INTRODUCTION A LA CHIRURGIE

L’Introduction à la Chirurgie pour les Praticiens est un petit condensé des connaissances chirurgicales que nous mettons à la portée des personnes appelées à exercer ce noble métier. Car l’exécution de la Chirurgie oblige chacun de nous à posséder une somme importante de connaissances et un environnement de qualité irréprochable.

Ce petit livre ne remplace pas les grands traités de chirurgie qui décrivent en détails les différentes pathologies chirurgicales. Il a pour ambition de mettre à la portée de chacun d’entre vous, sous forme pratique, l’essentiel que vous pouvez consulter très rapidement pour rafraîchir votre mémoire et surtout en cas de besoin en attendant une solution qui tarde à venir.

Philip Wood et moi-même avons comme seul dénominateur commun le fait d’avoir passé plus d’un quart de siècle dans l’exercice de la Chirurgie dans les milieux isolés et démunis. Cela veut dire qu’une vie pratique vécue nous a conduits à coucher ce qui se trouve dans ce Livre en partant des situations rencontrées et surtout de notre rôle dans l’encadrement des jeunes confrères mis à notre disposition. Une seule question nous a guidés lors de la rédaction de ce que vous allez découvrir dans ce Livre ‘que peut-on faire d’utile compte tenu de ses compétences dans un milieu où le superflu n’est pas quotidien’ ?

Ce livre comprend donc deux grandes parties : les Notions de Chirurgie Générale et les Maladies courantes et Techniques chirurgicales utiles en Afrique.

La première partie sur la Chirurgie Générale passe en revue ce qu’il faut connaître pour une salle d’opération, les processus normaux de cicatrisation et les différents grands syndromes chirurgicaux que tout médecin doit maîtriser pour un bon exercice de la chirurgie. Cela ne suffit pas de tenir le bistouri pour clamer tout haut que vous connaissez la chirurgie. Il faut un apport théorique suffisant pour asseoir votre pratique. Il est insensé de faire une hystérectomie subtotale quand on est devant un cancer du col !

La deuxième partie nous rappelle que toute pratique est basée sur une expérience de terrain. Malgré la mondialisation l’Afrique va continuer à faire face devant ses propres réalités et il faut en tenir compte. C’est pour cela que nous avons exposé dans cette partie la physionomie des pathologies telles que nous les rencontrons dans cet environnement précis. On ne peut quand même pas exigé un scanner chez un malade avec hématome extradural dans un coin reculé de la RD Congo quand la clinique seule peut vous aider à prendre une décision salutaire. Nous avons donc cherché à être réaliste et pratique pour les jeunes médecins dans le besoin tels que nous les avons rencontrés pendant plus de 25 ans de pratique chirurgicale.

Text Box: Philip Wood, MA, MB, FRCS Ahuka Ona Longombe, MD, PhD
Surgeon Professeur de Chirurgie
Centre Médical Evangélique de Nyankunde Université de Kisangani, RDC Nous espérons donc à voir tenter de marier la théorie, la pratique et l’essentiel.

Première Partie: Notions de Chirurgie Générale

Chapitre 1 : Salle d’opération

INTRODUCTION

Le chirurgien : « doit être plus proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sûre, une vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que nécessaire. Il doit être plein de compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus Celsus 1^e siècle de notre ère).

Avec la loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les universités du 16^e siècle mais les chirurgiens étaient illettrés et méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession de peu de connaissances de l’anatomie.

Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597) est divisé en :

1. A enlever

2 Pour aider et ajouter

3. Remettre

4. A séparer

5. A rejoindre ce qui s’est séparé.

Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.

ASEPSIE & ANTISEPSIE

Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes. Ceci c’est la chirurgie aseptique.

Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis = infection).

Définition: suppression des microbes par une propreté méticuleuse, allant de la stérilisation à la salle de ‘théâtre’ qui est la salle d’opération. Propreté veut dire sans microbe dans :

1. La salle d’opération

2. Sur les mains ganté du chirurgien

3. Sur le champ opératoire

4. Sur les instruments.

5 Dans les pansements.

Les infractions aux règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline personnelle stricte. Plus de 90% des infections postopératoires débutent par une faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une opération. L’infection est la cause la plus importante de la cicatrisation défectueuse.

