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Anatomie/Physiologie Vol 2

Septième Partie SYSTEME DIGESTIF

INTRODUCTION

Toutes les cellules de l'organisme ont besoin d'un apport constant d'énergie afin de remplir leurs fonctions spécifiques(contraction, sécrétion, synthèse, etc.) L'ingestion d'aliments procure les substances de base à partir desquelles de l'énergie et de nouvelles molécules pourront être obtenues. La plupart des aliments ne peuvent entrer dans la voie sanguine et être utilisés par les cellules de l'organisme à moins d'être dégrades en molécules plus simples. Le système digestif modifie les aliments ingérés par des processus chimiques et physiques de façon à ce qu'ils puissent finalement traverser la paroi du tube digestive et entrer dans les systèmes sanguins et lymphatique. Le système vasculaire transporte ces molécu1es d'orig1ne alimentaire vers le foie par la veine porte, puis les distribue aux cellules de tout 1’organisme. Après leur entrée dans les cellules, les molécules provenant des aliments digérés, peuvent être anabolisées ressemblées en grosses molécules) en protéines, glucides et lipides on être catabolisées (dégradées en petites molécules) afin d'être transformées en énergie utilisable pour les activités de l'organisme.

Le système digestif est constitué d'un tube appelé tube digestif, ou canal alimentaire, qui s'étend de la bouche à 1’anus. Aussi longtemps que la nourriture demeure à 1’interieur du tube digestif, elle est techniquement considérée comme étant à l'extérieur de l'organisme. Afin d'entrer dans l'organisme, les aliments doivent traverser la paroi du tube digestif. Les sécrétions provenant des glandes salivaires, gastriques, intestinales, du foie et du pancréas, se déversent dans le tube digestif et participent à la digestion de la nourriture.

Les activités du système digestif peuvent être divisées en six processus fondamentaux:

1. Ingestion de la nourriture par la bouche

2. Mouvement des aliments le long du tube digestif.

3. Préparation mécanique des aliments pour la digestion.

4. Digestion chimique des aliments.

5. Absorption des aliments digérés dans les systèmes circulatoire et lymphatique.

6.Eliminition des substances non digestibles, et des déchets par la défécation.

1. ANATOMIE DU SYSTEME DIGESTIF.

1.L'histologie des parois digestives.

A partir de l'œsophage et ceci jusqu'à l'anus, la paroi du tube digestif se compose d'une structure de base comportant quatre couches (tuniques). Cependant, à l'intérieur des diverses régions du tube digestif, on retrouve des modifications significatives de cette structure de base.

a). Tunique muqueuse

La tunique muqueuse est une muqueuse qui tapisse l’intérieur du tube digestif. Elle est constituée de trois couches:

1, Une couche formée d’un un épithélium cylindrique simple (épithélium pavimenteux stratifie dans la bouche et œsophage) qui, est en contact avec le bol a1imentaire.

2. Un chorion composé de tissu conjonctif lâche auquel s'attachent les cellules épithéliales. Généralement 1es vaisseaux sanguins, les ganglions lymphatiques et les petites glandes sont localisées à l’intérieur de cette couche.

3.A 1'extérieur du chorion, il existe une mince couche de fibres musculaires lisses appelées muqueuse musculaire.

b) Tunique sous‑muqueuse

Cette tunique est une couche épaisse composée de tissu conjonctif lâche. On la retrouve en profondeur dans la muqueuse et elle contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs et dans certaines régions, des glandes.

c) Tunique musculaire

Dans la plupart des régions du tube digestif la tunique musculaire forme une double couche de tissu musculaire. Les fibres musculaires de la couche interne sont disposées en cercles, (transverse) au tour du tube digestif tandis que les fibres externes s'orientent longitudinalement, selon son grand axe. A plusieurs niveaux, les fibres circulaires s'épaississent pour former des sphincters; ces derniers contrôlent le mouvement des aliments d'une région du tube digestif à une autre. A la partie supérieure de l'œsophage et à la partie inférieure du rectum, la tunique musculaire se compose de muscles squelettiques (muscles volontaires, striées). Dans le reste du tube digestif on retrouve des muscles lisses (muscles involontaires). Les contractions rythmiques de ces muscles produisent le péristaltisme; ce mouvement sert à déplacer les aliments vers l'anus.

d) Tunique séreuse ou adventice

La tunique la plus externe du tube digestif se compose principalement d'une couche de tissu conjonctif. Dans l'œsophage, cette couche conjonctive se mêle au tissu conjonctif des structures avoisinantes et s'appelle l’adventice. Dans le reste du tube digestif le tissu conjonctif est recouvert d'un épithélium pavimenteux simple qui est en continuité avec le péritoine viscéral. La tunique externe s'appelle alors la séreuse.

Plexus nerveux intraparietaux

Entre les tuniques qui forment la paroi du tube digestif se trouvent des interconnexions complexes de neurones constituant des plexus nerveux intraparietaux. Ceux‑ci coordonnent la plupart des activités du tube et rendent possible l'action des réflexes intratubulaires.

L’innervation intrinsèque du tube digestif est assurée par les plexus entériques (plexus d'Auerbach et de Meissner). Le plexus d’Auerbach assure la motricité des couches musculaires le plexus de Meissner, celle de la sous muqueuse. Ces plexus sont reliés au parasympathique.

La bouche est le premier segment du tube digestif. C'est une cavité irrégulière dont la capacité varie suivant que 1es mâchoires sont rapprochées ou plus ou moins écartées 1’une de l’autre.

