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Anatomie/Physiologie Vol 2

Septième Partie SYSTEME DIGESTIF

INTRODUCTION

Toutes les cellules de l'organisme ont besoin d'un apport constant d'énergie afin de remplir leurs fonctions spécifiques(contraction, sécrétion, synthèse, etc.) L'ingestion d'aliments procure les substances de base à partir desquelles de l'énergie et de nouvelles molécules pourront être obtenues. La plupart des aliments ne peuvent entrer dans la voie sanguine et être utilisés par les cellules de l'organisme à moins d'être dégrades en molécules plus simples. Le système digestif modifie les aliments ingérés par des processus chimiques et physiques de façon à ce qu'ils puissent finalement traverser la paroi du tube digestive et entrer dans les systèmes sanguins et lymphatique. Le système vasculaire transporte ces molécu1es d'orig1ne alimentaire vers le foie par la veine porte, puis les distribue aux cellules de tout 1’organisme. Après leur entrée dans les cellules, les molécules provenant des aliments digérés, peuvent être anabolisées ressemblées en grosses molécules) en protéines, glucides et lipides on être catabolisées (dégradées en petites molécules) afin d'être transformées en énergie utilisable pour les activités de l'organisme.

Le système digestif est constitué d'un tube appelé tube digestif, ou canal alimentaire, qui s'étend de la bouche à 1’anus. Aussi longtemps que la nourriture demeure à 1’interieur du tube digestif, elle est techniquement considérée comme étant à l'extérieur de l'organisme. Afin d'entrer dans l'organisme, les aliments doivent traverser la paroi du tube digestif. Les sécrétions provenant des glandes salivaires, gastriques, intestinales, du foie et du pancréas, se déversent dans le tube digestif et participent à la digestion de la nourriture.

Les activités du système digestif peuvent être divisées en six processus fondamentaux:

1. Ingestion de la nourriture par la bouche

2. Mouvement des aliments le long du tube digestif.

3. Préparation mécanique des aliments pour la digestion.

4. Digestion chimique des aliments.

5. Absorption des aliments digérés dans les systèmes circulatoire et lymphatique.

6.Eliminition des substances non digestibles, et des déchets par la défécation.

1. ANATOMIE DU SYSTEME DIGESTIF.

1.L'histologie des parois digestives.

A partir de l'œsophage et ceci jusqu'à l'anus, la paroi du tube digestif se compose d'une structure de base comportant quatre couches (tuniques). Cependant, à l'intérieur des diverses régions du tube digestif, on retrouve des modifications significatives de cette structure de base.

a). Tunique muqueuse

La tunique muqueuse est une muqueuse qui tapisse l’intérieur du tube digestif. Elle est constituée de trois couches:

1, Une couche formée d’un un épithélium cylindrique simple (épithélium pavimenteux stratifie dans la bouche et œsophage) qui, est en contact avec le bol a1imentaire.

2. Un chorion composé de tissu conjonctif lâche auquel s'attachent les cellules épithéliales. Généralement 1es vaisseaux sanguins, les ganglions lymphatiques et les petites glandes sont localisées à l’intérieur de cette couche.

3.A 1'extérieur du chorion, il existe une mince couche de fibres musculaires lisses appelées muqueuse musculaire.

b) Tunique sous‑muqueuse

Cette tunique est une couche épaisse composée de tissu conjonctif lâche. On la retrouve en profondeur dans la muqueuse et elle contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs et dans certaines régions, des glandes.

c) Tunique musculaire

Dans la plupart des régions du tube digestif la tunique musculaire forme une double couche de tissu musculaire. Les fibres musculaires de la couche interne sont disposées en cercles, (transverse) au tour du tube digestif tandis que les fibres externes s'orientent longitudinalement, selon son grand axe. A plusieurs niveaux, les fibres circulaires s'épaississent pour former des sphincters; ces derniers contrôlent le mouvement des aliments d'une région du tube digestif à une autre. A la partie supérieure de l'œsophage et à la partie inférieure du rectum, la tunique musculaire se compose de muscles squelettiques (muscles volontaires, striées). Dans le reste du tube digestif on retrouve des muscles lisses (muscles involontaires). Les contractions rythmiques de ces muscles produisent le péristaltisme; ce mouvement sert à déplacer les aliments vers l'anus.

d) Tunique séreuse ou adventice

La tunique la plus externe du tube digestif se compose principalement d'une couche de tissu conjonctif. Dans l'œsophage, cette couche conjonctive se mêle au tissu conjonctif des structures avoisinantes et s'appelle l’adventice. Dans le reste du tube digestif le tissu conjonctif est recouvert d'un épithélium pavimenteux simple qui est en continuité avec le péritoine viscéral. La tunique externe s'appelle alors la séreuse.

Plexus nerveux intraparietaux

Entre les tuniques qui forment la paroi du tube digestif se trouvent des interconnexions complexes de neurones constituant des plexus nerveux intraparietaux. Ceux‑ci coordonnent la plupart des activités du tube et rendent possible l'action des réflexes intratubulaires.

L’innervation intrinsèque du tube digestif est assurée par les plexus entériques (plexus d'Auerbach et de Meissner). Le plexus d’Auerbach assure la motricité des couches musculaires le plexus de Meissner, celle de la sous muqueuse. Ces plexus sont reliés au parasympathique.

La bouche est le premier segment du tube digestif. C'est une cavité irrégulière dont la capacité varie suivant que 1es mâchoires sont rapprochées ou plus ou moins écartées 1’une de l’autre.

La cavité buccale est divisée par 1es arcades gingivo- dentaires en deux parties, l’une, périphérique, on vestibule de la bouche, l’autre centrale, ou cavité buccale proprement dite.

a/‑Vestibule de la bouche

Le vestibule de la bouche est un espace incurvé en forme de fer à cheval, compris entre les arcades alvéolo‑dentaires d'une part, les lèvres et les joues d'autre part. La cavité vestibulaire s'ouvre à l’extérieur par l'orifice buccal. Elle est tapissée par la muqueuse buccale qui prend sur les arcades alvéolaires le nom de gencives.

La paroi externe ou jugale de la cavité vestibulaire présente à la hauteur du collet de la première où de la deuxième grosse molaire supérieure, l'orifice buccal du canal de Stenton (ou la glande parotide débouche).

La cavité vestibulaire communique avec la cavité buccale proprement dite par les espaces inter dentaires et par un assez large intervalle compris entre le bord antérieur de la branche montante, du maxillaire et les dernières molaires. Cet intervalle est assez grand pour livrer passage à une sonde destine à faire pénétrer des matières alimentaires ou médicamenteuses dans la cavité buccale proprement dite, quand le malade ne peut ouvrir la bouche.

b/‑ Cavité buccale Proprement dite,

La cavité buccale proprement dite est limitée en avant et sur les côtés par les arcades gingivo‑dentaires que nous venons d'étudier en haut par la voûte palatine, en bas par le plancher buccal sur lequel la langue fait saillie. En arrière, la cavité buccale communique avec le pharynx par un orifice l’isthme du gosier, circonscrit par le voile du palais en haut, les piliers antérieurs du voile sur les côtés, et la base de la langue en bas.

VOUTE PALATINE.‑ La voûte palatine est bordée en avant et sur les côtés par l'arcade gingivo‑dentaire supérieure. Elle se continue en arrière, sans limites bien précises, avec le voile du palais.

PLANCHER BUCCAL.‑ Nous distinguerons au plancher buccal deux parties: 1. la langue que nous décrirons brièvement ici.

1.La langue est un organe charnu mobile saillant dans la cavité buccale. Elle est constituée par: un squelette, des muscles qui lui confèrent sa mobilité, enfin une muqueuse qui contient les récepteurs sensoriels de la gustation:

1.Le squelette est formé par l'os hyoïde et par une membrane fibreuse très résistante fixée à l'os hyoïde et donnant insertion aux muscles de la langue :

2.Les Muscles se sont eux qui confèrent à la langue sa grande mobilité; celle‑ci joue un rôle dans la mastication, la déglutition et la phonation;

3.La muqueuse de la langue est caractérisée par la présence des organes du goût, les papilles gustatives. Celles‑ci sont disséminées sur toute la surface de la langue; elles seront étudiées avec les organes des sens.

2. le sillon alvéolo‑lingual; compris entre la langue et l'arcade dentaire inférieure.

b.) Dentition Les dents sont des organes de consistance très dure, de coloration blanche, implantés sur le bord alvéolaire des maxillaires.

CARACTERES GENERAUX Chaque dent se compose de trois parties: la racine incluse dans l’alvéole, la couronne qui fait saillie hors du bord alvéolaire, le collet par lequel la racine s’unit à la couronne. De plus elle est creusée d’une cavité centrale dite cavité pulpaire, qui s’ouvre par un creusé au sommet de la racine.

La cavité pulpaire contient la pulpe de la dent composée d’un tissu conjonctif rougeâtre et d'une ramification des vaisseaux et nerfs dentaires correspondants. La cavité pulpaire est entourée par une substance dure, de couleur jaune, appelée dentine ou ivoire. L'ivoire est lui-même recouvert sur la couronne par un tissu transparent, plus dur encore que 1’ivoire, l’émail et sur la racine par un tissu restant jaune, opaque, le cément.

Caractères particuliers des différentes catégories de dents:

On divise des dents d'après leur forme particulière, en incisives, canines, petites, molaires ou prémolaires et grosses molaires.

1 INCISIVES.

Les incisives sont au nombre de quatre pour chaque mâchoire. Les incisives supérieures sont plus grandes que les inférieurs.

2. CANINES.‑ La racine des canines supérieures est plus longue que celle des inférieures et légèrement déviée en dehors. Les canines sont placées en dehors des incisives et sont au nombre de deux par mâchoire

3. PREMOLAIRES OU BICUSPIDES.‑ Les prémolaires sont au nombre de quatre par mâchoire et placées en arrière de la canine. On les distingue dans chaque demi‑machoire en première et deuxième prémolaires, en allant d'avant en arrière.

4. GROSSES MOLAIRES.‑ Les grosses molaires supérieures ont trois racines: deux externes et une interne. Les grosses molaires inférieures n'ont que deux racines 1’une intérieure, l'autre, postérieure.

On compte dans chaque demi‑machoire trois grosses molaires qui sont désignées sous les noms de première deuxième et troisième molaires, en allant d'avant en arrière. La troisième grosse molaire, toujours plus petite que les autres, est appelée dent de sagesse.

Le périoste ou ligament alvéolo‑dentaire est formé de fibres tendues des parois de l'alvéole au cément de la racine. Il est en continuité avec la couche profonde de la gencive.

La gencive enserre le collet de la dent. La muqueuse gingivale se dédouble en effet autour de l'orifice de l'alvéole en deux lames: l'une, profonde, constitue le périoste alvéolo-dentaire; l'autre, superficielle, monte sur 1a partie extra-alvéolaire de la racine jusqu'au collet et lui forme une gaine très adhérente.

Arcades dentaires.‑ Les dents implantées sur les maxillaires dessinent deux courbes paraboliques, les arcades dentaires.

DENTS TEMPORAIRES ET DENTS PERMANENTES. Le nombre des dents varie au cours de l'évolution. Chez l'enfant de trois à cinq ans, on compte vingt dents: huit incisives, quatre canines et huit prémolaires. Ces dent tombant de la sixième à la onzième année et sont appelées pour cette raison dents temporaires ou dents de lait.

A cette première dentition temporaire succède une deuxième dentition permanente comprenant vingt dents de remplacement des dents temporaires et douze grosses molaires.

Vaisseaux et nerfs, des gencives et des dents. – Les artères provenant de l'alvéolaire du rameau dentaire de la sous‑orbitaire pour la mâchoire supérieure du dentaire inférieur pour la mâchoire inférieur. Les dents de la mâchoire supérieure sont innervées par les nerfs dentaires postérieurs, moyen et antérieur, branches du maxillaire supérieur ; celle de la machoire inferieur par le nerf dentaire inférieure branche du maxillaire inférieure.

IMPLICATION CLINIQUE

La carie dentaire

C’est la lésion de la dent la plus courante. Attaquant l’émail et 1’ivoire, elle ronge les dents pour laisser les cavités dentaires qui nécessite un plombage. Probablement la formation des caries est multifactorale.

1. Il y a un rôle essentiel a l’action des acides formés avec la fermentation de la nourriture colle entre les dents. Ceux‑ci attaqueraient l'émail des dents et y favoriseraient l’établissement des germes présents dans la cavité buccale.

2.L’infection des dents est important. Il y a une action combiné des germes et des acides.

3. La chélation, est une décalcification non acides. Elles peut provoquer l'hydrolyse de la fraction organique de l'émail.

4. Les glands salivaires

C’est au cours de la mastication que les aliments sont imprégnés de la salive dans la cavité buccale. La salive facilite le glissement, contient une enzyme dégradant l’amidon (amylase), et est bactéricide. La sécrétion est déclenchée par voie réflexe à partir de la bouche des mouvements de mastication et des stimuli psychiques. La quantité sécrétée atteinte 1,5 1itre par glande.

La Parotide : la plus important avec un poids de 25 grammes en moyenne. Elle se place en avant de l’oreille sur la branche montante de la mandibule et du muscle masséter. A la partie antérieure de la glande, le conduit parotidien, le canal de STENON se détache, long de 5 à 6cm avec un calibre de 3 a 4 mm. Il chemine en dessous de l’arcade zygomaticomalaire en superficie du muscle massetère et du corps adipeux de la joue, perfore le muscle buccinateur en avant du muscle masséter s'abouche dans le vestibule en regard de la 2è molaire supérieure (papule parotidienne). La glande est entourée par 1’apovneurose parotidienne et contienne le nerf faciale (VII) a son interieur. Les artères de la parotide sont les branches de la carotide externe et de l’auriculaire postérieur.

La Glande sous-maxillaire : est située a l’angle du mandibule. Grosse comme une amande elle pesse 7 grammes. La glande sous‑maxillaire est contenue dans une excavation ostéo‑musculo‑aponévrotique, appelée log sous‑maxillaire. Le canal excréteur de la glande sous‑maxi11aire appel canal de Wharton est un conduit long de 4 a 5 cm et large de 2 a 3 mm. Les artères de la glande sous‑maxillaire viennent de la faciale et de la sous‑mentale.

‑La glande sublinguale, est située dans le plancher buccal. Elle est allongée et elle pèse environ 3 grammes et mesure 3cm de longueur, 15mm de hauteur et de 7 à 8 mm de largeur. La glande sublingual est une agglomération de glandules et possède autant de canaux excréteurs (canal de Bartholin, canaux de Walther) qu i1 y a de petites glandes dans ce groupement. Les artères sont fournies par la 1inguale.

5 Le Pharynx

C’est un tuyau suspendu à la base du crane, d'une longueur de 12 a 15cm en arrière des fosses nasales de la cavité buccal et il communique avec le larynx et 1'oesophage. Le diamètre est de 4 a 5cm en moyenne. Sa description détaillée a été faite dans le Système Respiratoire.

6. L'œsophage

C'est un conduit musculo-membraneux, qui s'étend du pharynx à l'estomac, sert au transport du bol a1imentaire. Chez l'adulte il a une longueur de 25 à 30 cm et la distance entre les dents antérieures de la jonction oesophago‑gastrique est de 40cm environ. L'œsophage comporte, 3 rétrécissements le rétrécissement supérieur à la hauteur du cartilage cricoïde, il à une fonction d'occlusion et représente l'endroit le plus rétréci de l'œsophage (14cm). Le rétrécissement moyen ou aortique est déterminé par le croisement avec la crosse aortique. Le rétrécissement inférieur ou diaphragmatique, correspond à l'orifice œsophagien du diaphragme, il se relâche pendant la déglutition. Les couches de la paroi œsophagienne sont analogues à celles du reste du tube digestif c'est‑à‑dire la sous‑muqueuse, muqueuse, la musculeuse et l'adventice. On distingue 3 portions au niveau de l’œsophage:- cervicale ‑ thoracique ‑ abdominale.

Lors de sa traversée diaphragmatique, l'œsophage est accompagné en avant par le nerf vague gauche, en arrière par le nerf vague droit qui forment le plexus œsophagien. La portion abdominale longue de 1 a 3 cm se continue avec le cardia, orifice supérieur de l'estomac. La pression abdominale y joue un rôle de sphincter fonctionnel du cardia.

IMPLICATION CLINIQUE

La dysphagie

La dysphagie est un gène à la déglutition (difficulté d'avaler). Elle peut traduire tout obstacle organique ou fonctionnel du pharynx jusqu'au cardia. La dysphagie se fait d'ordinaire sentir d'abord pour les solides, puis les aliments pâteux, enfin les liquides. Elle est le signe majeur de la pathologie œsophagienne.

C'est toujours la première manifestation du syndrome œsophagien constitué par la triade: dysphagie, régurgitation (rejet d'aliments mastiqués mais non digérés) et sialorrhée (exagération de la sécrétion salivaire).

7. L’estomac

L’estomac est un segment dilaté du tube digestif, intermédiaire à l'œsophage et au duodénum. Dans l’estomac le bol alimentaire se décompose chimiquement par le suc gastrique en formant le chyme qui est brassé dans l’estomac et évacue par intermittence. (C’est ce qu’on voit avec les vomissements ordinaires). La grosse tubérosité a cote de l’œsophage est le fundus. Les murs sont les grandes et petites courbures. L’estomac termine par sa partie pylorique qui après une portion dilatée, l’antra, se termine par le sphincter du pylore.

La capacité gastrique est plus au moins 120 a 1600 ml. Avec une longueur de 25cm, largeur de 10 a 12 cm. La séreuse de l’estomac ou péritoine se distingue en un feuillet viscéral adhérent aux viscères et un feuillet pariétal recouvrant la paroi de la cavité abdominale.

La tunique musculaire est la composante motrice de l’estomac, elle se construit à partir des fibres musculaires lisses qui comme ailleurs dans les intestins forment une couche annulaire interne et une couche longitudinale externe ainsi qu’une couche oblique (dans l’estomac seulement) entre les deux. Les plexus nerveux d’Auerbach et Meissner se trouve entre les muscles comme ailleurs.

C’est au niveau de la muqueuse gastrique qu’est secrète la pepsinogene, enzyme protéolytique qui est activé par l’acide chlorhydrique (pH 1,5 – 2) est transformé en sa forme active, la pepsine. Elle produit le facteur intrinsèque qui permet l’absorption de la vitamine B12. La surface de la muqueuse montre les plis gastriques, de nombreuses fossettes punctiliformes ou allongés appelées cryptes muqueuses de l’estomac. Dans chaque crypte s’abouchent plusieurs glandes gastriques qui secrètent du mucus pour protéger la muqueuse de sa propre digestion.

La sécrétion du suc gastrique se distingue en 2 phases :

La sécrétion nerveuse, déclenchée par le nerf vague est déterminée par des influences sensorielles (goût, odorat, vision). Elle se produit également au niveau de l’estomac vide ; la section du nerf vague le fait disparaître.

La sécrétion gastrique stimulée par la prise de nourriture, se déclenche quand les aliments arrivent dans l’estomac. Elle est déterminée par des hormones (gastrine) qui sont secrétées au niveau de la partie pylorique.

IMPLICATION CLINIQUE

Ulcère gastro-duodenale

L’ulcère gastroduodenal est une perte de substance localisée en un ou plusieurs endroits de l’estomac ou duodénum. L’ulcère résulte du déséquilibre local entre deux facteurs opposés : les réactions de défense de la paroi gastrique avec sa sécrétion de mucus et les processus destructifs de sécrétion acide et enzymatique qui met en contact cette même paroi l’acide chlorhydrique et la pepsine.

Le traitement classique est de supprimer l’acide (soit par les antiacides, soit par les anti-sécréteurs etc.) mais aujourd’hui on admet l’importance des petites brèches dans la muqueuse provoque par une bactérie – helicobacter pylori.

Le tri thérapies (association d'un anti-sécrétoire et de deux antibiotiques) permettent actuellement d'obtenir des taux d'éradication supérieurs ou égaux à 85 %.

8. Intestin grêle

L'intestin grêle est un segment du tube digestif, mesurant en moyenne 7m de long, à peu près cylindrique, allant du pylore au gros intestin.

On distingue à l'intestin grêle deux parties principales: une partie relativement fixe, le duodénum et une partie mobile, le jéjuno-iléon.

a/‑ Le duodénum

C'est la partie initiale de 1’intestin grêle. Ce segment du tube digestif est enroulé en forme d'anneau autour de la tête et du col du pancréas et profondément situé sur la paroi abdominale postérieure, en avant de la colonne vertébra1e et des gros vaisseaux prévertébreux.

Le duodénum commence au pylore et son origine est indiqué par le sillon duodéno‑pylorique. Il finit en formant avec la partie mobile de l’intestin grêle un angle appelé angle duodéno‑jejunal (angle de Treitz).

La longueur de duodénum est de 25 cm.(ou 12 pouces d’ou vienne le nom de « duoden ») On distingue au duodénum quatre portions

-une première portion (portion sous hépatique) oblique en arrière, en haut et un peu à droite;

-une deuxième portion descendante (ou pré rénale) et verticale;

-une troisième portion (portion horizontale) dirigée horizontalement de droite à gauche,

-une quatrième portion ascendante, à peu près verticale, un peu penchée vers la gauche et qui se termine à l'angle duodéno‑jéjunal.

La grande caroncule est une saillie conique mesurant de 5 à 10mm de longueur et de 5 à 6mm de largeur. Elle est creusée d’une cavité appelée ampoule de Vater. Au fond de l'ampoule s'abouchent le canal cholédoque et le canal de Wirsung (du pancréas).

La petite caroncule (qui n’est pas toujours présent) est une saillie également conique, de 1 à 3 mm de hauteur, située à 3 cm environ au‑dessus et un peu en avant de la grande caroncule. Le sommet de la petite caroncule est occupé par l'orifice d'abouchement du canal de Santorini (du pancréas).

b/‑ Jéjuno-Iléon

Le Jéjuno-Iléon s'étend du duodénum au gros intestin. Il commence à l'angle dùodéno‑jéjunal et se termine dans le côlon ascendant.

Sa longueur est d'environ 6.5 m et son calibre est de 3 cm au niveau de l'angle de treitz et diminue graduellement jusqu'au gros intestin (2 cm). Le jéjuno‑iléon décrit environ 15 à 16 grandes flexuosités appelées anses intestinales.

On trouve dans le jéjuno‑iléon des plaques de Peyer. Ce sont des amas de follicules des lymphocytes clos qui siègent particulièrement dans la deuxième moitié de jéjuno-iléon et le long du bord libre de l’intestin. Ils servent dans l'immunité.

d/‑ Le mésentère:

Le mésentère est un long méso péritonéal qui relie le jéjuno‑iléon à la paroi.

Le contenu du mésentère: on trouve entre les deux feuillets péritonéaux du mésentère:

-l'artère mésentérique supérieure, ses branches intestinales et leurs ramifications.

- La grande veine mésentérique, les ganglions lymphatiques, le plexus nerveux et de la graisse.

Les lymphatiques qui sortent de la paroi du jéjuno‑iléon sont les chylifères d'Asellius.

IMPLICATION CLINIQUE

Occlusion intestinale

C‘est un blocage total et durable de l’intestin entraînant un arrêt des selles et surtout des gaz. L'arrêt des matières et des gaz peut être du soit à un obstacle qui gène leur progression dans la lumière intestinale (occlusion mécanique); soit à un trouble de la motilité intestinale (Occlusion fonctionnelle).

Les occlusions mécaniques sont les plus fréquentes :

Les occulsions fonctionnelles sont liés à. un trouble de la motricité intestinale a l'absence de tout obstacle mécanique. A l’origine de ces occlusions fonctionnelles intervient un dérèglement du système nerveux moteur, ou les troubles hydro électrolytiques ou toxiques.