Le mot stérile a un sens absolu. Un objet est soit stérile ou n’est pas stérile. Il n’y a pas de position intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer un champ, une blouse ou des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de technique. Un objet non stérile n’a que toucher un objet stérile pour qu’il y ait le passage et donc l’arrivé de quelques bactéries sur l’objet apparemment stérile. Il ne faut pas oublier que 1 à 5% des malades meurent des complications en rapport avec l’infection péri opératoire et surtout de ne pas croire que les antibiotiques sauveront la situation, une fois la faute commise.

La “sepsie » est l’état infecté ou contaminé par les pathogènes. Antisepsie ( = Gr = contre l’infection).

Un antiseptique est un produit chimique employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres microbes (synonyme : désinfectant).

Les notions d'antisepsie et d'asepsie se sont développées au cours des derniers siècles.

Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle plus que l'exception dans les hôpitaux

Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux. Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'asepsie simples : faire bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.

En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique, emploie l'acide carbonique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière spectaculaire les infections postopératoires.

HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus dévitalisés, les sutures parfaites.

Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.

Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de l'opéré.

Les bases de la technique aseptique

La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La technique aseptique comprend les méthodes qui visent à conserver exempts de microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.

Il faut contrôler l'infection et mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :

Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et surtout la région opératoire. Puis toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.

CONDITIONS POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE

La chirurgie peut se faire quand les 3 conditions essentielles suivantes sont réunies:

1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être générale, loco-régionale ou locale.

2. Contrôle de l’hémorragie : pinces hémostatiques, ligatures, cautérisation (électro- ou par chaleur), garrot, etc.

3. Contrôle de l’infection : conditions aseptiques.

Text Box:

Donc aujourd’hui on utilise l ‘asepsie :

Méthode de prévention d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une activité empêchant l’arrivée de tout microbe dans la plaie opératoire.

CONSIDERATIONS SPECIALES DANS LES LOCALISATIONS TROPICALES :

1. Climat : les fortes températures causent la destruction du catgut et encouragent les champignons sur les murs. Les insectes abondent. Les fortes pluies rendent le transport difficile. Toutes ces conditions climatiques favorisent l’infection sous les pansements (l’abri, la chaleur l’humidité).

2. Culture : les superstitions, le peu de suivie en postopératoire, l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à des suites défavorables.

3. Le coût exorbitant occasionné par les infections dans la société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent. Cependant il semble qu ‘il y a moins de résistance aux antibiotiques en Afrique qu’en Occident.

ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur propagation.

1. Pour isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par des gouttelettes), porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.

2. Pour les bactéries du tube digestif, faire des bons soins des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges contaminés.

3. Pour la voie manu portée des microbes (les mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.

4. Pour les infections de la voie sanguine, faites la désinfection rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.

Pour les cas de la rage, la diphtérie, du virus d’Ebola, etc – confiner le patient dans une chambre privée loin des autres malades. Si possible que cette chambre ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon antiseptique. Un masque et blouse sont suspendus à la porte et sont destinée à être portés avant toute entrée du personnel. Il faut interdire les visites, sauf à travers une fenêtre fermée.

Un bloc opératoire est une enceinte protégée (avec accès limité) qui est construite selon une architecture spécifique.

Text Box:

Les 3 principes de base sont :

1. Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital

2. Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur

3. Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.

1. La salle d’opération doit être au moins 5m x 5m. Les parois lavables. Une seule porte est meilleure. Un bon éclairage est nécessaire (une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable sont convenables : figure ci-contre tirée de ‘Ahuka O. Longombe, and Mende K.: Lighting the operating field with a vehicle’s head light.

Trop. Doc. 1993, 23, 35-36).

Les meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum. On ne doit jamais utiliser la salle comme endroit de stockage.

Ces dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont effectués. En effet, les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).

La qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité des textiles par l'entretien régulier des locaux.

On peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobio contamination permet de déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules donnant naissance à des colonies) ou de UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du bloc. Il est admis que la part prise par la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée aura un caractère très aseptique.

Pour la prévention des infections nosocomiales :

1. Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.

