un petit recipient mais ne peut pas sortir apres fixation quand dur. Les
organes creux doivent être ouverts.
L'inclusion en paraffine
permet de rigidifier le prélèvement avant sa coupe.
. La coupe au microtome permet de
réaliser une coupe très fine (6 microns) du
prélèvement. Cette finesse permet aux rayons lumineux de
traverser le prélèvement et d'éviter les superpositions
cellulaires. La coupe est déposée sur une lame en verre.
. La coloration permet de colorer
spécifiquement les différentes structures tissulaires et
cellulaires. Différents colorants sont utilisés : la coloration
de base est l'hématéine-éosine. L'hématéine
colore les noyaux bleus et l’éosine le cytoplasme rouge. La plupart des coupes dans le travail
pratique sont majoritaires rouges à cause de la prédominance
ordinaire de cytoplasme. Aussi les
cellules en dégénération ont la tendance de devenir
eosinophilique (rouge). Dans les
inflammations la teinte puisse être bleuâtre à cause des
nombreux globules blancs avec peu de cytoplasme et les grands noyaux bleu. Les tumeurs sont aussi bleuâtre
par les plus grandes tailles des noyaux et leur moindre cytoplasme. Rarement d’autres colorantes sont
utilises ; le trichrome de Masson permet d'étudier les fibres de collagène;
le PAS (Périodique Acide-Schiff) colore les molécules glycosylées;
la coloration de Perls, le fer; la coloration de Fontana, la mélanine
etc..
. Les
lames peuvent ensuite être examinées au microscope en
étudiant par la transmission d'un rayon lumineux.
Les
coupes à congélation sont des coupes de tissus frais congelés
réalisés sur un microtome refroidi à -20°C (cryostat).
Après la coupe, les lames sont directement observées après
coloration. Cette technique permet la réalisation d'examens extemporanés
per-opératoires. En évitant la fixation du tissu et son inclusion
en paraffine, elle permet également de conserver
l'intégrité des sites antigéniques et des acides
nucléiques. Les coupes en congélation sont donc
fréquemment utilisés en immunohistochimie et en biologie
moléculaire (hybridation in situ) et pour l'examen extemporané.
Cependants ils sont plus epais qui rend la lecture plus difficile.
1-3-2-7 La cytologie des liquides (liquide céphalo-rachidien,
liquide pleural ou péritonéal), des appositions de tumeurs ou de ganglions
et des frottis (frottis cervico-vaginaux) est une technique plus facile et plus
rapide mais qui donnent moins d’information. Les cellules contenus dans
le liquide sont projetées sur une lame par centrifugation
(cytocentrifugation) puis colorées. Lors d'une apposition, le surface
coupé est déposées sur une lame en apposant le
prélèvement sur la lame. La cytologie hématologique est
etudié quand un frottis du sang est séchée à l'air
puis colorée par le May-Grunwald-Giemsa (MGG). Les autres cytologies
peuvent être colorés par le MGG, par la coloration de Papanicolaou
(frottis cervico-vaginaux) ou par d'autres colorations (PAS, Gram).
1-3-2-8 - Immunohistochimie: Elle permet de détecter
un antigène grâce à un anticorps spécifique
couplé à une enzyme ou à une substance fluorescente.
Lorsque l'anticorps est couplé avec une enzyme, celui-ci réagit
avec un substrat pour donner une réaction colorée liée
à la précipitation d'une substance chromogène, facile
à visualiser en microscopie optique. Une des principales
difficultés de l'immunohistochimie est liée à la
destruction des antigènes membranaires par les techniques habituelles de
fixation. Cette étape de fixation doit être remplacée alors
par une congélation du prélèvement dans l'azote liquide et
sa conservation dans l'azote liquide ou au congélateur à
-80°C. Cependant, de plus en plus d'anticorps reconnaissent des
épitopes préservés après la fixation, leur
sensibilité permettant l'étude de coupes fixées, meme
incluses en paraffine. Les anticorps les plus usuels sont les anticorps
polyclonaux de lapin et les anticorps monoclonaux de souris. Ils permettent par
exemple 1. d’identifier le tissu d’origin d’un tumeur ou 2.
de typer une population lymphoïde dans une prolifération lymphomateuse
ou 3. de caractériser la différenciation d'une tumeur en
étudiant les filaments intermédiaires du cytosquelette.
1-3-2-9 - Microscopie électronique: celle-ci nécessite une fixation
spéciale (glutaraldéhyde) et une inclusion spéciale
(résine). Les indications à des fins diagnostiques sont bien
limitées (anomalies des cils bronchiques, maladies
héréditaires des membranes basales de la peau et du
glomérule rénal, par exemple). Par contre, l'étude
ultrastructurale garde son intérêt en recherche.
1-3-2-10 - Biologie moléculaire: la biologie moléculaire est
encore une technique de recherche. Il existe cependant quelques applications
diagnostiques en routine:
-
l'hybridation in situ sur coupes tissulaires permet la détection du
génome du virus d'Epstein-Barr (EBV) dans les proliférations
lymphoïdes.
-
l'étude du remaniement des gènes d'immunoglobulines et du
récepteur T permet d'étudier la clonalité d'une population
lymphoïde
-
dans certaines tumeurs, une translocation chromosomique spécifique peut
être détectée par une méthode d'amplification
génique cyclique (PCR).
Les
fixateurs usuels (formol, liquide de Bouin) dégradent les acides
nucléiques. Comme dans le cas de l'immunohistochimie, il est donc
nécessaire de congeler des prélèvements si l'on souhaite
réaliser ultérieurement une étude de biologie
moléculaire, en particulier en pathologie hématologique ou
oncologique.
1-3-3- Les résultats
- Le compte-rendu comporte l'identification du malade, un descriptif et une conclusion. Cette dernière est un diagnostic daté et signé. Le compte-rendu est adressé au médecin traitant du malade et est couvert par le secret médical. Une confrontation avec le médecin prescripteur permet de discuter du cas et d'affiner la réponse (confrontation anatomo-clinique).
-Aspect médico-légal: l'anatomo-pathologiste porte des diagnostics par écrit et les signe avec le nom du malade. Il travaille donc de concert avec les autres médecins dans le cadre du secret médical partagé.
-En theorie le tissu dans une lame ne peut pas etre ni examine ni guarder sans la permission du malade.
L'indépendance des anatomo-pathologistes garantit la valeur de contrôle et de confirmation diagnostique des examens qu'ils font. Les documents sont archivés et peuvent être consultés, transmis pour contre-expertise ou repris soit pour une analyse rétrospective, soit pour appliquer de nouvelles techniques. Les blocs et les lames sont conservés au moins 10 ans, les comptes-rendus au moins 30 ans.
1-4-
But d'investigation et de recherche des causes des maladies
La
morphologie est un apport très important à la recherche. Le
matériel d'étude est le même, mais les outils
diffèrent. Les outils de recherche d'aujourd'hui seront pour certains
les méthodes de diagnostic de demain. Le matériel conservé
sous forme de blocs d'inclusion en paraffine ou de prélèvements
congelés et stockés à moins 80°C est mis à la
disposition des équipes de recherche et permet la réalisation de
travaux rétrospectifs.
L'anatomie
pathologique contribue à la mise en évidence d'un agent
pathogène. On désigne par le terme d'agent pathogène tout
facteur capable d'engendrer une lésion ou de déclencher un
processus morbide. Il existe des agents pathogènes exogènes et
endogènes.
Les
agents pathogènes sont d'ordre physique (traumatisme, chaleur, froid,
rayonnement), chimiques (caustique, toxique, agents inertes (amiante, silice))
ou biologiques (virus, bactéries, parasites, prions). Ils peuvent
également être endogènes (métabolites). Leur mise en
évidence nécessite la coopération avec les autres
spécialités médicales (parasitologie,
bactériologie, virologie). La corrélation des résultats
aboutit à l'affinement de la sémiologie diagnostique.
-
Mécanismes immunitaires : Les outils de recherche permettent
l'étude des médiateurs de l'inflammation (cf chapitres 2 et 4).
-
Mécanismes de la carcinogenèse : la morphologie permet de donner
une base nosologique aux études de biologie moléculaire,
d'étudier in situ l'expression d'un oncogène ou d'un gène
suppresseur de tumeur, d'étudier l'expression
cellulaire
(phénotype) d'une anomalie moléculaire (génotype).
L'expression aberrante d'un antigène ou d'un oncogène peut
également devenir un marqueur soit diagnostique, soit pronostique.
Pour
mener à bien ces investigations, l'anatomo-pathologiste coopère
avec des groupes de recherche sur les différents thèmes de la
pathologie humaine: corrélation entre phénotypes
lésionnels et données de la génétique
moléculaire dans les maladies héréditaires, étude
des modèles animaux qui tentent de reproduire les maladies humaines,
etc..
- La
microscopie confocale permet une numérisation de l'image fluorescente
captée au sein d'une section épaisse de tissu. Elle restitue une
image en trois dimensions du tissu ou de la cellule.
-
L'analyse d'image permet une approche quantitative des lésions (volume
d'une structure, importance de la fibrose, etc..).
- La
cytométrie de flux analyse, à grande vitesse, plusieurs
paramètres caractéristiques d'une population de cellules en
suspension (nombre, volume différents, marqueurs conjugués
à un fluorochrome).
-
L'automatisation de plus en plus poussée de la discipline due au
développement de l'informatique est en cours. Celle-ci touche tout autant
la chaîne technique que les méthodes d'archivage et de
transmission des comptes-rendus.
Les
méthodes utilisant la morphologie comme un marqueur, resteront d'une
grande aide au diagnostic médical. Ces méthodes d'analyse d'image
deviennent plus complexes au fil du temps et demandent une mise à jour
permanente des
connaissances.
L'intégration des données dans un but de diagnostic et de
compréhension reste un exercice de synthèse, fruit de
l'apprentissage et de l'expérience. Le dynamisme des médecins
choisissant cette spécialité médicale et
leur
capacité d'adaptation et d'assimilation des techniques nouvelles
permettront une évolution favorable de la discipline.
On commence ce chapitre avec de brefs rappels d'histologie afin de comprendre les relations entre plusieurs cellules au sein d'un tissu et celles entre une cellule et son environnement immédiat (les matrices extracellulaires).Les notions exposent sont des éléments d'histologie fonctionnelle.
Au sein de tous les tissus, l'unité fonctionnelle élémentaire comporte la cellule et son environnement immédiat ou matrice extracellulaire.
La cellule est la plus petite unité de matière vivante qui puisse exister de façon indépendante et se reproduire. Lorsque les cellules acquièrent une forme et une organisation interne caractéristique du type auquel elles appartiennent, elles sont dites différenciées (cellules épithéliales, cellules nerveuses,...). Elles sont alors capables d'effectuer la mobilisation de leurs organites (par exemple au cours de la division cellulaire, pour le transport des grains de sécrétion,...). Les cellules peuvent être mobiles (de façon permanente comme les macrophages ou transitoire comme au cours de l'organogenèse).
Toute cellule possède une membrane limitant, la membrane plasmique a l’intérieur de laquelle se trouve le protoplasme semi-fluide. Le protoplasme se divise en deux compartiments : le cytoplasme renferme organites et inclusions et le noyau qui contient l’information génétique ont la coordination de nombreuses activités cellulaires.
Le cytoplasme est entrourne de la membrane plasmique (ou membrane cellulaire) - bi-couche de phospholipides associes à des protéines. La membrane plasmique est une barrière sélective et joue un rôle dans le transport des matériaux vers l’intérieur de la cellule, dans l’adhésion et la communication entre cellules.
De nombreux organites nécessaires aux fonctions cellulaires se trouvent dans le cytoplasme mais ne peuvent se voir qu’au microscope électronique. Parmi eux il y a :
Les mitochondries – qui produisent l’énergie au métabolisme cellulaire. Le réticulum endoplasmique – un système de tubules et de vésicules associées qui joue un rôle (avec les ribosomes) dans la synthèse et les modifications des protéines destinées a l’appareil de Golgi. Les ribosomes – contiennent d’ARN et sont ronde mais fendue au centre. L’ARN messager, venant du noyau puisse être « lu » dans ces ribosomes qui donc sont stimules à former des complexes, les polysomes, responsable de la synthèse protéique. L’appareil de Golgi – modifie les protéines les concentrer et emballer dans les vésicules. Les lysosomes – sont les petites vésicules sphériques contenant une variété d’enzymes hydrolytiques a digérer les organites vieillis ou endommagés ou des corps étrangers phargocytes par la cellule.
Structure ronde ou ovoïde occupe généralement le centre de la cellule est forme d’une enveloppe nucléaire renfermant le nucleoplasme, la chromatine (filaments d’ADN) et les nucléoles (structure sphérique qui est la région ou se forment l’ARN et les ribosomes).
La division cellulaire ordinaire s’appelle mitose. Les cellules germinales utilisent une variante de ce processus connue sous le nom de méiose.
On reconnaît, dans l’organisme, différents niveaux
d’organisation structurale qui correspondent, en allant du plus complexe
vers le plus élémentaire, aux systèmes et appareils, aux organes, aux tissus, aux
cellules, aux organites, aux molécules.
Ces
différents niveaux d’organisation structurale de l’organisme
sont couverts par des disciplines distinctes dont les champs se recoupent en
partie (anatomie, histologie, biologie cellulaire, biologie moléculaire,
biochimie, etc). L’anatomie décrit des systèmes (nerveux) et appareils
(digestif, respiratoire, urinaire, etc) et des organes (le cœur, la rate, le foie, l’estomac, etc)
macroscopiquement individualisés. Les organes sont faits de
différents tissus. Les tissus représentant
le premier niveau d’organisation supra-cellulaire. La cellule est l’unité
élémentaire de vie. Tissus et cellules se situent à
l’échelle de la MO et, pour l’étude des organites cellulaires, la ME est
indispensable. Les molécules entrent
dans le champ de la biochimie, de la biologie moléculaire, de
l’histologie moléculaire.
Les tissus sont des ensembles coopératifs de cellules
différenciées qui forment une triple association, territoriale,
fonctionnelle et biologique.
Les tissus sont
exclusivement constitués de cellules et de MEC. Seules varient
d’un tissu à l’autre la nature des cellules, la composition
moléculaire de la MEC et la proportion relative des cellules et de la
MEC.
La matrice
extra-cellulaire (MEC)
La MEC est présente à tous les niveaux de
l’organisme, mais son abondance et sa composition varient selon les
tissus : très abondante dans les tissus conjonctifs lâches,
particulière dans les tissus osseux et cartilagineux, très pauvre
entre les cellules épithéliales. Les principales
macromolécules de la MEC sont des polysaccharides
(glycosaminoglycanes et protéoglycanes) et des protéines fibreuses, de structure (collagènes et
élastine) ou d’adhérence (fibronectine et laminine), jouant
un rôle important dans les interactions cellule-cellule et cellule-MEC.
En effet, les tissus forment habituellement des ensembles
topographiquement bien individualisés, souvent même par une limite
précise comme par exemple la membrane basale (MB) qui sépare les epithéliums du tissu conjonctif
sous-jacent ou environnant.
Qu’il s’agisse d’un ensemble de cellules toutes
semblables (comme la plupart des tissus musculaires) ou de cellules
différentes (comme par exemple les neurones, les astrocytes, les
oligodendrocytes,… constituant le tissu nerveux du système nerveux
central), un tissu remplit un rôle qui procède de
l’intégration cohérente quantitative et/ou qualitative de
la fonction des cellules qui le composent.
Le concept de tissu est inséparable de celui de
différenciation et de spécialisation fonctionnelle des cellules.
Chez les métazoaires, la nécessaire division du travail entre les
diverses cellules constituant l’organisme a conduit à la
spécialisation de certaines cellules ou de certains groupes de cellules
dans telle ou telle fonction (contractilité, absorption,
excrétion, protection, réception sensorielle, etc). Cette
spécialisation fonctionnelle est sous-tendue par une
différenciation cellulaire, d’abord moléculaire (expression
sélective de gènes se traduisant par la synthèse de
protéines différentes), puis morphologique (se traduisant par
l’apparition de structures différenciées, comme les cils,
les bordures en brosse, les vésicules de sécrétion, etc,
donnant lieu à des phénotypes différents).
Chaque tissu a des caractéristiques biologiques qui lui sont
propres, sous l’angle du renouvellement cellulaire, des contacts entre
ses cellules, de son comportement en culture de tissu, etc.
Les tissus se répartissent en 6 grandes familles : Dans chacune de
ces familles de base, on distingue des tissus différents
1. EPITHELIUMS (tissus
jonctives)
Epithéliums de revêtement (muqueuses = revetement
interieur epiderme = revetement
exterieur)
Epithéliums glandulaires
2. TISSUS CONJONCTIFS
Tissu conjonctif lâche
(= tissu conjonctivo-vasculaire)
Tissu réticulaire
Tissus conjonctifs denses
Tissu adipeux
Tissu osseux
Tissu cartilagineux
3. TISSUS MUSCULAIRES
Tissu musculaire strié squelettique
Tissu musculaire strié cardiaque
Tissu musculaire lisse
4. TISSUS NERVEUX
Tissu du système nerveux central
Tissu du système nerveux périphérique
Les cellules de la lignée germinale siègent dans les gonades et assurent la conservation de l’espèce
A l’état normal, les cellules de la lignée germinale
siègent uniquement dans les gonades. Il s’agit des gonocytes
primordiaux, des gonies (ovogonies et spermatogonies), des gamètes
(ovocytes I et II, spermatocytes, spermatides et spermatozoïdes). On en
rapprochera l’œuf fécondé (ou zygote).
Les epitheliums puissent etre :
1. pavimenteux – avec les cellules superficielles qui se disposent en mosaiques
2. cubique – les cellules superficiels carres ou
3. cylandrique – les cellules supperficielles cylandriques.
L’epithelium puisse etre simple – d’un couche des cellules ou stratifié – avec plusiers.