Les conséquences des occlusions est la triade de vomissements, constipation et ballonnement abdominale (métiorisme) à cause d’une diminution des capacités d’absorption.

9. Le gros intestin et colon

Le gros intestin est la dernière partie du tube digestif. Il s’étend du jéjuno-iléon a 1’anus.

Le jéjuno-iléon ne se débouche pas a l’extrémité même du gros intestin mais un peu au-dessous de cette extrémité. Il en résulte la formation au‑dessous de l’orifice de communication entre l'intestin grêle et le gros intestin, d'un cul‑de‑sac, le cæcum. Au cæcum fait suite le colon. Celui ci monte d’abord verticalement jusqu'à la face inférieure du foie (Colon ascendant); là, il se coude (angle droit ou hépatique du côlon) et se porte à peu près transversalement de droite à gauche, jusqu'à l'extrémité inférieure de la rate (angle gauche ou splénique) descend verticalement jusqu'à la fosse iliaque gauche (côlon descendant); au‑dessous du côlon descendant, le gros intestin se porte à travers la fosse iliaque gauche et le petit bassin jusqu'à la hauteur de la troisième vertèbre sacrée, en décrivant des flexuosités de forme et d'étendue variable (colon ilio‑pelvien ou sigmoïde); enfin, le côlon illo‑pelvien se continue par le rectum qui s'ouvre à l'extérieur par l'orifice anal.

La longueur du gros intestin est en moyenne de 1,60m. Son calibre diminue du cæcum, à l'anus. C'est ainsi que son diamètre mesure de 7 à 8 cm à l'orifice du côlon ascendant, 5cm sur le côlon transverse et de 3 à 5 cm sur le côlon iliaque. A nouveau, le gros intestin augmente un peu de calibre sur le côlon pelvien et présente, à la hauteur du rectum une dilatation, l'ampoule rectale.

Le gros intestin se distingue de l'intestin grêle par 4 caractères principaux:

1.Il est plus volumineux que l'intestin grêle

2.i1 est parcouru dans toute sa longueur par des bandelettes musculaires longitudinales, appelées tænia

3. dans l'intervalle des bandelettes, le côlon présente des bosselures séparées par, des si11ons transversaux.

4.le long des bandelettes longitudinales s'implantent de petits corps graisseux appelés appendices épiploiques.

L'appendice vermiculaire est un prolongement du cæcum qui naît de sa paroi interne à 2 ou 3 cm au‑dessous de l'orifice iléo-cæcal. Il mesure environ de 7 à 8 cm de longueur et de 7 à 8 mm de diamètre. Il a généralement la forme d’un tube cylindrique.

L'appendice se dispose par rapport au cæcum, d'une manière fort variable. Le plus souvent, il descend le long de la face médiale du cæcum (situation normale ou descendante);‑ parfois, il se porte suivant une direction oblique ou transversale soit sur la face antérieure du cæcum (situation pré-cæcale), soit sur sa face postérieure (situation rétro‑caeco‑colique);parfois, encore, il contourne de gauche à droite le fond du cæcum et monte sur sa face latérale (situation sous-cæcale);tantôt, enfin, il se 'porte, obliquement ou transversalement en dedans au‑dessous de l'iléon (situation interne).

Quand le cæcum et l'appendice sont en situation normales celui‑ci répond d’après MacBurney, sur la paroi en un point qui occupe le milieu d’une ligne menée de l’épine iliaque antero-superieur droite a l’ombilic (point de MacBurney).

Il y a une artère appendiculaire qui passe en arrière de l’iléon.

IMPLICATION CLINIQUE

L’appendicite aiguë.

L’appendicite aiguë est l’inflammation subite de l’appendice. Elle est reconnue sur l’association : - d’une douleur spontanée de l’ombilic qui passe à la fosse iliaque droite avec nausée parfois vomissements et constipation. Les signes généraux sont discrets : fièvre 38, pouls accéléré.

L’inflammation de l’appendice est attribuée en grande partie à l’obstruction de son lumière, qui rend le drainage difficile si bien que les germes se multiplient sur place et provoquent l’ulcération puis l'infection des parois, des compromis de la circulation sanguine et sans opération la perforation. Cette obstruction peut être due à divers facteurs: petites mucosités, vers intestinaux, longueur excessive de l’appendice, petit corps étranger etc.

Colon Ascendant: Il est compris entre le cæcum et, l'angle droit ou hépatique du colon. Il mesure de 8 à 15 cm de longueur et communique avec l'iléon par un orifice situe au‑dessus de la paroi interne du cæcum. Cet orifice ileo‑colique est muni d’une valvule iléo‑colique ou valvule de Bauhin.

Colon transverse: Il s'étend de droite à gauche, du colon ascendant au côlon descendant. Sa longueur varie entre 40 et 80cm.

Le grand épiploon : Le côlon transverse est relié à l'estomac par un relie péritonéale appelé grand épiploon, ou épiploon gastro‑colique. Le grand épiploon descend de l'estomac vers le bassin en avant de l’intestin et en arrière de la paroi abdominale antérieure. 11 est irrégulièrement quadrilatère on à forme d’un tablier. L’épiploon est très important pour localise les infections dans l’abdomen et pour bouché les trous intestinaux.

Colon descendant: il commence à l'angle splénique du colon et se termine à la crête iliaque, où il se continue avec le côlon pelvien. Sa longueur moyenne est de 12 cm. Dans 1a grande majorité des cas, le colon descendant est appliqué sur la paroi abdominale postérieure par le péritoine qui revêt ses faces antérieures et latérales.

Colon illo‑pelvien ou sigmoide: Il s'étend de la Crète iliaque gauche, où il fait suite au côlon descendant, à la troisième vertébré sacrée où il se continue avec le rectum. On lui distingue deux parties : l'une, fixe, le côlon iliaque et l'autre, mobile, le côlon pelvien ou anses sigmoïdes.

Le Rectum: c'est le segment terminal du tube digestif. Il fait suite au côlon ilio‑pelvien et commence lorsque finit le mesocolon, c'est‑à‑dire à la hauteur du corps de la troisième vertèbre sacrée. Il se terminé à l'anus.

Vaisseaux et nerfs du gros intestin

a),Artères

Artères du côlon: elles proviennent de la mésentérique supérieure et de la mésentérique intérieure.

Veines du côlon: elles sont disposées comme les artères et se rendent à la veine porte.

Veines du rectum sont les veines hemorroidales. Il existe un plexus hemorroidal qui réalise ainsi une très importante anastomose entre les veines de la grande circulation et la veine porte.

10 Le péritoine

La péritoine ou séreuse abdomino-pelvienne est la plus complexe de tout les séreuses viscérales. Il est, en relation avec un grand nombre de viscères.

L=foie

St=estomac

C=colon

P=pancréas

I=intestin

Ces 2 feuillets, en parfaite continuité délimitent la cavité péritonéale, entièrement close elle contient 50 à 100 cc de liquide séreux. On distingue 3 sortes de replis : le meso. (mesentaire), le ligament et l’épiploon.

IMPLICATION CLINIQUE

Péritonite aiguë

Inflammation aiguë du péritoine, cette affection met toujours en jeu la vie du malade. L'énorme surface de résorption que représente l'étendue de la séreuse péritonéale et la richesse des plexus nerveux sous péritonéaux expliquent la gravite de la péritonite aiguë. En effet, les produits toxiques élaborés par les germes sont résorbés très vite, passent dans la circulation sanguine et lymphatique.

Les cause les plus fréquentes des péritonites aiguës sont chez nous des perforations d'un viscère en contenu septique comme dans la fièvre typhoïde et dans l’amibiase intestinale, 1 'inflammation d'un viscère abdominal (appendicite aiguë non traitée) et la présence des blessures abdominales (origine traumatique).

11.Le foie

Le foie est une volumineuse glande qui secrète la bile élabore du glycogène et produit, par transformation du glycogène du sucre en glucose.

A. Anatomie du foie

a) Situation.‑ Le foie occupe la loge sous phrénique droite limitée par le diaphragme en haut et en dehors, le côlon transverse et le mésocolon transverse en bas, la région coelique en dedans. Cependant le foie déborde en dedans la loge sous-phrénique, le foie occupe l'hypocondre droit et se prolonge dans l’épigastre et dans l'hypocondre gauche.

b) couleur et consistance Le foie est rouge brun.I1 a une consistance assez ferme et cependant il est friable, fragile et se laisse déprimer par les organes voisins.

c)Poids et dimensions.‑ Le foie est l'organe le plus volumineux de l’organisme. Son poids est d'environ 1500 grammes sur le cadavre. Chez le vivant, le foie contient en plus 800 à 900 grammes du sang.

Il mesure en moyenne 28 centimètres dans le sens transversale, 16 dans le sens antéro‑postérieur et 8 d'épaisseur dans la région la plus volumineuse du lobe droit.

Constitution du foie - Lobules,

Le foie se compose d'une multitude de petits segments, les lobules hépatiques. Les lobules sont séparés les uns des autres par des fissures inter lobulaires, interrompues chez l'homme par des zones d'union entre les lobules voisins.

Les fissures inter lobulaires sont occupes par du tissu conjonctif et par des vaisseaux inter lobulaires. Elles s'élargissent au point de jonction de trois ou quatre 1obu1es et prennent a1ors le nom d’espaces inter lobulaires, ou espaces portes, ou espaces de Kiernon.

Le tissu hépatique se compose d’une multitude de lobules hépatiques dont le diamètre moyen est de 1 a 2mm et dont 1a section transversale est hexagonale. Aux angles se trouvent des branches de la veine porte, de l'artère hépatique et des voies biliaires, entourées d'un peu de tissu conjonctif. Les hepatocytes sont arranges en lignes ou « sinusoïdes hépatiques » et le sang passe ces cellules pour les echange metaboliques. Les sinusoides contiennent des cellules étoilées de Kupffer. Elles ont une action phagocytaire et appartiennent au système de défense cellulaire. Le sang atteint les veines centrolobulaire puis les veines sus‑hépatiques et veine cave inferieur. Entre entre les cellules hépatiques sont les canalicules biliaires.

Vaisseaux sanguins

Le foie reçoit deux courants sanguins différents. celui de l’artère hépatique et celui de la veine porte. Tout le sang du foie s'évacue ensuite à travers les veines sus‑hépatiques à la veine cave inférieur

a) La veine porte

C'est un tronc veineux volumineux qui draine la totalité du sang veineux provenant du tube digestif. Cette veine se ramifie à l'intérieur du foie en un très grand nombre de branches qui cheminent au tour des lobules hépatiques puis baignent les cellules hépatiques. Le système de la veine porte apporte au foie un sang riche en substances alimentaires que les cellules hépatiques vont transformer et stocker: ce système représente donc la circulation fonctionnelle du foie.

b) L'artère hépatique

Elle naît de l'aorte par l'intermédiaire du tronc cœliaque. L’artère hépatique amène au foie un sang riche en oxygène indispensable à la vie et à l'activité des cellules du foie. C'est la circulation nutritionnelle de l'organe.

b. Les fonctions du foie‑, le foie est la plus volumineux des glandes annexes du tube digestif. Il effectue des échanges métaboliques importants et possède des rapports étroits avec le sang et la circulation.

1.Fonction glandulaire : Le foie élabore environ 1 litre de bile par 24 heures. La sécrétion a surtout lieu pendant la nuit.

Propriétés de la bile: De couleur jaune ou d’or, la bile a une réaction alcaline. Elle contient de l'eau, de la lécithine, du cholestérol, des sels biliaires, de la bilirubine et au mucus. La bile en provenance de la vésicule biliaire est plus concentrée et contient plus de mucus.

Rôles de la bile: Elle disperse les graisses (comme un savon) de manière à former une émulsion plus facilement attaquée par la lipase. De plus, elle est antiseptique.

Le cycle entéro‑hépatique: La plus grande partie de la bilirubine est à nouveau résorbé par l’intestin sous forme d'urobilinogène et passe dans le sang. Elle est reprise par le foie pour être ré excrétée dans la bile. Une petite partie de la bilirubine part dans les matières fécales, qui doivent leur couleur à la stercobiline. Une petite portion de l’urobilinogène est excrétée dans l'urine. Si le cycle de la bilirubine est perturbé, le taux de bilirubine augmente dans le sang, ce qui entraîne une coloration jaune des conjonctives oculaires et finalement de la peau (ictère, jaunisse). L'ictère hémolytique est causé par une production excessive de bilirubine, due à une destruction exagérée des globules rouges.

2.Fonctions métaboliques Le foie joue un rôle important dans le métabolisme des glucides et des protéines.

Formation de glycogène.:‑Dans les cellules hépatiques les sucres sont transformés en glycogène. En cas de besoin ces réserves peuvent être mobilisées et restituées sous forme de glucose. La mise en réserve de glycogène et la libération de sucre sont sous l’influence des systèmes nerveux et hormonal. L’insuline favorise la fonction d'accumulation. L ‘adrénaline de la médul1o surrénale et le glucagon dos islots du pancréas mobilisent le glycogène hépatique.

Synthèse des protéines : Dans le foie, les acides aminés sont assembles pour former des protéines spécifiques.

Elaboration de l'urée: Les cellules hépatiques fabriquent de l'urée à partir des produits de déchet du catabo1isme des protéines. L’urée est conduite aux reins par voie sanguine et elle est excrétée dans l’urine.

Detoxification: Le foie inactive certaines hormones et de nombreux médicaments.

3. Fonctions, sanguines et circulatoires:

a.Réservoir sanguin: Le foie est situe immédiatement en amont du cœur droit. Il peut jouer de grandes quantités de sang dans la circulation.

b.Hematopoiese : Pendant la vie embryonnaire le foie est un organe hématopoïétique important : les globules rouges et les globules blancs y sont formés.

c.Hémolyse : Les cellules étoilées de Kupffer prennent part à 1a destruction des globules rouges âgés : la bilirubine est un produit de dégradation de l'hémoglobine.

d.Stockage de fer: Le fer libéré par la destruction de l'hémoglobine est en partie accumulé dans le foie.

e.Coagulation sanguine: Le fibrinogène indispensable à la coagulation du sang, est synthétisé dans le foie. Le tissu hépatique accumule la vitamine K, qui contribue à l'élaboration dans le foie de la prothrombine, également indispensable à la coagulation.

IMPLICATION CLINLQUE Les ictères,

L'ictère (jaunisse) est un symptôme qui se traduit cliniquement par une coloration jaune généralisée des téguments et des muqueuses, provoquée par une imprégnation par les pigments biliaires en excès dans le sang. Biologiquement, on peut parler d'ictère lorsque la bilirubinémie totale dépasse le chiffre de 2mg par 100ml. Faire 1e diagnostic d'un ictère, c'est avant tout en rechercher 1e plus rapidement possible 1’etiologie afin de porter une indication thérapeutique précise.

12. Les Voies biliaires

Une des fonctions du foie est la sécrétion de bile. La bile est recueillie par les voies biliaires:

a/-Les voies biliaires intra-hépatique :

Ce sont une série de très fins canaux au contact des cellules hépatiques. Ceux‑ci se réunissent pour former des canaux de plus volumineux dont le trajet accompagne les ramifications de la veine porte et de l'artère hépatique. Les canaux biliaires se réunissent finalement pour former deux gros troncs les canaux hépatiques droit et gauche dont la confluence forme le canal commun;

b/‑ Les voies biliaires extra hépatiques

Elles comprennent deux parties: la voie, biliaire et la voie biliaire accessoire. La voie biliaire accessoire est constitué par un réservoir, la vésicule biliaire et un canal, le canal cystique. La vésicule biliaire est un réservoir membraneux appliqué sur la face inférieure du foie où la vésicu1e creuse la fossette cystique. Elle est allongée, puriforme, et mesure 8 à 10 cm de long sur 3 à 4 cm de large. On distingue à la vésicule trois parties: un fond un corps et un col. Le cana1 cystique fait communiquer la vésicule biliaire avec le canal cholédoque. Le cholédoque traverse 1e pancréas et vient s'aboucher dans le duodénum par un orifice commun avec le canal pancréatique principal. L'orifice commun est en tourné par un muscle circulaire appelé sphincter d'Oddi.

13. Le pancréas

Le pancréas est une glande à sécrétions externe et interne, relié au duodénum par ses canaux excréteurs.

Situation et moyen de fixité.‑ Il est couché transversalement en avant des gros vaisseaux prévertébraux et du rein gauche depuis la deuxième portion du duodénum jusqu'à la rate.

Direction.‑ Sa direction est légèrement oblique de bas en haut et de droite à gauche.

Forme couleur consistance :

Le pancréas est un organe allonge de droit a gauche, aplati d’avant en arrière d’une coloration blanc rosé à l'état frais et d’une consistance assez ferme. Il y a une extrémité droite volumineux, renflée appelée tête : à la tète fait suite une partie plus étroite et al1ongée le corps: Le corps est uni à la tête par un segment rétréci appelé col et se termine à gauche par une extrémité mince, la queue.

Dimensions et poids. Le pancréas mesure environ 15 cm de long. Il atteint au niveau de la tête sa plus grande hauteur, qui est de 6 à 7 centimètres et sa plus grande épaisseur qui varie entre 2 a 3 cm.

Le pancréas pèse de 70 a 80 grammes.

Le pancréas est composé des acinus exocrine (merocrines), les canaux excréteurs et les îlots de Langerhans, partie endocrine qui produit l’insuline.

Conduits excréteurs du pancréas :

Le pancréas a deux conduits excréteurs : l’un principal est le canal de Wirsung; l’autre, accessoire, est le canal de Santorini. Le cana1 de Wirsung: ce conduit parcourt 1a glande d'une extrémité à l’autre. Il commence à l'extrémité gauche ou queue et parcourut le corps du pancréas, à peu près suivant son grand axe, en décrivant de 1égères sinuosités. Arrive au col, il s’infléchit en bas, à droite et en arrière, traverse la tête du pancréas, ensuite la paroi duodénale où il est accolé au canal cholédoque qui est au‑dessus de lui, et s'ouvre dans le duodénum au niveau de la grande caroncule par le sphincter d’Oddi.

- Le canal de Santorini traverse la partie supérieure et n’est pas toujours present.

Fonction du Pancréas: elles sont décrites suivant les doubles sécrétions. La sécrétion exocrine est étudiée dans la physiologie digestive (suc pancréatique) et l'endocrine dans le chapitre du système endocrinien.

14. La rate

La rate est un organe lymphoïde. Sa description aurait du, semble-t-il, trouver place à la suite de l'appareil vasculaire. Si nous l'étudions dans un même chapitre avec le tube digestif, le foie et le pancréas, c'est uniquement en raison des rapports, qu'elle présente avec l'estomac, le pancréas, le côlon, les vaisseaux de ces organes et les replis péritonéaux qui 1es relient entre eux.

a. Situation et moyens de fixité La rate est située dans

La loge sous‑phrénique gauche autrement dit dans l'hypocondre gauche.

Nombre‑ Il n'existe normalement qu'une rate. Il n'est cependant pas très rare de trouver, dans le voisinage de la rate normale, de petites rates surnuméraires, en nombre variable.

b. Forme, direction, couleur et consistance .‑ On a comparé la forme de la rate à celle d'un grain de café, avec une surface convexe regardant en dehors et une surface plane regardant en dedans et en avant. La point caracteristique est l’incisure ou la dent dans sa surface mediale – un incisure qu’on puisse palper a travers le mur abdominale.

La surface de la rate est lisse. Sa couleur est rouge foncée. Cet organe est encore remarquable par sa mollesse et surtout par sa grande friabilité.

c. Dimensions et poids : Les plus grandes dimensions sont en longueur 12 centimètres, en largeur 8 cm en épaisseur, 4cm. La rate pèse en moyenne 200 grammes.

Les fonctions de la rate

Comme un ganglion lymphatique, la rate comprend une capsule fibreuse résistante et des travées qui partagent 1'organe en compartiments. Les compartiments renferment deux sortes de pulpes spléniques. La pulpe rouge, est la plus abondante des deux et contient des lymphocytes et des macrophages, en plus des globules rouges qui 1ui confèrent sa couleur. La pulpe blanche est formée de petites masses éparses et rondes, chacune entourant une artériole. Cette pulpe ne renferme pas de globules rouges et serait le lieu de l'activité lymphocytaire.

Le sang entre dans la rate par le hile puis il circule à travers toute la pulpe, avant d'atteindre les sinus veineux de la pulpe rouge.

La rate accomplit les fonctions caractéristiques du tissu 1ymphoide et d'autres fonctions particulières : la formation d'érythrocytes chez 1'embryon, la filtration du sang et, la mise en réserve de sang.

Formation d'érythrocytes chez l embryon. La rate fabrique des érythrocytes au courant du développement embryonnaire; elle perd cette capacité après la naissance, sauf si un sujet souffre de l ‘hémolyse.

Filtration du sang : La rate filtre le sang, un peu comme 1es ganglions lymphatiques filtrent la lymphe. Les macrophages de la rate détruisent les érythrocytes trop vieux, et enlèvent des petites particules du sang; 1’hémoglobine obtenue des globules rouges peut être réutilisée. La rate est aussi un lieu de défense immunitaire contre les antigènes véhiculés par le sang.

Réserve de sang. Les globules sont emprisonnés dans les sinusoïdes pendant que le plasma sanguin s’infiltre dans la pulpe. On estime que 350 ml le volume de sang contenu dans ce resevoir. A la suite d'une stimulation par exemple une hémorragie ‑ environ 200 ml de ce sang sont expulsés de la rate et entrent dans les vaisseaux.

IMPLICATION CLINIQUE

Ruptures traumatiques de la rate

Il s’agit, en règle d'un traumatisme. La rupture est favorisée par le fait que la rate est un organe très mou, à capsule mince et plein de liquides. La symptomatologie dans 1es cas typiques va s'agir d’un blessé qui a subi une contusion de l'abdomen portant sur l'hypocondre gauche. L'examen du malade peut reveler les signes d'une hémorragie interne: pâleur, vertige, soif, accélération du pouls, température basse. Les ruptures traumatiques de la rate nécessitent toujours un traitement chirurgical d'urgence, si non l’hémorragie continue.

II. PHYSIOLOGIE DU SYSTEM DIGESTIF.

On désigne sous le nom de nutrition l'ensemble des phénomènes qui contribuent à l'assimilation et à 1’utilisation, par l’organisme des substances nécessaires à la vie. La fonction de nutrition fait intervenir non seulement l'activité du tube digestif (pour l'assimilation des substances apportées par l’alimentation) mais également l’activité des appareils circulatoire et respiratoire (pour l'apport aux cellules des éléments qui leurs sont nécessaires) et de l'appareil excrétoire (pour l’élimination des déchets). C'est donc grâce à la fonction, de nutrition que l'organisme maintient 1’ intégrités des substances vivantes et assure son activité. L'activité des autres appareils étant étudiée avec chacun d'eux, nous n'aurons en vue ici que l'étude des phénomènes digestifs.

La digestion est l'ensemble des transformations subies par les aliments ingérés afin de permettre leur utilisation par l'organisme. Ces transformations sont de deux ordres: mécaniques et chimiques.

PROCESSUS MECANIQUES DE LA DIGESTION

La nourriture ingérée doit continuellement se déplacer le long du tube gastro‑intestinal afin de subir les effets des enzymes digestives sécrétées par les différentes régions du tube. De plus, le contenu du tube doit être constamment pétri et mélangé pour que toutes les particules viennent en contact avec la paroi du tube, ce qui favorise l'absorption des aliments digérés.

Deux types fondamentaux de mouvements, responsables du mélange et du déplacement, se produisent à 1'intérieur du tube.

Le premier type de mouvement, nommé segmentation, résulte des contractions intermittentes des muscles stationnaires, situées le long d’une section du tube, lesquelles compartiment cette section en zones contractées et en zones relâchées. Au cours de la segmentation, les zones contractées se relâchent et les zones relâchées se contractent, ce qui cause le mélange complet du contenu du tube.