2. La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un pantalon. Des ouvertures élastiques sont désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes resserrés. Les mains sont sans bijoux (y compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus appropriés. Il est interdit de sortir du bloc avec ces sabots.

3. Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec tous les cheveux pliés en dedans.

Préparation des paquets de linge

Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en paquets standards.

Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part parce que les tambours sont coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination par l'air ambiant.

Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets sont pliés en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles à atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins seulement.

Une laparotomie typique nécessite, par exemple :

‑ un grand champ fendu,

‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,

‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et éventuellement la table de Kocher,

- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par exemple),

‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).

Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de suture non résorbable, comme le nylon, le lin et le synthétique.

Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique, soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.

Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord des plus anciens.

Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le contrôle après l'intervention.

La stérilisation

La stérilisation : destruction de tous les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les procédures physiques ou chimiques.

Méthodes

1. Le flambage à l’alcool. On met l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95% et on y jette une allumette. Quand l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.

2. Ebullition. Pour tuer tous les microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes. C’est un moyen économique simple et fiable. Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau contenant du bicarbonate de soude.

3. L’étuve sèche de Poupinel. La température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais les instruments sont mieux préservés.

4. La stérilisation à la vapeur sous pression (l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous pression n'est pas applicable.

(A fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser. Ce moyen de fortune peut rendre service pour pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)

Principe de l’autoclave

Le matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave ou casserole à pression. Sous pression la vapeur d’eau monte à 134 ^oC. Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à stériliser.

Si cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de 6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.

Si l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant la fermeture du couvercle.

Valeurs guides

Le temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa. Pour une température de 134°C (qui correspond à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.

Traitement ultérieur

A la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.

Incidents possibles

Les incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur sous pression sont :

1. La présence de poches d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rend la stérilisation moins efficace.

2. Des joints puissent être défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression nécessaire.

3. La vapeur humide provoque un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.

4. La vapeur surchauffée a pour conséquence la non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.

Les autres moyens de la stérilisation :

1. Par les radiations ionisantes

2. Par les rayons ultra violets

3. Par les vapeurs de formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un appareillage délicat ou compliqué.

Stérilisation des différents types d’instruments chirurgicaux

1. Les instruments métalliques. Il est meilleur de les stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la longue. Cependant l’autoclave est le plus souvent employé.

2. La verrerie a besoin d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.

3. Les objets en caoutchouc sont détruits par n’importe quelle chaleur. Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.

4. Les instruments en plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un désinfectant liquide. Les bactéries puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.

5. Les textiles ne peuvent pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.

DESINFECTION

La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.

Surfaces souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Pour le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ; risques de contaminations lors d’une piqûre accidentelle ou d’une blessure, du personnel.

Le personnel d'une salle d'opération est divisé en deux groupes :

1. Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.

2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière circulante ou technicien.

En outre :

Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être stérilisés.

‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile, une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.

‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et jusqu'à la taille.

‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au niveau de la tablette supérieure.

‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non stériles.

‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et prudents pour éviter les contaminations.

Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces. Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface stérile.

- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles de ceux qui ne le sont pas.

- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert (les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la main gantée.

- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter la région stérile ni passer dans une autre pièce.

- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions

VOIE MANUPORTEE

Text Box: La voie manuportée est la voie principale de transmission des germes. Bien que la désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les entourent méritent une attention particulière.

La flore de la main varie au cours de la journée en fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon que les bactéries commensales. L’impact du lavage des mains sur la réduction du taux des infections nosocomiales est retrouvé dans des études tant historiques que contemporaines.

Savon

1. L’efficacité d’un savon non antiseptique est faible mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination/lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

2. L’efficacité d’un savon antiseptique est moyennement important mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

3. L’efficacité d’un savon antiseptique + gel hydroalcoolique (ou l’alcool simple ou solution de savlon) est importante et se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage/désinfection en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

LAVAGE CHIRURGICAL DES MAINS :

Recommandations :

1^er temps : Mouiller, mains, poignets et avant bras. Appliquer une quantité de savon antiseptique et faire mousser abondamment par massage des extrémités des doigts jusqu’aux coudes pendant 1 minute. Maintenir les mains toujours au-dessus des coudes. Rincer abondamment.