Dans la peau les couches le plus superficiels perdent leurs noyaux et devienne eosinophilique – ceci c’est le processus de keritinisation. Dans la peau les couches le plus superficiels perdent leurs noyaux et devienne eosinophilique – ceci c’est le processus de kératinisation. La paume de la main est recouverte d'un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé épais. On voit ici une couche épaisse de kératine morte dont la fonction est de protéger les cellules profondes et les tissus contre l'abrasion, le dessèchement et l'invasion par la flore bactérienne. Sous le keratine sont plusiers couches des cellules qui forme l’épiderme. La couche basale de cet épithélium, composée de cellules cubiques, est connue sous le nom de straturn germinativum (couche germinative) et possède une activité mitotique élevée. Les cellules qui naissent dans cette couche sont poussées vers la surface, en cours de route, elles changent de morphologie, synthétisent des protéines et changent de nom. Le couche en haut de la couche germinative s’appele la couche malpighienne d’ou vienne le nom « muqueuse malpighienne » pour ce sort d’epithelium stratifié. La membrane basale (BM) est une zone bien délimitée entre épithélium et tissu conjonctif du derme.
Les épithéliums tapissent les glandes – exocrines (qui libèrent leurs secrétions vers l’extérieur) et endocrines (qui versent leurs secrétions dans le sang). Les glandes sont soit simple ou composés (si leurs canaux sont ramifiés). Les glandes sont mérocrines si seul le produit de secret ion est libéré, apocrine si fragments du cytoplasme sont aussi libérés, ou holocrine si la cellule entière est libérée.
Dans le tissu conjonctif
mésenchymateux les fibroblastes fabriquent deux fibres : les fibres de
collagène –
épais ondulantes et les fibres élastiques minces et droites. Les fibres elastiques presente à
la naissance sont remplaces par collagene en cas de perte. Donc la peau
d’un vieux devienne de plus en plus ridé. La substance fondamentale (liquide
interstitiel ou MEC) est semi-fluide, et laisse filtrer la lymphe et
contient de minces fibres réticulées. La vascularisation du tissu
est indiquée par la présence de vaisseaux sanguins.
La cohésion des tissus, ainsi que la mobilité des cellules - au cours du développement embryonnaire et, chez l'adulte, dans les phénomènes physiologiques ou pathologiques - s'effectuent grâce à des mécanismes d'adhérence cellulaire. Des phénomènes aussi différents que la thrombose, la circulation leucocytaire, l'inflammation, la cicatrisation, la croissance tumorale, la formation de métastases font intervenir à la fois des interactions cellule-cellule et cellule-matrice extracellulaire. Ces interactions sont mediées par les protéines d'adhérence. Elles sont modulés: par exemple, l'extravasation des leucocytes se produit sur les lieux d'une infection et constitue une étape primaire de défense (cf chapitre 4), cependant une accumulation excessive de leucocytes est possible. L'adhérence leucocytaire doit donc être précisément réglée. Depuis une dizaine d'années, les connaissances de ces mécanismes dynamiques d'interaction cellulaire sont venues compléter les connaissances acquises depuis longtemps sur les systèmes spécialises d'adhésion que sont les jonctions intercellulaires (zonula occludens, zonula adherens, desmosome et macula adherens).
2-3-2-1-1-
Propriétés générales des molécules
d'adhérence
La définition d'une molécule d'adhérence est avant toute
fonctionnelle: c'est une protéine exprimée à la surface de
la membrane cellulaire, capable d'assurer une adhésion sélective,
voire spécifique entre 2 cellules ou entre une cellule et la matrice
extracellulaire (membrane basale ou tissu de soutien). La
sélectivité d'une molécule d'adhérence
donnée repose sur sa capacité d'interagir avec un nombre limite
de molécules appelées ligands. Les molécules d'adhérence
ont deux rôles possibles dans l'organisme:
1.- assurer la cohésion d'un tissu. Cette forme d'adhérence peut
être appelée structurelle;
2.- donner à une cellule la possibilité d'effectuer une fonction biologique déterminée. Au contraire de l'adhérence structurelle, ce type d'adhérence, que l'on peut appeler fonctionnelle, est transitoire et limité au seul temps d'induction du processus biologique.
- La propriété fondamentale des
protéines d'adhérence est de mettre en relation le milieu
extracellulaire et le milieu intracellulaire. Ils sont les messagers chimiques.
En effet, la reconnaissance du ligand extracellulaire par la molécule
d'adhérence entraîne la production d'informations destinées
au reste de la cellule et susceptibles de modifier la structure ou les
fonctions de celle-ci. Cette propriété des molécules d'adhérence
les rapproche des systèmes de transduction transmembranaires,
c'est-à-dire des systèmes membranaires specialisés dans la
transformation d'une information extracellulaire en un message intracellulaire
compréhensible par la cellule. L'influence des molécules
d'adhérence sur le milieu intracellulaire est assurée soit par
leur liaison avec le cytosquelette, comme dans le cas des molécules
impliquées dans l'adhérence structurelle, soit par leur capacité
à produire des messagers intracellulaires, comme c'est le cas de
nombreuses protéines impliquées dans l'adhérence
fonctionnelle.
2-3-2-1-2- Principales familles des molécules
d'adhérence
Les molécules d'adhérence appartiennent
à cinq familles principales: les cadhérines, les
immunoglobulines, les intégrines, les sélectines et les CD44.
2-4-
Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Au cours de tout phénomène pathologique les cellules, tissus et organes peuvent etre l'objet d'altérations regroupées sous le terme de lésions élémentaires. Ces altérations peuvent etre à l'origine d'un dysfonctionnement de l'organe touché.
On désigne sous le terme d'agent
pathogène tout facteur capable d'engendrer une lésion ou
de déclencher un processus morbide. Il existe des agents
pathogènes exogènes et endogènes.
- les agents pathogènes exogènes sont physiques (traumatisme,
chaleur, froid, rayonnement), chimiques (caustique, phlogistique, toxique),
biologiques (germes, parasites, champignons, virus, complexes
antigéniques),
- les agents pathogènes endogènes sont trophiques (infarctus,
hémorragie), dégénératifs, métaboliques
(calcium , diabète), immunologiques.
Elles correspondent aux altérations
morphologiques d'une structure considérée isolément.`
Elles peuvent etre:
- réversibles: ce sont des
lésions de dégénérescence cellulaire,
liées généralement à des perturbations
métaboliques, par exemples, la stéatose hépatique
et le dégénérescence hydropique du rein.
Le signe le plus
précoce d'altération cellulaire est, en microscopie optique, la
perte de la coloration normale du cytoplasme, sous l'effet du gonflement des
organites limités par une membrane. Le cytoplasme normal coloré
par l'hématéme‑éosine est rose clair
légèrement bleuté ; cette nuance de bleu (basophilie) est
essentiellement liée à la présence d'ARN ribosomique.
Suite à une atteinte cellulaire sublétale, le nombre de ribosomes
diminue et la teinte bleutée normale du cytoplasme disparaît. Le
gonflement du réticulum endoplasmique et des mitochondries contribue
à augmenter la pâleur du
cytoplasme. C'est ce que l'on décrit sous le terme de tuméfaction troublé et qui
peut être délicat et difficile à repérer. Lorsque
les organites gonflent encore plus, la cellule devient comme «
imbibée » d'eau ; de véritables vacuoles se forment alors dans le cytoplasme, qui devient alors peu
colorable et perd totalement sa basophilie. C'est à ce stade que les
cellules sont dites en dégénérescence
hydropique.
Après interruption du flux sanguin lors d'une hypotension sévère. On voit les tubules du rein intacts bordés par des cellules épithéliales de coloration normale. Quelques tubes sont altérés, avec des cellules pâles et vacuolisées, siège de dégénérescence hydropique. De telles altérations des tubules rénaux peuvent aboutir à une insuffisance rénale aiguë.
- irréversibles:
c'est la mort cellulaire, la nécrose désignant
les modifications histologiques qui résultent de la mort cellulaire.
Les lésions cellulaires sont visibles au niveau du cytoplasme ou du
noyau. Elles peuvent etre qualitatives ou quantitatives.
- cellulaire: elle correspond à l'augmentation réversible de la taille cellulaire liée à une augmentation du volume ou du nombre de ses constituants.
L'hypertrophie pure, sans hyperplasie associée, ne se voit pratiquement que dans le muscle soumis à une charge de travail accrue. Un bon exemple en est le myocarde adulte. Les cellules myocardiques sont incapables de se diviser et donc de devenir hyperplasiques. Le myocarde devient hypertrophique lorsqu'il est soumis à une augmentation prolongée de la charge hémodynantique, comme par exemple au cours de l'hypertension systémique ou d'une sténose ou insuffisance valvulaire. Il y a une augmentation de taille des cellules myocardiques. Ceci résulte de l'augmentation de synthèse des protéines et des filaments, permettant à la cellule de supporter une charge de travail plus importante. C'est ainsi que la taille et le poids du coeur augmentent.
- tissulaire ou organique: il s'agit de
l'augmentation du volume d'un tissu ou d'un organe due à une
hypertrophie cellulaire.
Elle peut etre due à deux mécanismes:
- augmentation de l'activité mécanique ou métabolique
(hypertrophie cardiaque du sportif)
- stimulation hormonale accrue (acromégalie par l'hormone de croissance)
La notion d'augmentation ou de diminution de cytoplasme
spécialisé permet également d'écarter les fausses
hypertrophies, liées à la dilatation de cavités ou
à l'accumulation d'un tissu interstitiel, fibreux, lipomateux ou d'une
substance anormale comme l'amylose. De meme, ces modifications du tissu
interstitiel peuvent masquer une réelle atrophie (ex: lipomatose
musculaire).
-
l' atrophie cellulaire correspond à une
diminution réversible de la masse fonctionnelle d'une cellule
liée à une diminution de son activité, par diminution du
volume cellulaire et des constituants cytoplasmiques.
- l' atrophie tissulaire et organique correspond
à une diminution de la masse d'un tissu ou d'un organe due à
l'atrophie des cellules qui le composent. Le volume apparent de l'organe peut
rester normal. Elle peut etre physiologique, au cours du vieillissement, (le
thymus s'atrophie), ou pathologique comme l'atrophie cérébrale
par insuffisance circulatoire, l'atrophie des tubules rénaux dans les
néphropathies chroniques. = hypotrophie
Une atrophie testiculaire arrive chez un homme agé. Lorsqu'on compare au testicule normal, les tubes séminifères du testicule atrophique ne montrent pratiquement plus de spermatogenèse, tandis que les cellules de Sertoli et de Leydig sont encore facilement identifiables. Les membranes basales des tubes sont épaissies et colorées en rose, cet aspect correspondant à une hyalinose. Le tissu interstitiel est le siège d'une fibrose. L'atrophie tissulaire se fait par rétraction cellulaire avec réduction des composants cytoplasmiques, comme les organites et les protéines enzymatiques, également par perte cellulaire due à l'apoptose.
Elle correspond à l'augmentation de la
masse d'un tissu, d'un organe, ou d'une portion d'organe due à une
augmentation anormale du nombre de ces cellules, sans modification de
l'architecture. Elle est souvent associée à une hypertrophie cellulaire (cf plus haut) et
à une hyperactivité fonctionnelle. Elle peut etre physiologique,
comme l'hyperplasie compensatrice d'un organe après chirurgie, ou
l'hyperplasie mammaire par stimulation hormonale au cours de la grossesse. Elle
peut etre pathologique, comme l'hyperplasie surrénalienne au cours d'un
hypercorticisme hypophysaire.
Exemple: Dans l'hyperplasie adénomyomateuse de la prostate, l'architecture de la prostate
est globalement préservée avec un aspect nodulaire, mais il
existe une hyperplasie des différents constituants.
Les glandes sont en nombre augmenté, bordées par une double assise
épithéliale. Elles sont souvent le siège de dystrophie (kystisation) ou d' atrophie, et de phénomènes inflammatoires.
Les cellules musculaires lisses sont également en nombre
augmenté, de meme que les fibroblastes de l'interstitium. L' hyperplasie respective des différents
constituants (épithélial, musculaire lisse et fibroblastique) est
d'intensité variable suivant les territoires examinés.
L'hyperplasie endométriale survient lors d'une stimulation oestrogénique anormale. Les glandes endométriales sont tres hyperplasiques ; l'augmentation continue du nombre de cellules dans chaque glande a abouti à la kystisation de certaines glandes. Il existe de plus un aspect irrégulier des glandes qui sont tassées, avec un chevauchement des cellules épithéliales qui les bordent. Ceci arrive chez une femme sous traitement hormonal substitutif, au cours duquel les effets des oestrogènes ne sont pas contrebalancés par la progestérone, ce qui aboutit à une croissance continue de l'endomètre. On peut constater des modifications semblables dans l'endomètre des femmes porteuses d'une tumeur ovarienne sécrétant des oestrogènes. Cette hyperplasie provient de l'exagération d'un processus physiologique normal.
Dans de tels exemples, la suppression de la stimulation oestrogénique anormale permet le retour au mode de croissance normal de l'endomètre.
La
dystrophie désigne toute
altération de la fonction cellulaire ou tissulaire acquise, liée
à un "trouble nutritionnel" (vasculaire, hormonal, nerveux,
métabolique). Elle correspond à des phénomènes
d'adaptation cellulaire, et les transformations de la structure cellulaire
correspondent à l'ajustement de son activité en fonction des
modifications durables que lui impose son environnement. Ces lésions
sont réversibles lorsque cesse la cause. Il est rare que les
lésions dues au "trouble nutritionnel" soient
homogènes. Le plus souvent, en raison des phénomènes de
compensation et d'essais de régénération, les lésions
d'atrophie, d' hypertrophie et d' hyperplasie cellulaire sont associées et
créent des aspects histologiques complexes dont l'analyse est difficile.
Exemple: La dystrophie fibrokystique du sein constitue un bon exemple de cette
complexité. L'architecture de l'organe lobulaire est globalement
préservée. On trouve côte à côte des
lésions d' atrophie (souvent kystique) des canaux
galactophores, des territoires de régénération, parfois de
métaplasie canalaire et une fibrose interstitielle. Typiquement, il existe
une dilatation des canaux formant des kystes qui s'accompagnent d'une métaplasie apocrine des cellules
de l'épithélium canalaire. Dans la métaplasie apocrine,
les cellules épithéliales ont des cytoplasmes fortement
éosinophiles, qui présentent souvent des bourgeonnements
apicaux, et de volumineux noyaux, ressemblant au mode de
sécrétion apocrine de la lactation. De plus, il existe un certain
degré de fibrose du stroma, pouvant donner à la masse des
contours irréguliers.
De meme, les altérations présentes sur les veines variqueuses des membres inférieurs combinent des phénomènes d' atrophie,d'hypertrophie et de fibrose interstitielle.
La métaplasie est la transformation d'un
tissu en un autre tissu, de structure et de fonction différentes, normal
quant à son architecture, mais anormal quant à sa localisation.
La métaplasie peut etre physiologique
(métaplasie déciduale du chorion cytogène de
l'endomètre). Elle est en fait le plus souvent pathologique, liée
soit à un processus inflammatoire, soit à une cause
toxique, chimique ou hormonale.
Elle est rarement directe, se produisant à partir de cellules adultes
déjà différenciées, par exemple ; la
transformation d'une muqueuse malpighienne en une muqueuse malpighienne plus
différenciée réalisant la leucoplasie buccale suite
à l’influence de tabac.
Elle est le plus souvent indirecte; la nouvelle différenciation se fait
par modification de la maturation des cellules jeunes. Il y a
réorientation de l'assise génératrice qui, s'adaptant aux
conditions nouvelles, va donner naissance à un tissu morphologiquement
différent, comme la métaplasie malpighienne d'un revetement cylindrique
(bronche, endocol utérin, vésicule biliaire) ou la
métaplasie osseuse du cartilage.
La métaplasie peut aussi aboutir à un tissu simplifié
(métaplasie régressive): transformation d'un
épithélium de type gastrique en un épithélium de
type intestinal au cours des gastrites ou au voisinage d'un ulcère ( dédifférenciation).
La métaplasie malpighienne du col utérin est si banale qu'on peut la considérer comme un phénomène physiologique normal. Au cours de la vie féminine, pendant la période de reproduction, la forme du col se modifie, l'épithélium cylindrique endocervical se trouvant exposé au milieu vaginal. Cet ectropion est souvent décrit de façon impropre comme une « érosion » et se présente macroscopiquement comme une zone d'épithélium rosé, velouté, à l'orifice externe. Ceci a pour conséquence le remplacement de l'épithélium endocervical par un épithélium malpighien. Avec le temps, l'épithélium métaplasique peut s'étendre dans les glandes. L'inflammation du col accélère ce processus.
désigne une anomalie morphologique caractérise par une augmentation de la prolifération cellulaire avec maturation incomplète des cellules. Il s’agit d’un échec de la différentiation. Comme le métaplasie la dysplasie se rencontre plus souvent dans les épithéliums soumis à une irritation chronique. Une dysplasie sévère est souvent appelée “carcinome in situ ».
La dysplasie désigne une anomalie morphologique caractérisée par une augmentation de la prolifération cellulaire avec maturation incomplète des cellules. Le phénomène est surtout rencontré sur la peau et la muqueuse du col utérin, deux localisations où il prédisposerait à la transformation néoplasique. La prolifération cellulaire est limitée à la couche basale ; les cellules y sont uniformes, petites et de coloration foncée. Au fur et à mesure que les cellules maturent jusqu'à la surface, leur cytoplasme s'étale et devient plus éosinophile (coloré en rose). En surface, les cellules s'aplatissent et, depuis la couche basale, leur rapport nucléocytoplasmique diminue.
Dans
toutes les couches, les cellules ont maintenant des noyaux plus gros que la
normale, certains ayant de volumineux nucléoles ; on peut voir des figures
de mitose bien au‑dessus de la couche basale. Les noyaux des cellules ont une forme et une taille plus variables que
normalement (pléomorphisme) ;
le rapport nucléo‑cytoplasmique
est plus élevé que la normale. C'est la présence de
cellules superficielles à gros noyaux qui permet au cytologiste de
dépister les dysplasies cervicales sur les frottis cervicaux. On voit aussi des figures de mitose au‑dessus
des couches basales. Ces lésions ont très fortement tendance
à évoluer vers un carcinome invasif et, lorsqu'il s'agit de
dysplasie sévère, sont souvent appelées carcinome in situ.
Le lecteur puisse
réaliser l’importance de ce phénomène
anatomopathologique parce que ses cellules indiquent la possibilité
d’une chirurgie curative avant la dissémination du cancer.
Quand une cellule perd toute différenciation, elle est anaplasique. Ceci correspond toujours à un processus tumoral (cf chapitre 9 ).