La cavité buccale est divisée par 1es arcades gingivo- dentaires en deux parties, l’une, périphérique, on vestibule de la bouche, l’autre centrale, ou cavité buccale proprement dite.

a/‑Vestibule de la bouche

Le vestibule de la bouche est un espace incurvé en forme de fer à cheval, compris entre les arcades alvéolo‑dentaires d'une part, les lèvres et les joues d'autre part. La cavité vestibulaire s'ouvre à l’extérieur par l'orifice buccal. Elle est tapissée par la muqueuse buccale qui prend sur les arcades alvéolaires le nom de gencives.

La paroi externe ou jugale de la cavité vestibulaire présente à la hauteur du collet de la première où de la deuxième grosse molaire supérieure, l'orifice buccal du canal de Stenton (ou la glande parotide débouche).

La cavité vestibulaire communique avec la cavité buccale proprement dite par les espaces inter dentaires et par un assez large intervalle compris entre le bord antérieur de la branche montante, du maxillaire et les dernières molaires. Cet intervalle est assez grand pour livrer passage à une sonde destine à faire pénétrer des matières alimentaires ou médicamenteuses dans la cavité buccale proprement dite, quand le malade ne peut ouvrir la bouche.

b/‑ Cavité buccale Proprement dite,

La cavité buccale proprement dite est limitée en avant et sur les côtés par les arcades gingivo‑dentaires que nous venons d'étudier en haut par la voûte palatine, en bas par le plancher buccal sur lequel la langue fait saillie. En arrière, la cavité buccale communique avec le pharynx par un orifice l’isthme du gosier, circonscrit par le voile du palais en haut, les piliers antérieurs du voile sur les côtés, et la base de la langue en bas.

VOUTE PALATINE.‑ La voûte palatine est bordée en avant et sur les côtés par l'arcade gingivo‑dentaire supérieure. Elle se continue en arrière, sans limites bien précises, avec le voile du palais.

PLANCHER BUCCAL.‑ Nous distinguerons au plancher buccal deux parties: 1. la langue que nous décrirons brièvement ici.

1.La langue est un organe charnu mobile saillant dans la cavité buccale. Elle est constituée par: un squelette, des muscles qui lui confèrent sa mobilité, enfin une muqueuse qui contient les récepteurs sensoriels de la gustation:

1.Le squelette est formé par l'os hyoïde et par une membrane fibreuse très résistante fixée à l'os hyoïde et donnant insertion aux muscles de la langue :

2.Les Muscles se sont eux qui confèrent à la langue sa grande mobilité; celle‑ci joue un rôle dans la mastication, la déglutition et la phonation;

3.La muqueuse de la langue est caractérisée par la présence des organes du goût, les papilles gustatives. Celles‑ci sont disséminées sur toute la surface de la langue; elles seront étudiées avec les organes des sens.

2. le sillon alvéolo‑lingual; compris entre la langue et l'arcade dentaire inférieure.

b.) Dentition Les dents sont des organes de consistance très dure, de coloration blanche, implantés sur le bord alvéolaire des maxillaires.

CARACTERES GENERAUX Chaque dent se compose de trois parties: la racine incluse dans l’alvéole, la couronne qui fait saillie hors du bord alvéolaire, le collet par lequel la racine s’unit à la couronne. De plus elle est creusée d’une cavité centrale dite cavité pulpaire, qui s’ouvre par un creusé au sommet de la racine.

La cavité pulpaire contient la pulpe de la dent composée d’un tissu conjonctif rougeâtre et d'une ramification des vaisseaux et nerfs dentaires correspondants. La cavité pulpaire est entourée par une substance dure, de couleur jaune, appelée dentine ou ivoire. L'ivoire est lui-même recouvert sur la couronne par un tissu transparent, plus dur encore que 1’ivoire, l’émail et sur la racine par un tissu restant jaune, opaque, le cément.

Caractères particuliers des différentes catégories de dents:

On divise des dents d'après leur forme particulière, en incisives, canines, petites, molaires ou prémolaires et grosses molaires.

1 INCISIVES.

Les incisives sont au nombre de quatre pour chaque mâchoire. Les incisives supérieures sont plus grandes que les inférieurs.

2. CANINES.‑ La racine des canines supérieures est plus longue que celle des inférieures et légèrement déviée en dehors. Les canines sont placées en dehors des incisives et sont au nombre de deux par mâchoire

3. PREMOLAIRES OU BICUSPIDES.‑ Les prémolaires sont au nombre de quatre par mâchoire et placées en arrière de la canine. On les distingue dans chaque demi‑machoire en première et deuxième prémolaires, en allant d'avant en arrière.

4. GROSSES MOLAIRES.‑ Les grosses molaires supérieures ont trois racines: deux externes et une interne. Les grosses molaires inférieures n'ont que deux racines 1’une intérieure, l'autre, postérieure.

On compte dans chaque demi‑machoire trois grosses molaires qui sont désignées sous les noms de première deuxième et troisième molaires, en allant d'avant en arrière. La troisième grosse molaire, toujours plus petite que les autres, est appelée dent de sagesse.

Le périoste ou ligament alvéolo‑dentaire est formé de fibres tendues des parois de l'alvéole au cément de la racine. Il est en continuité avec la couche profonde de la gencive.

La gencive enserre le collet de la dent. La muqueuse gingivale se dédouble en effet autour de l'orifice de l'alvéole en deux lames: l'une, profonde, constitue le périoste alvéolo-dentaire; l'autre, superficielle, monte sur 1a partie extra-alvéolaire de la racine jusqu'au collet et lui forme une gaine très adhérente.

Arcades dentaires.‑ Les dents implantées sur les maxillaires dessinent deux courbes paraboliques, les arcades dentaires.