2eme temps : Reprendre une quantité de savon antiseptique. Prendre une brosse stérile, brosser les ongles pendant 30 secondes. Rincer abondamment

3eme temps Reprendre une quantité de savon antiseptique. Masser des extrémités des doigts jusqu’aux coudes puis rincer abondamment. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à usage unique.

Donc cette technique prend 6 minutes totales. Après 2 heures il est nécessaire de renouveler le lavage des mains.

LAVAGE ORDINAIRE DES MAINS :

Pour le lavage des mains du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon qui:

- doit être facilement nettoyable et fixé au mur,

- construit dans un matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,

- rechargeable dans de bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien visible,

- à commande sans contact avec les mains, donc au coude ou au pied.

Il faut proscrire les mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied éjecte le savon, car c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir à savon liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif à pédale et à chaînette.

Le séchage des mains

Le séchage est important, car il exerce une action mécanique: des mains humides transportent environ 100 fois plus de germes que des mains sèches.

GANTS

A) Les gants sont une barrière bactériologique: entre le chirurgien et le patient, protégeant à la fois l’un et l’autre.

B) Ils sont une barrière physique : protection partielle contre les piqûres et coupures (majorée par le double gantage); et les chocs électriques.

Les gants doivent être changés régulièrement au cours d’une intervention pour respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoires et les risques de micro trous au bout d’un temps moyen d’utilisation. Il n’y a pas de consensus sur la moyenne du temps de fréquence de changement de gants. Selon les auteurs, elle se situe entre 30 minutes et 2 heures.

Text Box: D’après plusieurs études sur la perméabilité des gants aux virus, il ressort qu’aucun gant n’est absolument imperméable. L’accoutumance au port de gants fait oublier aux soignants ce à quoi ils sont destinés et les conduisent à leur donner le rôle de seconde peau. La pratique du lavage des mains finit par être oubliée. Pour autant, il ne faudrait pas présenter le port de gants comme la solution à tous les risques. En effet la protection théorique sensée être apportée par les gants au personnel soignant n’a pas encore été prouvée.

UTILISATION DES GANTS

1. Actes chirurgicaux ; 2. Techniques médicales d'invasions aseptiques ; (exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique, biopsie, ponction lombaire, ponction hépatique.) ; 3. Autopsies et actes médico-légaux : il est indispensable dans ces derniers cas d’utiliser les gants très épais (voir deux paires l’une sur l’autre et/ou les gants résistants aux coupures.)

Les gants doivent être changés entre deux patients entre deux activités.

Text Box:

La porte de blouses, lunettes, masques et bonnets.

Tenue du patient :

Après une douche, le patient est revêtu d’une chemise d’opéré ; les montres, bijoux, vernis à ongles, lentilles, appareils dentaires sont enlevés. Il revêt une charlotte et des sur-chaussures. Le port du masque est conseillé pour le malade en cas d’anesthésie loco-régionale, ou avant l’intubation. Le lit du malade doit être nettoyé et désinfecté en préopératoire, puis refait avec des draps propres. Lorsqu’il est introduit en salle de réveil, il doit être nettoyé de nouveau.

Les brancards et les plateaux de transfert doivent être nettoyés et désinfectés.

PREPARATION PREOPERATOIRE

Veilliez au besoin de la réanimation préopératoire :

1. Les signes vitaux des malades doivent être stables avant une opération ( avec l’exception possible d’une grossesse extra-utérine et la rupture de la rate, bref d’une hémorragie interne).

2. Une préparation nutritionnelle surtout pour les malnourris ou les vieux.

3. La prévision en sang – auto donation 3 semaines avant l’opération ou donateurs prêts.

4. La préparation du gros intestin. (3 jours liquides seulement par la bouche, 3 jours de lavements évacuateurs, 1 jour chloramphénicol et métronidazole.)

5. Sonde urinaire et nettoyage du vagin pour toute opération gynécologique.

6. Antibioprophylaxie – au minimum de ½ heure avant l’opération. Puis seulement une autre dose.

7. Antibiothérapie pour au moins 5 jours en cas d’infections déjà installées.

Examens para cliniques préopératoires :

1 Temps de saignement. Au moindre doute, ponctionner le lobule de l’oreille avec le vaccinostyle et fait absorber la goutte de sang toutes les ½ minutes dans un papier buvard. Quand il n’y a plus aucune absorption, le délai écoulé s’appelle le temps de saignement.