La mort cellulaire comporte différents
types de lésions nucléaires et cytoplasmiques:
- la pycnose: (gr. Puknos, dense) le noyau est
rétracté et hypercolorable
- la caryolyse: (gr. Kauron, noyau ; lusis, destruction)
elle consiste en la dissolution des éléments du noyau qui devient
peu colorable puis invisible
- le caryorrhexis : (gr. Kauron, noyau ; rhexis rupture) il
correspond à la fragmentation du noyau, par exemple la leucocytoclasie
correspond à la fragmentation du noyau des polynucléaires.
Il existe deux types de nécrose:
- la nécrose de coagulation ou nécrose
ischémique. L'ensemble de la cellule prend un aspect fantomatique avec
conservation de sa taille et de sa forme, disparition du noyau, le cytoplasme
est homogène, laqué. La nécrose de coagulation est liée
à une interruption brutale de la vascularisation d'un tissu ( infarctus et nécrose tumorale par exemple).
- la nécrose de liquéfaction ou
nécrose suppurée. Il s'agit d'une autolyse avec digestion
cellulaire, désintégration des structures, le tissu n'est plus
reconnaissable (nécrose au cours de la pancréatite aiguë,
par exemple).
Necrose est une lésion élémentaire
irréversible :
Lorsqu'une cellule a subi des irréversibles, se produit une
succession de modifications histologiques que l'on regroupe sous le terme
de nécrose.
On le voit chez un patient victime d'une intoxication au paracétamol (tylenol, acetominophen), médicament potentiellement hépatotoxique, ou avec l’abus d'alcool . Un grand nombre d'hépatocytes sont pâles et quelques‑uns, rares, sont le siège de vacuolisation débutante, témoignant d'une atteinte sublétale. Quelques cellules montrent également des aspects histologiques de nécrose. Les cellules mortes sont colorées en rose vif (éosinophilie) et se distinguent des autres cellules ; ceci est lié à la dégénérescence des protéines de structure, qui forment une masse homogène compacte. Par rapport à celui d'une cellule vivante, le noyau de chaque cellule nécrosée est plus petit, condensé et coloré de façon intense par l'hématoxyline (basophilie). Cette condensation nucléaire, est pycnose, le résultat d'une condensation progressive de la chromatine, probablement due à une diminution du pH liée à un métabolisme anaérobie terminal.
est une notion particulière qui
correspond à une mort cellulaire programmée. Elle joue un
rôle inverse à celui de la mitose dans la régulation des
populations cellulaires assurant l'homéostasie tissulaire. L'apoptose
n'est donc pas forcément toujours pathologique; en particulier, la mort
cellulaire programmée correspond à une élimination normale
des cellules qui sont continuellement renouvelées. L'apoptose est par
exemple visible dans les centres germinatifs des follicules lymphoïdes ou
les débris nucléaires sont résorbés par les
macrophages à corps tingibles. L'homéostasie tissulaire
nécessite un équilibre constant entre mort et
prolifération cellulaire. Le "suicide" cellulaire est
activé pour éliminer sélectivement les cellules devenues
indésirables. Il peut s'agir de cellules lésées, ou de
cellules reconnues comme étrangères ou tumorales (les cellules T
cytotoxiques tuent leurs cibles en induisant leur apoptose).
Au cours de l'apoptose, les constituants cellulaires sont
dégradés à l'intérieur meme de la cellule, sans
rupture de la membrane
Certains stimuli
cellulaires déclenchent un processus de mort cellulaire programmée. C'est un trait
caractéristique du développement normal au cours de
l'embryogenèse et de l'enfance. Chez l'adulte, l'apoptose est
normalement observée au cours des modifications hormonales cycliques des
tissus mammaire et endométrial, de l'atrophie utérine et
ovarienne post‑ménopausique et dans les tissus à renouvellement
cellulaire important, comme l'épithélium du tube digestif et les
centres germinatifs des ganglions lymphatiques. La caractéristique
essentielle de l'apoptose est que l'élimination des cellules peut avoir
lieu avec une perturbation minimale des cellules voisines. C'est un des
mécanismes de régulation de la croissance tissulaire,
contrebalançant les effets de la prolifération cellulaire
continue. Au cours de situations pathologiques, la mort cellulaire individuelle
par apoptose survient dans des tissus soumis à des stimuli tels des
médicaments cytotoxiques et des radiations ionisantes.
Le noyau devient pycnotique, avec une agrégation de la chromatine sous forme d'amas denses contre la membrane nucléaire. La cellule et le noyau se fragmentent en plusieurs petites particules punctiformes, chacune étant encore limitée par une membrane et renfermant des organites viables. Ce sont les corps apoptotiques. Ils sont reconnus par des récepteurs situés sur les cellules adjacentes et phagocytés pour être détruits dans le système lysosomial des cellules normales voisines. Dans une ganglion on voit des fragments de lymphocytes apoptotiques au sein du cytoplasme des macrophages « à corps tingibles » dans un centre germinatif de ganglion réactionnel. Les résidus de cellules apoptotiques au sein des phagocytes sont ensuite dégradés par des enzymes lysosomiales et disparaissent.
Des
substances d'origine exogène ou endogène peuvent s'accumuler dans
les tissus, soit au niveau intra-cellulaire, soit dans l'interstitium. Les
mécanismes responsables de cette accumulation sont très variables
suivant la substance considérée, mais impliquent toujours un
déséquilibre entre les vitesses d'entrée et de sortie d'un
compartiment biologique. Par exemple l'hémosidérose peut
être secondaire à des transfusions itératives, la
cholestase est due à une incapacité à éliminer la
bile, qui stagne alors dans les hépatocytes, dans les canalicules ou
dans les canaux biliaires suivant le niveau de l'obstacle.
La
tolérance des tissus dépend de la quantité de matériel
accumulé et de sa qualité. Certaines substances
n'entraînent qu'une gêne des métabolismes cellulaires,
potentiellement réversible avec leur disparition, mais perturbant le
fonctionnement des cellules spécialisées. Les surcharges massives
entraînent une nécrose qui peut être suivie de fibrose.
La stéatose hépatique est liée à l'accumulation de triglycérides dans le cytoplasme de cellules qui normalement n'en contiennent que des traces non observables en microscopie optique. C’est une dégénérecence graisseuses du cytoplasme d’une cellule. (Gr : steatos, graisse) Il y a notamment une dégradation spécifique de l'ADN nucléaire en fragments de taille réduite caractéristique. Les produits de dégradation étant intra-cellulaires, il n'y a pas de réaction inflammatoire autour de la cellule apoptotique et celle-ci est rapidement phagocytée par un macrophage. Du point de vue morphologique, les cellules en apoptose sont de taille diminuée avec une homogénéisation du cytoplasme, ainsi qu'une diminution de taille et une densification du noyau.
La stéatose est un témoin de désordres métaboliques subtiles, observés pour certains types de cellules consommant beaucoup d'énergie. Elle touche surtout le foie, mais aussi le myocarde et le rein. Les causes habituelles de la stéatose sont les toxiques (alcool surtout et hydrocarbures halogénés comme le chloroforme), l'hypoxie chronique, le diabète et l'obésité. L'atteinte des voies du métabolisme des acides gras aboutit à l'accumulation de triglycérides (graisses), qui forment dans les cellules des vacuoles non limitées par une membrane. Celles‑ci peuvent déplacer le noyau de sa position habituelle.
3-1-1- Physiopathologie
Les
mécanismes de la stéatose sont expliqués par le
mécanisme de la captation des graisses par la cellule hépatique:
les acides gras sont transformés en triglycérides, puis, par un
mécanisme plus ou moins complexe, en lipoprotéines. Pour
expliquer la libération de triglycérides en excès, il peut
y avoir:
-
blocage de la synthèse des lipoprotéines (et accumulation des
triglycérides en amont de la chaîne métabolique)
-
excès de synthèse des triglycérides:
. par
diminution de l'oxydation
. par
diminution de la synthèse des phospholipides et du cholestérol
. par
augmentation de l'apport en acides gras
. par
augmentation de la synthèse à partir des glucides et acides
aminés
Les
causes de la stéatose hépatique sont multiples ; les principales
sont:
-
l'intoxication alcoolique
-
l'obésité et le diabète
- les
carences protidiques et les malabsorptions intestinales
- les
traitements par glucocorticoïdes
- la
nutrition parentérale - chez l'enfant
Macroscopie
Le
foie est gros, mou et dépressible, jaunâtre ou jaune. Son bord est
mousse. Il laisse un cerne graisseux sur la feuille de papier filtre
appliquée à sa surface de section.
Histologie
La
stéatose se traduit par la présence dans les hépatocytes
de gouttelettes lipidiques observées sous forme de vacuoles, optiquement
vides sur les coupes en coloration standard.
D'abord
petites (stéatose micro-vésiculaire), ces vacuoles confluent pour
former une vacuole unique et volumineuse refoulant le noyau et les organites
cytoplasmiques en périphérie (stéatose
macro-vésiculaire).
L'importance
et la topographie de la stéatose sont variables. Elle est diffuse ou
systématisée. Elle est plus volontiers centrolobulaire dans les
intoxications, périportale dans les carences nutritionnelles. La
stéatose est un phénomène réversible quand son
facteur étiologique disparaît.
L'accumulation
de cholestérol dans les parois des vaisseaux forme l'athérome qui
sera étudié avec la pathologie vasculaire (cf Ch.6-1-1 ).
Dans
la peau et les tendons les dépôts de cholestérol forment
des xanthomes (tumeurs jaunes).
L'hypercholestérolémie
responsable de ces dépôts peut être génétique
par mutation du gène codant pour les récepteurs membranaires des
LDL (hypercholestérolémie familiale) ou acquise par excès
d'apport ou de synthèse. Les xanthomes sont les indicateurs du danger
des maladies lié à l’atherome comme l’infarctus
cardiaque .
La
cholestase est l'accumulation intra-hépatique de pigment (bilirubine) et
de sels biliaires due à l'arrêt de l'excrétion de la bile.
3-3-1-
Physiopathogénie La dégradation de
l'hémoglobine dqns la rate produit de la bilirubine libre qui, par la
veine porte, arrive au foie. La bilirubine franchit la barrière
endothéliale et l'espace de Disse pour arriver dans la cellule
hépatique où elle subit une glycuro-conjugaison. La bilirubine
conjuguée est excrétée dans les canalicules biliaires puis
dans les voies biliaires extra-hépatiques. Une partie est reprise (cycle
entéro-hépatique) par les capillaires pour repasser dans le foie.
Une autre partie est excrétée dans les fèces sous forme
d'uro- et de stercobilinogène.
Les perturbations des étapes de ce cycle entraînent une
élévation du taux sanguin de bilirubine se traduisant par
l'ictère. Il peut s'agir :
-
d'un excès d'apport d'hémosidérine produisant de la bilirubine
libre, non conjuguée (exemple: ictères hémolytiques).
-
d'un trouble hépatocytaire de la conjugaison donnant une
hyperbilirubinémie libre et conjuguée (exemple: hépatite
médicamenteuse)
-
d'un obstacle à l'excrétion (lithiase ou tumeur). Ce sont surtout
ces ictères à bilirubine conjuguée qui s'accompagnent de
lésions hépatiques. L'obstacle peut siéger :
.
à la sortie de l'hépatocyte, sur le canalicule (hépatite
virale à forme cholestatique)
. dans
l'espace porte sur le canal inter-lobulaire (cirrhose biliaire primitive,
atrésie congénitale des voies biliaires intra- hépatiques)
. sur
les voies biliaires extra-hépatiques (calculs, cancer)
Macroscopie Le
foie cholestatique est gros, mou, vert.
Histologie Il existe des dépôts de bile dans les hépatocytes, les canalicules inter-cellulaires et les canaux excréteurs. La bile est une substance naturellement colorée d'un vert-noirâtre très dense, se présentant en gros granules ou en "boules" intra-luminales dans les canaux. Il est important de distinguer ce pigment de l'hémosidérine (voir ci-après 3-4) et des lipofuchsines qui résultent de la dégradation de constituants cellulaires (pigment brunâtre en petits grains).
L’accumulation intra‑hépatique de bile, est un aspect fréquent de lésion hépatocytaire, quelle qu'en soit la cause, ou d'une réaction à certains médicaments. Dans tous les types de cholestase, il existe une accumulation de bile au sein du parenchyme hépatique. Au cours de l'obstruction canalaire, il existe également des bouchons biliaires dans les canalicules. Les hépatocytes contenant de la bile sont le siège d'une dégénérescence spumeuse, avec leur cytoplasme qui devient spumeux. Une obstruction des voies biliaires qui dure longtemps peut entraîner une cirrhose biliaire secondaire.
L'hémosidérine
est aussi un produit de dégradation de l'hémoglobine.
L'accumulation d'hémosidérine dans les cellules des parenchymes
et dans le tissu conjonctif constitue l'hémosidérose qui peut
être localisée ou généralisée.
L'hémosidérose
localisée est la conséquence de l'hémolyse locale,
témoin d'une hémorragie ancienne. Elle siège dans le tissu
conjonctif où le pigment est capté par les macrophages.
Exemples:
.
hématome post-traumatique
.
tatouage ocre d'un ramollissement (infarctus) cérébral ancien
.
poumon cardiaque: les "cellules cardiaques" sont des macrophages
contenant de l'hémosidérine et passant de la cloison dans la
lumière alvéolaire
.
hémosidérose pulmonaire primitive qui est une maladie rare
rencontrée surtout chez l'enfant
L'hémosidérose
généralisée primitive (génétique)
appelée hémochromatose, est liée à un trouble
constitutionnel et familial du métabolisme du fer, à transmission
autosomale récessive. Cliniquement, elle se caractérise par une
hépatomégalie
avec ou sans cirrhose, un diabète, une coloration bronzée de la
peau, une insuffisance cardiaque progressive et des anomalies multiples des
glandes endocrines. Le diagnostic histologique se fait sur les biopsies
hépatiques
et gastriques.
L'hémosidérose
généralisée peut également être secondaire
à des maladies favorisant la libération massive
d'hémosidérine (anémie hémolytique, transfusions
répétées). Elle peut également être due
à une surcharge exogène (utilisation exclusive des casseroles en
fer pour la cuisson).
Les
lésions qu'elle réalise sont souvent très proches de ce
que l'on peut voir dans l'hémochromatose primitive, en particulier par
l'importance de la fibrose.
3-4-2- Anatomie pathologique
Sans coloration, il s'agit d'un pigment brun-rouille en mottes pulvérulentes, granulaires. La coloration de Perls est caractéristique donnant une teinte bleu de Prusse au pigment. L'hémosidérine est souvent située dans le cytoplasme des
macrophages appelés alors sidérophages, mais peut siéger dans des cellules spécialisées, épithéliales ou conjonctives. Leur nécrose par surcharge massive peut s'accompagner de fibrose.
L'examen
anatomopathologique de l'hémochromatose montre des lésions du
foie, du pancréas, de la peau, du coeur, des glandes endocrines et du
tractus digestif.
- Le
foie est hypertrophique, de coloration brun rouille, extrêmement dur
à la coupe, crissant sous le couteau. A un stade assez tardif, il
présente aussi une nodulation extrêmement fine. Histologiquement,
on voit une fibrose périportale.
Le
fer est très abondant dans les hépatocytes, les cellules de
Kupffer et les macrophages de la sclérose. Au stade tardif, se constitue
une cirrhose, avec apparition de nodules de régénération
et d'une fibrose annulaire.
- Le
pancréas est induré, de coloration brun rouille.
Histologiquement, il existe une fibrose intra- et péri-lobulaire mais
sans modification des îlots de Langherans. On trouve du pigment ferrique
dans les cellules exocrines, endocrines (diabète) et dans la
sclérose.
- La
peau est de coloration bronzée, due surtout à un excès de
mélanine. Le dépôt ferrique se trouve autour des annexes.
- Le coeur
est gros, mou et flasque. Le pigment ferrique se trouve dans les fibres
myocardiques aux deux pôles nucléaires. Les fibres se
nécrosent secondairement, ce qui entraîne de la sclérose.
- Les
glandes endocrines atteintes sont l'hypophyse, la surrénale (zone
glomérulée), la thyroïde.
-
Dans le tube digestif, on trouve du pigment dans la partie profonde des glandes
de la muqueuse gastrique fundique.
L'anthracose
est l'accumulation de charbon dans les poumons, ou dans les systèmes de
drainage lymphatique. L'anthracose se caractérise par sa coloration
noire sur les coupes colorées ou non. Elle n'entraîne pas de
lésion par
elle-même,
mais peut être associée à des cristaux de silice
responsables de sclérose (anthraco-silicose).
Macroscopie
Le
poumon a un aspect ardoisé ou noirâtre. Les ganglions thoraciques
sont noirs à la coupe.
Histologie
Le
pigment anthracosique est d'abord accumulé dans les cellules
macrophagiques (cellules à poussière) puis il est repris par le
système lymphatique dans les cloisons intra-alvéolaires et
surtout le long des axes broncho-vasculaires.
L'amiante est un silicate complexe se présentant sous la forme de longues fibres en aiguilles. Inhalées dans le parenchyme pulmonaire, celles‑ci sont peu à peu recouvertes d'un matériel protéique et forment les corps asbestosiques, segmentés. La présence de fibres d'amiante induit une réaction macrophagique et gigantocellulaire, évoluant vers une fibrose, par un mécanisme similaire à celui mis en jeu dans la silicose. Les lésions de fibrose débutent dans les régions sous‑pleurales des lobes inférieurs.
Outre l'insuffisance respiratoire liée à l'asbestose, l'exposition à l'amiante prédispose au cancer. Les mésothéhomes pleuraux, et plus rarement péritonéaux, peuvent succéder à l'exposition à un type particulier d'amiante (amiante bleue), tandis que l'amiante commune accroît le risque de carcinome bronchique, surtout chez les fumeurs de cigarettes.
C'est
l'accumulation dans le tissu interstitiel de cristaux d'urate de calcium; il
s'y associe généralement une hyperuricémie. Les facteurs
de risque sont l'obésité et l'alimentation.
Macroscopie
C'est
une tuméfaction qui siège surtout sur les petites articulations
distales (mains et pieds) mais aussi au niveau des coudes, des genoux et des
cartilages auriculaires.
Histologie
Le
dépôt d'urate se présente comme une substance d'aspect
peigné, peu colorable, entourée d'une réaction
macrophagique, histiocytaire, très peu gigantocellulaire. Cette
substance peut disparaître partiellement ou totalement, lors de la
fixation formolée.