DENTS TEMPORAIRES ET DENTS PERMANENTES. Le nombre des dents varie au cours de l'évolution. Chez l'enfant de trois à cinq ans, on compte vingt dents: huit incisives, quatre canines et huit prémolaires. Ces dent tombant de la sixième à la onzième année et sont appelées pour cette raison dents temporaires ou dents de lait.

A cette première dentition temporaire succède une deuxième dentition permanente comprenant vingt dents de remplacement des dents temporaires et douze grosses molaires.

Vaisseaux et nerfs, des gencives et des dents. – Les artères provenant de l'alvéolaire du rameau dentaire de la sous‑orbitaire pour la mâchoire supérieure du dentaire inférieur pour la mâchoire inférieur. Les dents de la mâchoire supérieure sont innervées par les nerfs dentaires postérieurs, moyen et antérieur, branches du maxillaire supérieur ; celle de la machoire inferieur par le nerf dentaire inférieure branche du maxillaire inférieure.

IMPLICATION CLINIQUE

La carie dentaire

C’est la lésion de la dent la plus courante. Attaquant l’émail et 1’ivoire, elle ronge les dents pour laisser les cavités dentaires qui nécessite un plombage. Probablement la formation des caries est multifactorale.

1. Il y a un rôle essentiel a l’action des acides formés avec la fermentation de la nourriture colle entre les dents. Ceux‑ci attaqueraient l'émail des dents et y favoriseraient l’établissement des germes présents dans la cavité buccale.

2.L’infection des dents est important. Il y a une action combiné des germes et des acides.

3. La chélation, est une décalcification non acides. Elles peut provoquer l'hydrolyse de la fraction organique de l'émail.

4. Les glands salivaires

C’est au cours de la mastication que les aliments sont imprégnés de la salive dans la cavité buccale. La salive facilite le glissement, contient une enzyme dégradant l’amidon (amylase), et est bactéricide. La sécrétion est déclenchée par voie réflexe à partir de la bouche des mouvements de mastication et des stimuli psychiques. La quantité sécrétée atteinte 1,5 1itre par glande.

La Parotide : la plus important avec un poids de 25 grammes en moyenne. Elle se place en avant de l’oreille sur la branche montante de la mandibule et du muscle masséter. A la partie antérieure de la glande, le conduit parotidien, le canal de STENON se détache, long de 5 à 6cm avec un calibre de 3 a 4 mm. Il chemine en dessous de l’arcade zygomaticomalaire en superficie du muscle massetère et du corps adipeux de la joue, perfore le muscle buccinateur en avant du muscle masséter s'abouche dans le vestibule en regard de la 2è molaire supérieure (papule parotidienne). La glande est entourée par 1’apovneurose parotidienne et contienne le nerf faciale (VII) a son interieur. Les artères de la parotide sont les branches de la carotide externe et de l’auriculaire postérieur.

La Glande sous-maxillaire : est située a l’angle du mandibule. Grosse comme une amande elle pesse 7 grammes. La glande sous‑maxillaire est contenue dans une excavation ostéo‑musculo‑aponévrotique, appelée log sous‑maxillaire. Le canal excréteur de la glande sous‑maxi11aire appel canal de Wharton est un conduit long de 4 a 5 cm et large de 2 a 3 mm. Les artères de la glande sous‑maxillaire viennent de la faciale et de la sous‑mentale.

‑La glande sublinguale, est située dans le plancher buccal. Elle est allongée et elle pèse environ 3 grammes et mesure 3cm de longueur, 15mm de hauteur et de 7 à 8 mm de largeur. La glande sublingual est une agglomération de glandules et possède autant de canaux excréteurs (canal de Bartholin, canaux de Walther) qu i1 y a de petites glandes dans ce groupement. Les artères sont fournies par la 1inguale.

5 Le Pharynx

C’est un tuyau suspendu à la base du crane, d'une longueur de 12 a 15cm en arrière des fosses nasales de la cavité buccal et il communique avec le larynx et 1'oesophage. Le diamètre est de 4 a 5cm en moyenne. Sa description détaillée a été faite dans le Système Respiratoire.

6. L'œsophage

C'est un conduit musculo-membraneux, qui s'étend du pharynx à l'estomac, sert au transport du bol a1imentaire. Chez l'adulte il a une longueur de 25 à 30 cm et la distance entre les dents antérieures de la jonction oesophago‑gastrique est de 40cm environ. L'œsophage comporte, 3 rétrécissements le rétrécissement supérieur à la hauteur du cartilage cricoïde, il à une fonction d'occlusion et représente l'endroit le plus rétréci de l'œsophage (14cm). Le rétrécissement moyen ou aortique est déterminé par le croisement avec la crosse aortique. Le rétrécissement inférieur ou diaphragmatique, correspond à l'orifice œsophagien du diaphragme, il se relâche pendant la déglutition. Les couches de la paroi œsophagienne sont analogues à celles du reste du tube digestif c'est‑à‑dire la sous‑muqueuse, muqueuse, la musculeuse et l'adventice. On distingue 3 portions au niveau de l’œsophage:- cervicale ‑ thoracique ‑ abdominale.

Lors de sa traversée diaphragmatique, l'œsophage est accompagné en avant par le nerf vague gauche, en arrière par le nerf vague droit qui forment le plexus œsophagien. La portion abdominale longue de 1 a 3 cm se continue avec le cardia, orifice supérieur de l'estomac. La pression abdominale y joue un rôle de sphincter fonctionnel du cardia.

IMPLICATION CLINIQUE

La dysphagie

La dysphagie est un gène à la déglutition (difficulté d'avaler). Elle peut traduire tout obstacle organique ou fonctionnel du pharynx jusqu'au cardia. La dysphagie se fait d'ordinaire sentir d'abord pour les solides, puis les aliments pâteux, enfin les liquides. Elle est le signe majeur de la pathologie œsophagienne.