2. Examens de routine : Hémoglobine, Test HIV, glycosurie.

Avant l'intervention

Planification

Dès la veille, le responsable de salle d'opération doit :

‑ établir avec le chirurgien le programme de la journée;

‑ s'informer des exigences de chaque type d'intervention , région à préparer, positionnement du malade, type d'anesthésie;

‑ demander quelles sont les préférences du chirurgien : instruments, sutures, etc.

‑demander quels sont les problèmes particuliers posés par les opérés;

‑ savoir ce dont il dispose et les conditions réelles de travail : par exemple: avez‑vous de l'électricité et la source est elle fiable?

Avez‑vous prévu une source d'éclairage de secours? Avez‑vous de l'eau courante?

Préparation psychologique et choix de l’opération du malade :

Après avoir interprété les informations diagnostiques disponibles d'un patient, le médecin doit par la suite décider (en commun accord avec le patient) du plan diagnostique ou thérapeutique. Bien que de tels choix soient souvent opérés de manière informelle et implicite, une analyse décisionnelle qui utilise les pas suivants peut améliorer le processus et peut être les résultats :

1. le problème est formulé explicitement comme une question qui implique un choix entre un nombre limité d'options mutuellement exclusives : p. ex. Traiter ? Ne pas traiter ? Effectuer l'examen ?

2. Le problème est structuré, souvent sous la forme d'un arbre décisionnel ou parfois sous la forme dite diagramme d'influence.

3.Une meilleure observation peut être obtenue en utilisant des échelles telles que l'espérance de vie (ou moyenne de survie) et l'espérance de vie corrigée par la qualité de vie, qui diminue la moyenne de survie au cours du temps en concordance avec la morbidité à long et à court terme. Par exemple, si la qualité de la vie d'un patient était de 80 % par rapport à son état de santé, alors 1 an de vie avec la maladie correspondrait à 0,8 ans corrigés par la qualité de vie. D'autres utilités pourraient considérer la morbidité, la douleur et la souffrance, l'état fonctionnel et, peut-être, les coûts.

4.Apres la décision et avant l’opération il faut expliquer en termes simples la nature de l’opération envisagée au patient. Donnez une préparation psychologique. Assurez-vous que le malade comprend bien s’il s’agit d’une hystérectomie, amputation, ablation d’un œil ou du montage d’une colostomie. Vous devrez obtenir le consentement éclairé du malade (ou de son parent pour un enfant).

Malade à jeun de boissons depuis 6 heures.

Le jour de l’opération :

1. Rasage (sans faire les coupures), 2. Savonnage large de la future région opératoire 3. Rinçage et séchage. 4. Dégraissage avec éther ou essence. 5. Couvrir la région avec un linge stérile.

PUIS La désinfection avec de l’alcool iodé à la salle d’opération par le chirurgien. Dans quelques cas orthopédiques ou cardiaques on peut appliquer l’alcool iodé en préopératoire sous un pansement aseptique qui ne sera retiré qu’en salle d’opération.

La personne responsable de la salle d'opération n'a pas seulement à s'occuper du matériel mais aussi et surtout d'un malade. Nous avons vu plus haut son rôle comme avocat, défenseur du malade contre les dangers et les agressions durant la chirurgie.

C'est donc le malade qui est le centre de toute son activité.

La chirurgie moderne exige une asepsie totale et les responsables dans les salles d'opération la respectent avec une conscience sans faille. Ceci exige beaucoup d'honnêteté intellectuelle et de connaissances pratiques. Il faut retrouver cette conscience non seulement chez l'infirmier mais aussi chez tous ceux qui œuvrent en salle d'opération, y compris les brancardiers, les agents de nettoyage.

La séquence des actes liés à l'opération

Dans chaque cas vous devez:

-comprendre le type d'opération et connaître l'anatomie de la région;

-connaître la technique employée par le chirurgien et préparer le site d'incision;

-connaître les techniques de routine de l'institution où vous travaillez;

-distribuer les tâches aux membres de l'équipe;

-connaître la condition générale du patient;

-prévoir les complications possibles en fonction des données ci‑dessus.