Un second type de mouvement responsable du déplacement est le péristaltisme, par lequel les muscles entourant une portion du tube se contractent pour créer une onde. Cette contraction produit un anneau d'étranglement qui se déplace, le long du tube forçant ainsi les matériaux qui s'y trouvent à se déplacer vers 1’avant. Les ondes pérista1tiques cheminent normalement vers l'anus et l’on soupçonne que ceci est du a l'organisation et au mode d'action des plexus nerveux intra pariétaux.

a. La mastication

Ce mouvement met à nouveau en contact le bol alimentaire avec les dents, les gencives et la partie antérieure du palais et 1e cycle se répète à nouveau. La mastication réduit les matériaux ingérés en morceaux plus petits et plus faciles a digérer qui sont mélangés complètement avec 1a salive sécrétée dans la bouche par les glandes salivaires. Ce mélange, de nourriture et de salive humidifie les aliments et rend ceux‑ci plus facile à malaxer

La déglutition. est déclenchée par un bol alimentaire pousse dans le pharynx par la langue. Ce bol stimule les zones réceptrices de 1a déglutition, qui sont localisées tout autour de 1’ouverture du pharynx et les influx se rendent au tronc cérébral et déclenchent les séries des contractions musculaires, automatiques :

1) le pa1ais mou est attire vers le haut et obture la partie postérieure des fosses nasales en les isolant de 1a bouche.

2) les cordes vocales situées dans le larynx se ferment fortement, le larynx monte et l’épiglotte bascule en arrière pour empêcher les aliments de descendre dans la trachée;

3) le sphincter musculaire, qui maintient normalement a l’état ferme l’extrémité supérieure de l’œsophage, s’ouvre; cette ouverture est immédiatement suivie par 1’ascension du larynx qui maintient l'œsophage ouvert.

4) Les muscles du pharynx se resserrent ensuite pour chasser le bol alimentaire du pharynx dans l'œsophage.

Contrôle nerveux de la déglutition.

On constate que les récepteurs de la déglutition transmettent des influx, provenant de la partie postérieure de la bouche et de la gorge surtout par l’intermédiaire du nerf trijumeau jusqu'à la substance réticulaire du bulbe où se trouve localisé le centre de la déglutition. Ensuite, les influx provenant des nerfs vagues activent la partie proximale de l'œsophage afin de chasser les aliments vers l'estomac.

Chaque mouvement de déglutition comporte deux temps :

Un temps pharyngien caractérise par la projection du bol alimentaire dans l'œsophage et par la fermeture de toutes, les voies aériennes (fosses nasales par élévation du voile du palais et du larynx par abaissement de l'épiglotte);

Un temps œsophagien marqué par le cheminement du bol a1imentaire dans l’œsophage. Ce cheminement est assuré par les mouvements péristaltiques de l’œsophage.

Une fois que 1es aliments ont atteint le tiers moyen de 1'oesophage, la distension œsophagienne déclenche une onde péristaltique typique appelée, onde péristaltique secondaire de l’œsophage; cette onde chasse les aliments jusqu’à l'estomac.

Le délai nécessaire pour que les aliments passent du pharynx à l’estomac est égal à 5 à 10secondes.

c. Les fonctions motrices de l'estomac

Les fonctions motrices de 1'estomac sont au nombre de trois:

1) mise en réserve de grandes quantités d’aliments immédiatement après un repas,

2) mélange de ces aliments avec les sécrétions gastriques,

3)évacuation des aliments de 1’estomac dans 1’intestin grêle.

Fonction de réservoir de l’estomac : Les aliments qui quittent l'œsophage pour arriver dans l’estomac pénètrent d’abord dans le corps gastrique qui est un sac extrêmement élastique qui peut mettre en réserve de très grandes quantités d'aliments.

Mélange dans l'estomac ‑ Chyme. Les glandes gastriques qui recouvrent la majeure partie de la muqueuse du corps gastrique sécrètent de grandes quantités de sucs digestifs; ces sucs entrent en contact immédiat avec les aliments mis en réserve. Des ondulations péristaltiques faibles appelées ondes de tonus ou ondes de mélange cheminent sur la paroi gastrique toutes les 20 secondes environ. Quand les aliments sont parfaitement mélangés avec les sécrétions gastriques, le mélange prend 1’aspéct d'une pâte blanchâtre d'aspect laiteux a 1aquelle on donne le nom chyme.

Propulsion du chyme a travers le pylore et évacuation de l’estomac.: Au niveau de l'extrémité terminale de 1'estomac, région connue sous le nom pylore, la couche muscu1aire est très hypertrophiée et forme un sphincter musculaire très fort, appelé sphincter pylorique. Le tonus ou les ondes de mélange sont rarement assez fort pour chasser le chyme a travers le pylore dans le duodénum. L'évacuation gastrique contrôlée principalement par 1'intensité des ondes péristaltiques fortes.

Parmi 1es différents facteurs qui déterminant su une onde péristaltique sera ou non capable de faire passer le chyme a travers le pylore 1.la fluidité du chyme augmente le passage et 2. la présence de substances acides ou irritantes dans l'intestin grêle diminue le passage. Les sécrétions gastriques sont très acides, mais l’acide du chyme qui pénètre le duodénum est en général neutralisé par les sécrétions pancréatiques qui s'évacuent aussi dans le duodénum. Si il y a trop d’acide l'irritation de la paroi du duodénum déclenche un réflexe entéro‑gastrique, ce réflexe inhibe lui aussi les ondes péristaltiques gastriques arrêtant ainsi l'évacuation de l’estomac. C'est de cette façon que 1e duodénum se protège lui-même contre là présence d'un excès d'acide.

3. La présence de lipides dans l'intestin grêle stimule une hormone appelée enterogastrone. Cette hormone est immédiatement absorbée dans le sang et apportée à l'estomac. A ce niveau, elle inhibe le péristaltisme gastrique et elle ralentit l'évacuation gastrique. Ce mécanisme fournit le temps nécessaire pour que la digestion des lipides se produise dans 1’intestin gre1e.

d.La motilite de l’intestin grele :

Mouvements de propulsion. C'est au niveau de l’intestin grêle que la forme la plus typique de péristaltisme se réalise ; en effet la distension d'une partie quelconque de l'intestin grèle par le chyme déclenche une onde péristaltique. Le péristaltisme est beaucoup p1us marque quand 1es nerfs parasympathiques sont stimulés, alors que la stimulation des nerfs sympathiques peut inhiber considérablement et même bloquer complètement le péristaltisme.

Contractions de mé1ange - Segmentation. La présence de chyme dans 1'intéstin grêle déclenche le type de contraction appelé segmentation.

Le mouvement de segmentation et 1es mouvements péristaltiques de l'intestin grêle sont contrôlés par les plexus nerveux intra-muraux.

Evacuation du contenu intestinal par la valvule iléo-cæcale (valvule de Bauhin). Il convient de noter que l’intestin grêle fait saillie à l'intérieur du côlon. Cette projection de la valvule empêche le contenu du colon de régurgiter dans 1’intestin grêle. Entre l’estomac et la valvule les contenus de l’intestin est sterile. Le colon est pleine des bacteries (coliformes).

e. La motilité du colon

Les fonctions du côlon consistent:

1) à absorber l'eau et les électrolytes du chyme,

2) a mettre en réserve les matières fécales jusqu'à ce qu’elles puissent être expulsées.

3) la fabrication des vitamies par une action bacteriologique (vit K).

En général 500 millilitres de chyme arrivent dans le côlon chaque jour; sur ce volume, 400 millilitres, principalement constitués par de l'eau et des électrolytes sont réabsorbés avant l'apparition de la défécation, laissant ainsi un volume moyen de matières fécales égal à 100 millilitres chaque jour.

Mouvements de propulsion. Les mouvements péristaltiques typiques qui apparaissent au niveau de l'intestin grêle, n'apparaissent pas au niveau du côlon; en effet, le colon ne présente pas de mouvements péristaltiques la plupart du temps.

Cependant quand le colon est trop rempli, on note l'apparition de plusieurs mouvements péristaltiques forts appelés mouvements de masse qui apparaissent l’un après l’autre. Ces mouvements chassent les matières fécales sur de longues distances, parfois sur toute la longueur qui sépare le côlon ascendant, du colon descendant. Après quelques minutes, les mouvements de masse disparaissent, pour réapparaître à nouveau quelques heures plus tard quand une partie du côlon est à nouveau trop rempli. Certains de ces mouvements de masse sont provoqués par l’ingestion de nourriture (reflexe colo-gastrique).

IMPLICATION CLINIQUE

La diarrhée

La diarrhée peut se définir par l'émission quotidienne de selles trop liquides et trop abondantes. On peut distinguer 5 grands types de diarrhée:

La diarrhée osmotique est due à la présence intraluminale de substances osmotiquement actives, non absorbées provoquant une hypersécrétion d'eau.

La diarrhée sécrétoire : une hypersécrétion d'eau et d'électrolytes dans le grêle ou le côlon est provoqué par différentes étiologies qui sont les entérotoxines bactériennes, les maladies inflammatoires et parasitaires, etc.

les diarrhées provoquées par des troubles de la motricité intestinale

la diarrhée par trouble primitif de l'absorption

la diarrhée par mal digestion gastrique, ou pancréatique ou intestinale.

f. La défécation. Quand les mouvements de masse du côlon sont parvenus à amener les matières fécales dans le rectum, un réflexe particulière, le réflexe de défécation, se produit; ce réflexe détermine l'évacuation du rectum et de la partie basse du côlon. Le remplissage du rectum excite les terminaisons nerveuses qui envoient des signaux à la partie basse de la moelle épinière. Ces signaux déterminent des réflexes qui sont transmis par 1es nerfs para‑sympathîques sacrés au côlon descendant, au côlon sigmoïde au rectum et au sphincter interne de l’anus, déterminant ainsi un relâchement du sphincter et une contraction de la paroi intestinale. Ce réflexe détermine une évacuation de l'intestin si le sphincter externe de l’anus est aussi relâché.

IMPLICATION CLINIQUE

La constipation

Ce symptôme se définit par l'association d'un ralentissement de transit et d'une déshydratation des selles. Cliniquement, il se traduit par des défécations rares (3 défécations par semaine au maximum). Deux mécanismes physiopathologiques prédominent et sont souvent associés :un trouble de la progression au niveau du côlon (soit par hypomotilité globale, soit par hyperspasmodicite avec augmentation de contractions segmentaires), un trouble de 1’évacuation au niveau du sigmoïde et du rectum.

Dans de nombreux cas en occident, il se produit par un régime trop raffiné qui ne laisse aucun déchets passer au colon pour stimuler la défécation. En autre il y a une nourriture synthétique pour les astronautes qui ne nécessite pas des selles pendant une semaine. Ces régimes mènent aux maladies comme diverticulose.

2.‑ LES HORMONES DU TUBE DIGESTIF

Hormone	Siége de sécrétion	Organe cible	Action	Facteur qui stimule la sécrétion
Gastrine	Estomac	Estomac	Stimule les glandes gastriques a secréter	Distension de l’estomac par un repas
Sécrétine	Duodénum	Pancréas	Stimule les secrétions	Chyme acide sur la muqueuse duodénale
Cholecysto kinine	Duodénum	Vésicule biliaire	Stimule la contraction	Présence des acides gras dans le duodénum
Peptide	Duodénum	Estomac	Diminue l’activité motrice	Présence des lipides dans le duodénum

3. LES PHENOMENES CHIMIQUES DE LA DIGESTION

Ils résultent de l’action des différents sucs digestifs sur les diverses catégories d'aliments.

a. Les catégories d'aliments

On distingue schématiquement trois grands types d'aliments :

1es glucides ou sucres, éléments fournisseurs d'énergie. Ils sont constitués par un nombre variable de molécules élémentaires unies les unes aux autres. Suivant le nombre de ces molécules on distingue les sucres simples(à une seule molécule), les sucres doubles (à deux molécules), les sucres complexes,(plusieurs molécules et jusqu'à plusieurs centaines).

Les lipides ou corps gras, également fournisseur d'énergie. Leur constitution chimique est complexe et comprend pour la majorité d'entre eux la combinaison d'un alcool (le glycérol) et d'acides gras.

Les protides, ou protéines, éléments constitutifs de la matière vivante. Ici encore, leur composition est complexe et comporte la combinaison de molécules simples (les acides aminés) formant des peptides (polypeptides notamment)puis des protéines; ces derniers constituants sont les plus complexe.

b.L’action de la salive

La salive ne contient qu’une seule enzyme c’est à dire un produit chimique dégradant les aliments. Cette enzyme est l’amylase salivaire qui divise les sucres complexes et les transforme en sucres doubles.

c.L’action du suc gastrique

Le suc gastrique contient:

- de l’acide hydrochlorique qui active les enzymes digestifs, règle le fonctionnement pylorique et stimule la sécrétion pancréatique ;

- du mucus qui protége l’estomac contre ses propres sucs digestifs;

- du pepsinogene qui en présence d’acide chlorhydrique divise les protéines en polypeptides et provoque la coagulation du lait.

- le facteur intrinsèque indispensable pour l'absorption de la vitamine B12.

(La sécrétion gastrique est déclenchée par le contact des aliments avec la paroi gastrique qui agit par un double mécanisme : nerveux et hormonal (sécrétion de gastrin). L’estomac élabore la sécrétine hormone qui stimule la sécrétion pancréatique.)

d.L’action du suc pancréatique :

Le suc pancréatique contient 

- des enzymes protéolytiques (surtout le trypsine) qui dégradent les protéines (déjà attaquées par le suc gastrique) et achèvent leur dégradation en polypeptides et en composent plus simple (dipeptides) ;

- des enzymes glycolytiques (amylase)qui attaquent les sucres complétant l’action de l’amylase salivaire et aboutissant à la formation des sucres doubles

- des enzymes lipolytiques ou lipases qui attaque les graisses et les divisent en glycérol et acides gras. Les enzymes lipolytiques n'agissent qu'e’ présence de la bile.

- Le bicarbonate, qui neutralise l’acide de l’estomac et rende tous l’intestin grêle alcaline.

e. L’action de la bile

La bile est sécrétée par le foie de façon continue mais n’est déversée dans le tube digestif qu'en période de digestion. Dans l’intervalle des repas la bile est stockée dans la vésicule biliaire.

La bile content.‑,

Des pigments biliaires, ‑résidus de 1a destruction des globules rouges;

des sels biliaires qui ont seuls un rôle digestif.

La bile agit essentiellement sur les graisses. Elle ne leur fait subir que des transformations physiques : elle les émulsionne, c'est‑à‑dire qu'elle les transforme en particules très petites ce qui facilite l'action des sucs digestifs.

Le vidage de la vésicule biliaire est déclenché par une hormone élaborée par le duodénum lors du contact avec les aliments; cette hormone est la cholécystokinine.

f. L’action des sucs intestinaux.

C’est au niveau de l'intestin que s’effectuent 1es processus ultimes de la dégradation des aliments. Le suc intestinal contient:

-des enzymes protéolytiques qui achèvent la dégradation des protéines en leurs composés élémentaires, les acides amines.

-des enzymes glycolytiques qui achèvent la dégradation des glucides en sucres simples ;

-des enzymes lipolytiques qui achèvent la dégradation des lipides en glycérol et acides gras et 1es transformant en particules très fines en vue de l'absorption.

g Résultats des phénomènes chimiques de la digestion

Au terme de l’action des sucs digestifs les différents a1iments ont été scindés en leurs constituants les plus simples ; les protéines en acides aminés, les glucides en sucres simples, les lipides en glycérol et acides gras.

4. L ‘ABSORPTION

Le résultat final de l’action des enzymes digestives est de ramener les constituants de l'alimentation à des formes pouvant être absorbées et assimilées. Il y a peu d'absorption à partir de l'estomac. L'eau n'est pas absorbée en quantité appréciable à partir de l'estomac, mais l'alcool peut traverser la paroi stomacale en grande quantité.

L'intestin grêle est le principal organe digestif et absorbant. Environ 90 % de la nourriture ingérée est absorbée au cours de son passage à travers l'intestin grêle. Une partie de l'eau est absorbée en même temps que les aliments mais la plus grande partie soit absorbée après l’arrivé des aliments dans le gros intestin, si bien que le bol alimentaire de liquide qu'il était dans 1’intestin grêles, devient de plus en plus solide dans le côlon.

Les produits absorbés de l'intestin sont transportés par deux voies principales: les veines du système porte qui conduisent directement au foie et les vaisseaux lymphatiques de la région intestinale (les chylifères) qui finalement, conduisent au sang en passant par le système lymphatique et le canal thoracique.

Nous étudierons les différentes absorptions suivantes.

b. Absorption des glucides

Les produits de la digestion des glucides sont absorbés du jéjunum dans le, sang du système veineux portal sous forme de monosaccharides, principalement des hexoses(glucose, fructose, mannose et galactose).

c. L’absorption de lipides

Les monoacylglycérols et les acides gras laissent la phase huileuse de l'émulsion lipidique et diffusent dans les micelles (emulsification) formées d'acides biliaires, de lécithine et de cholestérol fournis par la bile. Les micelles sont absorbées surtout par les lymphatiques.

d. Absorption des acides aminés et des protéines

Dans les conditions normales, les protéines alimentaires sont presque totalement dégradées en leurs acides amines constituants et ces produits finals de la digestion de la protéine sont alors rapidement absorbés à partir de l'intestin et passent dans le sang portal. Il est possible que 1’hydrolyse (les dipeptides) soit complétée dans la paroi intestinale.

e. Absorption des vitamines

Il existe deux grandes classes de vitamines.

‑ vitamines hydrosolubles

‑ vitamines liposolubles

a) Vitamines hydrosolubles

Les vitamines hydrosolubles ont des structures chimiques remarquablement diverses, mais ce sont toutes des molécules polaires donc hydrosolubles. Toutes 1es vitamines hydrosolubles sauf une la cobalamine (vitamine B12) sont synthétisées par les végétaux ; elles sont donc fournies par les légumes les grains entiers, les 1égumes verts feuilles, la levure et aussi les viandes et le lait. Parce qu'elles sont solubles dans l'eau, les vitamines du complexe B et la vitamine C ne sont pas emmagasinées et elles doivent être continuellement présentes dans la ration alimentaire. La vitamine B12 est une exception; le foie humain normal peut emmagasiner des réserves de cobalamine pour plusieurs années. Toutes vitamines hydrosolubles, sauf la vitamine C, servent de coenzymes ou cofacteurs dans les réactions enzymatiques.

b) Vitamines liposolubles

Comme 1’indique leur nom, les vitamines liposolubles sont des molécules hydrophobes. Leur sort dans le système gastro‑intestinal est le même que celui des graisses alimentaires. En général, les vitamines liposolubles sont absorbées normalement de la même façon que les graisses elles‑mêmes. Donc, la stéatorrhee (diarrhée graisseuse) et les désordres du système biliaire peuvent entraîner la malabsorption des vitamines liposolubles. Une fois absorbées, les vitamines liposolubles sont transportées au foie dans les chylomicrons et emmagasinées soit dans le foie (vitamines A, D et K) soit dans le tissu adipeux (vitamine E) pour diverses périodes de temps. Ces vitamines sont transportées dans le sang par les lipoprotéines ou protéines de 1iaison spécifiques, car elles ne sont pas directement solubles dans l'eau du p1asma comme le sont les vitamines hydrosolubles. Les vitamines liposolubles ne sont donc pas excrété dans l'urine, mais elles prennent plus vraisemblablement la voie biliaire et elles sont excrétées dans le fèces. Parce que l'organisme, est capable d'emmagasiner les vitamines liposolubles en excès les doses massives, du moins de vitamines A et de vitamine D, peuvent engendrer de la toxicité.

f. Absorption des minéraux

La plupart des minéraux (le sodium et le potassium sont des exceptions notables) forment des sels et d'autres composés qui sont relativement insolubles; ils ne sont pas facilement absorbe et la plupart des minéraux ingérés sont excrétés dans les fèces.

g. Absorption de l’eau

La plus nette absorption de l'eau se passe dans les gros intestin mais la majeure absorption de 1’eau se fait dans l’intestin grêle en moyenne 10 litres par jour. Ce taux peut être augmenté en 1 litre par heure ou plus. Les contenus de l’intestin grêle restent semi-fluides car la substance liquide contenue dans les sucs digestifs est déversée dans la lumière intestinale et en outre l'eau se déplace à travers la muqueuse intestinale dans les deux directions et en dehors de la lumière. Normalement il y a une nette sortie de la lumière, mais si le fluide contenant de nourriture est particulièrement basse ou si la solution absorbée est incomplète, il y aura une addition d'eau dans le contenu intestinal.

E. LES GRANDES FONCTIONS DE L'ALIMENTATION

La prise des aliments ressoude des besoins de l'organisme qui se traduisent par les sensations de faim et de soif. L'élimination des déchets alimentaires se fait essentiellement par l'émission des selles.

1 .La faim est le besoin de manger. Elle se traduit, de façon périodique par des sensations mal définies siégeant au creux épigastrique et dont l'existence est due à plusieurs facteurs:

‑ contractions de l'estomac et du duodénum,

‑ baisse du taux de sucre sanguin,

‑ excitation de l'activité du cerveau.

L'appétit est une sensation non désagréable qui provoque le désir de manger. L'appétit est stimulé par la vue, le goût, l'odeur des aliments. L'absence d'appétit est l'anorexie, son excès est la boulimie.

2.La soif est le besoin de boire. Son apparition s'explique par les pertes de liquides que subit en permanence l'organisme: élimination des urines, de vapeur d'eau par la transpiration, la respiration.

La soif a son siège au niveau de la cavité buccale et dépend de la sécheresse des muqueuses. La soif est un besoin plus impériaux que la faim car l'eau est un constituant essentiel de nos cellules. On ne peut survivre que très peu de temps sans boire. (Maximum 4 minutes sans respirer, 4 jours sans eau et 40 jours sans nourriture)

3.Les Phénomènes accompagnant le transit intestinal

Deux phénomènes traduisent 1’existance du transit intestinal:

-l'émission de gaz intestinaux: ils sont dus aux fermentations microbiennes au niveau du gros intestin, aussi que l’air avalé. Leur volume varie de 300 à 1000 ml par 24 heures; ils sont évacués régulièrement;

- l'émission des selles: la selle, d'un poids de 150 à 200 g est émise en une ou deux fois chaque jour. Normalement la selle est moulée, consistante, homogène et émise en même temps que des gaz. Elle est constituée des résidus alimentaires non digestibles et de microbes. Son volume diminue considérablement lors de l'administration des régimes sans résidus.

Huitième partie L'APPAREIL URINAIRE

INTRODUCTION

L’appareil urinaire a pour fonction d’assurer 1’épuration du sang duquel il extrait les déchets pour les rejeter à l’extérieur sous forme d'urine

I.‑ ANATOMIE DU SYSTEME URINAIRE

L'appareil urinaire se compose de deux organes qui élaborent l'urine, les reins. Les conduits d'évacuation des reins ou uretères déversent l’urine dans un réservoir, la vessie. L’urine, s'accumule dans la vessie au fur et mesure de sa sécrétion par les reins. La vessie évacue son contenu à l’extérieur par, un autre conduit appelé urètre. Cette, évacuation est périodique; elle est appelée miction.

1. LES REINS

Les reins sont au nombre de deux l’un droit l'autre gauche. Leur forme est celle d'un haricot. Leurs dimensions moyennes sont de 12cm de long, 6 cm de large 3 cm d'épaisseur. Leur coloration est rouge, leur consistance ferme, leur surface lisse et régulière.

b. Situation

Les reins sont situés dans l'abdomen. Ils sont appliqués contre la paroi postérieure de celui‑ci et placés de part et d'autre de la colonne vertébrale. Ils sont entourés de tissu graisseux et occupent la loge rénale.