C'est toujours la première manifestation du syndrome œsophagien constitué par la triade: dysphagie, régurgitation (rejet d'aliments mastiqués mais non digérés) et sialorrhée (exagération de la sécrétion salivaire).

7. L’estomac

L’estomac est un segment dilaté du tube digestif, intermédiaire à l'œsophage et au duodénum. Dans l’estomac le bol alimentaire se décompose chimiquement par le suc gastrique en formant le chyme qui est brassé dans l’estomac et évacue par intermittence. (C’est ce qu’on voit avec les vomissements ordinaires). La grosse tubérosité a cote de l’œsophage est le fundus. Les murs sont les grandes et petites courbures. L’estomac termine par sa partie pylorique qui après une portion dilatée, l’antra, se termine par le sphincter du pylore.

La capacité gastrique est plus au moins 120 a 1600 ml. Avec une longueur de 25cm, largeur de 10 a 12 cm. La séreuse de l’estomac ou péritoine se distingue en un feuillet viscéral adhérent aux viscères et un feuillet pariétal recouvrant la paroi de la cavité abdominale.

La tunique musculaire est la composante motrice de l’estomac, elle se construit à partir des fibres musculaires lisses qui comme ailleurs dans les intestins forment une couche annulaire interne et une couche longitudinale externe ainsi qu’une couche oblique (dans l’estomac seulement) entre les deux. Les plexus nerveux d’Auerbach et Meissner se trouve entre les muscles comme ailleurs.

C’est au niveau de la muqueuse gastrique qu’est secrète la pepsinogene, enzyme protéolytique qui est activé par l’acide chlorhydrique (pH 1,5 – 2) est transformé en sa forme active, la pepsine. Elle produit le facteur intrinsèque qui permet l’absorption de la vitamine B12. La surface de la muqueuse montre les plis gastriques, de nombreuses fossettes punctiliformes ou allongés appelées cryptes muqueuses de l’estomac. Dans chaque crypte s’abouchent plusieurs glandes gastriques qui secrètent du mucus pour protéger la muqueuse de sa propre digestion.

La sécrétion du suc gastrique se distingue en 2 phases :

La sécrétion nerveuse, déclenchée par le nerf vague est déterminée par des influences sensorielles (goût, odorat, vision). Elle se produit également au niveau de l’estomac vide ; la section du nerf vague le fait disparaître.

La sécrétion gastrique stimulée par la prise de nourriture, se déclenche quand les aliments arrivent dans l’estomac. Elle est déterminée par des hormones (gastrine) qui sont secrétées au niveau de la partie pylorique.

IMPLICATION CLINIQUE

Ulcère gastro-duodenale

L’ulcère gastroduodenal est une perte de substance localisée en un ou plusieurs endroits de l’estomac ou duodénum. L’ulcère résulte du déséquilibre local entre deux facteurs opposés : les réactions de défense de la paroi gastrique avec sa sécrétion de mucus et les processus destructifs de sécrétion acide et enzymatique qui met en contact cette même paroi l’acide chlorhydrique et la pepsine.

Le traitement classique est de supprimer l’acide (soit par les antiacides, soit par les anti-sécréteurs etc.) mais aujourd’hui on admet l’importance des petites brèches dans la muqueuse provoque par une bactérie – helicobacter pylori.

Le tri thérapies (association d'un anti-sécrétoire et de deux antibiotiques) permettent actuellement d'obtenir des taux d'éradication supérieurs ou égaux à 85 %.

8. Intestin grêle

L'intestin grêle est un segment du tube digestif, mesurant en moyenne 7m de long, à peu près cylindrique, allant du pylore au gros intestin.

On distingue à l'intestin grêle deux parties principales: une partie relativement fixe, le duodénum et une partie mobile, le jéjuno-iléon.

a/‑ Le duodénum

C'est la partie initiale de 1’intestin grêle. Ce segment du tube digestif est enroulé en forme d'anneau autour de la tête et du col du pancréas et profondément situé sur la paroi abdominale postérieure, en avant de la colonne vertébra1e et des gros vaisseaux prévertébreux.

Le duodénum commence au pylore et son origine est indiqué par le sillon duodéno‑pylorique. Il finit en formant avec la partie mobile de l’intestin grêle un angle appelé angle duodéno‑jejunal (angle de Treitz).

La longueur de duodénum est de 25 cm.(ou 12 pouces d’ou vienne le nom de « duoden ») On distingue au duodénum quatre portions

-une première portion (portion sous hépatique) oblique en arrière, en haut et un peu à droite;

-une deuxième portion descendante (ou pré rénale) et verticale;

-une troisième portion (portion horizontale) dirigée horizontalement de droite à gauche,

-une quatrième portion ascendante, à peu près verticale, un peu penchée vers la gauche et qui se termine à l'angle duodéno‑jéjunal.

La grande caroncule est une saillie conique mesurant de 5 à 10mm de longueur et de 5 à 6mm de largeur. Elle est creusée d’une cavité appelée ampoule de Vater. Au fond de l'ampoule s'abouchent le canal cholédoque et le canal de Wirsung (du pancréas).

La petite caroncule (qui n’est pas toujours présent) est une saillie également conique, de 1 à 3 mm de hauteur, située à 3 cm environ au‑dessus et un peu en avant de la grande caroncule. Le sommet de la petite caroncule est occupé par l'orifice d'abouchement du canal de Santorini (du pancréas).

b/‑ Jéjuno-Iléon

Le Jéjuno-Iléon s'étend du duodénum au gros intestin. Il commence à l'angle dùodéno‑jéjunal et se termine dans le côlon ascendant.