Chaque intervention se déroule en différentes étapes : préparation du matériel, préparation du malade, etc...

‑ compter les compresses, les aiguilles, les lames de bistouri, transport du malade vers la salle d'opération,

ANESTHESIE

La prémédication : sert à rendre l’anesthésie plus facile par :

1. Sédation psychique,

2. Suppression de la douleur

3. Abaissement de la température

4. Le blocage des secrétions par le parasympathique (important pour l’anesthésie par inhalation. )

5. S’opposer aux conséquences de l’agression chirurgicale.

En pratique :

1. La veille de l’opération : donner un calmant et un somnifère par voie orale.

2. Le matin de l’intervention ¾ heures avant l’opération un analgésique et l’atropine par injection.

Installation de l’opéré sur la table d’opération en position : horizontale ou dorsale ; de Trendelenburg (tête en bas pieds en haut) ; gynécologique ; ventrale ; ou latérale.

Anesthésie générale :

Voie respiratoire : éther et air, ou halothane et oxygène, avec ou sans intubation orotrachéale.

Voie intramusculaire ou intraveineuse - Kétamine

L’anesthésie générale passe par 4 stades :

1. Analgésie 2. Excitation, 3. Chirurgical – disparition du tonus musculaire et réflexe 4. Toxique (arrêt respiratoire et cardiaque).

Le réveil se fait en sens inverse.

Anesthésie partielle : locale, rachidienne ou épidurale.

La rachianesthésie (RA) consiste à bloquer les nerfs rachidiens en injectant un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien. Il s’agit d’une méthode anesthésique particulièrement intéressante chez l’adulte et le vieillard, pour des interventions sous ombilicales. Le regain d’intérêt pour l’utilisation de cette technique anesthésique au cours des dernières années, est dû au développement de meilleurs anesthésiques locaux de longue durée d’action et à la possibilité de l’augmentation de la durée de l’analgésie.

La rachianesthésie bloque les nerfs sympathiques une action qui provoque une vasodilatation et une chute de la tension artérielle. Pour un malade bien hydraté ceci est rare. Donc on doit bien suivre la tension artérielle après une rachianesthésie et on donne l’éphédrine 10mg i.m. pour monter la tension artérielle par vasoconstriction, au moindre doute.

Les différentes positions

1. Le décubitus dorsal

Cette position est la plus fréquente. Les précautions sont décrites plus haut et comportent essentiellement la prévention des escarres.

2. Le Trendelenburg

La tête est un peu plus bas que les jambes. Ceci est demandé souvent lors d'une rachianesthésie. La table possède généralement un mécanisme qui permet d'élever la partie inférieure ou de la rabaisser. La mise en position se fait sur les indications de l'anesthésiste. Si le Trendelenburg est important, il faut mettre des épaulières pour empêcher le malade de glisser.

3. Position gynécologique ou de lithotomie

Elle est employée pour les interventions sur le périnée, le rectum, la gynécologie par voie vaginale. La position est inconfortable pour la patiente si elle n'est pas totalement anesthésiée, surtout si l'intervention est longue.

Placez la patiente avec le siège au niveau de l'endroit où la partie inférieure de la table peut être rabattue. Deux personnes placent les jambes dans des étriers ou des supports métalliques pour les genoux et les pieds. Agissez ensemble et sans brusquerie pour éviter des déchirures musculaires. Soyez surtout très prudents si la malade est anesthésiée. Adaptez la hauteur des étriers en fonction de la taille du malade. Veillez à bien matelasser et protéger les supports métalliques pour éviter des lésions du creux du genou. Le chirurgien ou son aide drape le malade à l'aide d'un grand champ troué en veillant à ne rien toucher de non stérile relatif à ce champ.

4. Position latérale

Durant l'induction d'anesthésie, le malade est en position dorsale, puis il est tourné (par deux ou trois personnes) selon les indications du chirurgien. On emploie des sacs de sable pour maintenir la position et pour surélever la région lombaire. La jambe supérieure est fléchie et l'autre étendue.

Veillez à bien maintenir le patient afin qu’il ne bascule pas pendant l'intervention.