Les reins sont les organes les plus profonds de l’abdomen et ils sont recouverts en avant par les éléments du tube digestif (estomac, pancréas, côlon). En arrière, ils sont appliqués directement sur les dernières côtes et 1es muscles de la paroi postérieure de l'abdomen. En dedans ils voisinent avec l'aorte et la veine cave inférieure.

c. Structure

On peut distinguer trois régions générales dans chaque rein: le cortex, la médulla et le bassinet.

Le cortex est la couche externe du rein, juste sous la capsule rénale. Les glomerules et tubes contournés se trouvent ici.

La médulla se situe en profondeur par rapport au cortex. On y observe plusieurs (jusqu'à 18) pyramides rénales qui sont couvertes par le cortex et leurs sommets (papilles) se projettent vers le hile dans les petits calices du bassinet. On trouve les anses de Henlé et les tubes collecteurs dans la medulla.

Le bassinet : La papille de chaque pyramide se projette dans un calice mineur en forme d'entonnoir. Plusieurs calices mineurs se rejoignent pour former un calice majeur. Les calices majeurs se réunissent pour former le bassinet qui est l'extrémité supérieure élargie de l'uretère. Par conséquent, l'urine passe en gouttelettes à travers les minuscules pores des papilles, dans les calices mineurs, puis dans les calices majeurs, le bassinet et finalement dans l'uretère qui la transporte à la vessie.

Le rein apparaît au microscope comme formé par la juxtaposition d'un très grand nombre d'éléments tous semblables et appelés néphrons. Chaque rein en contient 1000,000. Chaque néphron est un élément qui élabore l'urine et il est constitué par:

Un nephron

‑ un segment initial appelé corpuscule de Malpighi, formé par un peloton de vaisseaux capillaires (le glomérule), entouré par une enveloppe à double paroi (la capsule de Bowman);

‑ un segment distal formé par un tube long et flexueux comportant lui-même différentes parties et qui décrit un trajet en épingle à cheveux avant de se terminer au centre du rein ou il s'abouche dans la voie excrétrice.

En fait ces tubules rénaux, unités fonctionnelles des reins où se forme l'urine, sont constitués des structures appelées néphrons et de tubes collecteurs. Chaque néphron comprend deux parties: (1) un réseau de capillaires disposés parallèlement et nommé glomérule et 2) un tubule. Les différentes régions du tubule diffèrent anatomiquement les unes des autres. Tout le long du tubule, l'épithélium présente des variations histologiques en fonction du rôle à remplir.

L'extrémité proximale forme une coupe à double paroi appelée capsule de Bowman (ou capsule glomérulaire) qui recouvre le glomérule. On appelle corpuscule rénal de Malpighi, l'ensemble formé par la capsule et le glomérule. Les corpuscules rénaux sont situés dans le cortex.

La couche externe (ou pariétale) de la capsule de Bowman est constituée d'un épithélium pavimenteux simple reposant sur une fine membrane basale nommée lame basale. Les capillaires du glomérule sont semblables aux autres capillaires puisqu'ils sont formés d'un endothélium a une seule couche de cellules pavimenteuses ; mais leur caractère unique réside dans le fait qu,'il existe beaucoup de petits pores qui perforent les cellules pavimenteuses. A cause de l'existence de ces pores l’endothélium glomérulaire est qualifié d'endothélium fenestré.

Le corpuscule rénal est l’endroit ou la majorité des substances quitte le sang pour pénétrer dans le néphron. Cependant, ce ne sont pas toutes les molécules qui sont capables de traverser 1a barrière de filtration. Les pores de 1'endothélium empêchent le passage des cellules sanguines et des molécules dont le diamètre excède 16 nm; la lame basale et la membrane à fissure servent de barrière aux molécules plus petites ne permettant qu'à celles dont le diamètre est inférieur à celui des protéines plasmatiques, (7 nm) de passer.

Au‑delà de la capsule de Bowman le néphron forme un tube étroitement enroulé et dont la lumière est en continuité avec 1’espace capsulaire; on l'appelle tubule contourné proximal parce qu'il est situé dans le cortex, près de la capsule et qu'il est tordu. La paroi du tubule contourné proximal comprend une seule couche de cellules épaisses cubiques ou cylindriques. Les surfaces libres de ces cellules faisant face à la lumière du tube, présentent plusieurs microvillosités. C'est la seule région du néphron qui présente des microvillosités.

Au‑delà du tubule contourné proximal, le néphron forme l'anse de Henlé qui passe dans une pyramide de la medulla du rein. La partie du tube qui conduit à l'anse de Henlé s’appelle la branche descendante de l'anse de Henlé. Puisque dans la branche l'épithélium de la paroi du tube se transforme en cellules pavimenteuses minces, on appelle cette région le segment mince de l’anse de Henlé. Au‑delà de l'anse de Henlé, la branche ascendante de l'anse de Henlé quitte la médulla pour entrer à nouveau dans le cortex. Comme elle est composée principalement de cellules cubiques, on l'appelle aussi le segment épais de l'anse de Henlé.

Au-delà de la branche ascendante, le néphron est très replié; cette portion est appelée tubule contourné distal. Là où le tubule contourné distal est en contact avec les cellules juxtaglomérulaires, on trouve une concentration de noyaux et les cellules paraissent plus grandes qu'ailleurs dans le tubule dista1. Cette région forme 1a macu1a densa.

Cellules juxtaglômérulaires et macula densa forment une structure nomme complexe juxtàglomérulaire (ou appareil). On pense que les cellules, juxtag1omérulâires sécrètent une enzyme, la rénine pour agir sur 1a basse de la pression sanguine. Par ses effets sur une protéine plasmique nommée angiotensinogène, la rénine agit indirectement sur la pression sanguine du rein en l'augmentant. Cette pression sanguine élevée pourrait jouer un rôle important dans le fonctionnement du rein puisque la pression sanguine dans le glomérule doit être maintenue à un niveau assez élevé pour permettre la filtration des substances au niveau de 1a capsule de Bowman.

Les tubules contournés distaux de plusieurs néphrons se jettent dans un tube collecteur commun qui transporte à nouveau l'urine dans les pyramides rénales de la médulla. De 10 à 25 collecteurs débouchent dans la papille de chaque pyramide et se vident dans un calice mineur. La forme des cellules des parois des tubes collecteurs est cubique ou cylindrique.

d. Vaisseaux du rein

L'artère rénale naît de 1'aorte et se ramifie à l'intérieur du rein. C’est à la fois l'artère nourricière et l'artère fonctionnelle du rein. Le fait important est l'absence de toute communication de l'artère rénale avec les artères voisines ou des branches de l'artère rénale entre elles ce qui fait que l'obstruction d'une artère rénale ou d'une branche de celle ci entraîne la mort du territoire correspondant.

La veine rénale est formée par la confluence des veines qui drainent les différentes parties du rein depuis le réseau veineux capillaire jusqu'à des veines de plus en plus grosses. La veine de chaque rein se jette dans la veine cave inférieure. Contrairement au système artériel, le réseau veineux intra‑rénal est formé de veines qui communiquent largement entre elles.

2. LES VOIES URINAIRES

Les voies urinaires sont constituées par l'ensemble des conduits que 1’urine traverse depuis les reins jusqu'au milleu extérieur. Les voies urinaires comprennent donc: les calices le bassinet, l’uretère, la vessie, l'urètre.:

a. Les calices

Le tube qui termine chaque néphron (appelé tube collecteur) s’abouche au centre du rein sur une zone saillante appelée pyramide de Malpighi. Il existe de 6 à 10 pyramides. Le sommet de chaque pyramide est coiffé par le début de la voie excrétrice qui s'insère à son pourtour et forme le petit calice, tube creux recueillant l’urine émise par la pyramide.

Les petits calices s'unissent entre eux et forment des tubes plus larges, les grands_ calices. Il existe en général trois grands calices dans chaque rein, un supérieur, un moyen, un inférieur.

b. Le bassinet,.

Le bassinet résulte de 1'union des grands calices. Il constitue au niveau de chaque rein un réservoir qui collecte l'urine sécrétée par le rein et la déverse dans l’uretère; le bassinet est un organe contractile; les contractions aident à la progression de l'urine dans les voies urinaires.

c. l’uretère

L'uretère est un conduit très long qui va du bassinet à la vessie. Sa longueur est d'environ 25 cm, son diamètre de 3 à 5mm. L'uretère descend d'abord dans la région lombaire, ou il est appliqué directement sur la paroi postérieure de l'abdomen.

L'uretère pénètre enfin dans la vessie dont il traverse la paroi selon un trajet oblique long de 1 cm environ. Il s'abouche sur la face postêro‑inférieure de la vessie. Les orifices des deux uretères sont distants de 2 cm environ 1'un de l'autre.

L'uretère est un conduit contractile., animé d'ondulations péristaltiques qui permettent le cheminement de l'urine vers la vessie.

d. La vessie

La vessie est un resevoir dans lequel l'urine s’accumule dans l'intervalle des mictions. Lorsqu'elle est vide la vessie est aplatie de haut en bas. Lorsqu'elle est pleine, elle devient ovoïde à grosse extrémité postérieure et antérieure. La capacité de la vessie est variable: en moyenne le besoin d’uriner est ressenti pour une contenance de 300 ml environ; c'est la capacité physiologique. Mais la vessie est très extensible et sa capacité maximum peut être plus grande. La vessie est située dans le petit bassin dont elle est l’organe le plus antérieur. Elle est située immédiatement derrière le pubis et la symphyse pubienne.

La paroi vésicale présente trois orifices: les orifices des deux uretères et un orifice médian celui de l'urètre. Ces trois orifices dessinent un triangle auquel on donne le nom de trigone (de Lieutaud).

La paroi de la vessie comporte une couche de fibres, musculaires ; l'ensemble de ces fibres est appelé détrusor. Le détrusor est tapissé intérieurement par une muqueuse.

Le besoin d'uriner apparaît lorsque la capacité physiologique est atteinte. L'évacuation de la vessie est assurée par la contraction du dêtrusor.

e. L'urètre

C'est le canal excréteur de la vessie. Son aspect est différent dans les deux sexes.

Chez l'homme l'urètre est long de 16 cm en moyenne et son trajet comporte différentes portions: dès son origine au niveau de la vessie, il s'enfonce dans la prostate et traverse cette glande; c'est l’urètre prostatique où débouchent les canaux éjaculateurs, dont nous verrons le rôle lors de l’étude de l'appareil génital. A sa sortie de la prostate, l'urètre est entouré par un muscle, le sphincter strié de l’urètre dont la contraction permet de résister au besoin d'uriner. L'urètre traverse ensuite les éléments du périnée (urètre périnéal). Il pénètre alors dans un organe érectile, le corps spongieux (urètre spongieux) dont il suit le trajet sur toute la longueur de la verge. Il se termine à l'extrémité antérieure de la verge au niveau du gland par un orifice, le méat urétral. (L’urètre est aplati horizontalement dans la verge mais le méat est vertical. Ceci donne une torsion au jet de l’urine pour que ceci reste convenablement, un unique jet lors de la miction.)

Chez la femme, l'urètre est très court. Sa longueur ne dépasse pas 3 cm. Il descend en avant du vagin et l'ouvre à la partie antérieure de la vulve. Il est lui aussi doté d'un sphincter strié qui assure la continence volontaire. (Les infections urinaires par l’ascendance le long l’urètre par les bactéries sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes à cause du fait que l’urètre est aussi court.)

II. PHYSIOLOGIE DES REINS

Les activités excrétrices et régulatrices des reins dépendent surtout du fonctionnement des glomérules et des tubules rénaux (néphrons et tubes collecteurs). Lorsque le sang traverse les reins, une partie de plasma subit une double filtration, d'autre part, à l'intérieur des tubules rénaux. Ce processus qui est dû, en premier, à la pression dans les vaisseaux sanguins du rein n'est pas très sélectif et presque tous les constituants du plasma, à l'exception des grosses molécules de protéines (albumine), peuvent pénétrer dans les tubules rénaux. Lorsque le filtrat parcourt les tubules, l'eau, les électrolytes, le glucose et les autres substances nécessaires au corps sont réabsorbés et retournent au sang à la fois par transports actif et passif.

En outre, des matériaux existant dans le sang et n'ayant pas été filtres à 1'origine au niveau des tubes rénaux peuvent y avoir été sécrétés à l’intérieur. La réabsorption et la sécrétion sont sélectives et les mécanismes hormonaux rendent les reins capables d’exercer un contrôle sévère sur 1es qualités des divers matériaux, comme l'eau et les électrolytes qui sont absorbés pour retourner au sang ou qui sont secrétés dans la 1iquide tubulaire.

Lorsque la réabsorption et la sécrétion sont achevées, le liquide restant à l'intérieur des tubules rénaux (urine) est transporté vers les autres structures du système urinaire pour être excrété. Ainsi, l'urine est constituée d'eau et de matériaux qui ont été filtrés ou sécrétés au niveau des tubules rénaux sans avoir été réabsorbés.

Les étapes nécessaires de la physiologie rénale sont:

1. Filtration glomérulaire

De 16% à 20% du plasma sanguine pénètrent dans les reins sont filtrés à partir des capillaires glomêrulaires vers les capsules de Bowman des néphrons et constituent le filtrat g1omêrulaire. Les protéines ne se retrouvent pas dans l'urine normal mais leurs apparence est une indication precoce des maladies renale.)

a. Pression nette de filtration

La pression sanguine à l'intérieur des capillaires du glomerule (pression capillaire glomérulaire) joue un role important dans la filtration. Cette pression, d'environ 60mm Hg ou plus, est plus forte que la pression dans la plupart des capil1aires et favorise donc la filtration au au niveau des capsules de Bowmann.

b. Facteurs influencant la filtration glomérulaire

A tout moment de filtration glomérulaire dépend de la relation entre la pression sanguine des glomérules qui favorise la filtration et les pressions qui s'y opposent, incluant la pression osmotique exercée par les protéines du plasma dans les glomérules. Des changements dans les diamètres des artérioles afférentes qui arrivent aux glomérules et des changements dans la pression sanguine artérielle peuvent influencer cette relation. De telles modifications peuvent faire varier la pression sanguine dans les capillaires glomêrulaires et ainsi affecter le taux de filtration glomérulaire.

c. Rôles de la pression artérielle et des mécanismes autorégulateurs

On pourrait supposer que des variations de la pression artérielle devrait entrainer des changements comparables de la pression dans les capillaires glomérulaires et qu'en conséquence il y ait des répercussions dans le taux de filtration glomérulaire.

Cependant, la pression artérielle n'a pas une influence aussi grande qu'on pourrait le supposer sur le taux de filtration glomérulaire. Les reins développent des mécanismes autoregalateurs internes capables de maintenir un taux de filtration gloméralaire relativement stable alors que la pression artérielle subit de grandes variations.

2. Reabsorption tubulaire

Les tubules rénaux réabsorbent à différents degrés, plusieurs composants du plasma qui ont été filtrés des glomérules dans la capsule de Bowmann la réabsorption de plusieurs substances (surtout l’eau et plusieurs ions inorganiques ) est controlée par des mécanismes hormonaux, et la quantité de ces substances reabsorbees par les tubules rénaux varie selon les besoins de l'organisme. Si la quantité d’une substance transportée par un tel système augmente substantiellement dans le plasma et, par la suite, dans le filtrat glomérulaire, il est possible qu’elle ne soit pas réabsorbée complètement, et apparaisse finalement dans l'urine excrétée. 9Pqr exemple glucose dans un cas de diabète sucrée.)

REABSORPTION TUBULAIRE ACTIVE

Un certain nombre de substances, incluant le glucose, les acides aminés et les vitamines, ainsi que les ions sodium, calcium et chlore, sont réabsorbés par transport, actif par le tubule rénal. Un mécanisme de transport actif nécessitant de l'énergie fait alors sortir le sodium des cellules dans, le liquide interstitiel. A partir du liquide interstitiel, le sodium peut se diffuser passivement dans les capillaires péritubulaires.

REABSORPTION TUBULAIRE PASSIVE

Certaines substances comme l’urée peuvent être réabsorbées passivement. Les tubules rénaux peuvent aussi réabsorber passivement plusieurs produits étrangers. Puisque les cellules épithéliales des tubes rénaux semblent être relativement perméables aux substances solubles dans 1es lipides, et puisque plusieurs drogues et les polluants de l'environnement sont des composants non polaires solubles dans les lipides, les tubules les réabsorbent assez facilement a la suite de la réabsorption de l’eau. Un diurèse force c’est un manière de se débarrasser des ces produits étrangers.

3. Sécrétion tubulaire

Les substances peuvent entrer dans les tubules rénaux non seulement par filtration gomérulaire mais aussi par sécrétion tubulaire. La sécrétion tubulaire permet le passage de substances des capillaires péritubulaires vers les tubules rénaux. Comme dans la réabsorption tubulaire, les mécanismes de sécrétion tubulaire peuvent être actifs ou passifs et peuvent être contrôlés physiologiquement. Les ions hydrogène et potassium sont parmi ces substances, comme plusieurs produits chimiques qui n’existent normalement pas dans l’organisme(par exemple la pénicilline).

Tableau 1 : Fonction de différentes parties du néphron dans la formation de l'urine.

Segment du néphron	Fonction	Substances réabsorbées
Glomérule	Filtration	Eau
Tube contourné proximal	Réabsorption par transport actif	Na, ions, glucose, acides amines
	Réabsorption par diffusion (Secondaire au transport actif)	Cl HCO3 50% d’urée
	Réabsorption obligatoire de l’eau par osmose	Eau
Anse de Henlé (Branche descendant)	Réabsorption par diffusion	NaCl
Branche ascendant	Réabsorption par transport actif	NaCl
Tube contourné distal	Réabsorption par transport actif	Na, ions.
Collecteur	Réabsorption par osmose (contrôlée par ADH)	Eau
	Sécrétion par diffusion	Ammonium (NH4OH)
	Sécrétion par transport actif	K H et certaines médicaments.

4. Etude synthétique des fonctions des reins

Les fonctions du rein sont complexes et peuvent être groupées sous diverses rubriques.

A élimination des déchets

Les déchets solubles dans 1’eau (urée, acide urique etc.) sont e1imines par le rein qui les concentre.

B.Maintien de la constance du milieu intérieur (homeostase)

Les cellules qui composent notre organisme ne peuvent vivre et fonctionner que si le milieu 1iquide qui les baigne garde une composition constante. C'est le rein qui assure cette constance en régissant:

1. L’équilibre de l’eau :

Le rein maintient stable le capital en eau de l'organisme. Son pouvoir d'adaptation est considérable et il réagit rapidement soit à une surcharge, soit à une restriction en eau.

2. L'équilibre des éléments minéraux

Le rein règle l'élimination de toutes les substances minérales de façon à maintenir constante la composition du plasma.

3 ' L'équilibre entre acides et bases

Le fonctionnement des cellules aboutit à la formation continue d'acides. C'est le rein qui élimine, pour l'essentiel, l'excès d'acides et qui épargne le capital basique de l'organisme (bicarbonates).

IMPLICATION CLINILILE

Anurie

L'anurie est l'absence d'urine dans la vessie. Il existe de très nombreuses causes d'anurie:

- une obstruction des voies urinaires

- des perturbations circulatoires ou humorales: chute de 1a tension artérielle (au‑dessous de 7cm Hg le glomérule ne filtre plus), déséquilibres ioniques (baisse du sodium sanguin)

‑ les transfusions avec erreur de groupage sanguin

‑ les septicémies (compliquant les avortements provoquês)

‑ des intoxications

‑ les grands traumatismes notamment les écrasements lors de bombardement comme à Bukavu.

LA MICTION ET L'URINE

Transmission d'urine à la vessie. L'urine formée par les reins, traverse le bassinet des reins, l'urine est ensuite amenée par les uretères à la vessie. L'urine chemine dans les uretères animés d'un mouvement de péristaltisme; ce mouvement est une constriction intermittente qui apparaît au niveau du bassinet et descend le long de l'uretère vers la vessie. Cette constriction chasse les urines devant elle. Les urines sont en général transportées du bassinet à la vessie en moins d'un demi minute.

Dans certains cas, une infection grave ou une anomalie congénitale sont à l'origine d'une absence de contraction de la paroi urétérale. Il en résulte une accumulation des urines dans le bassinet du rein; dans ces cas on note un gonflement du bassinet (hydronéphrose) et une infection qui peut s'étendre aux reins. La stagnation de l'urine peut en outre aboutir à la précipitation de substances cristalloïdes; parmi ces substances on trouve surtout divers composés du calcium qui peuvent aboutir à la formation de calculs du rein. Ces calculs peuvent remplir partiellement ou totalement le bassinet; ils sont à l'origine des douleurs très violentes et peuvent s'opposer à l’écoulement de l’urine.

Mise en réserve de l'urine dans la vessie : La vessie est un réservoir destine à empêcher l’écoulement constant de 1'urine. L'urine sort de la vessie par l’urètre entouré de sphincters musculaires: le sphincter interne, contr1é par le système nerveux autonome, et le sphincter externe contrôlé par le cortex cérébral. En général, ces sphincters demeurent à l'état de contraction si bien que l'urine ne peut pas s'écouler à l'extérieur de la vessie sauf quand le sujet éprouve le besoin d’uriner.

La vessie peut contenir un volume d'urine très variable, compris entre 1 millilitre et presque 1 litre. Tant que la vessie ne contient pas plus de 200 à 400 ml (300ml en moyenne) environ, 1a pression intravessicale n'augmente pas de façon importante. Ce phénomène ne résulte de la propriété du muscle lisse vésical de s'étirer de façon considérable sans faire apparaître une tension importante au sein de ses fibres. C'est la raison pour laquelle une fois que la vessie contient plus de 200 à 400 ml d'urine, la pression commence à s'élever; cette pression peut atteindre jusqu'à 40 mm Hg quand la vessie contient environ 600 à 700 ml d'urine.

……………..Evacuation de la vessie. Réflexe de miction. L'expression miction désigne l'évacuation de la vessie et chez l’adulte, elle est liée à la combinaison de phénomènes nerveux volontaires et involontaires qui peuvent s'expliquer de la façon suivante: quand le volume d'urine contenu dans la vessie dépasse 200 à 400ml, des terminaisons nerveuses particulières intravésicales appelées "tensiorécepteurs" sont excitées. Ces récepteurs, envolent des volées d'influx nerveux dans les nerfs viscéraux afférents jusqu'à la moelle épinière; ces inf1ux évoquent à 1a fois une sensation consciente de besoin d'uriner et un réflexe inconscient, appelé réflexe de miction. Les centres nerveux du réflexe inconscient sont situés dans la partie basse de la moelle. Le signal réflexe est ensuite transmis par les nerfs parasympathiques à la paroi vésicale et au sphincter interne de l'urètre. La vessie se contracte alors que le sphincter interne se relâche. Dans ces conditions le seul obstacle à l'écoulement de l'urine est apporté par la contraction du sphincter externe de l'urètre. Si le sujet peut uriner, le cortex cérébral détermine un relâchement du sphincter externe de l'urètre en inhibant les influx qui agissent normalement sur ce sphincter par l’intermédiaire des nerfs honteux et les urines peuvent s’écouler.

Si un sujet souhaite uriner avant que le réflexe de miction soit apparu, il peut en général déclencher ce réflexe par contraction de la paroi abdominale; Cette contraction refoule les viscères abdominaux contre la vessie et excite momentanément Certaines tensoriorecepteurs de la paroi vésicale déclenchant le réflexe.