Sa longueur est d'environ 6.5 m et son calibre est de 3 cm au niveau de l'angle de treitz et diminue graduellement jusqu'au gros intestin (2 cm). Le jéjuno‑iléon décrit environ 15 à 16 grandes flexuosités appelées anses intestinales.

On trouve dans le jéjuno‑iléon des plaques de Peyer. Ce sont des amas de follicules des lymphocytes clos qui siègent particulièrement dans la deuxième moitié de jéjuno-iléon et le long du bord libre de l’intestin. Ils servent dans l'immunité.

d/‑ Le mésentère:

Le mésentère est un long méso péritonéal qui relie le jéjuno‑iléon à la paroi.

Le contenu du mésentère: on trouve entre les deux feuillets péritonéaux du mésentère:

-l'artère mésentérique supérieure, ses branches intestinales et leurs ramifications.

- La grande veine mésentérique, les ganglions lymphatiques, le plexus nerveux et de la graisse.

Les lymphatiques qui sortent de la paroi du jéjuno‑iléon sont les chylifères d'Asellius.

IMPLICATION CLINIQUE

Occlusion intestinale

C‘est un blocage total et durable de l’intestin entraînant un arrêt des selles et surtout des gaz. L'arrêt des matières et des gaz peut être du soit à un obstacle qui gène leur progression dans la lumière intestinale (occlusion mécanique); soit à un trouble de la motilité intestinale (Occlusion fonctionnelle).

Les occlusions mécaniques sont les plus fréquentes :

Les occulsions fonctionnelles sont liés à. un trouble de la motricité intestinale a l'absence de tout obstacle mécanique. A l’origine de ces occlusions fonctionnelles intervient un dérèglement du système nerveux moteur, ou les troubles hydro électrolytiques ou toxiques.

Les conséquences des occlusions est la triade de vomissements, constipation et ballonnement abdominale (métiorisme) à cause d’une diminution des capacités d’absorption.

9. Le gros intestin et colon

Le gros intestin est la dernière partie du tube digestif. Il s’étend du jéjuno-iléon a 1’anus.

Le jéjuno-iléon ne se débouche pas a l’extrémité même du gros intestin mais un peu au-dessous de cette extrémité. Il en résulte la formation au‑dessous de l’orifice de communication entre l'intestin grêle et le gros intestin, d'un cul‑de‑sac, le cæcum. Au cæcum fait suite le colon. Celui ci monte d’abord verticalement jusqu'à la face inférieure du foie (Colon ascendant); là, il se coude (angle droit ou hépatique du côlon) et se porte à peu près transversalement de droite à gauche, jusqu'à l'extrémité inférieure de la rate (angle gauche ou splénique) descend verticalement jusqu'à la fosse iliaque gauche (côlon descendant); au‑dessous du côlon descendant, le gros intestin se porte à travers la fosse iliaque gauche et le petit bassin jusqu'à la hauteur de la troisième vertèbre sacrée, en décrivant des flexuosités de forme et d'étendue variable (colon ilio‑pelvien ou sigmoïde); enfin, le côlon illo‑pelvien se continue par le rectum qui s'ouvre à l'extérieur par l'orifice anal.

La longueur du gros intestin est en moyenne de 1,60m. Son calibre diminue du cæcum, à l'anus. C'est ainsi que son diamètre mesure de 7 à 8 cm à l'orifice du côlon ascendant, 5cm sur le côlon transverse et de 3 à 5 cm sur le côlon iliaque. A nouveau, le gros intestin augmente un peu de calibre sur le côlon pelvien et présente, à la hauteur du rectum une dilatation, l'ampoule rectale.

Le gros intestin se distingue de l'intestin grêle par 4 caractères principaux:

1.Il est plus volumineux que l'intestin grêle

2.i1 est parcouru dans toute sa longueur par des bandelettes musculaires longitudinales, appelées tænia

3. dans l'intervalle des bandelettes, le côlon présente des bosselures séparées par, des si11ons transversaux.

4.le long des bandelettes longitudinales s'implantent de petits corps graisseux appelés appendices épiploiques.

L'appendice vermiculaire est un prolongement du cæcum qui naît de sa paroi interne à 2 ou 3 cm au‑dessous de l'orifice iléo-cæcal. Il mesure environ de 7 à 8 cm de longueur et de 7 à 8 mm de diamètre. Il a généralement la forme d’un tube cylindrique.

L'appendice se dispose par rapport au cæcum, d'une manière fort variable. Le plus souvent, il descend le long de la face médiale du cæcum (situation normale ou descendante);‑ parfois, il se porte suivant une direction oblique ou transversale soit sur la face antérieure du cæcum (situation pré-cæcale), soit sur sa face postérieure (situation rétro‑caeco‑colique);parfois, encore, il contourne de gauche à droite le fond du cæcum et monte sur sa face latérale (situation sous-cæcale);tantôt, enfin, il se 'porte, obliquement ou transversalement en dedans au‑dessous de l'iléon (situation interne).

Quand le cæcum et l'appendice sont en situation normales celui‑ci répond d’après MacBurney, sur la paroi en un point qui occupe le milieu d’une ligne menée de l’épine iliaque antero-superieur droite a l’ombilic (point de MacBurney).

Il y a une artère appendiculaire qui passe en arrière de l’iléon.

IMPLICATION CLINIQUE

L’appendicite aiguë.

L’appendicite aiguë est l’inflammation subite de l’appendice. Elle est reconnue sur l’association : - d’une douleur spontanée de l’ombilic qui passe à la fosse iliaque droite avec nausée parfois vomissements et constipation. Les signes généraux sont discrets : fièvre 38, pouls accéléré.