Cytologie
Le liquide articulaire contient de très nombreux polynucléaires, souvent altérés. Le microscope à polarisation permet de visualiser les cristaux dans le liquide frais. Ils sont biréfringents, allongés et à extrémité rectangulaire.
Il s'agit le plus souvent d'une goutte « primitive », c'est‑à‑dire de cause indéterminée, cependant, une faible proportion de cas sont liés à un accroissement du métabolisme des acides nucléiques, comme au cours d'une leucémie ou chez les insuffisants rénaux chroniques qui ont une excrétion nulle d'urate.
Les accès aigus de goutte sont déclenchés par la cristallisation d’urate dans les articulations, ce qui entraîne une réaction inflammatoire aiguë. Avec le temps, peut se développer une arthrite chronique, s'accompagnant d'une réaction granulomateuse chronique à cellules géantes. Ces cellules géantes s'agglutinent autour de résidus de cristaux d'urate. La synoviale est inflammatoire et fibreuse ; cette masse inflammatoire, ou patinas, peut éroder le cartilage sous‑jacent. Les tophus goutteux des tissus mous ont le même aspect histologique.
La
quasi-totalité du calcium de l'organisme est située dans le tissu
osseux et dans les dents. De façon pathologique, des dépôts
calcaires anormaux peuvent se produire en dehors de ces deux localisations. La
cause principale est
l'hypercalcémie
secondaire à une hyperparathyroïdie. Les calcifications
liées à une hypercalcémie intéressent des tissus
sains (non lésés antérieurement); les tissus et organes,
objets de ces calcifications, sont surtout les vaisseaux sanguins et les reins:
le dépôt apparaît en microscopie après coloration
standard sous forme de petites masses amorphes ou de fins
granules
de coloration violacée. Les petits vaisseaux de la peau, du cerveau, du
pancréas, du rein, du corps thyroïde sont plus souvent atteints.
Dans les reins, on trouve les précipitations calcaires dans les
membranes basales, l'épithélium
des
tubes et le tissu interstitiel: ces dépôts sont connus sous le nom
de néphrocalcinose.
Les
causes les plus fréquentes des hypercalcémies sont les tumeurs malignes
ostéo-destructrices primitives ou métastatiques. Les autres
causes sont l'hypervitaminose D, l'hyperparathyroïdisme primitif (par
tumeur ou hyperplasie)
ou
secondaire à une insuffisance rénale. Certaines
hypercalcémies sont primitives.
Les
calcifications dystrophiques surviennent avec des anomalies cellulaires et
tissulaires, à type de nécrose, de modifications des substances
interstitielles ou dans les tumeurs.
-
Nécrose tissulaire: c'est l'un des facteurs importants de calcification
dystrophique (ex: cytostéatonécrose, nécrose
caséeuse tuberculeuse, parasitaire, foyers hémorragiques...).
L'athérosclérose réunit les deux principales conditions de
calcification dystrophique, la nécrose et les hémorragies.
-
Lésions des substances intercellulaires: certaines modifications
physico-chimiques du collagène suscitent la précipitation de sels
calcaires:
.
dépôts fibrinoïdes (valves cardiaques dans le rhumatisme
articulaire aigu)
.
hyalinose (calcifications des myomes utérins).
-
Tumeurs
(ex: méningiomes, carcinome papillaire de la thyroïde,
microcalcifications du cancer du sein)
-
Certains
dépôts calcaires sont localisés et sans cause connue:
calcinose pseudo-tumorale du coude, de la hanche, de la fesse, sans cause
apparente.
Aussi
appelées " maladies de surcharge ", ce sont des maladies
génétiques très rares; elles sont dues à
l'accumulation le plus souvent intra-cellulaire de substances normalement
présentes, mais dont la chaîne métabolique est
perturbée
généralement
par un déficit enzymatique ou du transport intra-cellulaire. La
substance est stockée dans les lysosomes qui grossissent et
s'accumulent. Les organes atteints sont ceux où la substance est
normalement métabolisée et ceux
qui
contiennent des cellules riches en lysosomes (système
mononucléé phagocytaire).
Les
substances accumulées sont des glucides simples ou complexes ou des
lipides complexes. Par exemple :Maladie de Gaucher.
Le
terme d' «amylose» regroupe un ensemble de maladies
caractérisées par le dépôt extracellulaire sous
forme fibrillaire d'un matériel protéique autologue devenu
insoluble. Les dépôts d'amylose peuvent être
localisés, limités à certains tissus, ou diffus, touchant
de nombreux organes. La symptomatologie dépend du siège et de
l'importance des dépôts. L'analyse biochimique a montré
l'existence de nombreuses protéines amyloïdes permettant
d'élaborer une classification des amyloses. L’amylose arrive secondaire a tous
les maladies chroniques comme la lèpre, tuberculose, arthrite
rhumatoïde. Il est fréquent chez ceux qui subissent la dialyse
fréquente pour une insuffisance rénale. Il y a les amylose primaires
héréditaires et la maladie d’Alzheimer (démence
sénile) est un amylose cérébral primaire. On voit
l’amylose chez les chevaux utilisés pendant longtemps pour la
production des sérums antitétaniques. La manifestation le plus frequent est
l’albuminurie à cause de l’amylose rénale.
L'analyse
biochimique de la substance amyloïde extraite des tissus a montré
qu'elle est constituée pour 90% d'un composant fibrillaire, de nature
protéique, caractéristique de chaque variété
d'amylose et, pour 10%, d'un composant non fibrillaire ou composant P, glycoprotéique
commun à toutes les amyloses.
-
Structure des fibrilles :
Les
fibrilles ont un aspect caractéristique et identique dans toutes les
variétés d'amylose. Elles sont rectilignes,
enchevêtrées les unes aux autres et mesurent de 7 à 10 nm
de diamètre. Une fois déposées elles persistent dans les
tissus
car, in vivo, elles sont résistantes aux processus normaux du
catabolisme protidique. Cela est dû au fait qu'elles sont
constituées de chaînes polypeptidiques arrangées en feuillets
plissés.
-
Mécanisme de la fibrillogénèse :
Les
fibrilles amyloïdes se forment à partir d'une protéine
précurseur autologue. Il peut s'agir d'une protéine normale
présente en excès ou, plus souvent, d'une protéine
anormale (soit par mutation génétique, soit par altération
acquise). La protéolyse incomplète du précurseur
entraîne la formation de fragments protéiques amylogènes.
-
Nature de la protéine amyloïde fibrillaire :
On
connaît actuellement plus d'une quinzaine de protéines
amyloïdes. Les protéines les plus importantes responsables d'une
amylose systémique sont les protéines AL (dérivées
des chaînes légères lambda ou kappa des immunoglobulines).
Des mutations génétiques de la transthyrétine sont
à l'origine d'amyloses héréditaires avec neuropathie grave
(neuropathie familiale portugaise). La b2-microglobuline est la protéine
amyloïde de l'amylose ostéo-articulaire, du patient dialysé
chronique.
Plusieurs
hormones sont à l'origine d'amylose localisée endocrinienne. La
protéine b est la protéine amyloïde de l'amylose
cérébrale de la maladie d'Alzheimer.
Toutes
les amyloses comportent un même composant non fibrillaire, ou composant
P. C'est une glycoprotéine produite par le foie, appartenant à la
famille des pentraxines. Le composant P se fixe étroitement aux
fibrilles amyloïdes par une
liaison
dépendante du calcium. Le composant P pourrait ainsi inhiber la
dégradation enzymatique des protéines amyloïdes. On peut
évaluer la distribution des dépôts d'amylose dans
l'organisme en réalisant une scintigraphie au composant P marqué.
3-9-3-
Anatomie pathologique
3-9-3-1- Macroscopie
Les
organes infiltrés par l'amylose ont souvent une taille et un volume
augmentés et sont de coloration plus pâle que les organes normaux
: foie et rein "vieil ivoire", rate "jambon cuit". Les
dépôts amyloïdes de la langue entraînent une
macroglossie. Les dépôts sous-cutanés entraînent la
formation de masses jaunâtres très caractéristiques
(périorbitaires, palpébrales). Les organes infiltrés par
l'amylose ont un aspect cireux et une consistance ferme.
Quelle
que soit sa localisation l'amylose possède des caractéristiques
histologiques bien particulières qui permettent le diagnostic.
-
Diagnostic histologique de l'amylose.
Les
dépôts amyloïdes sont EXTRACELLULAIRES. Ils se font au
contact des matrices extracellulaires, dans les structures vasculaires (petites
artérioles de tout l'organisme, sinusoïdes hépatiques,
glomérules rénaux...) et dans le tissu
conjonctif
interstitiel des parenchymes ou des organes (derme, chorion des muqueuses
digestives, tissu adipeux, périnèvre, synoviale articulaire
etc...). L'architecture des tissus atteints est généralement
préservée.
Les
dépôts amyloïdes sont amorphes, ne contiennent pas de noyaux
et n'entraînent pas de réaction inflammatoire à leur
contact. Ils étouffent progressivement les structures normales. Ils sont
chromophiles (rose à l'hématéine éosine, vert au
trichrome
au vert lumière). Ils sont
positifs au PAS et métachromatiques au violet de Paris (ces 2
propriétés sont dues à la fraction glucidique du composant
P). La coloration spécifique de l'amylose est nécessaire pour
affirmer le diagnostic
est
le Rouge Congo. Dans l'espace ménagé entre deux feuillets
anti-parallèles les molécules de Rouge Congo viennent
s'accrocher. Les dépôts amyloïdes sont alors colorés
en rouge.
L'observation
de la lame en lumière polarisée (2 filtres croisés) montre
une biréfringence verte-jaune, spécifique des dépôts
amyloïdes (car due à l'arrangement anti-parallèle).
Au
microscope électronique les dépôts d'amylose sont faits de
fibrilles caractéristiques.
-.
Comment déterminer la nature de la protéine amyloïde ?
L'étude
immunohistochimique permet de caractériser, à l'aide d'anticorps
spécifiques, la protéine amyloïde. Cette étude se
fait préférentiellement sur un prélèvement
congelé.
Amylose
AL. La protéine amyloïde est une chaîne légère
d'immunoglobuline (lambda plus fréquemment que kappa). L'amylose AL
frappe principalement le rein, le foie, le coeur et le tissu
sous-cutané. Elle se rencontre au cours des
dysprotéinémies
(myélome multiple, maladie de Waldenström, gammapathie monoclonale
bénigne).
Amylose
AA. La protéine amyloïde est la protéine AA. Les
dépôts s'observent principalement dans le rein, le tube digestif,
les glandes endocrines. L'amylose AA caractérise l'amylose
"réactionnelle", compliquant les maladies
inflammatoires
chroniques (maladies rhumatismales, maladies intestinales), les infections
chroniques (tuberculose, escarres infectés des paraplégiques) et
certains cancers.
L'amylose
AA complique aussi une maladie hérédo-familiale : la maladie
périodique ou fièvre méditerranéenne familiale, qui
touche certaines populations du bassin méditerranéen.
Les
autres variétés d'amylose sont plus rares et, en fonction des
circonstances cliniques, le pathologiste utilisera tel ou tel anticorps pour
déterminer la nature de l'amylose : anticorps anti-transthyrétine
dans le cas d'une amylose nerveuse familiale ; anticorps anti-b2 microglobuline
dans le cas d'une amylose du canal carpien chez un hémodialysé
etc...
Les reins sont un site de prédilection des amyloses systémiques. L'insuffisance rénale est une de leurs plus sérieuses complications, responsable de la majeure partie des décès imputables à l'amylose. Dans une femme de 58 ans, après vingt ans d'évolution d'une polyarthrite rhumatoïde, on voit que les glomérules sont plein de substance amyloide.
La substance amyloïde commence habituellement à se déposer dans le mésangium glomérulaire et autour de la membrane basale des capillaires, entrainant progressivement une obstruction de la lumière capillaire, une destruction des cellules endothéliales du glomérule. Celui‑ci peut éventuellement être totalement remplacé par des dépôts amyloïdes confluents. Parallèlement, les parois des artères et artérioles du rein sont infiltrées par l'amylose, source d'une hypovascularisation favorisant l'ischémie du rein. L'ischémie tubulaire peut encore être aggravée par des dépôts interstitiels péritubulaires et conduire à une atrophie tubulaire marquée. Sur la coloration usuelle par H&E, la substance amyloide apparaît homogène et éosinophile (rose), difficile à distinguer du collagène ou de dépôts hyalins. Les méthodes utilisant le rouge Congo ou le rouge Sirius perrnettent un diagnostic facile, la substance amyloïde étant soulignée en rouge.
L'amylose rénale se manifeste généralement par une protéinurie parfois assez importante pour entrainer un syndrome néphrotique. L'accumulation des dépôts amyloïdes conduit à une ischémie glomérulaire et une atrophie tubulaire, qui aboutissent à l'insuffisance rénale.
Le diagnostic d'amylose systémique nécessite une biopsie tissulaire pour être confirmé, et le rectum est le site le plus souvent biopsié. L'examen est peu invasif pour le malade, mais il est nécessaire que le prélèvement soit assez profond car les artérioles de la sous-muqueuse sont atteintes de façon préférentielle. Les biopsies rectales permettent de détecter les dépôts amyloides dans les vaisseaux sous‑muqueux, dans 60 à 70 % des amyloses systémiques. La détection d'une amylose des petits vaisseaux est souvent très délicate ; une coloration spéciale (rouge Congo) peut être d'un grand secours diagnostique.
La
biopsie rénale peut être indiquée s'il existe une
protéinurie. La biopsie hépatique par voie transpariétale
est contre-indiquée en raison du risque hémorragique.
Dans
les amyloses localisées, ou touchant préférentiellement un
organe ou un tissu, on fera un prélèvement de celui-ci (synoviale
ou canal carpien dans l'amylose des dialysés chroniques, nerf
périphérique dans l'amylose des
neuropathies
familiales).
Le
processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes
réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant
pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit.
C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de
façon
préférentielle dans le tissu conjonctif qui normalement tend
à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend
fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne
peut se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans
certains tissus normalement avasculaires, comme le cartilage, la
cornée). C’est un processus bienveillant pour
le corps qui favorise, par
exemple, l’arrive de plusieurs leucocytes dans l’endroit
d’une infection. Le processus
puisse devienne excessive (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on
utilise les « anti-inflammatoires » mais en
général l’inflammation est souhaitable pour une
guérison.
Les
causes sont multiples et représentent les agents pathogènes.
Elles déterminent des lésions cellulaires ou tissulaires qui vont
déclencher l'inflammation.
-
causes physiques (traumatisme, chaleur, froid, rayonnement, courant
électrique)
-
causes trophiques par défaut de vascularisation
-
causes chimiques (acides, bases, corps "étrangers"
exogènes ou endogènes)
-
causes biologiques (germes, bactéries, virus, parasites, champignons)
-
conflit immunitaire
On
note:
. que
l'agent pathogène peut être endogène ou exogène
. que
les causes infectieuses (micro-organismes) ne constituent qu'une petite partie
des causes de l'inflammation. On verra que certaines causes déterminent
des lésions dont la morphologie est particulière d'où la
notion d'inflammation spécifique (cf 4-4 , 4-5 et 4-6). D'autre part, un
même agent pathogène peut entraîner des réactions
inflammatoires différentes selon l'hôte d'où l'importance
des facteurs liés à l'hôte (facteurs favorisants ou
facteurs protecteurs). Le déroulement du processus inflammatoire est
toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:
- un
stade caractérisé par les réactions vasculo-sanguines
- un
stade caractérisé par les réactions cellulaires (phase
productive)
- un
stade de cicatrisation.
Les
réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes:
- la
congestion active
- l'
oedème inflammatoire
- la
diapédèse leucocytaire
La congestion
active est due à une vasodilatation survenant après une
brève phase de vaso-constriction qui favorise l'hémostase. Elle
est artériolaire puis capillaire, d'où une augmentation du
débit sanguin mais un ralentissement
circulatoire.
Elle se traduit par une distension des capillaires qui apparaissent
gorgés de sang, bordés par un endothélium turgescent. Elle
est déterminée par:
- un
mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs)
- un
mécanisme chimique impliquant l'histamine, la sérotonine, les
kinines et les prostaglandines. L'action de l'histamine mastocytaire (les
mastocytes sont les leucocytes qui habite les tissus et sont capable de produir
l’histamine, serotonine et des autres substances vaso-actifs) n'explique que les réactions
vasculaires précoces, qui sont relayées notamment par les
kinines.
L'
oedème inflammatoire est un phénomène actif dû au
passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel,
d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à
l'augmentation de la pression hydrostatique et
surtout
à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire
des capillaires et des veinules.
L'oedème
a pour conséquence:
1- de
diluer le foyer inflammatoire
2- de
limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)
3- de
concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines,
complément) et apporter des médiateurs chimiques
4- de
ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise
le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.
L'
oedème inflammatoire donne dans une cavité un exsudat riche en
protéines, ce qui l'oppose au transsudat.
L'érythrodiapédèse
est un phénomène pathologique traduit par le passage
d'hématies hors des vaisseaux, ce qui détermine des
hémorragies interstitielles. Elle implique des lésions des parois
capillaires; elle est importante dans
certaines
inflammations. La diapédèse leucocytaire est la traversée
active des parois vasculaires par les
leucocytes.
Elle a surtout été étudiée sur les
polynucléaires mais intéresse également les lymphocytes et
les monocytes circulants. Elle est favorisée par le ralentissement
circulatoire, la turgescence endothéliale, l'afflux leucocytaire.
Elle
débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la
paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite
des pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis
traversent la membrane basale.
L'accolement
se fait grâce à l'interaction des molécules
d'adhérence spécifiques présentes à la surface de
la cellule endothéliale et du polynucléaire (cf chapitre 2-1-4-3). Morphologiquement, la
diapédèse leucocytaire se manifeste par
un
infiltrat inflammatoire périvasculaire.
Anatomie
pathologique
La
prédominance de la réaction vasculaire caractérise les
inflammations aiguës. Elles ont généralement un début
brutal et une évolution brève. On en distingue cinq formes:
1 -
L'inflammation congestive: elle est fugace, rapidement résolutive,
traduite par une simple congestion artériolaire et capillaire
exemple: l'érythème solaire
2 -
L'inflammation oedémateuse: elle est caractérisée par une
exsudation séreuse pauvre en fibrine
exemples: l'urticaire.