Il est possible que le réflexe de miction apparaisse, alors qu'il n'est pas possible au sujet d’uriner. Dans ce cas, le réflexe persiste en général une minute environ et le besoin d'uriner disparaît. Le réflexe demeure inhibé ensuite pendant quelques minutes à une heure jusqu’a ce qu'il réapparaisse. Si le réflexe de miction ne peut pas encore déclencher l'écoulement des urines il sera à nouveau mis au repos pendant un certain délai.

Cependant au fur et à mesure que la vessie se remplit le réflexe de miction finit par si puissant que le besoin d'uriner devient impérieux. Il en est de même pour les adultes qui présentent une section de la moelle ; chez ces sujets le cortex cérébral ne peut pas agir sur la contraction du sphincter externe de l’urètre et ils urinent automatiquement chaque fois que la vessie se remplit. Cependant ces malades sont souvent capables de déclencher ce réflexe par excitation cutanée de la région génitale, ce qui leur permet de contrôler le moment où la vessie doit être évacuée au lieu d'attendre qu’elle se vide de façon automatique.

IMPLICATION CLINIQUE

Rétention urinaire aiguë

C’est 1'impossibilité totale et soudaine d'uriner malgré tous les efforts que fait le malade pour satisfaire son envie. La vessie est tendue, douloureuse, palpable (globe vésical). Cet accident angoissant impose le sondage vésical évacuateur d’urgence. Il faut rechercher ensuite la cause de cet accident aigu et la traiter; il peut s'agir, chez l'homme, d'une affection de la prostate ou d'un rétrécissement de l’urètre et, dans les deux sexes, de troubles neurologiques.

L'urine

L'urine est un liquide jaune ambre d'odeur spéciale, de réaction en général acide et dont la quantité émise par 24 heures est en moyenne de l.500 ml.

IMPLICATION CLINIQUE

Oligurie :

Le terme d’oligurie se refere à un volume urinaire insuffisant pour préserver la vie, habituellement inférieur à 400 m1/24 heures chez un adulte de taille moyenne.

L'oligurie s'observe dans certaines formes d'insuffisance rénale, de cirrhose et des états de choc. Un certain degré d'oligurie s'observé au cours de la plupart des affections fébriles.

La composition de l'urine figure sur le tableau suivant ou elle peut être comparée à ce11e du plasma.

Tableau II

Constituants Urine Plasma

(quantité pour (quantité pour

1 000 ml) 1000 ml)

Eau 950ml 900ml

Protides 0 75g

Glucides 0 1g

Lipides 0 6g

Urée 25g 0,25g

Acide urique 0,5g 0,03g

Créatinine 1,5g 0,0lg

Chlorures 5 à 15g 3,65g

Sodium 4,5g 3,25g

potassium 1,5g 0,2 g

Calcium 0,15 g 0,1g

Acide hippurique 0,5 g 0

Ammoniaque 1 g 0

Ce tableau montre le rein élimine certains éléments du sang en augmentant leur centration (Urée par exemple) retient sans les éliminer d’autres éléments (protides en particulier), enfin fabrique des produits (ammoniaque par exemple) puisque ceux ci n'existent pas dans 1e sang.

Neuvième Partie SYSTEME ENDOCRINIEN

INTRODUCTION

On rencontre, dans le corps, certains organes de petite taille dont le rôle n'apparaît pas à l'examen anatomique et qui semblent ne faire partie d'aucun système déterminé, par exemple la thyroïde ou les capsules surrénales. Cependant l'ablation de ces organes chez un animal entraîne des conséquences extrêmement graves. Chez l’homme un mauvais fonctionnement, une atrophie ou une hypertrophie, provoque toujours des troubles physiologiques profonds.

C'est au début du siècle qu'on a commencé à se faire une idée du rôle de ce qu'on appelle alors les glandes endocrines. Elles sécrètent, dans le sang, des substances particulières qui influencent soit le métabolisme général., soit certains organes plus ou moins éloignée. Ces substances particulièrement actives ont été appelées Hormones, d'un radical grec signifiant "exciter".

On connaît actuellement une trentaine d'hormones et leur mode d'action est plus ou moins bien compris. Il en existe sans doute d'autres.

Le système endocrinien est un système régulateur qui coordonne et intègre de nombreux processus de l'organisme; son rôle est donc similaire à celui du système nerveux. En fait les systèmes nerveux et endocrinien sont très étroitement liés. Comme le système nerveux le système endocrinien de façon importante au maintien de l'homéostasie en favorisant la constance relative des nutriments des sels du volume des liquides, de la tonicité et de la température dans l'environnement interne de l'organisme. Il influe également sur la croissance, le développement, la reproduction et d'autres fonctions de l'organisme.

1 . FONCTIONS ENDOCRINIENNES: NOTIONS DE BASE

Les glandes endocrines sont des glandes généralement dépourvues de canaux et formées de cellules épithéliales dont les sécrétions se déversent dans l'espace qui entoure les cellules avant de passer dans le sang. (Les glandes exocrines, par contre, libèrent leurs sécrétions par des canaux situés à l'intérieur des surfaces externes comme la peau ou des surfaces internes comme celles des voies digestives). En plus des glandes endocrines clairement identifiées telles que la thyroïde ou les glandes surrénales, d’autres structures comme les reins et le tube gastro-intestinal, pressentent une activité endocrinienne.

Les secrétions des structures endocrines (les hormones) sont des messagers chimiques que le sang transporte jusqu’aux cellules ou ils exercent leur action. Les hormones ne peuvent être regroupées dans une classe définie de substances chimiques

L’association réversible d’une hormone et d’une protéine porteuse (dans le sang) fournit à l’hormone a la fois un système de stockage et un system régulateur. Seule un faible parti lié à la protéine constitue une réserve facilement disponible. La liaison d’une hormone a une protéine porteuse peut protéger l’organisme contre la concentration excessive de l’hormone et peut retarder sa dégradation. Cette liaison peut également éviter que certaines petites molécules hormonales soient excrétées par les reins.

Seules certaines cellules appelées cellules cibles répondent à une hormone particulière. Les cellules cibles d’une hormone sont dotées de récepteurs auxquels peuvent s’attacher les molécules hormonales. Les récepteurs de nombreuses hormones sont situes sur les membranes de leurs cellules cibles. D’autres récepteurs des hormones liposolubles sont situes à l’intérieur des cellules cibles.

Il y a 2 grands mécanismes d’action des hormones :

1.L’utilisation des médiateurs intracellulaires :

2. ‑Activation des gènes dans les cellules

Caractéristiques des hormones

On appelle, hormone une substance chimique sécrétée directement dans le sang par des glandes dites endocrines ou glandes à sécrétion interne. Cette substance est transportée par le courant, circulatoire et son action s’exerce toujours en un endroit différent de son lieu de production.

Cette action est spécifique, l'hormone n’agit que sur certains organes ou certains processus métaboliques bien déterminés, sur leur membrane, des sites récepteurs particuliers pour cette hormone. Les hormones ne sont pas des enzymes. Les enzymes provoquent des réactions chimiques par leur seule présence. Les hormones, au contraire, sont incapables de déclencher une réaction, mais elles modifient les vitesses des réactions en présence d'enzymes.

Les hormones agissent à très faibles concentrations, genéralement moins de 10^-8 molaire. Mais elles sont rapidement inactivées. Lorsqu'une hormone doit avoir une action prolongée, il faut donc qu'elle soit synthétisée de façon continue. Cette particularité permet un contrôle très précis de l'action hormonale puisqu’un arrêt de production par la glande est suivi presque immédiatement par l'arrêt de l'effet hormonal.

La corrélation hormonale

Il existe des systèmes très précis de contrôle et de coordination entre les différentes hormones. Cette régulation peut se faire de plusieurs façons.

a) Régulation par convergence tissulaire

Un même organe ou un même, processus métabolique est souvent placé sous le contrôle de plusieurs hormones qui agissent simultanément.

ACTION SYNERGIQÙE

Deux ou plusieurs hormones agissent dans le même processus et simultanément, soit qu'elles se renforcent mutuellement, soit qu'elles n'agissent que si elles sont présentes ensemble. Ainsi le développement du corps se trouve sous le contrôle de l'hormone de croissance et de l'hormone thyroïdienne.

ACTION ANTAGONISTE

Deux hormones influencent le même processus métabolique mais en sens opposé. Le résultat global de leur action dépend donc de l'équilibre entre les concentrations. Ainsi l'insuline et le glucagon pour le métabolisme du glucose, ou la parathormone et la calcitonine pour le taux de calcium et de phosphate sanguin.

b) Régulation par contrôle inter glandulaire

La sécrétion d'une glande endocrine est souvent commandée et contrô1ée par une autre glande endocrine. Une hormone peut donc contrôler une autre hormone.

Ainsi la sécrétion de l'hormone thyroïdienne est commandée par une autre hormone produite dans le lobe antérieur de l’hypophyse.

c) Contrôle par rétroaction de l’hormone

Dans de nombreux cas, la concentration d'une hormone dans le sang influence l'action de la glande qui la sécrète. Un accroissement de la concentration de l'hormone freine sa production.

d) Contrôle neuroendocrinien

La production de certaines hormones se fait sous la commande du système nerveux. La sensation de froid produit, par l'intermédiaire de L'hypothalamus, un accroissement d'hormone thyroïdienne qui augmente le métabolisme basal. Il en résulte un accroissement de la chaleur interne.

III. ETUDE SYSTENATIQUE DES DIFFERENTES GLANDES ENDOCRINES

1.L'HYPOTHALAMUS

Les fonctions de l'hypophyse sont contrôlées et régulées par l'hypothalamus, zone de la base du cerveau située immédiatement au-dessus de 1’hypophyse. L'hypothalamus est le véritable « cerveau endocrinien » de l'organisme puisque, par l'intermédiaire de 1’hypophyse, il contrôle toutes les glandes endocrines de l'organisme.

Les noyaux de l'hygothalamus

Au sein de l'hypothalamus ont été individualisés un certain nombre de noyaux qui sont les lieux d'élaboration des hormones hypothalamiques.

Connexions avec l’hypophyse

Les liaisons entre hypophyse et hypothalamus diffèrent, selon qu'il s’agit de l'antéhypophyse ou de la post‑hypophyse:

- Les liaisons avec l'antéhypophyse sont mixtes, neurovasculaires: les hormones hypothalamiques sont acheminées le long des axones qui se dirigent vers l'hypophyse puis déversés dans le réseau vasculaire de l'hypophyse qui les conduit jusqu’aux cellules de la glande;

- les liaisons avec la post‑hypophyse sont purement nerveuses, les hormones hypothalamiques sont acheminées uniquement le 1ong des axones jusqu'au lobe postérieur de la glande où elles sont stockées.

Les hormones hypothalamiques

Elles sont nombreuses:

1.le facteur de contrôle de la thyréostimuline (TSH): ce facteur est appelé T.R.H.; il stimule la sécrétion et la libération de la T.S.H. hypophysaire;

2.le facteur de contrôle de la corticostimuline: ce facteur appelé C.R.F. favorise la synthèse et la libération d'ACTH par l'hypophyse;

3.les facteurs de contrôle de l’hormone somatotrope. Ils sont au nombre de deux:

- un facteur stimulant la G.H.R.H. qui favorise la synthèse et la libération de l'hormone de croissance;

- un facteur inhibiteur, la G.H.R.I.H.ou S.R.I.F. ou somatostatine qui empêche la libération de l'hormone de croissance.

4.le facteur de contrôle des hormones gonadotropes; ce facteur appelé, L.H.R.R provoque la sécrétion de F.S.H et de L.H.

5 les facteurs de contrôle de la prolactine, au nombre de deux: un facteur stimulant, le P.R.F

un facteur inhibiteur le P.I F

6.les facteurs de contrôle de la M.S.H. au nombre de deux:

un facteur stimulant, le M.R.F.

un facteur inhibiteur, le M.I.F

2 L’HYPOPHYSE

Anatomie

L'hypophyse est une petite glande appendue à la base de l’encéphale, sous le plancher du troisième ventricule par une tige étroite, la tige pituitaire. Elle est logée dans une cavité osseuse du sphénoïde, à la base du crane, la selle turcique. Sa taille est celle d’un pois pesant environ 500mg. L'hypophyse est constituée de trois parties dont les fonctions sont~ tout à fait diffèrent :le lobe antérieur le lobe moyen, le lobe postérieur.

Le lobe antérieur ou antéhypophyse, sécrète de très nombreuses hormones.

1. L'hormone de croissance (GR)

Elle est appelée aussi hormone somatotrope

Elle stimule la croissance par action sur le cartilage de conjugaison, zones de croissance des os. C'est elle qui. Est responsable de la taille de l'individu et elle assure le développement harmonieux du corps. L'ablation de l'hypophyse chez le jeune entraîne l’arrêt de la croissance; un excès d'hormone somatotrope chez le sujet en voie de croissance entraîne un gigantisme.

Elle favorise la cicatrisation.

IMPLICATION CLINIQUE

Gigantisme ‑Acromégalie

C'est la croissance anormalement importante d'un individu. Le gigantisme est lié au développement anormal des cellules éosinophiles de l'hypophyse et à l'hypersécrétion d'hormone somatotrope. Le gigantisme arrive chez lés sujets dont les cartilages épiphysaires ne sont pas ossifiés.

L'acroméga1ie est une affection caractérisée par une hypertrophie non congénitale des mains, des pieds et de la tête. Elle a pour substrat physiopathologique une production excessive, après la croissance (c'est‑à‑dire après l’ossification des cartilages épiphysairés), d’hormone somatotrope par 1'antéhypophyse.

2. Les stimulines

Elles agissent sur les autres glandes endocrines. Ce sont:

=la corticostimuline ou A.C.T.H.: elle stimule la synthèse des corticostéroïdes et leur, sécrétion mais n’agit pas sur 1’aldostérone;

=la thyréostimuline ou T.S.H.: elle provoque une hypertrophie de la: thyroïde et une stimulation de la synthèse et de la libération des hormones thyroïdiennes;

= les gonadostimulines:

a) la FSH: chez la femme elle provoque 1a maturation folliculaire, chez 1e mâle, elle stimule la spermatogenèse;:

b) la LH: chez la femelle, elle provoque en synergie avec la FSH, l'ovulation, la formation du corps jaune et les sécrétions hormonales de celui‑ci; chez le mâle, elle stimule le fonctionnement des cellules de Leydig. Il est remarquable de constater que les gonadostimulines sont identiques dans les deux sexes et que leur action diffère chez l'homme et la femme.

c),la prolactine: elle favorise la croissance des glandes mammaires, déclenche et entretient la lactation après l'accouchement.

3. Les hormones lipolytiques

Au nombre de deux, l'alpha‑LPH et beta‑LPH, elles provoquent la diminution de la masse adipeuse en mobilisant les graisses de réserve.

Physiologie du lobe intermédiaire

Chez l'homme, son rôle physiologique reste déterminer.

Physiologie du lobe postérieur

Le lobe postérieur ou post‑hypophyse sécrète deux hormones: la vasopressine et l'ocytocine. En réalité, ces deux hormones sont sécrétées par l'hypothalamus et sont simplement stockées par la post‑hypophyse.

1. La vasopressine

Elle est aussi appelée hormone antidiurétique, pitressine ou ADH. Elle a deux actions:

‑ elle provoque une vasoconstriction et une hypertension artérielle;

- elle diminue la diurèse en augmentant la réabsorption de l'eau au niveau du tube rénal. Sa sécrétion dépend étroitement de la teneur en eau et en électrolytes du sang artériel. Ainsi l'hormone est libérée chaque fois qu'existent: une augmentation de la concentration des électrolytes dans le sang artériel, une diminution du volume sanguin circulant (déshydratation, hémorragie).

En absence de ADH il y a une diurèse et diabète insipide.

2. L'ocytocine

Elle provoque la contraction des fibres musculaires lisses et notamment celles de l'utérus. Elle joue donc un rôle dans l’accouchement et intervient, en association avec la prolactine dans le déclenchement de la lactation.

3 LA THYRIODE

Anatomie descriptive

C'est la plus volumineux des glandes endocrines.

Elle est située à la face antérieure du cou, au‑dessous du larynx et appliqué directement contre la trachée.

Elle est constituée par deux lobes latéraux réunis l'un à l'autre par une portion rétrécie, l'isthme. Son poids est de 20 à 26 g. Sa consistance est ferme, sa coloration rosée.

La glande thyroïde est constituée par la juxtaposition de nombreux i1ots cellulaires appelés vésicules thyroïdiennes. Chaque vésicule thyroïdienne a une forme grossièrement sphérique et est, constituée ainsi :

Le centre est occupé par une masse de substance gommeuse, dépourvue de toute cellule. Cette substance est appelée substance colloïde ; chaque amas de substance colloïde est entouré d'une seule couche de cellules thyroïdiennes ; ce sont elles qui élaborent la substance colloïde ; entre les vésicules thyroïdiennes existe un très riche réseau capillaire.

Les hormones thyroïdiennes

Les hormones élaborées par les cellules thyroïdiennes sont stockées au sein de la substance colloïde. Celle‑ci est constituée d'une substance protéique appelée thyréoglobuline résultant de la combinaison des hormones thyroïdiennes avec une globuline.

Les hormones thyroïdiennes sont: la di‑iodô‑thyronine ou T2, la tri‑lodo‑thyronine ou T3 et la tétra‑iodo‑thyronine ou T4 ou thyroxine. Cette dernière représente à elle seule 75% des hormones circulantes. Ces hormones qui sont mises en réserve dans la thyréoglobuline sont libérées et déversées dans le sang au fur et à mesure des besoins. La plus active est la T3.

Le fait essentiel à connaître est, la très grande richesse en iode des hormones thyroïdiennes. L'iode est indispensable au fonctionnement de la glande et toute carence en iode entrain l’apparition d’un goitre.

Les travaux récents ont permis la découverte, d’une autre hormone totalement différente la thyrocalcitonine Cel1e-ci agit uniquement sur le métabolisme du calcium.

Physiologie du corps thyroïde

La glande thyroïde est douée de mu1tiples fonctions qui sont la conséquence des actions qu’elle exerce sur le métabolisme des cellules.

1. Actions métaboliques

D'une façon générale 1a thyroïde active les processus de combustion au niveau cellulaire; elle fait en quelque sorte tourner plus vite la "centrale thermique" humaine. Ainsi :

Elle augmente l'énergie libérée par les cellules. L'ablation de la glande diminue le métabolisme. cellulaire, l'administration d'hormones thyroïdiennes 1’augmente. Ces processus sont mesurés par le métabolisme de base qui est diminué en cas d'hypofonctionnement thyroïdien et augmenté en cas d'hyperfonctionnement de la glande;

Elle agit sur l'utilisation par les cellules des glucides, des lipides, des protides; cette utilisation est augmentée en cas d’hyperfonctionnement thyroïdien, et diminué en cas d'hypofonctionnement de 1a glande;

Cette augmentation du métabolisme généra1 entraîne l'élévation des échanges respiratoires du débit sanguin circulant et du débit cardiaque; 1’hypothyroidie entraîne 1es phénomènes inverses;

La thyroïde intervient dans la régulation de la régulation de la température centrale car les hormones thyroïdiennes provoquent une augmentation de la production de la chaleur par l’organisme; e11e intervient enfin dans le métabolisme de l'iode constituant indispensable des hormones thyroïdiennes.

2. Action sur la croissance

La thyroïde a une action de stimulation sur la croissance bien mise en évidence, par l'expérimentation animale.

Dans l'espèce humaine, l'insuffisance thyroïdienne entraîne un retard de croissance considérable avec absence de développement sexuel et intellectuel (crétinisme).

3. Actions sur les tissus

La thyroïde agit .

= sur les cartilages de conjugaison dont elle prépare l’ossification; cette action explique l'effet de la glande sur la croissance;

=sur l'appareil génital: la glande est indispensable pour l'apparition de la puberté;

=sur les poils, les ongles et les dents: elle favorise la poussée des poils et des ongles et la croissance des dents;

=sur les cellules du système nerveux supérieur dont elle favorise le fonctionnement.

4. Action de la thyrocalcitonine

La thyrocalcitonine entraîne une baisse du taux de calcium sanguin d'une part en inhibant la résorption du tissu osseux d'autre part en augmentant l'élimination urinaire du calcium. La thyrocalcitonine a donc une action antagoniste de là parathormone.

Commande de la glande thyroïde

La thyroïde obéit à une hormone sécrétée par le lobe antérieur de l'hypophyse, la thyréostimuline (TSH). La sécrétion de celle‑ci est régulée par le taux des hormones thyroïdiennes circulantes.

Pour la thyrocalcitonine sa sécrétion dépend exclusivement du taux de calcium sanguin.

Exploration de la fonction thyroïdienne

L'insuffisance de fonctionnement de la glande provoque le myxœdème. L'excès de fonctionnement de la glande entraîne une hyperthyroïdie dont la forme la plus sévère est la maladie de Basedow. Il faut signaler que dans les milieux pauvres en iode (les régions d'endémie goitreuse), c'est le GOITRE qui est la première pathologie thyroïdienne rencontrée.

Les anomalies de la fonction thyroïdienne peuvent être, étudiées par:

1.la mesure du métabolisme de base:

il est augmenté dans l'hyperthyroïdie, diminué dans l'hypothyroïdie;

2. le dosage du cholestérol sanguin:

Il est diminué dans l'hyperthyroïdie, augmenté dans l'hypothyroïdie;

3. le réflexogramme achilléen

Il est allongé dans l'hypothyroïdie, raccourci dans l'hyperthyroïdie;

4.le dosage des hormones thyroïdiennes (T4 et T3)

IMPLICATION CLINIQUE

Goitre

On appelle goitre simple une augmentation du volume thyroïdienne.

Le terme goitre endémique est employé lorsque plus de 10% de la population présente une augmentation diffuse ou localisée de la thyroïde. Le goitre simple est parfois lié au un déficit iodé, l'ingestion de substances goitrigènes, ou une déficience démontrable d'une voie de synthèse hormonale. Il faut souligner que chez nous la déficience en iode est la cause la plus fréquente de goitre dans les régions endémiques qui sont les Uélé, 1'Ubangui les Iles Idjwi dans le Sud Kivu.

4 LES GLANDES PARATHYROIDES

Anatomie

Ce sont des petites glandes ovalaires, au nombre de 4 situées deux par deux à la face postérieure des lobes latéraux du corps de la thyroïde. Très petites, elles ont la taille d'un pois. Des anomalies de nombre, de forme et de situation sont très fréquentes.

Les glandes parathyroïdes assurent la régulation du métabolisme de ca1cium et du phosphore elles sont indispensables à la vie.

1. La parathyroidectomie

Quand elle est totale, elle entraîne une tétanie aiguë qui provoque des accès convulsifs, des contractures musculaires et entraîne la mort par arrêt respiratoire. Quand la parathyroidectomie est incomplète, il apparaît une tétanie fruste, caractérisée par les mêmes symptômes qui évoluent par crises.

L’hormone parathyroïdienne

Elle est appelée aussi parathormone (PTH). C'est une protéine dont la structure est maintenant bien connue.

Elle assure la régulation du métabolisme du calcium et du phosphore en agissant. sur le système osseux, le rein et l'intestin:

au niveau de l'os, la parathormone provoque une résorption osseuse ce qui libère le calcium (d'où l'hypercalcémie de l'hyperparathyroidie) et le phosphore de l'os;

Ces actions ont donc tendance à élever la calcémie. La parathormone apparaît donc comme l'antagoniste de le thyrocalcitonine.

Au total, les deux hormones tendent à maintenir constants; les taux du calcium et du phosphore dans l'organisme et le rapport entre ces deux éléments qui doit rester rigoureusement constant.

Commande des parathyroïdes

La sécrétion glandulaire est réglée uniquement par le taux du calcium sanguin dont la baisse stimule la sécrétion hormonale et dont la hausse la freine.