On a recours à cette position dans la chirurgie du rein.

5. Position ventrale

Dans toutes les manoeuvres, veillez à la sécurité du malade: évitez qu'il ne tombe, en le maintenant correctement par des attaches ou des courroies synthétiques ou bien par des liens en tissus mais suffisamment larges pour qu'ils ne soient pas coupants.

Dans toutes les positions, veillez aux points de pression, évitez les escarres.

Les principales compressions nerveuses à prévenir sont celles du plexus brachial et du nerf ulnaire qui court des risques si le bras glisse de la table et est comprimé entre le rebord métallique et l'humérus.

Préparation du site d'incision

Renseignez‑vous auprès du chirurgien avant de préparer le malade. En gynécologie, l'incision peut être médiane ou transverse ou l'abord peut être vaginal. Une appendicectomie non compliquée sera abordée par une incision de Mac Burney, mais si elle s'accompagne d'une inspection d'autres organes, l'incision sera médiane.

Avant l'entrée du malade en salle d'opération, vous aurez à veillez à une toilette soignée et à un rasage de la région à opérer.

En salle d'opération, vérifiez encore que la propreté du malade soit parfaite, éventuellement rasez les poils restants.

La solution désinfectante employée doit agir rapidement, car le contact est relativement bref. Le choix se porte actuellement sur l'alcool iodé, la povidone iode, le gluconate de chlorexidine en solution alcoolique colorée.

Sur un champ stérile ou un plateau stérile, l'infirmière circulante dispose deux godets stériles, une pince sur laquelle vous montez des compresses stériles. A côté, vous placez le flacon de liquide pour savonnage (cetrimide par ex.) et le désinfectant.

Prévention des infections professionnelles:

La manipulation des aiguilles lors de la pose d’une perfusion, la prise du sang ou assistance à la salle d’opération constitue les plus grands risque de contamination du sang infecté avec VIH, Hep B ou Hep C,- les pires des infections professionnels.

Donc :

1. Les aiguilles usagées ne devraient jamais être récapuchonnées ou autrement manipulées avec les deux mains.

2. Utiliser des ciseaux plutôt qu’un bistouri

3. Tenir l’aiguille à suture avec des pinces, jamais les doigts.

4. Utiliser des pinces ou des écarteurs dotés de manches plus longs pour réduire le risque de frapper la main qui tient les écarteurs,

5. Garder dans le champ opératoire uniquement les instruments piquants, coupants ou tranchants qui sont en cours d’utilisation.

L’assistance à l’opération :

La nature des activités comprises dans la fonction d'assistance opératoire varie selon le milieux, les types de chirurgie, les ressources accessibles, les services offerts, etc. Les activités qui seront énumérées sont souvent accomplies, à l'heure actuelle, par des infirmières premières assistantes ou en situation d'assistance. Elles sont présentées ci‑après à titre indicatif.

Positionner l'usager.

Badigeonner, préparer la peau.

Draper.

‑ Faire l'hémostase à l'aide de moyens mécaniques et thermiques; clamper les vaisseaux, cautériser, ligaturer les vaisseaux, etc.

Assurer l'exposition des organes et des tissus : aspirer, éponger, placer et tenir les écarteurs, irriguer le site opératoire, couper les tissus déterminés par le chirurgien, placer des compresses autour des sites opératoires.

Suturer les fascias, les tissus sous‑cutanés et la peau.

Choisir les sutures et les aiguilles, suturer, couper les fils, faire des noeuds.

Utiliser tout instrument à la demande du chirurgien : manipuler le laparoscope, frapper sur

l'ostéotome, etc.

Appliquer le pansement postopératoire.

Ne perdez jamais de vue que l'aide stérile du chirurgien touche ce qui est stérile et que l'infirmière circulante touche ce qui n'est pas stérile. Si elle doit manipuler un objet stérile, elle se sert de pinces stériles.

INSTRUMENTS :

Quelques instruments d’une petite boite de chirurgie abdominale sont :

Bistouri, une paire de ciseaux courbés de Mayo, une sonde cannelée de Nélaton, 2 écarteurs de Faraboeuf, 2 écarteurs de Hartmann, 4 pinces hémostatiques, 2 pinces Allis (pour prendre les tissus), 1 pince en cœur (Babcock) et une porte aiguille.