3 -
L'inflammation fibrineuse: elle comprend une exsudation plasmatique plus ou
moins riche en fibrine, qui peut aboutir par coagulation de la fibrine à
la constitution de dépôts solides
exemples:
les fausses membranes de l'angine diphtérique; enduit
fibrinoleucocytaire de l'ulcère gastrique
4 -
L'inflammation fibrino-leucocytaire: associé à un exsudat
fibrineux, l'afflux leucocytaire est plus ou moins important, par
diapédèse exemple:
l'alvéolite fibrino-leucocytaire de l'hépatisation grise de la
pneumonie
5 -
L'inflammation hémorragique: il existe une infiltration
d'hématies extravasées. Cette
érythrodiapédèse est la conséquence d'une
fragilisation de l'endothélium. Elle est due à l'agent
pathogène lui-même ou à une perturbation
vasculaire
antérieure avec stase.
exemple: le syndrome grave des maladies infectieuses
Les
phénomènes vasculo-exsudatifs initiaux permettent
l'arrivée dans le foyer inflammatoire des leucocytes. Les premiers sur
place (environ 6 heures) sont les polynucléaires. Ils sont le stigmate
morphologique d'une inflammation aiguë. En fonction de la cause de
l'inflammation, ceux-ci pourront persister sur place et s'accumuler en
étant à l'origine d'une suppuration. Le plus souvent, les
polynucléaires sont progressivement remplacés sur le site
inflammatoire par les
cellules
mononucléées. Parmi celles-ci, les macrophages ont pour fonction
d'assurer la détersion grâce à leur capacité de
phagocytose. Il s'y associe des lymphocytes et des plasmocytes qui participent
à la réponse immune spécifique de
l'antigène.
Lorsque l'inflammation se chronicise, l'infiltrat inflammatoire est
généralement constitué d'une majorité de cellules
mononucléées.
Ces
cellules arrivent dans la circulation sanguine et quittent les capilaires par
un processus de margination puis la diapédèse leucocytaire. Dans la diapedese les leucocytes
traversent le mur des parois vasculaires par les pseudopodes forcés
entre les cellules de l’endothelium.
La
composition cellulaire de l'infiltrat inflammatoire varie donc en fonction du
temps. Elle varie également en fonction de la cause de l'inflammation,
et un type cellulaire peut être largement prédominant sur les
autres. Au niveau du site de l'inflammation sont également
sécrétés de nombreux facteurs de croissance qui permettent
la multiplication de néovaisseaux, des fibroblastes du tissu
interstitiel et éventuellement la régénération du
tissu lésé.
A la
période aiguë de l'inflammation, c'est l'infiltration par les
polynucléaires qui prédomine: La suppuration est
caractérisée par la présence de pus qui contient des
débris nécrosés et des polynucléaires normaux ou
altérés.
Exemple
1: L'appendicite aiguë : l'épithélium de surface, de type
colique, est abrasé et remplacé par un enduit
fibrinoleucocytaire. Le chorion (couche de tissu conjonctif sous un épithélium
d’où vienne sa circulation sanguine) sous-jacent est massivement
infiltré par de nombreux polynucléaires neutrophiles parfois
altérés. Les polynucléaires peuvent également
infiltrer la sous-muqueuse et la musculeuse. Un enduit fibrinoleucocytaire est
parfois adhérent au niveau de la séreuse et atteste alors d'une
péritonite associée.
Exemple
2: Inflammation aiguë pulmonaire : pneumonie franche lobaire aiguë
Une cause
fréquente d'inflammation aiguë pulmonaire est une infection
bactérienne entraînant une pneumonie franche lobaire aiguë.
Dans ce cas, tout un lobe se densifie à cause de l'afflux massif
d'oedème, de fibrine et de neutrophiles dans les espaces
alvéolaires. Ce type de pneumonie est le plus souvent dû au pneumocoque
(Streptococcus pneunioniae).
Les alvéoles occupés par un matériel fibrinoleucocytaire de coloration violette (essentiellement des polynucléaires neutrophiles), associé à de la fibrine. C'est ce que l'on appelle densification. Les parois alvéolaires sont à peine discernables. L'exsudat inflammatoire dense est nettement limité par la scissure interlobaire. Le poumon montre les modifications très précoces de l'inflammation aiguë, avec un exsudat séreux rose pâle au sein des alvéoles et la phase toute débutante de l'émigration des neutrophiles, aboutissant à quelques cellules dispersées au sein des espaces alvéolaires.
Les parois alvéolaires ont des capillaires congestifs. Les espaces alvéolaires sont comblés par un exsudat très riche en polynucléaires enserrés dans les mailles d'une fibrine colorée en rose. A cause de sa similarite au foie on appel ce stade « hepatisation rouge ». Quelques cellules histiocytaires (macrophages), plus grandes et pâles, arrivent. Elles sont en général peu nombreuses à la phase aiguë. En l'absence de traitement, trois évolutions sont possibles. Le décès peut survenir; il peut exister une résolution complète; ou, rarement, une organisation de l'exsudat aboutissant à une fibrose pulmonaire définitive.
Ordinairement
apres environ 10 jours il y ait une résolution avec la recrutement des
macrophages pour phagocytose les neutrophiles morts, les hématies
extraversées et les autres débris cellulaires. Avec
l’arrivé des macrophages le poumon prend une forme de
« hépatisation grise ». Dans de telles
circonstances, le processus de résolution de l'exsudat peut avoir lieu
sans que soient nécessaires les phases d'organisation et de
réparation, ce qui ne laisse aucune cicatrice tissulaire
résiduelle. Avant
l'ère des antibiotiques, cette maladie était une cause
fréquente de décès chez des individus jeunes et auparavant
sains.
L'oedème et le matériel protéique dégradé sont ensuite, avec les macrophages, résorbés vers la circulation par les vaisseaux des parois alvéolaires et les lymphatiques interstitiels, ou bien ils peuvent être évacués sous forme d'expectorations brunâtres. Les espaces alvéolaires sont ainsi débarrassés de l'exsudat et peuvent de nouveau participer aux échanges gazeux. La régénération des cellules du revêtement alvéolaire complète la restauration de structures et de fonctions normales.
Exemple
3 L' abcès se constitue en
deux phases:
- une
phase phlegmoneuse marquée par des phénomènes vasculaires
et exsudatifs importants: congestion, oedème, diapédèse.
Le foyer atteint est large, prolongé par une lymphangite;
- une
phase de collection caractérisée par la nécrose purulente.
Les lésions sont circonscrites. Le pus occupe le centre d'une poche
inflammatoire. La paroi de cette poche comprend, de dedans en dehors, les
différents aspects du
processus
inflammatoire. On distingue alors histologiquement:
. la
zone centrale, constituée par la nécrose purulente;
. la
paroi qui comprend deux zones intriquées: la partie interne comporte des
phénomènes vasculaires de congestion, d' oedème, de
diapédèse; la partie externe correspond aux
phénomènes de réparation (avec apparition de macrophages,
néogénèse
vasculaire et prolifération fibroblastique). La constitution de cette
couche permet la limitation et la collection du foyer purulent.
Le
traitement d’un abces est la sortie du pus et l'évolution de
l'abcès est favorable après détersion soit
spontanée ou chirurgicale. Il persiste une cicatrice fibreuse.
L'évolution peut être défavorable par progression de la
suppuration si les phénomènes de nécrose l'emportent sur
les mécanismes de collection. L'évolution peut être
défavorable par fistulisation, n'aboutissant qu'à une
détersion insuffisante. L'évolution peut se faire par enkystement
secondaire de la nécrose, si la production de collagène est
exagérée ou si la détersion n'a pas lieu. Il peut exister,
dans les mêmes conditions, une calcification de la nécrose.
L'
inflammation gangréneuse: elle est caractérisée par une
nécrose tissulaire extensive en rapport avec des obstructions
vasculaires ou des infections à germes anaérobies (appendicite,
cholécystite).
Certaines
situations pathologiques empêchent ou retardent la cicatrisation normale.
C'est alors une inflammation chronique, et l'infiltrat est à
prédominance de cellules mononucléées.
Sommaire : INFLAMMATION – un processus BIENVEILLANT :
Defn. : Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit.
Généralités
C’est un processus qui tend à limiter et à réparer les effets de l'agression.
C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif .
Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion.
C’est un processus BIENVEILLANT pour le corps qui favorise, l’organisation de la défense aux agressions.
(Le processus puisse devienne excessive (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en général l’inflammation est souhaitable pour une guérison et les anti-inflammatoires prolongue une infection.)
Mécanismes de bienveillance:
1.
Vasoconstriction pour hémostase, puis la vasodilatation – amene
plus de sang (oxygène, glucose, anticorps etc) a l’endroit
lesé.
2.
L'œdème a pour conséquence:
- de
diluer le foyer inflammatoire
- de
limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)
- de
concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines,
complément) et apporter des médiateurs chimiques
- de
ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise
la margination puis la diapédèse leucocytaire.
3.
Il
y a la stimulation de la production des leucocytes (leucocytose)
- La
diapédèse leucocytaire – permet le commencement de
phagocytose des pathogènes..
- La
sécrétion de nombreux facteurs de croissance permettent la
multiplication de néovaisseaux, des fibroblastes du tissu interstitiel
et éventuellement la régénération du tissu
lésé.
Les
stéroïdes :
1.
Favorise
l’infection.
2.
Diminue
la robustesse des cicatrices.
3.
Cause
une leucopenie
Une
étude :
Jusqu'à
recemment on a donné les stéroïdes pour diminuer
l’œdème des contusions cérébrales. Une étude à double aveugle
des stéroïdes après contusions cérébrales
sévères par le « Medical Research Council »
publie dans le Lancet en octobre 2004 avec 10,000 malades de 239 hôpitaux
en 49 pays a montré que 21% des malades était morte avec
stéroïdes par rapport avec 18% sans stéroïdes. Leur conclusion:
“Il n’y a pas d’évidence que les stéroïdes sont bénéfiques. Ils peuvent être inutiles ou même malfaisants. En théorie ils doivent aider (dans loedeme cerebrale) mais l’évidence est qu’ils sont dangereuses.”
Le
tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation
est le bourgeon charnu ou blastème de régénération
(Ang : tissu de granulation, granulome inflammatoire ou granulome). Il
comprend:
- une
substance interstitielle abondante, oedémateuse
- de
nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire
- des
cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l'
infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et associe :
. des
polynucléaires, parfois éosinophiles
. des
lymphocytes et des plasmocytes (issue des lymphocytes qui produissent les
anticorps)
. des
macrophages
. des
fibroblastes
. des
mastocytes.
Le
terme de granulome inflammatoire (ou, sous forme simplifiée, de
granulome) peut être assorti d'un adjectif qui précise
- la
cause de la lésion; exemple: granulome à corps étranger
(cf chapitre 4-4).
- la
population cellulaire prédominante; exemples: granulome plasmocytaire,
granulome histiocytaire, granulome épithélioïde.
A
partir du bourgeon charnu ou blastème de
régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus
inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans
séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus
préexistants.
Exemples:
cicatrisation parfaite du tissu musculaire lisse utérin après
césarienne; reconstruction osseuse après cal fracturaire.
C'est
aussi le cas des lésions de très petite taille, ou de nombreuses
atteintes du tissu conjonctif. La cicatrisation commence au bout de quelques
jours. La cicatrice n'est pas stable avant un an.
Physiopathogénie
Trois conditions sont nécessaires
à une bonne cicatrisation :
1. La
détersion (débridement) est obligatoire s'il existe un foyer de
nécrose ou des débris tissulaires qu'il faut évacuer. Si
les débris nécrosés sont peu abondants, la
détersion est assurée par les macrophages ( phagocytose,
digestion
intralysosomiale
complète ou élimination des déchets par le système
lymphatique ou un conduit naturel).
Si
les produits nécrosés sont abondants, il faut une
détersion externe:
-
spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (
pus) et élimination : par fistule dans un conduit naturel (vomique de
l'abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau ; parfois
élimination en bloc par lyse à la périphérie du
tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple:
élimination du bourbillon du furoncle).
-
chirurgicale (parage)
2. La
coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et
même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée
(par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement
des extrémités
osseuses...).
3. La
bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et des
substances nécessaires à la réparation. Si la
vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un
risque (ulcère variqueux...). (Les sutures trop serrées
diminueront la circulation.)
Anatomie
pathologique
Le bourgeon charnu. L'épithélium de surface est totalement abrasé. Le conjonctif sous-jacent contient de nombreux néovaisseaux à disposition radiaire, bordés par un endothélium turgescent. L'infiltrat leucocytaire est polymorphe mais avec une majorité de cellules mononucléees. La surface est bordée par un enduit fibrino-leucocytaire.
Une cicatrice cutanée récente, puisse etre consécutive à une simple incision pour biopsie d'une tumeur cutanée. Ce tissu fibroblastique forme une zone cicatricielle, dont la teinte pâle tranche sur la coloration rose du collagène dermique normal, situé de part et d'autre. Il n'y a pas d'annexe cutanée au sein de la cicatrice. Pendant les mois ou les années qui suivent, la densité cellulaire de la cicatrice diminue, les capillaires sanguins disparaissent progressivement et la cicatrice se rétracte ; ainsi, au bout de plusieurs années, une cicatrice cutanée peut être devenue invisible à l'oeil nu. Noter que la cicatrisation de la peau ou d'une muqueuse implique une épithélialisation de la surface par la prolifération de l'épithélium des berges de la perte de substance (c'est‑à‑dire régénération épithéliale).
Parfois,
en particulier lorsque les conditions nécessaires à une bonne
cicatrisation ne sont pas remplies, l'évolution est moins favorable. Le
bourgeon charnu se développe exagérément. On parle alors
de pseudotumeur inflammatoire. Beaucoup d'organes détruits n'ont pas la
capacité de régénérer du fait de l'existence de
cellules spécialisées (fibres myocardiques, glomérules
rénaux, neurones...). Le parenchyme détruit initialement est
remplacé par une fibrose. La fibrose se définit comme
l'augmentation de la trame conjonctive d'un tissu. Elle peut être:
.
jeune: ferme, sans être dure, peu dense, très cellulaire, riche en
éléments inflammatoires;
.
ancienne: dure, très peu cellulaire, surtout constituée de fibres
collagènes. Au maximum est constituée la sclérose hyaline
(hyalin: aspect vitreux et homogène, de coloration eosinophile).
NB Il
n’y a jamais une regeneration des fibres elastiques. Donc il y a une perte progressive de
tissu elastique avec l’age qui donne l’apparence d’age au
visage etc..
La
fibrose peut être:
.
atrophique: remplaçant un parenchyme actif en rétractant l'organe
(cicatrices de pyélonéphrite, d'infarctus du myocarde,
l'infarctus rénal, cirrhose du foie...);
.
hypertrophique: chéloïde: c'est une cicatrice hypertrophique,
protubérante, par formation excessive de collagène.
La
fibrose peut être:
.
mutilante: cirrhose, sclérose d'enkystement d'un abcès, certaines
fibroses pulmonaires;
.
systématisée: fibrose portale et interportale du foie.
Un
exemple récent de fibrose est donné par la resténose
coronaire après une angioplastie coronaire transluminale. Cette
angioplastie est une alternative aux pontages coronariens chirurgicaux pour
traiter l'insuffisance coronarienne
athéroscléreuse
symptomatique. La complication la plus préoccupante de cette
angioplastie est la survenue, dans environ 30% des cas, d'une resténose
coronaire dans les semaines ou les mois suivant une procédure
initialement
efficace.
Les lésions responsables de resténose sont une hyperplasie
intimale sténosante, constituée d'une matrice extracellulaire
abondante et de cellules fusiformes musculaires lisses migrées de la
média. L'angioplastie induit des
lésions
de rupture intimale, entraînant des modifications de la média. La
récidive athéroscléreuse n'est plus retenue comme
lésion favorisant la resténose.
Rarement,
si sa cause disparaît, une fibrose peut régresser. Le plus souvent
elle se stabilise ou s'aggrave, sous l'action répétée des
agressions. La fibrose est en
général d'origine inflammatoire, mais elle peut également
être due à d'autres causes: en particulier vieillissement
tissulaire, cause métabolique, réaction au processus tumoral.
Physiopathogénie
Les
mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans la
constitution de la fibrose ont été bien étudiés
dans le foie. La fibrose hépatique est la conséquence d'une
production excessive de protéines matricielles et d'une diminution de
leur dégradation. C'est un processus dynamique impliquant plusieurs
types cellulaires, dont les cellules de Ito (cellules
péri-sinusoïdales).
Sous l'action de l’agent pathogene, ces cellules prolifèrent et se
transforment en myofibroblastes. Les myofibroblastes synthétisent le
conjonctif interstitiel qui donne naissance à la fibrose.
Anatomie
pathologique
Les modes
de cicatrisation pathologique sont extrêmement variés, et seuls
deux exemples sont présentés.
Exemple
1: La cirrhose hépatique se définit par la perte de
l'architecture lobulaire normale du foie (les espaces porte et les veines
centrales ne sont plus visibles), avec des travées de fibrose arciforme
délimitant des nodules. Au sein de cette fibrose sont présentes
en quantité variable des cellules inflammatoires
mononucléées, et il existe parfois une néogénèse
canalaire. Dans les nodules les travées hépatocytaires sont
désorientées. Dans la cirrhose d'origine alcoolique, on peut
observer une stéatose, des corps de Mallory (corps rubannés
rouges dans le cytoplasme des hépatocytes périportaux) et des
mitochondries géantes. Une stéatose est également parfois
visible.
Exemple
2: L'ulcère chronique gastrique est bien visible avec une large perte de
substance de la muqueuse, s'étendant profondément jusqu'à
la musculeuse. A ce niveau, la surface est recouverte d'un enduit
fibrinoleucocytaire, reposant sur un bourgeon charnu riche en cellules
inflammatoires. Plus en profondeur, un base fibreux remplace les
différentes tuniques de la paroi, attestant du caractère
chronique de l'ulcère. On peut également observer en profondeur
une hyperplasie des plexus nerveux. En surface, à distance de
l'ulcère, l'épithélium gastrique est souvent
dédifférencié, ou peut présenter des zones de
métaplasie intestinale. On observe parfois dans la lumière, au
contact de l'épithélium gastrique, des Helicobacter pylori.