5 LES GLANDES SURRENALES

Anatomie

Les glandes surrénales sont au nombre de deux une droite et une gauche situées chacune au voisinage du pôle supérieur du rein correspondant. Elles sont sensiblement triangulaires, hautes de 3cm, larges de 2cm, épaisse de 1 cm. Leur coloration est jaune chamois. Elles pèsent elles deux entre 10 et 12g.

A la coupe, les surrénales apparaissent comme constituées de deux parties totalement différentes.

Une zone périphérique (zone corticale ou cortex surrénalien ou corticosurrenale) située en superficie de glande de coloration jaune. Elle est formée de trois couches superposées de cellules glandulaires: les zones globuliforme, fasciculé et réticulée.

Une zone centrale (zone médullaire ou médul1o‑surrénale), de coloration brune et entièrement recouverte par le cortex.

Physiologie de la corticosurrenale

La suppression de la corticosurrénale chez 1’animal et chez l'homme entraîne la mort, dans un délai de 3, a 6 jours dans un tableau associant des troubles digestifs et un collapsus cardiovasculaire. Les examens biologiques montrent des troubles graves de l'équilibre et du métabolisme de l’eau, du sodium, et du potassium.

1. Les hormones corticosurrénales

La corticosurrénale sécrète de nombreuses hormones désignées sous le nom généra1 de corticostéroïdes ou de corticoïdes. Toutes ces hormones ont en commun le même noyau chimique (le noyau stérol) et le même mode de synthèse à partir du cholestérol.

Les hormones cortico‑surrénaliennes peuvent, en leur rôle être classées en trois grands groupes:

Les hormones minérales ou minera1ocorticoides. Ce sont 1es hormones de 1’eau et du sel. Elles règlent en effet dans 1’organisme 1'équilibre de 1'eau, du sodium et du potassium en régulant leur élimination. L'hormone essentielle de ce groupe est l'aldostérone; elle diminue l'élimination par le rein de l'eau et du sodium et accroît celle du potassium. La surrénalectômie entraîne du fait la suppression de la sécrétion d'aldostérone une polyurie une déshydratation, une hypotension artérielle et dans le sang une baisse des taux de sodium, du chlore et une élévation du potassium. Une sécrétion exagérée d’aldostérone à été démontrée dans certaines tumeurs de 1a corticosurrenale ; il en résulte une hypertension arterielle qui s'accompagne d’une baisse importante du taux de, potassium sanguin (hypokalêmie).

Les hormones métaboliques ou glucocorticoïdes. Elles agissent sur le métabolisme des glucides, dés protides et des lipides. Elles favorisent la fabrication par l'organisme de glucides (aliments énergétiques) à partir des protides (éléments plastiques) et la mise en réserve des glucides au niveau du foie sous forme de glycogène. Elles inhibent la fabrication des lipides et modifient la distribution du tissu graisseux. L’hormone essentielle de ce groupe est le cortisol ou hydrocortisone; la surrénale élabore en bien moindre quantité de la cortisone. Les glucocorticoïdes ont également mais à un degré moindre, des propriétés minêralocorticoides. Cette dualité d'action fait du cortisol ou hydrocortisone la plus active des hormones puisque sa seule administration permet le maintien en vie de l'homme ou de l'animal après surréna1ectomie; c’est donc le traitement substitutif de choix en cas de carence de la sécrétion normale.

Les hormones androgènes Ce sont des hormones proches des hormones génitales males. Le rôle physiologique de ces hormones est faible en regard des androgènes sécrétés par le testicule.

2.Localisations fonctionnelles

I1 est admis actuellement que:

‑ les minéralo‑corticoides sont élaborés au niveau de la zone glomérulée du cortex,

- les glucocorticoïdes sont élaborés au niveau de la zone fasciculée,

‑ les androgènes sont élaborés au niveau de la zone réticulée.

3. Les commandes de la glande surrénale

Les corticosurrénales obéissent à une régulation complexe:

- Une commande par l'hypophyse: le lobe antérieur de l'hypophyse sécrète une hormone stimulante, la corticostimuline ou ACTH dont l'injection augmente la sécrétion surrénalienne. L'ACTH agit uniquement sur la sécrétion des glucocorticoïdes;

- Une commande humorale qui n'intervient que pour la sécrétion d'aldostérone; cette hormone est totalement indépendante de l'hypophyse. La sécrétion est déclenchée par les taux en sodium et potassium des liquides extracellulaires et par le volume sanguin circulant et la pression artérielle. La sécrétion d'aldostérone est augmentée par la baisse du taux de sodium sanguin, l'augmentation du taux de potassium, la diminution du volume sanguin circulant la baisse de la, pression artérielle.

Physiologie de la medullo-surrenale

Contrairement à la cortico-surréna1e, la médullo surrénale n’est pas indispensable a la vie. L'ablation de la medullo-surrenale entraîne une chute de tension artérielle rapidement compensée.

1. Les hormones medullo-surrenaliennes

La medullo-surrénale sécrète deux hormones: 1’adrènaline et la noradrénaline ; celles ci sont designees sous le terme plus general de catecholamines. La sécrétion normale est représentée pour 90% par l’adrénaline et pour 10% par la noradrénaline.

2.Actions des hormones medullo-surrenaliennes :

-actions cardiovasculaires : les deux hormones etrainent une hypertension artérielle mais chacune par un mécanisme différent; la noradrénaline agit en entraînant une vasoconstriction généralisée, l'adrénaline agit en augmentant le rythme cardiaque, la force des contractions cardiaques, et le débit cardiaque.

-actions métaboliques les catécholamines ont une action brève et intense. L’action essentielle porte sur le métabolisme des sucres : les catécholamines entraînent une hyperglycémie et une augmentation de la consumption des glucides par les muscles.

- actions sur les viscères: les catécholamines entraînent une contraction de la rate (spleno-contraction) et une contraction des sphincters viscéraux (vessie et tube digestif).

3.Mode d'action des catécholamines agissent à l’échelon cellulaire en se fixant sur des structures spéciales de la membrane cel1ulaire appelées récepteurs. Il existe deux types de récepteurs : alpha et beta. Les différences d'action entre l'adrénaline et la noradrénaline s'expliquent par une action différente de l'une et l'autre hormone sur chaque type de récepteur. Les récepteurs a et b sont respectivement situés au niveau des vaisseaux et du cœur

Rappelons de plus que la noradrénaline est le médiateur chimique du système sympathique et que, de ce fait, la medullo-surrénale agit en connexion étroite avec le système sympathique.

4.Commandes de la medullo-surrénale

La surrénale possède une sécrétion permanente faible mais réagit rapidement en cas d’agression contre l’organisme. Les phénomènes qui déclenchent sa mise en jeu sont : l’hypotension arterielle, l'effort musculaire, le froid, les émotiôns la douleur, l'hypoglycémie. La sécrétion s’effectue par voie nerveuse, par excitation du système sympathique.

IMPLICATION CLINIQUE

Maladie d’Addison

C’est l’insuffisance chronique de 1a corticosurrenale. C'est une maladie à évolution lente qui entraîne certains états de maigreur et surtout de fatigue chronique, ainsi qu'une coloration bronzée (ou très noir) de la peau.

La symptomatologie est dominée par une grande fatigue générale ou asthénie et une mélanodermie. La fatigue et hypotension sont fortement liés au déficit en aldostérone. L’amaigrissement est présent et est du en partie aussi du déficit en aldostérone et en partie de la diminution du cortisol.

6. Le PANCREAS ENDOCRINE

Anatomie

Elle a été précédemment décrite lors de l'étude du tube digestif.

Outre sa fonction d'élaboration de sucs digestifs, le pancréas est également une glande endocrine; cette fonction est dévolue à des islots de cellules spécialisées, disséminées au sein de la glande et appelés îlots de Langerhans. Ceux‑ci sont constitués par quatre types de cellules:

les cellules A qui sécrètent le glucagon,

les cellules B qui sécrètent l'insuline,

les cellules C qui sécrètent la somatostatine

les cellules D qui sécrètent le polypeptide pancréatique.

Actions du Pancréas et hormones Pancréatiques

1. L'insuline

L'insuline est l'hormone essentielle sécrétée par le pancréas. Elle exerce une action capitale dans le métabolisme des glucides, des lipides, des protides.

Métabolisme des glucides

L'insuline tend à abaisser le taux de sucre sanguin (glycémie) par plusieurs mécanismes:

- elle favorise la pénétration du glucose dans les cellules notamment au niveau du muscle;

- elle favorise le stockage du glucose sous forme de glycogène au niveau du foie;

- elle inhibe la dégradation du glycogène en glucose;

- elle inhibe la fabrication de glucose à partir des lipides ou des protides

L'insuline contribue donc à maintenir constant le taux de la glycémie. Sa sécrétion est déclenchée par:

- l'élévation de la glycémie, facteur essentiel.

Métabolisme des lipides

L’insuline favorise la mis en réserve des lipides dans les cellules adipeuses. Elle favorise aussi la synthèse d'acides gras à partir des glucides.

Métabolisme des protides

L’insu1ine favorise la synthèse des protides et s’oppose à 1eur dégradation.

2.Le glucagon

Ses propriétés sont antagonistes de celles de 1’insuline:

= métabolisme glucidique: le glucagon augmente la glycémie en 1ibérant le glucose a partir du glycogène hépatique;

= métabolisme des lipides : le glucagon libère les acides gras à partir du tissu adipeux.

= métabolisme des protides: le glucagon favorise la fabrication par le foie de glucides à partir des protides ;

= autres actions: Le glucagon tend à entraîner une élévation du taux de potassium sanguin et une élimination urinaire accrue des électrolytes ; il stimule la sécrétion d’autres hormones (catécholamines, hormone de croissance, insuline, thyrocalcitonine).

La sécrétion de glucagon est contrôlée par:

- le taux de glucose sanguin, facteur essentiel ;

-.inhibition par l'insuline.

Par ses deux hormones d'action inverse le pancréas assure la régulation du métabolisme des sucres et la stabilité de la glycémie.

3. La somatostatine

Son action est actuellement mal connue. Elle inhibe la sécrétion d'hormone de croissance, d'insuline, et de glucagon de gastrine.

IMPLICATION CLINIQUE

Le diabète

Le diabète est le plus fréquent des maladies métaboliques sévères de l'homme. C’est une maladie qui résulte d’un défaut de sécrétion d'insuline par le pancréas. Il est du a une dégénérescence des cellules b des îlots de Langerhans.

L'anomalie principale au cours du diabète est une impossibilité pour 1’organisme d’utiliser des quantités suffisantes de glucose, dans un but énergétique. Il en résulte une élévation de la glycémie qui peut atteindre un niveau 3 fois supérieures à la normale. De grandes quantités de glucose sont éliminées dans les urines; en effet les tubules rénaux ne peuvent pas réabsorber tout le glucose qui pénètre chaque minute dans le filtrat glomérulaire. C'est la raison pour laquelle le diabétique perd non seulement de grandes quantités de glucose dans leurs urines, mais aussi de grandes quantités d'eau.

7. LE TESTICULE

Anatomie

Elle a été étudiée dans le chapitre consacré a l'appareil génital. La fonction endocrine du testicule est dévolue à des cellules particulières, les cellules de Leydig, groupées en islots entre les tubes séminifères.

Actions physiologiques :

La fonction endocrine du testicule a été étudiée par les expériences de castration:

- Avant la puberté, la castration entraîne la persistance du type infantile: absence de développement d’organes génitaux, absence d’apparition de la pilosité pubienne, du développement musculo squelettique masculin, absence de mue de la voix;

‑ chez l'adulte la castration entraîne une régression très incomplète des caractères sexuels secondaires (pilosité, force musculaire, comportement).

L'administration au sujet castré d'extraits glandulaires entraîne la correction complète des troubles lies à la castration.

Les hormones testiculaires

Ce sont des substances stéroïdes proches chimiquement des androgènes surrénaliens. L’hormone essentielle est la testostérone; les autres hormones (androstérone par exemple) sont des produits de transformation de la testostérone.

Les actions de la testostérone sont multiples:

1. Actions tissulaires:

- elle développe les organes génitaux males: déférent, prostate, organes génitaux;

- elle confère au développement musculaire et squelettique le type masculin.

- elle agit sur la peau (plus épaisse chez l'homme) et le développement du système pileux;

‑ elle agit sur la répartition du tissu graisseux;

- elle agit sur la musculature du larynx (mue de la voie)

2. Actions sur le comportement:

Elle augmente la combativité, l'agressivité et développe la libido.

Commandes du testicule

Le développement et le fonctionnement du testicule sont commandés par l'hypophyse qui élabore des gonadostimulines. La sécrétion de celles‑ci augmente brusquement au moment de la puberté entraînant le développement génital.

8 L'OVAIRE

Anatomie

Elle a été décrite dans le chapitre consacré à l'appareil génital. La fonction endocrine est dévolue aux cellules folliculeuses qui entourent l'ovocyte pendant son développement et à partir desquelles se développe le corps jaune.

Physiologie

Comme nous l'avons indiqué dans l'étude du cycle génital, la fonction endocrine de l'ovaire est cyclique.

La castration ovarienne a des effets différents selon l'age:

‑ effectuée avant la puberté elle entraîne la persistance d'un tractus génital infantile et l'absence de puberté;

‑ effectuée à l'âge adulte elle entraîne la régression du tractus génital et des caractères sexuels secondaires et l'arrêt du cycle génital.

L'administration d'hormones ovariennes corrige les effets de la castration. A doses exagérées chez l'enfant elles entraînent une puberté précoce avec développement précoce de l'appareil génital.

Les hormones ovariennes

L'ovaire sécrète trois groupes d'hormones: les œstrogènes, la progestérone et une petite quantité d'androgènes.

1. Les œstrogènes

Les œstrogènes ont plusieurs actions:

‑ actions sur le tractus génital: les œstrogènes entraînent le développement du muscle utérin, l'hypertrophie de la muqueuse utérine, des modifications de la muqueuse vaginale et l'hypertrophie des glandes mammaires;

‑ actions métaboliques: les œstrogènes favorisent la fixation du calcium sur la trame protéique des os;

- autres actions: chez la femme, les œstrogènes facilitent le développement des fibromes. Administrés à l'homme, les œstrogènes entraînent l'atrophie des organes sexuels et la diminution de la production testiculaire de testostérone.

2. La progestérone

La progestérone est élaborée en dehors de la grossesse par le corps jaune et pendant la grossesse par le placenta.

Elle exerce son action sur: l'appareil génital: au niveau de l'utérus, elle entraîne la transformation de la muqueuse (formation de la dentelle utérine); Il en va de même au niveau du vagin; au niveau des seins, elle hypertrophie les glandes mammaires;

les processus métaboliques: elle facilite le catabolisme des œstrogènes et tend à élever la température.

‑ le déroulement de la grossesse: elle inhibe la contractilité de l'utérus et empêche l'expulsion de l'embryon.

Comme pour les œstrogènes, on a fabriqué des progestatifs de synthèse douée des mêmes propriétés que la progestérone.

3. Les androgènes

L'ovaire sécrète une minime quantité d'androgènes dont le rôle physiologique est faible; ils agissent principalement sur la pilosité pubienne et axillaire.

Le cycle hormonal de l'ovaire.

1. Du premier au quatorzième jour du cycle, la maturation du follicule ovarien s’effectue sous l'influence d'une hormone hypophysaire appelée F.S.H. Les cellules du follicule sécrètent des œstrogènes dont le taux augmente pendant toute cette période. Les œstrogènes entraînent les modifications des muqueuses utérine et vaginale étudiées avec l'appareil génital;

2. Au quatorzième jour du cycle se produit la ponte ovulaire (ovulation);

3. Durant la seconde moitié du cycle, l'activité du corps jaune est commandée par l'hypophyse grâce à la sécrétion simultanée de deux hormones, FSH et LH, cette dernière étant prédominante. Le corps jaune sécrète simultanément de l'œstradiol et de la progestérone et cette association commande les transformations des muqueuses utérine et vaginal. L'arrêt de ces sécrétions maque 1a fin du cycle et la survenue des règles.

Pendant la seconde moitié du cycle l'hypophyse sécrète aussi de la prolactine qui entraîne une congestion mammaire. La prolactine est sécrétée également en quantité abondante au cours de la grossesse, ce qui prépare la lactation.

Le déclenchement de l'activité ovarienne s'effectue à la puberté par commande de l’hypophyse. La cessation de l'activité ovarienne s'effectue vers 45 a 50 ans, c’est la ménopause, liée à la disparition des hormones ovariennes.

La Commande de l'ovaire

Comme nous venons de le voir, elle est assurée par l'hypophyse; la sécrétion par l'hypophyse des hormones agissant sur l'ovaire est fonction du taux des hormones ovariennes en circulation.

9. Les prostaglandines

Les prostaglandines forment un groupe spécialisé d'acides gras qui servent de messagers chimiques. Elles agissent en très petites quantités dans l'organisme et seulement quelques dixièmes de milligrammes de prostaglandines sont probablement synthétisés chaque jour. Néanmoins les prostaglandines ont été isolées à partir d'une grande variété de tissus de mammifères en particulier ceux de l'intestin, du foie, des reins, du pancréas, du cœur, des poumons, de l'encéphale et des organes reproducteurs mâles et femelles.

Les prostaglandines PGE2 et PGF2, stimulent les contractions utérines et peuvent être utilisées pour déclencher le travail ou provoquer l'avortement ou arrêter une hémorragie post partum.

Dixième Partie LES ORGANES DE LA REPRODUCTION

I. LA REPRODUCTION DES CELLULES GERMINALES

1. La spermatogenèse

Les testicules sont constitués de plusieurs milliers de petits tubules, les tubules séminifères qui forment les spermatozoïdes. Les cellules épithélioides bordant la paroi externe des tubules séminifères sont appelées épithélium germinal male et c'est à partir de ces cellules que les spermatozoïdes sont formés. Cette production s'appelle spermatogenèse au cours de laquelle se produit une sorte particulière de division cellulaire, la méiose. Chez l'homme ce processus complet (spermatogenèse) nécessite environ 72 jours et se poursuit sans arrêt à compter de la puberté qui est une période où la reproduction devient possible (à 10‑15 ans).

La forme la plus jeune du spermatozoïde en développement est la spermatogonie. Quand cette cellule a subi plusieurs divisions, les cellules nouvellement formées se déplacent vers la lumière du tubule. La première étape du développement du spermatozoïde aboutit à un spermatocyte primaire; celui‑ci se divise à nouveau pour former deux spermatocytes secondaires; eux‑mêmes se divisent pour former deux spermatides. La spermatide se transforme en spermatozoïde, d'abord en perdant une partie de son cytoplasme, ensuite en réorganisant la chromatine contenue dans son noyau pour former une tête compacte et enfin en rassemblant le cytoplasme restant à une extrémité de la cellule qui formera la queue.

Parmi les cellules germinales du tubule se trouvent de nombreuses cellules volumineuses appelées cellules sustentaculaires. Ces cellules sont voisines des spermatocytes qui se développent et les spermatocytes demeurent attachés à ces cellules jusqu'à ce que leur tête et leur queue soient formées. On pense que les cellules sustentaculaires sécrètent des substances qui sont nécessaires aux spermatozoïdes pour leur développement, mais on ignore encore la fonction exacte de ces cellules. Le spermatozoïde peut vivre pendant environ 1 mois dans les tubules séminifères et dans l'épididyme avant d'être rejeté au dehors par éjaculation.

2. L'ovogenèse

L'ovogenèse est la production d'un ovule à l'intérieur des ovaires. Les ovocytes entrent en prophase de la première division méiotique avant la naissance et arrêtent à ce stade au moment de la naissance. Chaque ovocyte primaire se trouve dans une petite sphère composée d’une seule couche de cellules, formant ainsi un follicule primaire.

Ce n'est qu'au moment de la puberté, qu'un de ces ovocytes primaires complète la première division méiotique et se transforme en 2 cellules haploïdes de grandeur inégale. Suite à la division de l'ovocyte primaire, on retrouve une petite cellule ayant très peu de cytoplasme et la moitié des chromosomes: c'est le premier globule polaire; la deuxième cellule, beaucoup plus grosse, conserve presque tout le cytoplasme et contient l'autre moitié des chromosomes: c'est l'ovocyte secondaire. Le premier globule polaire et l'ovocyte secondaire contiennent chacun 22 autosomes et un chromosome sexuel X. L'ovocyte secondaire débute immédiatement la seconde division méiotique puis s'arrête à la métaphase; c'est à ce stade qu'on le retrouve au moment de l'ovulation.

La seconde division méiotique ne se poursuit qu'au moment de la fécondation. Si la fécondation se fait, la méiose est rapidement complétée.

Tout comme lors de la première division méiotique, la seconde division produit une grosse cellule, l'ovule, et une petite cellule, le deuxième globule polaire. Le premier globule polaire subit souvent une seconde division méiotique, ce qui produit deux nouveaux globules polaires. L'ovogenèse produit donc un ovule et trois globules polaires. A compter de la puberté, un follicule primaire vient en général à maturité complète et, par conséquent, un ovocyte secondaire (appelé ovule lorsqu'il est fécondé) est libéré au moment de l'ovulation, chaque mois (à peu près tous les 28 Jours).

II. L'APPAREIL GENITAL MALE

1. Les testicules

C'est le lieu de la spermatogenèse. Ils ont la forme ovale, entourés d'une capsule de tissu conjonctif, la tunique albuginée. Les prolongements internes (septa) de la tunique divisent les testicules en compartiments qui contiennent de nombreux tubules séminifères contournés sur eux‑mêmes, ces tubules contiennent des spermatocytes. Pendant la spermatogenèse, les spermatocytes se développent en spermatozoïdes au niveau des tubules séminifères.

Les tubules se fusionnent pour donner les tubes droits qui se dirigent vers le postérieur pour former le rete testis. Les tubes du rete testis se déversent à leur tour dans les canalicules efférents qui entrent dans l'épididyme à leur sortie des testicules. Les cellules interstitielles de Leydig. se trouvent entre les tubules séminifères et secrètent, l'hormone sexuelle male, la testostérone.

Au début les testicules sont retropéritonéaux et descendent dans le scrotum pendant leur développement, qui est recouvert en extérieur d'une couche de peau et à l'intérieur d'une mince couche de muscles lisses appelée dartos.

Lors de la descente du testicule, les canaux péritonéo-vaginaux se prolongent dans chacun des scrotums par le canal inguinal accompagné par leur propre système sanguin. La portion distale du canal péritonêo‑vaginal forme la vaginale, qui couvre les testicules.

Au testicule est annexé l'épididyme qui est une formation assise sur l'extrémité supérieure du testicule. Son rôle principal est d'emmagasiner les spermatozoïdes qui sont poussés dans le canal déférent par les muscles lisses pendant l'éjaculation. C’est ici que les spermatozoïdes subissent la maturation qui les rend mobiles et fertiles à leur entrée dans le système reproducteur de la femme.

IMPLICATION CLINIQUE

La cryptorchidie

Littéralement "testicule caché". Le ou les testicules peuvent s’arrêter en route dans le trajet qu'il aurait du suivre normalement : on le dit cryptorchide. Il peut aussi migrer et suivre un trajet aberrant, on le dit ectopique. Les deux termes désignent en fait ce qu'on appelle un testicule non descendu (bourses déshabitées).

2.Les voies spermatiques

Le canal déférent. C'est un prolongement de l'épididyme. Durant tout son trajet il est entouré par une couche des tissus dérivés de la paroi abdominale pendant la descente testiculaire en formant le cordon spermatique dans lequel on trouve l'artère testiculaire, la veine, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Le canal croise la partie supérieure de l'uretère et descend le long de la face postérieure de la vessie où il s'élargit en ampoule et se joint au canal d'une vésicule séminale pour former le canal éjaculateur, à travers la prostate, joint l'urètre prostatique. La paroi du canal est assez épaisse et est constituée de trois couches des muscles lisses.