L’inflammation de l’appendice est attribuée en grande partie à l’obstruction de son lumière, qui rend le drainage difficile si bien que les germes se multiplient sur place et provoquent l’ulcération puis l'infection des parois, des compromis de la circulation sanguine et sans opération la perforation. Cette obstruction peut être due à divers facteurs: petites mucosités, vers intestinaux, longueur excessive de l’appendice, petit corps étranger etc.

Colon Ascendant: Il est compris entre le cæcum et, l'angle droit ou hépatique du colon. Il mesure de 8 à 15 cm de longueur et communique avec l'iléon par un orifice situe au‑dessus de la paroi interne du cæcum. Cet orifice ileo‑colique est muni d’une valvule iléo‑colique ou valvule de Bauhin.

Colon transverse: Il s'étend de droite à gauche, du colon ascendant au côlon descendant. Sa longueur varie entre 40 et 80cm.

Le grand épiploon : Le côlon transverse est relié à l'estomac par un relie péritonéale appelé grand épiploon, ou épiploon gastro‑colique. Le grand épiploon descend de l'estomac vers le bassin en avant de l’intestin et en arrière de la paroi abdominale antérieure. 11 est irrégulièrement quadrilatère on à forme d’un tablier. L’épiploon est très important pour localise les infections dans l’abdomen et pour bouché les trous intestinaux.

Colon descendant: il commence à l'angle splénique du colon et se termine à la crête iliaque, où il se continue avec le côlon pelvien. Sa longueur moyenne est de 12 cm. Dans 1a grande majorité des cas, le colon descendant est appliqué sur la paroi abdominale postérieure par le péritoine qui revêt ses faces antérieures et latérales.

Colon illo‑pelvien ou sigmoide: Il s'étend de la Crète iliaque gauche, où il fait suite au côlon descendant, à la troisième vertébré sacrée où il se continue avec le rectum. On lui distingue deux parties : l'une, fixe, le côlon iliaque et l'autre, mobile, le côlon pelvien ou anses sigmoïdes.

Le Rectum: c'est le segment terminal du tube digestif. Il fait suite au côlon ilio‑pelvien et commence lorsque finit le mesocolon, c'est‑à‑dire à la hauteur du corps de la troisième vertèbre sacrée. Il se terminé à l'anus.

Vaisseaux et nerfs du gros intestin

a),Artères

Artères du côlon: elles proviennent de la mésentérique supérieure et de la mésentérique intérieure.

Veines du côlon: elles sont disposées comme les artères et se rendent à la veine porte.

Veines du rectum sont les veines hemorroidales. Il existe un plexus hemorroidal qui réalise ainsi une très importante anastomose entre les veines de la grande circulation et la veine porte.

10 Le péritoine

La péritoine ou séreuse abdomino-pelvienne est la plus complexe de tout les séreuses viscérales. Il est, en relation avec un grand nombre de viscères.

L=foie

St=estomac

C=colon

P=pancréas

I=intestin

Ces 2 feuillets, en parfaite continuité délimitent la cavité péritonéale, entièrement close elle contient 50 à 100 cc de liquide séreux. On distingue 3 sortes de replis : le meso. (mesentaire), le ligament et l’épiploon.

IMPLICATION CLINIQUE

Péritonite aiguë

Inflammation aiguë du péritoine, cette affection met toujours en jeu la vie du malade. L'énorme surface de résorption que représente l'étendue de la séreuse péritonéale et la richesse des plexus nerveux sous péritonéaux expliquent la gravite de la péritonite aiguë. En effet, les produits toxiques élaborés par les germes sont résorbés très vite, passent dans la circulation sanguine et lymphatique.

Les cause les plus fréquentes des péritonites aiguës sont chez nous des perforations d'un viscère en contenu septique comme dans la fièvre typhoïde et dans l’amibiase intestinale, 1 'inflammation d'un viscère abdominal (appendicite aiguë non traitée) et la présence des blessures abdominales (origine traumatique).

11.Le foie

Le foie est une volumineuse glande qui secrète la bile élabore du glycogène et produit, par transformation du glycogène du sucre en glucose.

A. Anatomie du foie

a) Situation.‑ Le foie occupe la loge sous phrénique droite limitée par le diaphragme en haut et en dehors, le côlon transverse et le mésocolon transverse en bas, la région coelique en dedans. Cependant le foie déborde en dedans la loge sous-phrénique, le foie occupe l'hypocondre droit et se prolonge dans l’épigastre et dans l'hypocondre gauche.

b) couleur et consistance Le foie est rouge brun.I1 a une consistance assez ferme et cependant il est friable, fragile et se laisse déprimer par les organes voisins.

c)Poids et dimensions.‑ Le foie est l'organe le plus volumineux de l’organisme. Son poids est d'environ 1500 grammes sur le cadavre. Chez le vivant, le foie contient en plus 800 à 900 grammes du sang.

Il mesure en moyenne 28 centimètres dans le sens transversale, 16 dans le sens antéro‑postérieur et 8 d'épaisseur dans la région la plus volumineuse du lobe droit.

Constitution du foie - Lobules,

Le foie se compose d'une multitude de petits segments, les lobules hépatiques. Les lobules sont séparés les uns des autres par des fissures inter lobulaires, interrompues chez l'homme par des zones d'union entre les lobules voisins.

Les fissures inter lobulaires sont occupes par du tissu conjonctif et par des vaisseaux inter lobulaires. Elles s'élargissent au point de jonction de trois ou quatre 1obu1es et prennent a1ors le nom d’espaces inter lobulaires, ou espaces portes, ou espaces de Kiernon.