L'issue d'un ulcère chronique dépend des conditions qui favorisent soit le stimulus lésionnel de l'acidité gastrique, soit les processus locaux de réparation tissulaire. Si c'est celle‑ci qui est favorisée, le tissu fibreux comble peu à peu le cratère de l'ulcère ; la muqueuse régénère à partir des berges de l'ulcère, tapissant la perte de substance épithéliale et protégeant ainsi le tissu fibreux de nouvelles agressions. L'ulcère guéri laisse donc une cicatrice fibreuse occupant tout ou partie de l'épaisseur de la paroi gastrique. En surface, la muqueuse paraît généralement plissée du fait de la rétraction de la cicatrice sous‑jacente.
L'élément essentiel conditionnant la guérison de l'ulcère est la diminution de l'acidité gastrique obtenue, par exemple, par prise d'antagonistes des récepteurs H2. Les facteurs favorisant les processus de destruction comportent une éventuelle hypersécrétion acide gastrique (surtout pour l'ulcère duodénal) ou bien une baisse des capacités de réparation et de cicatrisation (pouvant résulter d'une prise de corticostéroïdes ou d'anti‑inflammatoires non stéroïdiens).
Au
cours de certaines inflammations, il est possible de mettre en évidence,
dans les tissus, l'agent causal: parasites (exemple: bilharziose), champignons,
germes, corps étranger. Une inflammation est dite spécifique
quand elle comprend des lésions évocatrices d'une cause, ou d'un
groupe de causes: par exemple, nécrose caséeuse de la
tuberculose, cellules géantes à corps étrangers, aspect
histologique de la lèpre, de la syphilis, de certaines viroses. Une
inflammation peut avoir un aspect spécifique à certains stades de
son évolution, et un aspect banal à d'autres stades: c'est le cas
de la tuberculose.
- Le
granulome épithélioïde et gigantocellulaire est
caractérisé par ses constituants cellulaires et par leur
organisation.
- des
cellules épithélioïdes sont des histiocytes à
cytoplasme abondant,faiblement éosinophile et à limites floues,
à noyau allongé ("en banane" ou "en semelle de
chaussure");
- des
cellules géantes, ou cellules de Langhans qui sont des histiocytes de
très grande taille à cytoplasme très abondant et
éosinophile, à noyaux très nombreux (plasmodes)
rangés typiquement en demi-cercle;
- des
lymphocytes en couronne périphérique.
Les
cellules épithélioïdes sont jointives et semblent s'enrouler
entre elles de façon pseudo-épithéliale. Elles sont
mêlées à des cellules géantes, qui peuvent parfois
manquer. La lésion est entourée par une couronne de lymphocytes,
et
parfois
des remaniements fibreux concentriques.
Le
granulome tubercoloïde n'est pas spécifique en lui-même et
peut correspondre à plusieurs pathologies.
- La
tuberculose (cf infra)
- La
sarcoïdose est rare en Afrique mais peut atteindre tous les
viscères; elle est particulièrement fréquente dans
l'appareil respiratoire. Les granulomes tuberculoïdes sont souvent
confluents, et ne sont qu'exceptionnellement organisés autour d'un foyer
de nécrose. Les cellules géantes peuvent contenir des inclusions
appelées corps astéroïdes et corps de Schaumann.
L'évolution du follicule sarcoïdosique se fait vers la
sclérose, souvent hyaline, en petites travées qui dissocient les
cellules épithélioïdes et géantes, puis les remplacent.
Les granulomes sarcoïdosiques peuvent s'observer dans tous les organes,
mais surtout en pratique dans les ganglions, les bronches, le foie, la peau et
les glandes salivaires accessoires.
- La
réaction à corps étranger est induite dans un tissu par la
présence d'une substance étrangère, non résorbable
exogène (fragments minéraux ou végétaux introduits
dans une plaie cutanée, fils de suture chirurgicale,
parasites,
silice, amiante...), ou endogène (lipides libérés par une
nécrose tissulaire, débris provenant du contenu digestif inclus
dans la paroi du tube digestif lors d'une fistule, squames de kératine,
normalement contenues dans la
lumière
d'un kyste épidermoïde). Ce granulome est
généralement beaucoup plus riche en cellules géantes qu'en
cellules épithélioïdes.
Quand
les corps étrangers sont de petite taille, ils sont englobés dans
le cytoplasme d'une cellule géante. Quand ils sont de grande taille, ils
sont entourés par plusieurs cellules géantes qui se moulent sur
eux.
La
lésion de granulome à corps étranger peut être de
grande taille et scléreuse et être prise à tort pour une
tumeur; ce sont des "pseudo-tumeurs à corps étranger".
D'autres réactions à corps étranger peuvent avoir un
centre suppuré,
abcédé.
La
réaction inflammatoire induite par un corps étranger n'a pas
tendance à régresser et à guérir si le corps
étranger qui la déclenche n'est pas résorbable et ne peut
être éliminé.
D'autres
pathologies, plus rares, telles la lèpre, la brucellose,... peuvent
également induire un granulome épithélioïde.
La tuberculose
A la
phase aiguë, exsudative, les lésions inflammatoires tuberculeuses
sont généralement non spécifiques. Par contre, à ce
stade initial, sur un terrain immunodéprimé, peut se
développer une nécrose caséeuse. Le caséum ou
nécrose caséeuse est spécifique de l'inflammation
tuberculeuse. Le nom de "caséum" vient de l'aspect
macroscopique de cette nécrose qui rappelle celui du fromage blanc (lait
caillé). Histologiquement il s'agit d'une substance éosinophile
finement granuleuse, dépourvue de cellules, d'aspect homogène,
mais contenant des restes de fibres collagènes, réticuliniques et
élastiques (mis en évidence par des colorations
spéciales).
Quand
le caséum vient de se constituer, il contient des bacilles tuberculeux
qu'on peut colorer. Ultérieurement, ces bacilles tuberculeux se
nécrosent dans le caséum mal vascularisé, ce qui induit
une réaction folliculaire d'hypersensibilité (faite de cellules
épithélioïdes, de cellules géantes et de lymphocytes)
autour du caséum: la lésion est donc caséo-folliculaire.
La
phase cellulaire est caractérisée par le granulome
épithélioïde et gigantocellulaire (lésions dites
folliculaires). Contrairement au granulome de la sarcoïdose, il est
fréquemment centré par des plages de nécrose
caséeuse. Les
cellules
épithélioïdes se disposent alors en palissade autour de la
nécrose (lésions dites caséo-folliculaires).
La
tuberculose peut être affirmée, histologiquement:
-
lorsqu'existe une nécrose caséeuse typique,
- lorsqu'on peut mettre en évidence le bacille tuberculeux, dans des lésions histologiquement spécifiques (exemple: nécrose caséeuse) ou non (exemple: lésions exsudatives). Les bacilles (BK ou BAAR ou bacilles acido-alcoolo-résistants) peuvent être visualisés par la coloration de Ziehl-Nielsen ou par la coloration à l'auramine, cette dernière devant être regardée au microscope à fluorescence. Chez un sujet à l'immunité normale, ces micro‑organismes peuvent être en nombre très réduit et difficiles à trouver ; cependant, la présence d'un unique micro‑organisme de ce type sur un fond de granulome caséeux permet de porter le diagnostic de tuberculose. Chez les sujets immunodéprimés, et également au cours d'une infection à VIH, les bacilles sont souvent beaucoup plus nombreux.
La
cicatrisation laisse souvent des séquelles fibreuses. Le caséum
ne se résorbe jamais, ce qui le distingue d'autres types de
nécrose (ischémique, hémorragique, suppurée...). Il
possède quatre possibilités évolutives:
-
s'évacuer par un trajet fistuleux, ce qui peut laisser place au niveau
du poumon à une caverne tuberculeuse
-
persister indéfiniment, entouré par une fibrose d'enkystement,
- se
dessécher et ultérieurement se calcifier,
- se
liquéfier. Le caséum ramolli apparaît histologiquement
basophile et infiltré de débris cellulaires, de noyaux
pycnotiques et de polynucléaires. Le ramollissement du caséum
coïncide avec une intense multiplication des bacilles
tuberculeux.
La
tuberculose ganglionnaire est un bon exemple. Le ganglion est encore
reconnaissable grâce à la persistance de la capsule, et par
endroits, du sinus périphérique et du parenchyme contenant
quelques follicules lymphoïdes séparés par les zones
paracorticales. Toutefois le ganglion est en général pratiquement
détruit par les lésions tuberculeuses. Celles-ci sont caractéristiques
avec d'une part des granulomes épithélioïdes et
gigantocellulaires, et d'autre part des plages de nécrose
éosinophile pauvre en débris cellulaires, entourées par
une palissade de cellules épithélioïdes. La coloration de
Ziehl permet souvent de mettre en évidence quelques BAAR.
Au cours de la primo‑infection tuberculeuse, le tubercule initial pulmonaire est appelé foyer de Ghon (chancre de primo‑infection) ; il est généralement situé dans la région sous‑pleurale de la partie moyenne du poumon. Il reste en règle de petite taille, limité par la fibrose. Avant que cette lésion soit circonscrite, des bacilles peuvent cependant gagner par voie lymphatique les ganglions médiastinaux où ils déclenchent des lésions du même type. L'évolution de la maladie tuberculeuse dépendra du devenir de ces foyers ganglionnaires. A ce stade, deux types d'évolution sont possibles. En cas d'infestation massive par un bacille virulent, particulièrement chez un sujet aux défenses amoindries (terrain débilité, immunosuppression), la croissance du tubercule est rapide par caséification extensive, et la réaction macrophagique‑lymphocytaire et fibroblastique est impuissante à limiter la diffusion de l'infection. La bronchopneumonie tuberculeuse en représente un exemple. Dans le cas contraire, si l'équilibre résistance/attaque est inversé, la triple barrière (macrophagelymphocyte‑fibroblaste) endigue la croissance du tubercule et la prolifération fibroblastique donne naissance à une coque fibreuse limitant le processus infectieux.
Dans
un coupe histologique des poumons atteinte de tuberculose le poumon est
reconnaissable par la présence d'alvéoles bordées par de
fines cloisons conjonctivo-vasculaires. On note également la
présence d'une bronche associée à des vaisseaux. Le
parenchyme pulmonaire contient de nombreux granulomes
épithélioïdes et giganto-cellulaires, souvent confluents,
parfois centrés par un peu de nécrose caséeuse. La
coloration de Ziehl n'a pas mis en évidence de BAAR.
La
tuberculose urogénitale entraîne une ureterohydronéphrose
séquellaire et une stérilité. La tuberculose osseuse est
souvent torpide et évolue à bas bruit.
L'infection
virale déclenche dans l'organisme des réactions extrêmement
variées: ces réactions dépendent de la nature du virus, de
la porte d'entrée, des organes cibles et de l'état de
défense immunitaire du sujet infesté. On connaît la
gravité
des infections virales du prématuré, des transplantés, et
au cours du SIDA. Un point commun réunit les différentes
affections virales: le virus est un parasite intracellulaire obligatoire.
Les
modes de pénétration du virus dans l'organisme sont nombreux:
voie digestive (poliomyélite), respiratoire (grippe), épidermique
(herpès), etc... Le placenta peut être franchi et le foetus
contaminé à partir de la mère (embryopathies de
la
rubéole). La diffusion peut se faire par voie lymphatique, nerveuse
(zona), sanguine (hépatite B). Les défenses de l'organisme sont
non spécifiques (barrière épithéliale, macrophages,
interféron...), ou spécifiques (immunité cellulaire ou
humorale) .
Les
virus sont invisible au microscope occulaire mais leurs effets sont visible
aussi que les masses des proteines virales dans le cytoplasme ou noyau –
les « inclusions » ou « corps » ou
granules.
L'analyse
des caractères cytopathogènes du virus permet de distinguer dans
le parasitisme cellulaire trois périodes:
1- la
période de latence est de durée variable (quelques heures pour le
coryza, trois semaines pour les oreillons, 2 à 6 mois pour le virus de
l'hépatite B). A cette période, le virus est invisible, tant en
microscopie électronique qu'en
fluorescence
en utilisant des anticorps spécifiques. Seuls ses acides
nucléides pourraient être mis en évidence (par hybridation
ou PCR in situ).
2- la
période de stimulation pendant laquelle l'effet cytopathogène est
visible histologiquement.
3- la
période de dégénérescence, non obligatoire mais
très fréquente, aboutit à une nécrose totale de la
cellule.
Exemples:
-
Dans la poliomyélite, les neurones des cornes antérieures de la
moelle sont frappés de lésions dégénératives
d'abord réversibles (disparition des corps de Nissl) puis
définitives (gonflement cellulaire ou au contraire rétraction
neuronale).
-
Dans l'hépatite virale, il existe des lésions
dégénératives vacuolaires (aspect de clarification des
cytoplasmes) et granulaires (apparition de granulations rouges acidophiles dans
les cytoplasmes, liées à la précipitation des protéines).
Il s'y associe une nécrose de liquéfaction, ou ballonnisation
cellulaire (le cytoplasme est détruit par pénétration
exagérée d'eau et de sodium dans la cellule; (il apparaît
très pâle) et une nécrose de coagulation ou nécrose
acidophile (par coagulation en masse des protéines cellulaires).
Pour
chaque virus, on définit un effet cytopathogène qui aboutit soit,
au maximum, à la nécrose d'un plus ou moins grand nombre de
cellules, soit, au contraire, à une tolérance plus ou moins bonne
avec des anomalies morphologiques. Ces anomalies peuvent être:
- peu
spécifiques: ballonnisation, stéatose...
-
évocatrices d'une infestation virale:
.
aspect en verre dépoli des hépatocytes infectés par le
virus B
.
inclusion nucléaire et cellules muriformes dues à l'infection par
l'herpès simplex
-
caractéristiques d'une infestation virale: corps d'inclusions
intra-nucléaires ou intra-cytoplasmiques qui sont détectables en
microscopie optique. Ces inclusions contiennent du matériel viral. La
microscopie électronique peut
mettre
en évidence des particules virales.
Les
corps d'inclusion sont les seuls éléments qui confèrent
à l'infection virale sa spécificité morphologique. Ils
sont toutefois inconstants, n'apparaissant que dans un certain type
d'inflammation virale et à des moments déterminés (fin de
la
période de latence, période de stimulation). Ils sont visibles en
microscopie optique sur les colorations usuelles. Ils sont de siège
intranucléaire ou intracytoplasmique. Leur forme et leur siège
sont le plus souvent suffisamment
caractéristiques
pour permettre un diagnostic:
- le
cytomégalovirus induit une augmentation de taille des cellules et de
leur noyau. Dans certaines d'entre elles est visible une inclusion
nucléaire caractéristique acidophile, dense, entourée d'un
halo clair ("oeil de hibou").
- le
virus de la rage est responsable d'inclusions intracytoplasmiques en mottes
basophiles juxtanucléaires (corps de Negri).
En
microscopie électronique, la nature de ces corps d'inclusion est
variable; il peut s'agir de particules virales ou d'un matériel
matriciel au sein duquel se fera la maturation virale, ou encore de
l'accumulation, à distance de l'endroit
où
se fera la maturation virale, de matériaux viraux (acide
nucléique, protéine).
La
réaction inflammatoire est d'intensité très variable et
n'a généralement pas de caractère propre de
spécificité.
Par
ailleurs, l'immunohistochimie, l'hybridation moléculaire in situ sont
des méthodes utiles pour mettre en évidence le matériel
viral (car les inclusions sont tardives et difficiles à mettre en
évidence). Certaines infestations virales ne s'accompagnent d'aucun
signe morphologique.
Chaque
virus a un tropisme particulier pour certains types de cellules, qui est
responsable des manifestations cliniques.
Virus épidermotropes
Les
vésicules peuvent être dues, entre autres aux virus herpès
de type I ou II. La lésion histologique est une cavité,
située dans le corps muqueux de Malpighi; cette cavité est la
conséquence de la "dégénérescence ballonnisante"
des
cellules
épithéliales; les cellules sont volumineuses, ont un cytoplasme
clair, homogénéisé, éosinophile, et un noyau
monstrueux, irrégulier. Les cellules perdent leurs ponts d'union. Les
cellules épidermiques ballonnisées contiennent
des
inclusions intranucléaires ou peuvent devenir
plurinucléées (muriformes). Un infiltrat inflammatoire plus ou
moins dense occupe le derme.
Les
condylomes sont liés aux papilloma virus dont il existe une soixantaine
de types connus. La lésion histologique est une hyperplasie
épidermique portant sur le corps muqueux au sein duquel sont souvent
présentes des cellules binucléées et des cellules
dyskératosiques. Dans les couches superficielles sont souvent visibles
des koïlocytes qui sont des cellules à cytoplasme clair avec
renforcement périphérique de la colorabilité, à
noyau volumineux à contour irrégulier. Certains types de
papilloma virus peuvent induire une dysplasie qui peut évoluer à
terme vers un carcinome (cf chapitre 11-1 ).
Dans la
verrue vulgaire, il existe une hyperplasie épidermique à limites
nettes qui associe une hyperacanthose et une hyperkératose;
l'altération fondamentale qui distingue la verrue des autres papillomes
est la présence de remaniements
cellulaires
dans le corps muqueux de Malpighi: les cellules perdent leurs ponts d'union et
apparaissent volumineuses, à cytoplasme vacuolaire, à noyau
foncé pycnotique.
Le
Molluscum contagiosum est une lésion épidermique
cratériforme avec une hyperplasie du corps muqueux de Malpighi au centre
duquel la majorité des cellules se nécrose avec augmentation de
taille du cytoplasme qui prend une
coloration
rougeâtre, et une disparition progressive du noyau.
Virus neurotropes
La
poliomyélite antérieure aiguë est due à un
entérovirus. La topographie des lésions montre une
prédilection pour les cornes antérieures de la moelle
lombosacrée et les noyaux des nerfs crâniens. Il existe d'abord
des lésions dégénératives des neurones puis
définitives avec gonflement cellulaire ou au contraire rétraction.
Il s'y associe toujours une réaction exsudative, très
développée au départ, puis en grande partie
régressive (ce qui explique la régression des lésions
cliniques; leur stabilisation correspond à la nécrose neuronale
vraie). Les inclusions n'y sont pas fréquentes.
Virus hépatotropes
Il
existe plusieurs types actuellement connus d'hépatite virale dus
à plusieurs types de virus : A, B, C, D (delta), E. Tous peuvent induire
une hépatite virale aiguë, seuls les virus B, D et C, dont le mode
de contamination est parentéral,
peuvent
induire une hépatite chronique.