Pendant l'éjaculation, le muscle se contracte par vagues péristaltiques afin de propulser le sperme dans le canal éjaculateur.

Les vésicules séminales

Ce sont 2 sacs membraneux situés latéralement par rapport aux canaux déférents sur la face inféro‑postérieure de la vessie. Elle sécrète un liquide visqueux qui contribue à la formation du sperme.

3.Glandes reproductrices accessoires :

‑Prostate: est un organe unique entourant l'urètre juste en dessous de la vessie. Une capsule de tissu conjonctif fibreux et de muscles lisses entourent cette glande, certaines de ces fibres musculaires se prolongent vers 1'intérieur de la glande et la subdivisent en plusieurs lobes indistincts. Elle sécrète un liquide laiteux non visqueux constituant la majeure partie du sperme et entre dans l'urètre par de nombreux petits canaux.

4. Structures de support: bourses, cordon spermatique et pénis

a.Bourse (enveloppes du testicule)

Les enveloppes du testicule forment, en avant du périnée et au-dessous la verge, un sac allongé verticalement appelé bourses.

Chez l'enfant, les bourses, sont, plus larges en haut qu'en bas. Chez l'adulte, elles sont renflées en bas et suspendues au-dessous du pubis par une partie rétrécie, appelée pédicule. Chez l'adulte, la moitié gauche descend ordinairement un peu plus bas que la droite.

1.La peau ou scrotum est fine, très extensible, de couleur foncée et elle est sillonnée de plis transversaux qui vont du raphé aux faces latérales, en décrivant une courbe concave en haut et en dedans. Ces plis sont surtout prononcés sur les faces antérieures et latérales du scrotum.

2. le dartos: c'est une mince membrane rougeâtre, unie à la face profonde du scrotum; elle se compose des fibres musculaires lisses, des fibres conjonctives et des fibres élastiques. Cette couche musculaire est particulièrement développée sur les faces antérieures et latérales des bourses.

3. la tunique celluleuse sous-cutanée est mince

4 la tunique fibreuse superficielle est mince et fragile

5. le crémaster: il se compose de faisceaux musculaires striés

6. la tunique fibreuse profonde

7. la tunique vaginale: c'est une séreuse au tour du testicule.

IMPLICATION CLINIQUE

Hydrocèle

C'est l'épanchement séreux situé dans la cavité formée par la tunique vaginale entourant les testicules. La bourse augmente de volume, le scrotum se distend, entraînant un gène. La masse est transparente au contact d'une source de lumière (la transillumination). Il s'agît d'une affection bénigne dont le traitement est chirurgical et consiste à retourner ou mieux, à réséquer la vaginale.

b. Cordon spermatique

On donne le nom de cordon spermatique au pédicule qui suspend les testicules et l'épididyme. Contenu à l'intérieur de la tunique fibreuse des bourses, le cordon spermatique se compose de tous les éléments qui vont au testicule et à l'épididyme ou qui en viennent. Ces éléments sont: le canal déférent, les plexus veineux spermatiques antérieur et postérieur, les artères du vas et testicule, des vaisseaux lymphatiques et le ligament de Cloquet (qui résulte de l'oblitération du canal vagino‑péritonéal et il est placé en avant du canal déférent).

c. Pénis ou Phallus (verge)

1 C'est un organe de copulation par lequel les spermatozoïdes sont introduits dans le système reproducteur de la femme.

Le corps du pénis est recouvert d'une peau ayant peu de points d'attache. Son extrémité, le gland a une forme élargie et la peau se prolonge pour former le prépuce.

Pour divers motifs (religieux, hygiénique et médicaux) le prépuce peut être enlevé (circoncision).

Le pénis contient 3 corps cylindriques qui se composent de tissu caverneux ressemblant à une éponge, les petits espaces se remplissent de sang, lors d'une stimulation sexuelle, ce qui permet l'élargissement et le durcissement du pénis lors de l’érection: deux dorsaux (corps caverneux) et un ventral (corps spongieux).

L'urètre passe a travers le corps spongieux qui s'élargit son extrémité distale, pour former le gland.

La partie proximale du corps spongieux s'élargit faiblement pour former le bulbe de l’urètre. Ce bulbe s'attache au diaphragme urogénital qui forme le plancher de la cavité pelvienne. Les 2 corps caverneux se séparent à leur extrémité proximale pour former la racine pénienne qui sert à attacher le pénis aux branches du pubis et de l'ischion.

Les couches du pénis sont: la peau, le dartos, le fascia superficialis et le fascia profond.

Les artères : Artères honteuses internes, profondes et dorsales avec les artères urétrales et bulbaires du pénis. Les, veines se rencontrent dans 2 systèmes superficiel et profond (dorsal et bulbaire). Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels et profonds et de l'iliaque externe. Les nerfs proviennent du centre médullaire 1ombosacré par l'intermédiaire des nerfs ilio‑hypogastrique, illo‑inguinal et dorsal du pénis.

Le rôle principal de ces organes est la reproduction.

IMPLICATION CLINIQUE

Phimosis et circoncision

Le phimosis est l'étroitesse anormale de 1’orifice préputial s'opposant à la découverte du gland. Si le phimosis est serré et qu'on n'arrive pas à décalotter le gland, il faut pratiquer la circoncision.

La circoncision est la résection du prépuce.

5. Érection et Ejaculation

La stimulation du gland par le déplacement de la verge à l'intérieur du vagin détermine un envoi d’influx depuis le gland jusqu'à la partie sacrée de la moelle épinière et, si le sujet éprouve en même temps une stimulation psychique convenable pour accomplir l'acte sexuel, les influx reviennent par voie réflexe en empruntant les fibres nerveuses parasympathiques qui se rendent aux organes génitaux. Ces influx dilatent les artères vascularisant le tissu érectile de la verge.

Une douleur élimine le désir sexuel et bloque l'accomplissement de l'acte sexuel.

Ejaculation : Quand le degré de stimulation sexuelle a atteint un niveau critique, la moelle épinière envoie des influx par l'intermédiaire des nerfs sympathiques aux organes génitaux masculins pour déclencher un péristaltisme rythmique au niveau des voies génitales. Ce processus, appelé éjaculation, déplace les spermatozoïdes depuis les testicules jusqu'au méat urétral qui se trouve dans le vagin.

Le sperme est composé de spermatozoïdes en provenance des testicules ainsi que de liquide produit par les vésicules séminales la prostate et les glandes bulbo‑urétrales et la quantité totale de sperme rejetée à chaque éjaculation est égale à environ 3ml; comme chaque millilitre de sperme contient environ 120 millions de spermatozoïdes. Un spermatozoïde unique va faire la fécondation si un ovocyte est libéré par l’ovaire.

Le liquide d'aspect laiteux qui provient de la prostate est très alcalin et neutralise le liquide acide provenant du vagin, stimulant ainsi immédiatement les spermatozoïdes; en effet, les spermatozoïdes sont immobiles en milieu acide mais très actif en milieu alcalin.

IMPLICATION CLINIQUE

Impuissance sexuelle

Il s'agit de l'impossibilité totale ou partielle pour l'homme d'accomplir, avec la partenaire, l'acte sexuel. Cette impuissance peut affecter les différents temps de la copulation: absence d'érection, éjaculation anormale (précoce, retardée, absente, anarchique), absence d'orgasme.

L'impuissance ne doit pas être confondue avec la stérilité (impossibilité pour le male de féconder et pour la femelle d'être fécondée), ni avec l'anaphrodisie (absence de désir sexuel).

L'impuissance peut être due soit à une lésion ou un trouble organique, mais pour la plupart c’est un trouble psychologique.

6. 1a puberté

Les testicules d'un enfant demeurent à l'état de repos jusqu'à ce qu'ils soient stimulés vers l'âge de 11 à 14,ans par les hormones gonadotropes provenant de l'hypophyse. A cet age pour des raisons encore mal connues, l'adénohypophyse commence à secréter 1'hormone folliculostimulante (FSH) et 1’hormone lutéinisante (LH). Ces hormones déterminent une poussée de croissance testiculaire annonçant le début de la vie sexuelle masculine. On donne le nom de puberté a ce stade du développement.

Les caractères sexuels secondaires se caractérisant par l’augmentation de volume du pénis, du scrotum et des testicules, des poils poussent sûr la figure, les aisselles, la poitrine et le pubis. La voix devient plus grave et les muscles squelettiques ont tendance à se développer, tandis que la quantité de graisse diminue.

III L’APPAREIL GENITAL FEMMELLE

Le système reproducteur de la femme se compose des structures qui produisent transportent protègent et nourrissent les ovules et un milieu propice au développement d'un embryon.

1.Les ovaires

Ce sont des organes sexuels primaires de la femme, ils produisent les gamètes femelles, les ovules. Ils 1iberent des hormones qui influencent le développement des organes sexuels accessoires et des caractères sexuels secondaires de la femme.

Chacun a la forme ovale, plus petit que le testicule, situé en arrière du péritoine.

L'ovaire peut se diviser en une partie externe, le cortex, entourant, la partie centrale, la médulla, le cortex contient environ 400.000 structures appelées follicules primaires et chaque follicule comprend un ovule non développé, situe dans une petite sphère composée d'une seule couche de cellules.

Au cours de sa vie, une femme est fertile durant 30 à 40 ans, généralement chaque mois (28 Jours) un seul follicule devient mature et se rompt pour libérer un ovule. Il y a donc environ 400 ovules sur le nombre total disponible qui deviennent matures et propres à la fécondation et ce durant toute la vie d'une femme. Le reste de follicule régresse et dégénère par apoptose à divers stades du développement.

2.Trompes de FALLOPE (10‑12 cm de long et 10‑15 mm de large)

L'ovule après l'ovulation est transporté jusqu'à l'utérus par la trompe de FALLOPE qui joint la proximité de l'ovaire à l'angle latéro‑supérieur de l'utérus entre les couches du ligament large. La partie de ce ligament qui attache la trompe est le mésosalpinx et la partie distale qui s'ouvre dans la cavité abdomino‑pelvienne tout près de l'ovaire est le pavillon qui est entouré de nombreuses projections cillées en forme de doigts, les franges du pavillon. Il existe 2 types de cellules de la muqueuse : des cellules ciliées et des cellules sans cils. La plupart des cellules avec cils ayant un battement rythmique vers l'utérus, ainsi une fois dans la trompe de FALLOPE, l'ovule est transporté vers l'utérus par un faible courant provoqué par le battement des cils.

IMLICATION CLINIQUE

Grossesse extra‑utérine

Quand l'œuf n'atteint pas la cavité utérine au bout des trois au quatre jours que demande sa migration normale, dans la majorité des cas il reste dans la trompe où il s'implante; très rarement il demeure dans la cavité abdominale, exceptionnellement, il se greffe sur l'ovaire; on dit qu'il y a grossesse extra‑utérine (GEU).

Pourquoi la GEU? On connaît des causes anatomiques (sténose post inflammatoire, malformation tubaire, ... ) et on a invoqué des facteurs fonctionnels (la possibilité de survenue chez de patientes portant un stérilet ou après chirurgie tubaire)

3.Utérus

L'utérus est l'organe destiné à contenir l'œuf fécondé pendant son évolution et à l'expulser quand il est arrivé à son complet développement.

Il présente un peu au-dessous de sa partie moyenne un étranglement appelé isthme. L'isthme de l'utérus divise cet organe en deux parties: l'une, supérieure, le corps; l'autre, inférieure le col.

Le corps, assez fortement aplati d'avant en arrière, est triangulaire. Sa base est en haut et le sommet fortement tronqué répond à l'isthme.

Le col est plus étroit et moins volumineux que le corps. Il se rétrécit légèrement à ses deux extrémités, à la manière d'un barillet, auquel il a été comparé.

L'utérus est, en effet, un organe très mobile; aussi sa situation et son orientation se modifient chez le même sujet d'un moment à l'autre, sous la pression des organes qui l'environnent.

La position de l'utérus se modifie encore suivant des modalités très diverses, sous l'influence de l'attitude du sujet, de la pression abdominale, etc.

IMPLICATION CLINIQUE

Hystérectomie

C'est l'ablation de l'utérus. Les indications sont liées aux maladies de cet organe, fibrome compliqué, tumeurs malignes, et prolapsus.

Le museau de tanche (col uterine) est séparé de la paroi vaginale par un cul‑de‑sac annulaire, en arrière au cul‑de‑sac de Douglas.

Configuration intérieure. Cavité utérine.

La cavité du corps est lisse, sa forme est triangulaire.

Voici quelques chiffres à retenir: la longueur de la cavité de l'utérus' de la nullipare mesure en moyenne 65 millimètres, dont 25 pour le corps, 25 pour le col et 5 pour l'isthme; chez la femme multipare, la longueur de l'utérus atteint de 60 à'65 millimètres, dont 35 pour le corps, 25 pour le col, et 5 pour l’isthme.

Structure de l'utérus.

La paroi utérine, épaisse d'environ 1 centimètre, se compose de trois tuniques qui sont de dehors en dedans: une tunique séreuse, une tunique musculaire et une tunique muqueuse.

1‑ Sur le corps, les fibres lisses sont disposées sur trois couches: externe, moyenne et interne.

La couche externe, très mince, comprend un plan superficiel de fibres longitudinales

La couche moyenne, très épaisse, appelée couche est constituée par des faisceaux entrecroisés

La couche interne est surtout formée de fibres circulaires.

2 Sur le col, le muscle utérin est moins épais que sur le corps. On distingue une couche moyenne de fibres circulaires comprises entre quelques rares faisceaux longitudinaux, les uns, superficiels, les autres, profonds.

Tunique muqueuse (endomètre). ‑ La tunique muqueuse, mince et friable, est adhérente au muscle.

LIGAMENTS DE L’UTERUS

L'utérus est rattaché aux parois du bassin par trois paires de ligaments qui sont.

1 les ligaments latéraux ou ligaments larges;

2 les ligaments antérieurs ou ligaments ronds;

3 les ligaments postérieurs ou utéro‑sacrés.

Les ligaments ronds et les ligaments utêro‑sacrés peuvent être considérés comme des expansions des ligaments larges.

Vagin : Il existe sur la face intérieure du vagin des plis transversaux qui sont des épaississements de la muqueuse appelés crêtes ou rides du vagin.

Sur le plan de structure, la paroi vaginale est constituée par 3 tuniques:

1. Une tunique externe conjonctive

2. Une tunique moyenne, musculaire, lisse, formée surtout des fibres longitudinales en dehors et des fibres circulaires en dedans.

3. Une tunique interne, muqueuse, très adhérente à la tunique musculaire. La tunique musculaire lisse qui entoure le vagin est plus mince que celle de la paroi utérine. La muqueuse vaginale prolifère durant le cycle menstruel d'une façon similaire à l'endomètre utérin, mais à un degré moindre.

5. Vulve.

Les organes génitaux externes de la femme forment collectivement la vulve ou 1e pudendum. Sous l'influence des œstrogènes, les graisses ont tendance chez la femme à se déposer sur la symphyse pubienne pour former le mont de Vénus et sa peau se recouvre de poils après la puberté.

Deux replis charnus, grandes lèvres se prolongent vers 1’arrière à partir de ce Mont de Vénus leur surface externe est pigmentée et recouverte de poils, la surface interne, lisse et dépourvue de poils est humide grâce à la sécrétion de glandes sébacées. Les petites lèvres sont deux replis médians, par rapport aux grandes lèvres, antérieurement, elles enveloppent le clitoris (une petite structure allongée) et sont richement vascularisées. Elles entourent un espace, le vestibule où aboutissent les ouvertures du vagin, et de l'urètre. Les glandes de Bartholin et les glandes para‑urétrales de SKENE sont plus importantes. Ces glandes lubrifient le vestibule et facilitent la pénétration du pénis.

6 Le Périnée

Le périnée ou plancher pelvien est l’ensemble des parties molles qui forment en bas l'excavation pelvienne. Il est divise en 2 triangles. Le triangle postérieur, est le triangle anal, encore appelé périnée postérieur. Le triangle antérieur, traversé par l'urètre chez l'homme, par l'urètre et le vagin chez la femme, est le triangle uro‑génital, souvent désigné encore sous 1es noms de périnée antérieur ou de périnée uro‑génital.

MUSCLES

A.PLAN PRÔFOND

Releveur de l'anus.‑ Le releveur forme un diaphragme musculaire qui :

a. Ferme le détroit inférieur du bassin

b. Agisse comme les sphincters supplémentaires pour l’anus et l’urètre

c. Cause l’angularité a la jonction de l’anus et rectum.

IMPLICATION CLINIQUE

Les prolapsus génitaux

Toute saillie, permanente ou à l'effort dans la lumière vaginale, a l’orifice vulvaire, ou hors de celui‑ci de tout ou partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la vessie, du rectum et des culs-de-sac péritonéaux adjacents, ainsi que du fond vaginal solidaire du col utérin: c'est la définition des prolapsus génitaux.

En langage populaire c'est la « descente d'organes ».

La prolapsus est du au relâchement des musc1es du périnée du coin périnéal fibreux et des moyens de suspension (ligaments ronds, ligaments larges, ligaments utéro‑sacrés).

L'affaiblissement au plancher pelvien est le plus souvent précipité par un traumatisme obstétrical (gros enfants, accouchements répétés ou ayant nécessité des manœuvres et détermine des délabrements périnéaux.

7. Le cycle menstruel Le cycle ovarien consiste en une série de changements qui se produisent dans l’ovaire y compris le développement des follicules, la libération d'un ovule provenant d'un follicule mature lors de l'ovulation et la formation d'une structure appelée corps jaune. La 1ongueur du cycle ovarien varie entre 20 et 40 jours, avec une moyenne d’environ 28 jours. On considère souvent que le cycle ovarien est de 28 jours mène si seulement 30% des femmes ont un cycle de 27 ou 28 jours. Le cycle ovarien est en étroite relation avec le cycle menstruel qui implique des changements répétitifs à l'intérieur de la muqueuse utérine et, à un degré moindre, de la muqueuse vaginale.

Développement. des follicules

Sous l’influence d'une stimulation hormonale appropriée, certains follicules primaires poursuivent leur développement. L'unique couche de cellules formant la paroi de chacun des follicules primaires, prolifère pour former des couches de cellules ovariennes appelées cellules de la thèque. Ces follicules deviennent alors des follicules secondaires. Au fur et à mesure de leur croissance, une membrane translucide non cellulaire, la zone pellucide, se forme dans certains follicules secondaires. Cette zone pellucide sépare l'ovule de chaque follicule des cellules folliculaires avoisinantes. Lorsqu'un de ces follicules en croissance s'élargit, il se forme une cavité '(antrum) remplie de liquide. Cette cavité repousse l'ovule entouré de quelques couches de cellules folliculaires, sur un côté du follicule. Tant que le liquide s'accumule dans la cavité, le follicule continue de grossie et se déplace vers la surface de l’ovaire où il forme une protubérance. Ce fol1icule mature s'appelle follicule de De Graaf.

Ovulation.

Dans des conditions hormonales adéquates, les follicules de De Graaf se rompt et libère l'ovule: c'est l’ovulation. Durant l'ovulation, l'ovule entraîne certaines cellules folliculaires; ces cellules s'attachent à la membrane pellucide de l'ovule pour former une sorte de couronne appelée corona radiata. Après l'ovulation, 1’ovule entouré de la corona radiata sort dans la cavité péritonéale. Les battements ciliaires des franges du pavillon de la trompe de Fallope produisent un courant de liquide péritonéal, qui entraîne l'ovule vers la trompe de Fallope.

Formation du corps jaune :

Apres l’ovulation et la perte du liquide folliculaire le follicule De Graaf subit un affaissement. Peu après, les cellules du follicule rompu s'hypertrophient; elles prennent une teinte jaunâtre, due en partie à l'accumulation de granules lipidiques et le follicule devient le corps jaune. Le sort du corps jaune, dépend de celui de l’ovule. Lorsque l'ovule n'est pas fécondé, le corps jaune, après 14 jours, dégénère et forme une mince cicatrice blanche formée de tissu conjonctif, le corps blanc. Lorsque l'ovule est fécondé et qu'il a grossesse, le corps jaune continue à se développer et reste en place jusque vers la fin de la grossesse.

Régulation hormonale de l’activité ovarienne

La régulation de la fonction ovarienne implique l’action des hormones de libération des gonadotrophines (Gn‑RH) en provenance de 1'hypotalamus, et des hormones folliculostimuline (FSH) et lutéinisante (LH), produites par l'hypophyse. Les hormones sexuelles femelles influencent la sécrétion des hormones de libération. Celles‑ci, a leur tour, stimulent la sécrétion tant de FSH que de la LH.

Les ovaires produisent les hormones sexuelles femelles: les œstrogènes et la progestérone. Bien que les œstrogènes soient sécrétés dans une certaine mesure par divers types de cellules leurs premières sources sont 1es cellules folliculaires et le corps jaune. Le corps jaune constitue aussi la principale source de, progestérone, et les cellules folliculaires sécrètent de minuscules quantités de progestérone.

Le cycle menstruel proprement dit

Le cycle menstruel comprend une suite de changements qui apparaissent dans l'endomètre de l'utérus (et à un moindre degré dans le vagin). Il est étroitement associé au cycle ovarien; les œstrogènes et la progestérone produits pendant le cycle ovarien règlent les événements du cycle menstruel.

Au cours de la première partie du cycle ovarien les œstrogènes produits stimulent la prolifération de la couche fonctionnelle de 1'endomètre utérin. Des glandes tubulaires se forment et des vaisseaux sanguins envahissent le nouvel épithélium endométrial. Ainsi, l'épaisseur et la vascularisation de la couche fonctionnelle de l'endomètre augmentent. Après l'ovulation et la formation du corps jaune des œstrogènes et de la progestérone sont produits. Sous l’influence de ces hormones, les glandes de l'endomètre poursuivent leur développement et commencent à sécréter de petites quantités d'un liquide riche en glycogène. De plus, les artères de l'endomètre grossissent et acquièrent une forme spiralée. Tous ces changements préparent l'endomètre à devenir un milieu nourricier pour l'embryon, s'il y a fécondation.

S'il n'y a ni fécondation ni grossesse, le corps jaune dégénère et les taux d'œstrogènes et de progestérone baissent. La chute des concentrations de ces hormones et le retrait de leurs effets stimulants provoquent des contractions prolongées des vaisseaux sanguins de l'endomètre. Il y a alors une diminution du flot sanguin dans les régions de l'endomètre qui sont irriguées par ces vaisseaux et une dégénérescence des tissus dans ces régions.

Donc nous pouvons définir la menstruation comme une nécrose superficie1le de la muqueuse utérine, se produisant de façon cyclique chez la femme, la puberté jusqu'à la ménopause en absence de la grossesse et qui s’objective par une perte d'allure sanglante.

Puberté chez la fille

En moyenne 1es filles atteignent la puberté un an plus jeune que les garçons. Chez les filles, 1’apparition du premier saignement mestruel, la ménarche, annonce, la puberté. A cette période le vagin, l’utérus et les trompes de Fallope augmentent de volume tandis que des dépôts graisseux se font au niveau des seins, des hanches et du mont de Vénus. De plus la partie glandulaire du sein commence à se développer. Dés poils croissent au niveau du pubis et à divers endroits du corps ; la voix, contrairement à celle du jeune garçon ne subit qu'une légère modification.

IMPLICATION CLINIQUE

Troubles du cycle menstruel

La menstruation est une hémorragie cyclique due au bon fonctionnement d'un mécanisme complexe mettant en jeu le système nerveux (hypothalamus), une glande endocrine, (hypophyse), l’ovaire et la muqueuse utérine. Une anomalie de l'un de ces organes peut donc entraîner des troubles au cycle. Il existe plusieurs troubles du cycle menstruel comme l’aménorrhée qui est 1 'absence des règles ou des menstruations.