Le tissu hépatique se compose d’une multitude de lobules hépatiques dont le diamètre moyen est de 1 a 2mm et dont 1a section transversale est hexagonale. Aux angles se trouvent des branches de la veine porte, de l'artère hépatique et des voies biliaires, entourées d'un peu de tissu conjonctif. Les hepatocytes sont arranges en lignes ou « sinusoïdes hépatiques » et le sang passe ces cellules pour les echange metaboliques. Les sinusoides contiennent des cellules étoilées de Kupffer. Elles ont une action phagocytaire et appartiennent au système de défense cellulaire. Le sang atteint les veines centrolobulaire puis les veines sus‑hépatiques et veine cave inferieur. Entre entre les cellules hépatiques sont les canalicules biliaires.

Vaisseaux sanguins

Le foie reçoit deux courants sanguins différents. celui de l’artère hépatique et celui de la veine porte. Tout le sang du foie s'évacue ensuite à travers les veines sus‑hépatiques à la veine cave inférieur

a) La veine porte

C'est un tronc veineux volumineux qui draine la totalité du sang veineux provenant du tube digestif. Cette veine se ramifie à l'intérieur du foie en un très grand nombre de branches qui cheminent au tour des lobules hépatiques puis baignent les cellules hépatiques. Le système de la veine porte apporte au foie un sang riche en substances alimentaires que les cellules hépatiques vont transformer et stocker: ce système représente donc la circulation fonctionnelle du foie.

b) L'artère hépatique

Elle naît de l'aorte par l'intermédiaire du tronc cœliaque. L’artère hépatique amène au foie un sang riche en oxygène indispensable à la vie et à l'activité des cellules du foie. C'est la circulation nutritionnelle de l'organe.

b. Les fonctions du foie‑, le foie est la plus volumineux des glandes annexes du tube digestif. Il effectue des échanges métaboliques importants et possède des rapports étroits avec le sang et la circulation.

1.Fonction glandulaire : Le foie élabore environ 1 litre de bile par 24 heures. La sécrétion a surtout lieu pendant la nuit.

Propriétés de la bile: De couleur jaune ou d’or, la bile a une réaction alcaline. Elle contient de l'eau, de la lécithine, du cholestérol, des sels biliaires, de la bilirubine et au mucus. La bile en provenance de la vésicule biliaire est plus concentrée et contient plus de mucus.

Rôles de la bile: Elle disperse les graisses (comme un savon) de manière à former une émulsion plus facilement attaquée par la lipase. De plus, elle est antiseptique.

Le cycle entéro‑hépatique: La plus grande partie de la bilirubine est à nouveau résorbé par l’intestin sous forme d'urobilinogène et passe dans le sang. Elle est reprise par le foie pour être ré excrétée dans la bile. Une petite partie de la bilirubine part dans les matières fécales, qui doivent leur couleur à la stercobiline. Une petite portion de l’urobilinogène est excrétée dans l'urine. Si le cycle de la bilirubine est perturbé, le taux de bilirubine augmente dans le sang, ce qui entraîne une coloration jaune des conjonctives oculaires et finalement de la peau (ictère, jaunisse). L'ictère hémolytique est causé par une production excessive de bilirubine, due à une destruction exagérée des globules rouges.

2.Fonctions métaboliques Le foie joue un rôle important dans le métabolisme des glucides et des protéines.

Formation de glycogène.:‑Dans les cellules hépatiques les sucres sont transformés en glycogène. En cas de besoin ces réserves peuvent être mobilisées et restituées sous forme de glucose. La mise en réserve de glycogène et la libération de sucre sont sous l’influence des systèmes nerveux et hormonal. L’insuline favorise la fonction d'accumulation. L ‘adrénaline de la médul1o surrénale et le glucagon dos islots du pancréas mobilisent le glycogène hépatique.

Synthèse des protéines : Dans le foie, les acides aminés sont assembles pour former des protéines spécifiques.

Elaboration de l'urée: Les cellules hépatiques fabriquent de l'urée à partir des produits de déchet du catabo1isme des protéines. L’urée est conduite aux reins par voie sanguine et elle est excrétée dans l’urine.

Detoxification: Le foie inactive certaines hormones et de nombreux médicaments.

3. Fonctions, sanguines et circulatoires:

a.Réservoir sanguin: Le foie est situe immédiatement en amont du cœur droit. Il peut jouer de grandes quantités de sang dans la circulation.

b.Hematopoiese : Pendant la vie embryonnaire le foie est un organe hématopoïétique important : les globules rouges et les globules blancs y sont formés.

c.Hémolyse : Les cellules étoilées de Kupffer prennent part à 1a destruction des globules rouges âgés : la bilirubine est un produit de dégradation de l'hémoglobine.

d.Stockage de fer: Le fer libéré par la destruction de l'hémoglobine est en partie accumulé dans le foie.

e.Coagulation sanguine: Le fibrinogène indispensable à la coagulation du sang, est synthétisé dans le foie. Le tissu hépatique accumule la vitamine K, qui contribue à l'élaboration dans le foie de la prothrombine, également indispensable à la coagulation.

IMPLICATION CLINLQUE Les ictères,

L'ictère (jaunisse) est un symptôme qui se traduit cliniquement par une coloration jaune généralisée des téguments et des muqueuses, provoquée par une imprégnation par les pigments biliaires en excès dans le sang. Biologiquement, on peut parler d'ictère lorsque la bilirubinémie totale dépasse le chiffre de 2mg par 100ml. Faire 1e diagnostic d'un ictère, c'est avant tout en rechercher 1e plus rapidement possible 1’etiologie afin de porter une indication thérapeutique précise.