Les lésions de l'hépatite virale aiguë comportent des
altérations des
hépatocytes
avec des lésions dégénératives (vacuolaires avec
clarification des cytoplasmes; granulaires, avec aspect très dense et
éosinophile des cytoplasmes) rapidement suivies par la nécrose.
La nécrose avec ballonnisation réalise des
cellules
volumineuses dont le cytoplasme est pâle, spumeux et le noyau pycnotique.
La nécrose acidophile réalise des cellules dont la taille
diminue, dont le cytoplasme devient foncé et dont le noyau
disparaît (corps acidophile de
Councilman).
Il existe de la bile plus ou moins abondante, dans les hépatocytes ou
dans les canalicules biliaires. Ces altérations sont groupées en
foyers de nécrose intra-lobulaire. Elles induisent une réaction
inflammatoire cellulaire
comportant
des polynucléaires et surtout des cellules mononucléées,
présentes dans les espaces porte, les régions périportales
et les zones de nécrose. Donc l'histologie des biopsies permet
d'apprécier l'activité et la réversibilité des
lésions hépatiques. L'activité est appréciée
par semi-quantification de l'infiltration portale, de la nécrose
paracellaire (isolement des hépatocytes périportaux par des
leucocytes), et de l'infiltrat lobulaire. La réversibilité
dépend essentiellement de l'intensité de la fibrose
(périportale, puis inter-portale, puis cirrhose). Cette quantification
peut être exprimée sous forme d'un score. Certaines lésions
sont plus fréquemment observées au cours de l'infection par le
virus B (hépatocytes en verre dépoli, hépatocytes
multinucléés) ou au cours de l'infection par le virus C (nodules
lymphoïdes portaux, stéatose macrovacuolaire, altération des
canaux biliaires inter-lobulaires). L'immunohistochimie peut permettre
d'identifier le virus.
Avec une pneumonie à cytomegalovirus (CMV) l’aspect caractéristique est représenté par de volumineuses cellules renfermant de grosses inclusions intranucléaires foncées, entourées d'un halo clair ("oeil de hibou"). On voit parfois également des inclusions cytoplasmiques. Une nécrose focale est aussi parfois présente, mais l'inflammation, si elle est présente, reste discrète. On observe habituellement les inclusions cytomégaliques dans les cellules épithéliales, endothéliales et les macrophages ; comme pour les autres infections à virus herpès, elles peuvent être très peu nombreuses.
On
voit beaucoup plus des parasitoses et des mycoses de nos jours a cause de SIDA.
En effet, les parasitoses et les mycoses tropicales, qui constituaient
autrefois l'essentiel de la discipline, ont peu à peu fait place aux
parasitoses et aux mycoses opportunistes en liaison avec
l'épidémie de SIDA mais également en raison des
déficits immunitaires induits par les chimiothérapies ou les
traitements immunosuppresseurs utilisés lors des greffes.
Elles
témoignent de la pénétration d'agents fongiques
(champignons microscopiques) dans les tissus. En eux-mêmes peu
pathogènes, ils le deviennent lorsque les conditions locales (pH buccal
bas des nouveau-nés par exemple) ou
générales
(immunosuppression) permettent à leur pouvoir invasif de s'exprimer.
Histologiquement, ces agents fongiques se présentent sous forme de
filaments septés (cloisonnés ou non), le plus souvent
ramifiés ou sous forme de levures, capsulées ou non,
associées ou non à des filaments. La mise en évidence de
l'une de ces formes sur un examen anatomo-pathologique est capitale puisqu'il
affirme le diagnostic de mycose profonde. Le résultat de l'examen
anatomo-pathologique devient capital lorsque la culture mycologique (qui seule
peut affirmer le diagnostic d'espèce) est négative, (notamment en
cas de traitement anti-fongique en cours) ou quand non disponible.
L'hémalun
éosine safran (HES) ne permet pas toujours de mettre en évidence
ces structures. Au contraire le PAS et l'imprégnation argentique
(Gomori-Grocott) facilitent leur révélation. Si la réaction inflammatoire vis
à vis des agents fongiques est le plus souvent non spécifique,
elle oriente néanmoins la recherche de l'agent pathogène. En
effet, il centre habituellement une réaction granulomateuse
subaiguë à laquelle peut s'associer une suppuration et/ou une
fibrose. L'aspect le plus typique est celui de nodule mycotique. Il comprend
une zone purulente contenant des
polynucléaires
au centre, puis une couronne faite d'histiocytes parfois associés
à des macrophages, puis un infiltrat lympho-plasmocytaire et enfin une
zone fibreuse périphérique.
4-6-1-1- Les candidoses
(infections dues aux levures du genre Candida)
Parmi
les candidoses cutanéo-muqueuses, seules les atteintes oesophagiennes
font l'objet de prélèvements biopsiques, en particulier chez les
patients atteints de SIDA chez qui l'infection est très
fréquente. On observe le plus souvent une
exocytose
à polynucléaires et un infiltrat inflammatoire non
spécifique. Il s'y associe souvent une parakératose (couche
cornée épaise avec quelques residues nucléaires). Les
levures (4 à 6 microns) et les pseudo-filaments sont facilement
repérés par une coloration au PAS.
Dans
les autres groupes de patients à risque (immunodéprimés,
patients de réanimation ou de chirurgie digestive), les atteintes sont
essentiellement rénales, cutanées, hépatiques ou spléniques
ou elles forment des abcès.
Selon
les conditions locales ou générales, les Aspergillus ont un
comportement différent. Cependant, dans tous les cas, les filaments
apparaissent fins (4 à 6m), septés avec des ramifications
à 45°, bien mis en évidence par la coloration
de
Grocott. (NB: l'aspect de ces filaments est commun à d'autres mycoses
plus rares (fusarioses, scedosporioses). Seule la culture permettra de
confirmer avec certitude le diagnostic d'aspergillose.
- les
aspergillomes ou truffe aspergillaire Aspergillus s'apparente
à un saprophyte lorsqu'il colonise une cavité naturelle (sinus de
la face) ou néoformée pulmonaire (séquellaire
tuberculeuse, bulle d'emphysème ou cancer nécrosé) et
détermine alors un aspergillome. L'histologie met en évidence des
filaments mycéliens groupés en colonies denses au sein desquelles
il est parfois possible d'observer des organes de fructification (tête
aspergillaire).
La
cavité est en communication avec une bronche. Sa paroi est revêtue
soit d'un épithélium de type bronchique, soit d'un
épithélium métaplasique malpighien. Ailleurs, le
revêtement est ulcéré laissant à nu un tissu
inflammatoire.
-
l'aspergillose pulmonaire invasive
Son
incidence est en très nette augmentation. Elle survient chez des
patients profondément immunodéprimés,
neutropéniques ou greffés de moelle. Aspergillus est alors un
agent infectieux invasif avec une infiltration cellulaire de type congestif
contenant de nombreux polynucléaires. Ces foyers se caractérisent
par l'angiotropisme des filaments montrant l'invasion des vaisseaux, puis
secondairement leur thrombose.` Cet moissisure noir est souvent visible sur les
murs de nos salles d’opération.
4-6-1-3- La cryptococcose (infection due à Cryptococcus neoformans)
Son
incidence s'est accrue de manière spectaculaire en liaison avec
l'épidémie de SIDA. Les atteintes sont avant tout
neuroméningées (méningites subaiguës) mais aussi
pulmonaires, cutanées voire spléniques, hépatiques ou
médullaires.
Ces
localisations sont alors le siège d'une réaction à corps
étranger, riche en macrophages et en histiocytes, dont certains
phagocytent les levures. Celles-ci mesurent en général plus de
5μ de diamètre et sont caractérisées par la
présence d'une capsule et de bourgeons de prolifération
(notamment dans le LCR). Elle est observée en négatif par encre
de chine dans le LCR et avec les colorations de type HES, PAS ou Gomori, mais
peut être confirmée par une coloration comme le Bleu Alcian.
4-6-1-4- la pneumocystose
Autrefois
considéré comme un protozoaire (parasite unicellulaire),
Pneumocystis carinii est aujourd'hui intégré au groupe des agents
fongiques sur la base d'analyses génotypiques. Il possède
d'ailleurs des affinités tinctoriales
communes
aux autres champignons. En effet, la paroi de la forme kystique (4 à 6m)
est facilement mise en évidence par le Gram Weigert et par le Grocott.
Ces kystes prennent alors l'aspect en balle de ping pong
dégonflée. Le bleu de
Toluidine
peut également les révéler. Au contraire, la coloration de
Giemsa colore les formes végétatives (trophozoïtes)
groupées en amas et les corps intra-kystiques. Pneumocystis carinii
essentiellement responsable de pneumopathie interstitielle est mis en
évidence au sein des lavages bronchiolo-alvéolaires ou plus rarement
à l'occasion d'une biopsie
transbronchique
ou pulmonaire chirurgicale. Lorsque celle-ci est réalisée, la
pneumopathie à Pneumocystis carinii se caractérise par une
alvéolite. Les cloisons interalvéolaires sont parfois
congestives. La lésion histologique caractéristique est un
exsudat spumeux éosinophile, intraalvéolaire contenant les
pneumocystis.
L'homme
peut héberger différents stades parasitaires: adultes, larves,
oeufs qui induiront une réaction chez l'hôte nulle ou
modérée dans les parasitoses bien supportées comme
l'oxyurose, ou au contraire très importante comme dans la
trichinose.
Cette réaction prend l'aspect d'un abcès ou de lésions de
vascularite, de nécrose avec ou sans la formation de granulomes. Dans
les infections chroniques (bilharziose, onchocercose, cysticercose) une
éosinophilie, une fibrose et/ou des calcifications peuvent
apparaître. Selon la symptomatologie présente, le diagnostic histologique
des helminthiases peut donc être fortuit (oxyurose) ou primordial (kyste
hydatique). Il devra toujours être associé aux recherches
parasitologiques directes et aux techniques sérologiques. La
démarche diagnostique repose donc sur des données
épidémiologiques (zones géographiques, habitudes
alimentaires...), la symptomatologie, la notion d'organe cible (tube digestif,
foie, poumon, vessie...), sur des critères morphologiques de l'organisme
observé (taille, cuticule, organe interne pour un adulte ou pour une
larve, taille et forme d'un oeuf) et bien sûr sur la réponse de
l'hôte. Celle-ci est le plus souvent complexe, de type inflammatoire
chronique associée à une éosinophilie. La coloration HES
est la plus à même de mettre en évidence aussi bien les
structures des parasites ou de l'oeuf et la réaction de l'hôte.
- Les
helminthiases digestives (nématodose ou infection à vers ronds:
ascaridiose, anguillulose, ankylostomiase, trichocéphalose, oxyurose ).
Elles n'entraînent habituellement pas de réaction
spécifique, tout au plus une
inflammation
locale. Le diagnostic repose essentiellement sur l'aspect des vers adultes
retrouvés au sein d'un segment digestif. Deux particularités sont
à noter qui concernent d'une part l'anguillulose qui, lors des syndromes
d'hyperinfestation digestive observés chez les patients
immunodéprimés (traitements corticoïdes), peut engendrer une
duodénite aiguë associée à une nécrose
hémorragique, voire à une dissémination extra-digestive au
niveau
pulmonaire
ou cérébral. D'autre part l'oxyurose, typiquement
localisée au niveau appendiculaire, comporte assez fréquemment
des migrations aberrantes au niveau périnéal, vaginal ou
tubulaire.
- Les
trematodoses (infections à vers plats non segmentés)
-
-les distomatoses (douves)
On en
distingue 3 types principaux selon les localisations pulmonaires, intestinales
et hépato-biliaires. L'espèce la plus commune est Fasciola
hepatica contractée notamment lors de l'ingestion de salades sauvages
(cresson). L'hyperéosinophilie est maximum, les réactions
sérologiques inconstamment positives. Le tableau clinique est celui
d'une angiocholite fébrile. L'histologie hépatique
révèle des abcès et/ou des granulomes
particulièrement riches en éosinophiles, centrés inconstamment
par des adultes mais surtout par des oeufs. Les hépatocytes renferment
un pigment biliaire abondant, les canalicules biliaires de nombreux
amas
pigmentaires témoins de la cholestase. Un infiltrat inflammatoire des
espaces porte, une prolifération néoductulaire et une hyperplasie
des gros vaisseaux biliaires peuvent compléter l'aspect
anatomopathologique. Les vers
adultes
mesurent environ 3 cm de long et 1,5 cm de diamètre.
- les
bilharzioses ou schistosomiases
Les
deux principales formes sont urinaire (Schistosoma haematobium) et intestinale (Schistosoma
mansoni). La pathologie qu'elles entraînent provient de la
réaction vis à vis des oeufs. En effet, les adultes,
hématophages, fixés au
niveau
des vaisseaux mésentériques pour S. mansoni et au niveau des
vaisseaux péri-vésicaux pour S. haematobium, n'entraînent
pas par eux-mêmes de troubles.
Au contraire les oeufs embolisés au niveau hépatique pour
S. mansoni ou au niveau de la paroi vésicale pour S. haematobium vont
être à l'origine des granulomes qui seront responsables de la
symptomatologie. Au niveau hépatique, ces granulomes renferment des
cellules épithélioïdes, parfois des cellules
géantes
et des lymphocytes formant une lésion généralement
paraportale centrée par quelques débris d'oeufs. Cette
granulomatose évolue vers une fibrose touchant les espaces porte
(fibrose en tuyau de pipe de Symmers).
En réponse à l'obstruction des veinules apparaît un
réseau vasculaire de suppléance d'aspect angiomateux, parcourant
la sclérose portale. Il n'existe cependant pas de modification de
l'architecture lobulaire ni de véritable
régénération. Il ne s'agit donc pas d'une cirrhose. Pour
S. haematobium, la présence des oeufs induit une fibrose vésicale
importante pouvant aboutir à la sténose des uretères.
Celle-ci peut secondairement se calcifier et aboutir à l'aspect de
vessie de porcelaine. L'épithélium vésical est
habituellement le siège d'une hyperplasie voire d'une métaplasie
épidermoïde. Le contexte épidémiologique, les
réactions sérologiques et la mise en évidence d'oeufs dans
les selles, les urines ou à partir d'une biopsie de la muqueuse rectale
confirmeront le diagnostic.
- Les
cestodoses larvaires (infections par des vers plats segmentés
retrouvés à l'état larvaire chez l'homme)
-
l'hydatidose ou kyste hydatique. L'infection est liée à des larves
du tenia Echinococcus granulosus dont l'homme est l'hôte
intermédiaire accidentel. L'infection qui nécessite la
présence concomitante du chien et du mouton ou du
chameau
est particulièrement fréquente en Afrique du Nord et en
Amérique du Sud. Elle détermine un kyste, le plus souvent
hépatique mesurant 5 à 10 cm de diamètre, habituellement
unique. Avec l’utilisation repandue des echographies on est en train de
les diagnostiquer plus frequement. A la coupe, un kyste contient un liquide
clair et des
vésicules
de 1 à 3 cm de diamètre, rondes, blanches, opalines, fragiles. La
paroi interne du kyste est également tapissée d'une membrane
blanche, translucide. Histologiquement, de dehors en dedans, le kyste est
constitué de 3 membranes:
- la
membrane externe ou adventice est faite de collagène, elle sépare
les tissus normaux du kyste. Elle est fournie par l'hôte.
- la
membrane cuticulaire est faite de lamelles anhistes, très peu
colorables, d'aspect caractéristique. Elle est également PAS
positive. Cette membrane d'origine parasitaire entoure également les
vésicules filles.
- la
membrane proligère, souvent difficile à voir, est faite d'un
alignement de noyaux représentant les cellules du parasite. Elles
tapissent l'intérieur des vésicules. C'est à partir
d'elles que se constituent les scolex que l'on peut parfois retrouver dans la
cavité ou dont il n'existe que les crochets. En cas de rupture du kyste,
il existe souvent une réaction inflammatoire
épithélioïde et giganto-cellulaire.
-
l'echinococcose
Cette
infection endémique est due au tenia Echinococcus multilocularis. Elle
donne naissance à des kystes le plus souvent multiples, non
encapsulés, formant des lésions très étendues
pseudo-tumorales. Macroscopiquement, le foie prend l'aspect de pains bis. L'examen microscopique met en
évidence une désorganisation totale de la structure
hépatique avec de multiples lacunes de toutes les tailles.
4-6-2-2- Les protozooses
(infections dues aux parasites unicellulaires: protozoaires)
- Les
protozooses intestinales
L'excrétion
intermittente de ces parasites dans les selles nécessite parfois la
réalisation de biopsies digestives afin de confirmer le diagnostic.
- La
giardiase (Lamblia): infection extrêmement courante chez les enfants,
elle peut être responsable, en cas d’une grande multiplication,
d'une malabsorption qui indiquera la réalisation de la biopsie
intestinale. L'infection est alors responsable d'une atrophie villositaire
intestinale partielle ou subtotale. Il existe également assez
fréquemment une jéjunite, parfois sévère,
associée à une hyperplasie lymphoïde, nodulaire.
- La
cryptosporidiose: selon les régions du monde, elle touche entre 10 et
30% des patients VIH+. Elle est responsable d'une diarrhée aqueuse
parfois cataclysmique. L'ensemble du tube digestif ainsi que les voies
biliaires et pancréatiques peuvent être atteints. Le diagnostic
repose sur l'identification du parasite: organisme arrondi de 3 à 6m de
diamètre accolé à la surface de la muqueuse et faisant
irruption dans la lumière digestive. L'HES, le PAS et le Giemsa mettent
facilement en évidence les parasites.
- Les
microsporidioses intestinales: elles représenteraient aujourd'hui 10
à 50% des diarrhées des patients VIH+. L'étude
histologique met en évidence des structures parasitaires en position
supra-nucléaire essentiellement au niveau du duodénum et du
jéjunum proximal. Le parasite est retrouvé sous forme de
plasmodes intracellulaires bien colorés par le Giemsa ou le
Warthin-Starry. On observe également des spores de petite taille (1
à 2m) groupés en amas intraentérocytaires. Localement,
cette prolifération parasitaire s'associe à une atrophie
villositaire et une nécrose focale du revêtement
entérocytaire.