8 Les seins (les glandes mammaires ou mamelles)

Situation Les mamelles sont placées sur la paroi antérieure du thorax, entre le sternum et une ligne verticale tangente à la limite antéro‑interne de l'aisselle. Dans le sens vertical, elles s'étendent de la troisième à la septième cote.

Le mamelon est entouré d'une surface pigmentée annulaire, d'un diamètre de 4 à 5 centimètres, appelée aréole ou auréole. Rosée chez la jeune fille, elle prend une teinte plus foncée dès le début de la grossesse. Sa surface est rendue inégale par la présence de petites éminences appelées tubercules de Morgagni, formées par de volumineuses glandes sébacées.

La glande mammaire se compose de plusieurs glandes indépendantes les unes des autres au nombre de dix à vingt. Chacune d’elles, constitue un lobe. Chaque lobe représente une glande en grappe qui se divise en lobules et en acini.

Canaux galactophores.‑ Chaque lobe possède ;un canal excréteur ou canal galactophore, dans lequel se jettent les canaux provenant des lobules. Les canaux galactophores, en nombre éga1 à celui des lobes, se dirigent par un trajet sinueux vers le mamelon. Ils présentent, avant de s'engager dans le mamelon, une dilatation de 1 centimètre à 1 centimètre et demi et large d'un demi-centimètree, appelé sinus ou ampoule galactophore. Au‑delà du sinus, les canaux galactophores se dirigent en ligne droite vers le sommet du mamelon, où ils s'ouvrent par les pores ga1actophores.

IMPLICATION CLINIQUE

Le cancer du sein

25% de femmes qui meurent d'un cancer ont un cancer du sein. C'est un des, cancers le plus fréquent et le plus meurtrier de la femme. Il s'observe chez nous chez des patientes entre 30 à 50 ans, mais il peut se rencontrer chez les femmes plus jeunes.

Le cancer se révèle par une petite tuméfaction que perçoit la patiente dans l'un de ses seins. Les cellules cancéreuses forment une petite masse qui grossit et envoie très vite des métastases (cancers filles) le long des voies lymphatiques et à distance.

C'est pour tout cela que la précocité du diagnostic reste le meilleur élément de guérison. On conseillerai un autopalpation systématique chaque mois chez toutes les femmes à l’age de la procréation immédiatement après le règle. Un nodule doit être examine microscopiquement pour un diagnostic exact..

Onzième Partie LE SYSTEME NERVEUX CEREBRO‑SPINAL et VEGITATIF

Le système nerveux cérébro‑spinal est responsable de nos activités conscientes et volontaires.

Il comprend des organes des sens qui recueillent divers types d’informations et les transmettent à deux centres nerveux, la moelle épinière et le cerveau. Ces centres élaborent des réponses du type moteur qui assurent notre adaptation aux circonstances extérieures. Les influx nerveux sensoriels et moteurs sont transportés à travers l'organisme par un système complexe de nerfs.

Le cerveau et la moelle contiennent également des centres appartenant au Système Nerveux Végétatif car nos deux systèmes nerveux sont étroitement liés l'un à l'autre.

Les centres nerveux sont entourés d'un ensemble d'enveloppes protectrices appelées méninges. La substance nerveuse centrale ne comprend pas seulement des neurones, mais également un grand nombre de cellules qui ne participent pas directement à l'activité nerveuse mais forment, autour des neurones, un tissu de soutien et de nutrition. L'ensemble de ces cellules porte le nom de Névroglie.

A. Origine et divisions du S.N. cérébro‑spinal central

1) Origine embryonnaire

Dans l'embryon des vertébrés, le système nerveux central prend naissance à partir de l'ectoblaste dorsal où se forme d'abord une longue dépression appelée gouttière neurale.

Cette gouttière s'enfonce peu à peu dans l'embryon et se referme sur elle-même pour devenir le tube neural, bordé latéralement par deux formations nerveuses, les crêtes neurales qui donneront ultérieurement les ganglions spinaux.

2) Divisions fondamentales du cerveau

Au cours de l'évolution des vertébrés, le cerveau a constamment accru son volume avec une différenciation progressive de ses différentes parties. Il en est résulté un organe très complexe.

Le télencéphale est la partie antérieure du cerveau. Elle comprend une paire de protubérances volumineuses, les Hémisphères cérébraux. Le Diencéphale constitue, dans le cas de l'homme, la partie centrale du cerveau. Il contient le 3e ventricule qui a la forme d'une fente verticale. Le sommet du diencéphale porte l'epiphyse en haut et de sa base, se détachent les nerfs optiques et la tige de l'hypophyse. Deux centres nerveux importants sont situés dans le diencéphale, le thalamus et l'hypothalamus. Le Mésencéphale produit les pédoncules cérébraux. Le Métencéphale porte du côté dorsal, une importante formation nerveuse, le cervelet, au niveau duquel se trouve le 4eme ventricule. Le Myélencèphale est la partie inférieure de l'encéphale qui se prolonge dans la moelle au‑delà du trou occipital. Sa dénomination anatomique est moelle allongée ou bulbe rachidien.

B. Méninges et névroglie

1) Les méninges

On appelle méninges trois enveloppes contiguës entourant le cerveau et la moelle épinière.

La Dure‑mère est la partie externe des méninges. C'est une paroi fibreuse et résistante, appliquée contre les os du crâne ou des vertèbres. Elle forme une sorte de sac enfermant complètement les centres nerveux.

L'arachnoïde est une mince membrane collée à la face interne de la dure-mère. Elle est séparée de la pie‑mère par un espace dans lequel elle envoie de fins prolongements conjonctifs anastomosés qui aboutissent à la pie‑mère. Ces prolongements laissent de nombreux interstices libres appelés « espaces sous‑arachnoïdiens ». Ces espaces sont remplis du liquide céphalo‑rachidien qui amortit les chocs éventuels reçus par les centres nerveux.

La pie‑mère est une membrane molle, très vascularisée sur sa face interne. Elle est appliquée directement sur la masse du tissu nerveux dont elle suit toutes les irrégularités.

Le liquide céphalo‑rachidien (LCR) est un liquide clair comme de l'eau. Il entoure le cerveau et la moelle, et remplit les ventricules cérébraux ainsi que le canal épendymaire. Sa composition est assez proche de celle de la lymphe, mais on n'y trouve que quelques rares lymphocytes.

Le LCR est produit par les plexus choroïdes, des membranes très plissées et vascularisées situées dans les ventricules cérébraux.

Lors d'une infection des méninges (méningite) le LCR devient troublé. Dans les cas de maladie du sommeil, il peut contenir des trypanosomes. L'examen du LCR peut se faire après une ponction lombaire dans les espaces sous‑arachnoïdiens, au niveau des vertèbres L4 et L5.

2) La névroglie

Les neurones. des centres nerveux sont environnés de petites cellules, environ 10 par neurone, appelées cellules gliales ou cellules de la névroglie. On distingue trois types principaux de cellules gliales:

‑ des cellules à longs prolongements réunissant les neurones aux capillaires sanguins, ce sont des cellules nourricières ;

‑ de petites cellules entourant les fibres nerveuses, ayant sans doute un rôle analogue à celui des cellules de Schwann.

‑ des cellules très petites et très mobiles, portant des prolongements ramifiés. Elles sont phagocytaires et considérées comme appartenant au système réticulo‑endothélial.

C. La moelle épinière

1) Description de la moelle

a) Morphologie externe

La moelle est un cordon blanc long d'environ 45 cm avec un diamètre moyen de 1 à 1,2 cm. Elle est située dans le canal vertébral et se termine en pointe au niveau de la 2^e vertèbre lombaire où elle se ramifie en de nombreux nerfs. Sur toute sa longueur, elle est entourée des méninges. Les espaces sous arachnoïdiens sont particulièrement importants en dessous de la 2e vertèbre lombaire où la moelle a fait place à un faisceau de nerfs appelé «queue de cheval ». C'est à ce niveau que se font les ponctions lombaires.

Entre chaque vertèbre, une paire de nerfs se détache à droite et à gauche de la moelle. Les deux nerfs originaires du même côté, fusionnent en un nerf spinal unique qui débouche par le trou de conjugaison et se divise ensuite en une branche ventrale et une branche dorsale.

b) Structure interne de la moelle

Une coupe transversale de la moelle au niveau du thorax montre:

‑ une masse importante de substance blanche périphérique, formée de fibres myélinisées, réparties en plusieurs faisceaux parallèles,

‑ de la substance grise qui dessine une sorte de H au centre de la moelle. Les deux pointes ou cornes postérieure de la substance grise sont les prolongements des racines postérieures des nerfs spinaux. Les deux cornes antérieures se poursuivent dans les racines antérieures des mêmes nerfs ;

‑ au centre de la moelle, une fin canal aplati, le canal épendymaire, qui fait suite au 4e ventricule. C'est un vestige du neurocoele embryonnaire.

On peut distinguer, dans la substance blanche, des groupes ou faisceaux de fibres à fonctions déterminées, par exemple pour les voies motrices directes, la sensibilité tactile etc.

c) Les nerfs spinaux

Au niveau de chaque vertèbre se détache une paire de nerfs spinaux. Comme la région du coccyx n'en produit qu'une paire, la moelle porte 31 paires de nerfs répartis ainsi

‑ 8 paires de nerfs cervicaux (il y a une paire avant CI et une paire après C7) ;

- 12 paires de nerfs dorsaux ‑ 5 paires de nerfs lombaires ; ‑ 5 paires de nerfs sacrés ; ‑ 1 paire de nerfs coccygiens (parfois 2).

IMPLICATION CLINIQUE

Dermatomes

La surface cutanée (la bande de la peau) qui est rendu sensible par chaque nerf spinal s’appelle un dermatome. En cherchant le niveau d’anesthésie avec une tige d’ouate on peut localiser précisément le niveau de section de la moelle épinière après une fracture important de la colonne vertébrale.

Chaque paire de nerfs s'insère sur la moelle par deux racines distinctes. La racine postérieure est sensorielle et porte un ganglion spinal dans lequel sont rassemblés les corps cellulaires des fibres nerveuses. La racine antérieure est motrice et ne porte pas de ganglion. Les deux racines se réunissent au‑delà du ganglion, puis le nerf spinal se divise en une branche ventrale et une branche dorsale. Ces deux branches sont mixtes, c'est‑à‑dire que ces nerfs contiennent des fibres sensorielles et motrices mélangées. Chaque nerf spinal est en communication avec le système sympathique ainsi qu'on le dira plus loin.

Certains groupes de nerfs spinaux s'anastomosent et échangent des fibres, ils forment des Plexus qui innervent des régions déterminées du corps.

‑ Le plexus cervical (CI‑C4) commande la région du cou.

‑ Le plexus brachial (C5‑C8 et DI) innerve l'épaule et le bras.

‑ Le plexus lombaire (LI‑L4) se rapporte à la jambe et au bas‑ventre. Il produit le nerf fémoral.

‑ Le plexus sacré (L5, SI‑S3 OU S4) donne le gros nerf sciatique qui descend jusqu'au pied et donc l'inflammation est très douloureuse (sciatique).

2) Fonctions de la moelle

La moelle est un centre nerveux puisqu'elle élabore certains types de réponses que nous appelons réflexes. Mais elle est également un organe de conduction nerveuse transmettant les influx sensoriels vers l'encéphale et recevant de celui‑ci, les influx moteurs qui sont acheminés vers les différentes parties du corps.

a) La moelle, centre réflexe

Le réflexe est l'activité nerveuse la plus simple. C'est une réponse rapide et involontaire à une excitation, par exemple lorsque la main s'écarte d'un objet trop chaud.

Le réflexe suppose 1a présence d'une excitation sensorielle amenée à la' moelle par la racine postérieure du nerf spinal. Cet influx est transmis, dans la moelle, à un ou plusieurs neurones moteurs qui envoient des influx vers les muscles. par l'intermédiaire des racines antérieures.

Certains réflexes sont extrêmement simples et ne font intervenir que deux neurones, un neurone sensoriel et un neurone moteur. Ce sont les réflexes directs ou monosynaptiques. Ils sont rares, c'est le cas, par exemple, du réflexe rotulien dans lequel un coup porté sur le ligament en dessous de la rotule provoque automatiquement une extension de la jambe.

IMPLICATION CLINIQUE

Paralysie flasque : paralysie spastique

Quand il y a atteint d’un nerf périphérique (section d’un nerf, injection dans le nerf sciatique, poliomyélite) les réflexes sont abolis et s’il s’agit d’un nerf motrice il y a une paralysie flasque. Par contre si le réflexe reste intact et la paralysie c'est à cause d’un problème de l’encéphale ou la moelle épinière, il y a une rigidité des membres qui s’appelle une paralysie spastique.

La plupart des réflexes sont polysynaptiques ou indirects. L'influx arrivant dans la moelle est transmis, par des neurones d'association, dans l'autre moitié de la moelle et à d'autres niveaux. Une réponse est donc émise par un nombre plus ou moins important de nerfs spinaux.

b) La moelle comme centre de conduction nerveuse

La moelle se continue dans l'encéphale par l'intermédiaire du bulbe rachidien, elle communique ainsi avec les différents centres du cerveau. Elle y conduit les influx nerveux reçus des racines postérieures. Les parties de la moelle qui réalisent cette conduction sensorielle sont les voies ascendantes puisqu'elles montent vers le cerveau.

Les voies descendantes transmettent les influx moteurs que le cerveau envoie vers le corps.

Toutes les voies de transmission «croisent » c'est‑à‑dire que les influx qui se rapportent à une moitié du corps, dépendent du côté opposé de l'encéphale.

Les voies ascendantes ou sensorielles partent des terminaisons sensorielles de la peau et des muscles, elles pénètrent dans la moelle et montent vers l'encéphale. Les voies ascendantes directes croisent dans le bulbe et de là, gagnent le cortex cérébral. Les voies ascendantes indirectes ou cérébelleuses sont d'abord reçues par le cervelet qui est un centre de coordination pour les mouvements. Elles se dirigent ensuite vers l'hémisphère cérébral du côté opposé.

Les voies descendantes sont les voies motrices volontaires. Elles partent du cortex cérébral et aboutissent aux muscles striés. Certaines descendent directement vers la moelle, d'autres passent d'abord par le cervelet. On comprend dès lors, que des lésions de la moelle peuvent causer des troubles très divers d'après l'endroit où elles se produisent.

c). Le cerveau

On appelle cerveau ou Encéphale l'ensemble des formations nerveuses contenues dans la boîte crânienne. Le cerveau est le centre de toutes les activités psychiques supérieures, conscience de soi, actions volontaires, mémoire, réflexion, états psychologiques divers. Le cerveau contient un nombre de neurones évalué communément à 10 milliards. Ces neurones sont interconnectés par de très nombreuses synapses. Il n'est donc pas étonnant que le fonctionnement d'un organe aussi complexe ne soit encore que très imparfaitement connu.

La substance blanche remplit les espaces situés sous le cortex, elle est formée de fibres myélinisées. Le Corps calleux, est formé d'un amas de fibres reliant les deux hémisphères.

Au centre du cerveau, de part et d'autre du 3e ventricule, se trouvent des masses de substance grise: les noyaux gris du cerveau. Ce sont des centres nerveux d'une grande importance dont il sera question plus loin. Les plus volumineux sont le thalamus, le noyau caudé et le noyau lenticulaire.

Le cerveau a été divisé en Aires cérébrales, chacune de ces aires correspondant à une activité déterminée.

Aire motrice pyramidale. En avant de la scissure de Rolando, le cortex est divisée en régions commandant les diverses parties du corps. Ces régions sont d'autant plus étendues que les organes qu'elles concernent sont capables de mouvements plus complexes.

La zone du cortex située devant l'aire motrice intervient dans la coordination des mouvements en fonction des sensations. Elle est donc responsable de la précision des mouvements (adresse).

Aire sensorielle consciente. Située en arrière de la scissure de Rolando, cette zone reçoit les sensations acheminées par la moelle

‑ sensations extéroceptives provenant de la peau (toucher, chaleur, froid)

- sensations proprioceptives venant des muscles et permettant de connaître la position des membres ;

- sensations intéroceptives comme la faim et la soif.

A cette aire, est jointe l'aire psychosensorielle où sont réalisées les associations entre sensations.

Aire visuelle. Elle est localisée dans le lobe occipital. Aire auditive. Située dans le lobe temporal, elle reçoit les influx des nerfs auditifs. Aire olfactive. Elle se trouve dans le lobe frontal. Chez l'homme, elle ne joue qu'un rôle très secondaire.

d) L'électroencéphalogramme, EEG

Le cerveau est le siège d'une activité électrique constante. Il est possible d'enregistrer cette activité électrique en disposant des électrodes sur la tête et en les reliant à un appareil enregistreur très sensible. On obtient ainsi des tracés d'ondes qu'il est possible d'interpréter.

L'EEG permet de déceler et de localiser des tumeurs du cerveau. Les cas d'épilepsie sont caractérisés par des séries désordonnées d'ondes cérébrales. L'absence d'impulsions cérébrales (EEG plat) est le signe de la mort cérébrale.

e) Coordination entre les deux hémisphères

Chaque hémisphère constitue en fait, un centre nerveux complet capable de fonctionner séparément. L'hémisphère droit est plus apte à reconnaître des formes, des structures d'ensemble, à réaliser une interprétation globale des données. L'hémisphère gauche traite les informations de façon analytique. Pour prendre un exemple simple, lors de l'audition d'un air de musique, l'hémisphère droit perçoit la mélodie et l'hémisphère gauche les notes qui la constituent.

Chez les gauchers la spécialisation des hémisphères est inversée.

3) Centres nerveux de la base du cerveau

a) Les corps striés

Au niveau du thalamus, le diencéphale contient deux noyaux gris formant ensemble le corps strié ainsi appelé à cause des faisceaux obliques de substance grise traversant la substance blanche.

Ces noyaux sont liés à la régulation des mouvements car des lésions à leur niveau provoquent différents troubles de la motricité (tremblements, mouvements plus ou moins désordonnés).

b) Le thalamus

Le thalamus ou couche optique est un noyau volumineux situé contre le 111* ventricule.

Le thalamus est responsable des mouvements exprimant les émotions. On l'appelle parfois "le centre des émotions".

c) L'hypothalamus

C'est un centre extrêmement important car il contrôle de nombreuses réactions végétatives et émotionnelles: thermorégulation, sommeil, instinct sexuel. Il règle l'ingestion des aliments et de la boisson par les sensations de faim et de soif. Il détermine l'état émotionnel du corps, plaisir ou aversion. L'hypothalamus agit sur la sécrétion hormonale du lobe antérieur de l'hypophyse. Par cet intermédiaire, il règle un grand nombre de fonctions végétatives. Il produit lui‑même deux hormones, l'ocytocine et la vasopressine (ADH) qui sont libérées au niveau du lobe postérieur de l'hypophyse.

E. Cervelet et tronc cérébral

1) Le cervelet

a) Description

Le cervelet est situé sous la région occipitale du cerveau. Il comprend trois lobes couverts de replis parallèles: un mince lobe médian appelé Vermis et deux grands lobes latéraux, les hémisphères cérébelleux.

b) Rôles du cervelet

Le cervelet est le centre principal pour la coordination des mouvements. A cet effet, il reçoit des informations de l'organe de l'équilibre situé dans l'oreille interne ainsi que les sensations tactiles et proprioceptives. Il assure l'équilibre du corps de façon purement réflexe, particulièrement lors de la station debout. Il coordonne les mouvements volontaires ou semi‑volontaires comme la marche, la préhension des objets etc. Les troubles dans le fonctionnement du cervelet se traduisent par des gestes incohérents et désordonnés.

2) Le tronc cérébral

Le tronc cérébral est formé par le métencéphale et le myélencéphale. C'est un organe comprenant de nombreux centres nerveux se rapportant à la vie végétative.

‑ coordination de certains types de mouvements volontaires complexes, par exemple la mastication, la salivation et la déglutition ;

‑ détermination de l'état d'éveil, c'est‑à‑dire de lucidité consciente

‑ régulation du rythme respiratoire et du rythme cardiaque ainsi que de la tension sanguine par contraction des vaisseaux ;

‑ en général, coordination des informations se rapportant au cortex, aux noyaux gris et au cervelet.

3) Les nerfs crâniens

Aux 31 paires de nerfs spinaux signalées plus haut, il faut ajouter 12 paires de nerfs dits crâniens parce qu'ils partent directement de l'encéphale. Ceci porte à 43 le nombre de paires de nerfs produits par le S.N.C.S. Les nerfs crâniens sont numérotés de I à XII en fonction de leur position. Leur nom rappelle leur fonction. Ils innervent surtout, mais pas uniquement, la tête et le cou.

1. Nerf olfactif. Ses terminaisons partent du sommet des fosses nasales, traversent la lame criblée de l'ethmoïde et gagne le bulbe olfactif où des synapses les mettent en communication avec l'aire olfactive.

II. Nerf optique. Il débute aux cellules ganglionnaires de la rétine. Les deux nerfs optiques croisent partiellement dans le chiasma optique, en avant de l'hypophyse.

111. Nerf oculomoteur commun. Il commande les muscles moteurs du globe oculaire.

IV. Nerf pathétique. Il innerve le muscle élévateur de l'œil.

V. Nerf trijumeau. Ce nerf part du pont de Varole. C'est un nerf mixte, à la fois motrice mais surtout sensoriel. Il se divise en trois branches :

‑ le nerf ophtalmique apportant les sensations de la surface de l'œil, du nez et du front;

‑ le nerf maxillaire supérieur innervant les dents, les gencives et la lèvre de

la mâchoire supérieure ;

‑ le nerf maxillaire inférieur se rapportant à la mâchoire inférieure.

VI. Nerf oculomoteur externe. Il provoque la rotation de l'œil vers l'extérieur.

VII. Nerf faciaL C'est aussi un nerf mixte, apportant les sensations de l'avant de la langue. Il comprend des fibres parasympathiques pour la salivation (sublinguales et sous‑maxillaires) et pour les glandes lacrymales.

Mais il comporte surtout des fibres motrices pour les muscles de la face.

VIII. Nerf auditif Ce nerf est formé de deux branches venant de l'oreille interne:

- le nerf cochléaire amenant les sensations acoustiques

- le nerf vestibulaire pour l'équilibre.

IX. Nerf glosso‑pharyngien. Un nerf mixte apportant les sensations de la partie postérieure de la langue et du pharynx. Il commande les mouvements du pharynx et la sécrétion des parotides.

X. Nerf pneumogastrique ou vague.. C'est le plus long des nerfs crâniens. Il descend jusqu'aux organes digestifs du sommet de l'abdomen. Il comprend des fibres sensorielles venant du système respiratoire et du système digestif. Par des fibres parasympathiques, il agit sur le cœur, les sécrétions digestives et divers autres organes.

XI. Nerf spinal. Inséré à la fois sur le bulbe et la moelle, il innerve des muscles du pharynx, de l'épaule et du bras.

XII. Nerf grand hypoglosse. C'est le nerf qui commande les mouvements de la langue.

Le système nerveux autonome (ou vegitatif)

Nos organes internes fonctionnent de façon parfaitement coordonnée, sans que nous en ayons conscience. Notre cœur bat, notre estomac se contracte, nos glandes internes travaillent sous le contrôle d'un système nerveux particulier appelé autonome ou végétatif ou encore sympathique, dont les influx ne parviennent pas au cortex cérébral.

Le S.N. végétatif comprend en fait deux systèmes d'actions plus ou moins antagonistes :

‑ le Sympathique (ou orthosympathique) dont les fibres terminales ont l’adrénaline comme neuromédiateur. Ses centres nerveux se trouvent dans la partie thoracique de la moelle et les ganglions de la chaîne grand sympathique.