12. Les Voies biliaires

Une des fonctions du foie est la sécrétion de bile. La bile est recueillie par les voies biliaires:

a/-Les voies biliaires intra-hépatique :

Ce sont une série de très fins canaux au contact des cellules hépatiques. Ceux‑ci se réunissent pour former des canaux de plus volumineux dont le trajet accompagne les ramifications de la veine porte et de l'artère hépatique. Les canaux biliaires se réunissent finalement pour former deux gros troncs les canaux hépatiques droit et gauche dont la confluence forme le canal commun;

b/‑ Les voies biliaires extra hépatiques

Elles comprennent deux parties: la voie, biliaire et la voie biliaire accessoire. La voie biliaire accessoire est constitué par un réservoir, la vésicule biliaire et un canal, le canal cystique. La vésicule biliaire est un réservoir membraneux appliqué sur la face inférieure du foie où la vésicu1e creuse la fossette cystique. Elle est allongée, puriforme, et mesure 8 à 10 cm de long sur 3 à 4 cm de large. On distingue à la vésicule trois parties: un fond un corps et un col. Le cana1 cystique fait communiquer la vésicule biliaire avec le canal cholédoque. Le cholédoque traverse 1e pancréas et vient s'aboucher dans le duodénum par un orifice commun avec le canal pancréatique principal. L'orifice commun est en tourné par un muscle circulaire appelé sphincter d'Oddi.

13. Le pancréas

Le pancréas est une glande à sécrétions externe et interne, relié au duodénum par ses canaux excréteurs.

Situation et moyen de fixité.‑ Il est couché transversalement en avant des gros vaisseaux prévertébraux et du rein gauche depuis la deuxième portion du duodénum jusqu'à la rate.

Direction.‑ Sa direction est légèrement oblique de bas en haut et de droite à gauche.

Forme couleur consistance :

Le pancréas est un organe allonge de droit a gauche, aplati d’avant en arrière d’une coloration blanc rosé à l'état frais et d’une consistance assez ferme. Il y a une extrémité droite volumineux, renflée appelée tête : à la tète fait suite une partie plus étroite et al1ongée le corps: Le corps est uni à la tête par un segment rétréci appelé col et se termine à gauche par une extrémité mince, la queue.

Dimensions et poids. Le pancréas mesure environ 15 cm de long. Il atteint au niveau de la tête sa plus grande hauteur, qui est de 6 à 7 centimètres et sa plus grande épaisseur qui varie entre 2 a 3 cm.

Le pancréas pèse de 70 a 80 grammes.

Le pancréas est composé des acinus exocrine (merocrines), les canaux excréteurs et les îlots de Langerhans, partie endocrine qui produit l’insuline.

Conduits excréteurs du pancréas :

Le pancréas a deux conduits excréteurs : l’un principal est le canal de Wirsung; l’autre, accessoire, est le canal de Santorini. Le cana1 de Wirsung: ce conduit parcourt 1a glande d'une extrémité à l’autre. Il commence à l'extrémité gauche ou queue et parcourut le corps du pancréas, à peu près suivant son grand axe, en décrivant de 1égères sinuosités. Arrive au col, il s’infléchit en bas, à droite et en arrière, traverse la tête du pancréas, ensuite la paroi duodénale où il est accolé au canal cholédoque qui est au‑dessus de lui, et s'ouvre dans le duodénum au niveau de la grande caroncule par le sphincter d’Oddi.

- Le canal de Santorini traverse la partie supérieure et n’est pas toujours present.

Fonction du Pancréas: elles sont décrites suivant les doubles sécrétions. La sécrétion exocrine est étudiée dans la physiologie digestive (suc pancréatique) et l'endocrine dans le chapitre du système endocrinien.

14. La rate

La rate est un organe lymphoïde. Sa description aurait du, semble-t-il, trouver place à la suite de l'appareil vasculaire. Si nous l'étudions dans un même chapitre avec le tube digestif, le foie et le pancréas, c'est uniquement en raison des rapports, qu'elle présente avec l'estomac, le pancréas, le côlon, les vaisseaux de ces organes et les replis péritonéaux qui 1es relient entre eux.

a. Situation et moyens de fixité La rate est située dans

La loge sous‑phrénique gauche autrement dit dans l'hypocondre gauche.

Nombre‑ Il n'existe normalement qu'une rate. Il n'est cependant pas très rare de trouver, dans le voisinage de la rate normale, de petites rates surnuméraires, en nombre variable.

b. Forme, direction, couleur et consistance .‑ On a comparé la forme de la rate à celle d'un grain de café, avec une surface convexe regardant en dehors et une surface plane regardant en dedans et en avant. La point caracteristique est l’incisure ou la dent dans sa surface mediale – un incisure qu’on puisse palper a travers le mur abdominale.

La surface de la rate est lisse. Sa couleur est rouge foncée. Cet organe est encore remarquable par sa mollesse et surtout par sa grande friabilité.

c. Dimensions et poids : Les plus grandes dimensions sont en longueur 12 centimètres, en largeur 8 cm en épaisseur, 4cm. La rate pèse en moyenne 200 grammes.

Les fonctions de la rate

Comme un ganglion lymphatique, la rate comprend une capsule fibreuse résistante et des travées qui partagent 1'organe en compartiments. Les compartiments renferment deux sortes de pulpes spléniques. La pulpe rouge, est la plus abondante des deux et contient des lymphocytes et des macrophages, en plus des globules rouges qui 1ui confèrent sa couleur. La pulpe blanche est formée de petites masses éparses et rondes, chacune entourant une artériole. Cette pulpe ne renferme pas de globules rouges et serait le lieu de l'activité lymphocytaire.