- La
leishmaniose: les formes cutanées et viscérales sont
endémiques en Asie centrale et la leishmaniose viscérale peut
aujourd'hui être considérée comme une infection
opportuniste chez les patients infectés par le VIH. Dans ce cas, les
parasites peuvent être retrouvés au niveau médullaire, au
niveau d'adénopathies, du foie, de la rate mais aussi au niveau
cutané, pulmonaire ou digestif. L'aspect anatomo-pathologique est celui
d'un granulome, dans lesquels les histiocytes et les macrophages renferment les
parasites entourés par un infiltrat lympho-plasmocytaire
périphérique.
- La
toxoplasmose: si l'agent pathogène est rarement retrouvé au
niveau des adénopathies lors de toxoplasmoses acquises chez des patients
immunocompétents, l'apport de l'anatomo-pathologie est important dans le
diagnostic de cette infection opportuniste survenant chez des patients atteints
de SIDA. L'atteinte est essentiellement cérébrale mais l'oeil, le
coeur peuvent également être atteints. On retrouve habituellement
des kystes mesurant souvent plus de 100m,
bien
mis en évidence par le Giemsa ou l'HES. Dans les cas difficiles, un marquage
par un anti-sérum spécifique pourra aider au diagnostic.
L'atteinte toxoplasmique s'accompagne en règle de nécrose focale
plus ou moins hémorragique avec une réaction inflammatoire
polymorphe. Le toxoplasme peut aussi se multiplier à l'intérieur
d'histiocytes, voire de
cellules
musculaires formant alors un aspect de pseudokyste.
Lymphocytes
B (Ang. Bone)
Les
lymphocytes B sont des lymphocytes capables de synthétiser des
immunoglobulines, qu'ils expriment à leur surface sous la forme d'un
complexe: le récepteur des cellules B (BcR). Lorsqu'ils sont
stimulés, ils peuvent se différencier en plasmocytes qui
sécrètent les immunoglobulines. Les lymphocytes B expriment des
marqueurs qui permettent de les identifier en immunohistochimie. Il s'agit
notamment des immunoglobulines membranaires et du CD79a qui s'associent pour
former le BcR, également de DR (molécule de classe II du CMH
(complexe majeur d’histocompatibilité)) et de CD20. (CD= cluster
determinant)
Lymphocytes
T (ang. Thymus)
Les
lymphocytes T sont des lymphocytes exprimant le récepteur des cellules T
(TcR). Ils se différencient dans le thymus, ou en
périphérie, comme par exemple dans le tube digestif. Il existe
deux populations de lymphocytes T: les
lymphocytes
T exprimant le CD4 qui sont dits auxiliaires car leur rôle principal
consiste à favoriser les fonctions effectrices des lymphocytes B ou des
lymphocytes T cytotoxiques et les lymphocytes T exprimant le CD8 qui sont dits
cytotoxiques
car ils sont capables de lyser les cellules reconnues grâce à leur
TcR.
Les
lymphocytes T expriment des marqueurs qui permettent de les identifier en
immunohistochimie. Il s'agit notamment du complexe ab ou du complexe gd qui
s'associe aux différentes chaînes du CD3 pour former le TcR, et
également des CD2, CD4, CD5, CD7, CD8. Lorsqu'ils sont activés,
les lymphocytes T peuvent exprimer DR et CD25. Les lymphocytes T dits
"mémoire" expriment généralement CD45RO.
Lymphocytes
NK
Les
lymphocytes NK (natural killer) sont des lymphocytes ayant une activité
cytotoxique spontanée, sans sensibilisation préalable. Ils se
distinguent également des deux autres lignées lymphoïdes par
l'absence de réarrangement des gènes des immunoglobulines et du
TcR. Les lymphocytes NK expriment
des marqueurs qui permettent de les identifier en immunohistochimie. Il s'agit
notamment de CD56. Certains autres marqueurs sont
communs
avec la lignée T: CD2, CD7.
Cellules
dendritiques
Les
cellules dendritiques initient la réponse immune en présentant
les antigènes aux lymphocytes T. D'autres cellules tels les lymphocytes
B et les macrophages sont capables d'assurer cette tâche, moins
efficacement, et les cellules
dendritiques
sont les seules capables d'activer les lymphocytes T dits
"naïfs". Elles sont situées en périphérie,
dans les épithéliums (ex: cellules de Langerhans des
épithéliums malpighiens et respiratoires) ou dans l'interstitium
des viscères. Elles captent les antigènes, les internalisent et
les apprêtent (c'est-à-dire les découpent en petits
peptides). Pendant ce temps, elles migrent dans les zones T des organes
lymphoïdes secondaires, où elles présentent les
déterminants antigéniques aux lymphocytes T grâce aux
molécules de classe II du CMH. Dans le paracortex des ganglions
lymphatiques, ces cellules sont appelées cellules dendritiques
interdigitées. Les cellules
dendritiques expriment à leur surface DR et, pour les cellules de
Langerhans, CD1a.
La
cellule dendritique folliculaire des centres germinatifs des ganglions
lymphatiques appartient à une lignée très
différente des autres cellules dendritiques. Sa fonction est de
présenter l'antigène sous sa forme native aux lymphocytes B. Elle
est caractérisée en histologie par la forme de son noyau (double
triangle) et sa localisation au sein des follicules lymphoïdes. Elle est
marquée par des anticorps anti-DRC ("dendritic reticulum cell")
et anti-CD35.
Macrophages
Les
macrophages dérivent des monocytes circulants. Ils se localisent dans la
quasi-totalité des tissus, notamment dans le foie (cellules de Kupffer),
le système nerveux central (microglie), le poumon (macrophages
alvéolaires), les
follicules
lymphoïdes (macrophages à corps tingibles),... Les macrophages ont
pour principale fonction la détersion par phagocytose. Ils jouent
également un rôle accessoire dans l'immunité
spécifique en présentant les déterminants
antigéniques aux lymphocytes T préalablement activés. Les
macrophages expriment, entre autres, CD68, CD4 et DR.
Les
communications inter-cellulaires se font soit par contact direct, grâce
aux molécules d'adhérence (cf chapitre 2), soit par la
sécrétion, dans le milieu interstitiel, de substances: les
cytokines. Les cytokines sont des
facteurs solubles (hormones) produits par les leucocytes et agissant
généralement localement par des mécanismes auto- ou
paracrines, mais parfois également à distance (endocrines). Elles
peuvent être mises en évidence sur coupes histologiques par
hybridation in situ, ou pour certaines par immunohistochimie. Il existe de
nombreuses cytokines, qui se caractérisent en particulier par la ou les
cellules productrices et la ou les cellules cibles. Schématiquement, on
peut distinguer
- les
cytokines "pro-inflammatoires" (IL-1 et IL-6), produites
essentiellement par les macrophages et ayant des effets très
pléomorphes
- les
cytokines "Th1" (IL-2, IFNg, IL-12) induisant une réponse immune
de type cellulaire,
- les
cytokines "Th2" (IL-4, IL-10) induisant une réponse immune de
type humoral.
Une
cytokine peut avoir des effets très variés suivant la cellule
cible considérée, et les cytokines agissent souvent en cascade.
Par exemple, dans l'épiderme, un stimulus externe induit la production
très rapide d'IL-1, puis la production de GM-CSF induit l'accumulation
et l'activation des cellules de Langerhans, enfin le TNFa induit la migration
des cellules de Langerhans vers le ganglion de drainage, où elles
présenteront les déterminants antigéniques aux lymphocytes
T.
Thymus
Le
thymus est un organe lymphoïde primaire où se différencie
une partie des lymphocytes T. C'est un organe lobulé, blanc,
situé dans le médiastin antérieur. Il est bien visible
chez l'enfant et l'adulte jeune, puis involue progressivement en tissu
fibro-adipeux. Histologiquement, chaque lobule comprend une corticale, très
riche en thymocytes, et une médullaire de cellularité plus faible
avec des corpuscules de Hassal. Les corpuscules de Hassal sont des petits
nodules de cellules épithéliales disposés de façon
concentrique. La fonction de ces corpuscules est inconnue.
Les
thymocytes sont dispersés au sein d'une trame constituée de
cellules épithéliales et de cellules dendritiques. Les thymocytes
expriment CD1a; dans la corticale la majorité des thymocytes exprime
à la fois CD4 et CD8, puis les thymocytes passent dans la
médullaire et expriment alors soit CD4 soit CD8.
Rate
La
rate est un organe lymphoïde secondaire situé dans l'hypochondre
gauche. Elle pèse, chez l'adulte, entre 100 et 300 grammes. Cet organe
encapsulé comprend la pulpe rouge parsemée de petites taches
blanches, visibles à la coupe,
constituant
la pulpe blanche.
Microscopiquement,
la pulpe blanche est constituée des artérioles entourées
d'un manchon lymphoïde périartériolaire, constitué en
majorité de lymphocytes T, et des follicules lymphoïdes primaires
ou secondaires souvent excentrés par rapport à l'axe
artériolaire. La pulpe rouge comprend les sinusoïdes où
circule le sang, et les cordons de Billroth qui contiennent notamment des
plasmocytes et des macrophages.
Ganglion lymphatique
Les
ganglions lymphatiques sont des organes lymphoïdes secondaires,
situés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Ils sont normalement de
taille infra-centimétrique, blancs, en forme de haricot,
"perdus" dans du tissu adipeux.
Les
lymphatiques afférents s'abouchent sur la convexité dans le sinus
marginal, qui longe toute la face interne de la capsule. La lymphe circule
ensuite dans les sinus interfolliculaires jusque dans le hile où elle
est reprise par le lymphatique efférent. Le parenchyme ganglionnaire
comprend le cortex constitué de follicules lymphoïdes primaires ou
secondaires, le paracortex ou territoire inter-folliculaire comprenant une
majorité de lymphocytes T, et la médullaire
(souvent
mal visible) contenant notamment des plasmocytes.
Tissu lymphoïde associé aux
muqueuses (MALT
ou "mucosa associated lymphoid tissue")
Le
long des voies aériennes et digestives sont présents des amas
lymphoïdes non encapsulés, de structure comparable aux ganglions
lymphatiques avec notamment des follicules lymphoïdes et des zone
interfolliculaires. Il s'agit des
amygdales
dans l'oropharynx, des végétations adénoïdes dans le
nasopharynx, des plaques de Peyer dans la partie terminale de l'iléon et
de l'appendice iléo-caecal.
Par
ailleurs, tout le long des muqueuses malpighiennes, digestives, respiratoires,
urothéliales sont dispersés des lymphocytes soit au sein du
chorion (lymphocytes T et B, plasmocytes), soit au sein de
l'épithélium (lymphocytes T).
L'introduction
dans l'organisme d'un antigène induit la production d'immunoglobulines
spécifiques. A la première introduction (réponse
primaire), les immunoglobulines sont de type M (IgM) et de faible
affinité. Lors des introductions ultérieures (réponses
secondaires), les immunoglobulines sont surtout de type G (IgG) et
d'affinité croissante; de plus, le pic de production est plus
précoce et plus élevé. Les IgA apparescent dans les secretions
comme salive, les larmes, colostrum, pneumons, canal alimentaire et systeme
urinaire. Il joue un role de
defense des surface du corps contre l’infection. IgD est represente sur le surface de
certain lymphocytes et est important dans l’immunite cellulaire. L’IgE sont fixes sur les
mastocytes et la liberation de l'histamine, la sérotonine, les kinines
et les prostaglandines sont responsables pour les symptomes d’asthme
allergique ou rhume des foins. L'action de l'histamine mastocytaire n'explique
que les réactions vasculaires précoces, qui sont relayées
notamment par les kinines.
La
réponse humorale secondaire nécessite une coopération des
lymphocytes B avec les lymphocytes T et les cellules dendritiques. Cette
coopération se fait au sein des organes lymphoïdes secondaires.
Lorsque l'antigène pénètre dans
l'organisme,
il se lie aux Ig membranaires des lymphocytes B spécifiques. Le complexe
immun est internalisé puis réexprimé en surface au sein
d'une molécule de classe II du MHC. Le lymphocyte B peut alors
être activé par un
lymphocyte
T auxiliaire CD4+. Le lymphocyte B
activé migre dans un follicule lymphoïde primaire et y engendre un
centre germinatif, formant ainsi un follicule lymphoïde secondaire. Les
centres germinatifs des follicules lymphoïdes se développent
à partir de seulement trois cellules souches en moyenne. Ils
apparaissent à la 36ème heure après la ré-injection
de l'antigène en réponse secondaire, et au 7ème jour d'une
réponse primaire. Ils sont initialement exclusivement constitués
de blastes qui se divisent toutes les 6 heures. Ces centres germinatifs en
croissance repoussent en périphérie les petits lymphocytes B des
follicules primaires, qui vont alors constituer le manteau, ou couronne
périfolliculaire. Au bout
d'une soixantaine d'heures, le centre germinatif contient 10 à 15000
blastes; il se polarise alors en une zone sombre contenant les centroblastes et
une zone claire contenant les centrocytes. C'est la deuxième phase
d'activation des follicules. Les centroblastes maintiennent la même
vitesse de division et n'expriment pas d'Ig membranaires. Les centroblastes se
transforment en centrocytes, qui eux ne se divisent pas, mais dont la
durée moyenne de vie est également de 6 heures. L'Ig
exprimée à la surface du centrocyte peut alors reconnaître
l'antigène présenté par les cellules dendritiques interfolliculaires.
Ce centrocyte exprime alors la protéine Bcl2 et gagne la partie apicale
de la zone claire du centre germinatif, puis quitte le follicule. La plupart
des autres centrocytes n'expriment pas Bcl2 subissent donc une apoptose et sont
digérés sur place par les macrophages à corps tingibles.
En l'absence de restimulation, la taille des follicules commence à
décroître à partir du 15ème jour. Ils disparaissent
totalement vers la fin de la troisième semaine, mais il persiste pendant
plusieurs mois, au sein de ces follicules "tertiaires", quelques
cellules B en prolifération. Ces cellules sont probablement les
précurseurs des plasmocytes qui maintiennent un taux sérique
résiduel d'IgG.
Le
système immunitaire est omniprésent dans l'organisme et
intervient donc dans beaucoup de pathologies. Par exemple, dans la bilharziose
urinaire, les parasites ne sont pas pathogènes en eux-mêmes, mais
c'est la réaction cellulaire autour de leur oeuf qui l'est, et les
animaux qui développent contre ce parasite une réponse humorale
au lieu de cellulaire ne sont pas malades. Certaines pathologies sont
considérées comme plus spécifiquement immunologiques et
sont abordées ci-après.
Les
déficits immunitaires peuvent être primitifs (enfant) ou acquis
(SIDA). Ils peuvent s'accompagner d'anomalies morphologiquement visibles des
organes lymphoïdes, telles l'agénésie ou
dysgénésie thymique du syndrome de di George ou l'absence de
centre germinatif des déficits en CD40. Ils sont fréquemment
associés à des infections par des germes opportunistes tels le
pneumocystis, le cryptocoque ou les mycobactéries atypiques dont le
diagnositc est souvent fait par l'anatomopathologiste.
Le
virus de l'immunodéficience acquise humaine est responsable d'infections
opportunistes à un stade évolué de la maladie. Il est
également responsable d'un grand nombre de manifestations
réactionnelles (adénopathies, pneumopathie
interstitielle
lymphoïde,...), dégénératives (encéphalites
à VIH,...) ou tumorales (lymphomes, carcinomes épidermoïdes
du col utérin,...).
Au
niveau ganglionnaire, l'infection par le VIH évolue en deux phases:
hyperplasie puis atrophie.
Histologiquement,
l'hyperplasie est à la fois corticale (follicules lymphoïdes) et
paracorticale (zone T, interfolliculaire). Les follicules hyperplasiques sont
particuliers car la couronne est souvent amincie, voire inexistante. De plus,
les centres clairs peuvent être infiltrés par des petites cellules
lymphoïdes (folliculolyse). A un stade ultérieur, il existe une
déplétion lymphoïde des territoires corticaux et
paracorticaux.
Un
allergène (antigène - exemples: pollen, déjection
d'acariens dans la poussière de maison, poils d'animaux) entraîne
une sensibilisation (production d'IgE). Un nouveau contact a pour
conséquence une réaction inflammatoire médiée
par
les IgE qui se fixent sur les mastocytes.
Il en résulte une dégranulation de ceux-ci qui
libère des facteurs
chimiotactiques
pour les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles et entraîne
une hypersécration et un oedème local. Exemples: rhinite
allergique, asthme... dont les sécrétions sont riches en
éosinophiles.
Les 4
types d'hypersensibilité en pathologie :
1.
Anaphylaxique
– par exemple allergie
2.
Cytotoxique
– reactions majeur aux transfusions
3.
Mediation
des complexes immune – glomerulonephrite
4.
Cellulaire
– tuberculose
5.
Stimulante
- thyrotoxicose
Les
pathologies auto-immunes se définissent par une réponse immune
contre un, ou plusieurs, constituants de l'organisme. Elles peuvent se classer
selon le mécanisme (humoral ou cellulaire) ou les organes atteints.
Parmi
ces nombreuses pathologies, nous n'abordons que des exemples.
Elle
est caractérisée, à sa phase d'état par une hypo ou
hyperthyroïdie associée à un goitre. Elle évolue,
à terme vers une insuffisance thyroïdienne.
Anatomie
pathologique:
La
thyroïdite auto-immune. La thyroïde est reconnaissable grâce
à la présence des vésicules à contenu amorphe,
éosinophile, bordées par une rangée de cellules
épithéliales. La thyroïde est très remaniée
par un important infiltrat inflammatoire constitué de lymphocytes
dispersés ou regroupés en follicules primaires ou secondaires. Il
existe également des remaniements fibreux, qui délimitent souvent
des nodules. Les cellules épithéliales bordant les
vésicules
peuvent
être aplaties, cubiques, ou parfois en métaplasie oncocytaire avec
un cytoplasme granuleux éosinophile. Il existe une
pénétration intravésiculaire des lymphocytes et des images
de colloïdophagie par des cellules géantes
multinucléées.
Encore
appelées "angéites nécrosantes", les
vascularites sont des maladies caractérisées par une
nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire (artères, artérioles,
capillaires, veines) avec réaction inflammatoire périvasculaire.
Elles peuvent être localisées ou systémiques. On classe les
vascularites selon le calibre des vaisseaux atteints et la nature de la réaction
inflammatoire. Les principales variétés de vascularites sont les
suivantes :