FILS DE SUTURES, LIGATURES et DRAINS

Dans le temps, on a utilisé le matériel d’origines végétale et animale surtout le catgut (surjet). Cependant de nos jours on utilise le nylon (non absorbable) ou polyglycol (soit Vicryl (Ethicon) ou Dexon (Davis & Geck)). La force de ces sutures dépend de ses dimensions. Une suture « 0 » est « ordinaire » Plus petit qu’ordinaire est 00 (2/0) puis 000 etc. et plus grande que 0 est 1 puis 2, etc.

Emploi des drains en caoutchouc (pour 72heures maximum) – pour drainage du sang, bile, urine ou pus. On peut utiliser des éponges connectées à un aspirateur et fermées sur la peau avec une couche de plastique collant. Apres 72hrs, s’il y a du pus ceci trouvera le canal du drain pour s’en sortir.

QUELQUES REGLES POUR EVITER LES BLESSURES :

1. Toujours utiliser les gants d’une taille correcte.

2. Ne jamais toucher directement les tranchants.

3. Ne jamais prendre une aiguille avec vos doigts.

4. En ouvrant un paquet d'aiguille, faire attention de prendre l'aiguille du paquet utilisant le porte-aiguille et sans toucher l'aiguille vous-même.

5. En souhaitant de changer la position de l'aiguille dans le porte-aiguille, toujours utiliser les forceps pour changer l'orientation de l'aiguille. De nouveau ne pas utiliser vos doigts.

6. Toujours garder n'importe quelle aiguille en usage dans votre vue directe à tout instant. En utilisant une longue suture sur votre aiguille, utiliser votre doigt de milieu de votre main droite de contrôler la suture, et ne simplement retirer pas l'aiguille de vue pour resserrer le matériel de suture, parce que vous pouvez contaminer l'aiguille ou blessez votre aide.

Text Box: 7. Toujours transmettre des instruments tranchants aux aides dans une manière pour empêcher la blessure – préférablement dans un bassin réniforme ou un autre récipient convenable. La sûreté de n'importe quels aides est la responsabilité du chirurgien.

8. En changeant la lame d'un scalpel, faire attention de contrôler la lame avec des forceps ou des pinces hémostatiques. La lame est extrêmement tranchante et ne devrait pas être contrôlée avec vos doigts.

9. Toujours liquider des aiguilles ou des lames utilisées dans le récipient des tranchants usés fournis.

10. Toujours liquider le tissu excisé dans les récipients appropriés.

11. Toujours garder le champ d’opération bien rangé sans les instruments non essentiels.

12. Toujours vérifier l'intégrité d'instruments avant leur usage et ne compte pas sur les infirmières d'aides. Ceci est particulièrement important pour l'équipement électrique tel qu'équipement de la diathermie et de la coelioscopie.

13. Fonctionner avec la table à la hauteur correcte – si s'asseyant ou debout la hauteur du champ d’opération doit être cela à qui votre avant-bras est approximativement horizontal. L'opération faite à une autre hauteur va en toute probabilité causer la fatigue et la tension.

Le matériel propre

On entend par matériel propre : l’instrumentation médico-chirurgicale, le linge (draps, pyjamas, alèses en armoire venant de la blanchisserie), les consommables (matériel à usage unique, médicaments...) et les appareils divers venant de l'extérieur (imagerie, appareils de surveillance médicale).

Les différents lieux de stockage sont les suivants :

- les médicaments stupéfiants sont stockés dans une armoire et un local fermé à clé ou avec un code.

- les antiseptiques sont stockés dans l’arsenal stérile.

- les autres médicaments sont disposés sur le chariot d’anesthésie, ou dans un réfrigérateur destiné à ces produits et différent du réfrigérateur de la salle de détente contenant des produits alimentaires.

Le matériel souillé

1. Principes généraux

- On distingue plusieurs catégories de matériels selon le risque de contamination :

1. P1 le matériel non critique en contact avec une peau saine : garrot, pince de Kocher, plateau, brassard à tension, stéthoscope, etc. BESOIN : pré-désinfection, rinçage.

2. P2 le matériel semi-critique en contact avec une muqueuse sans effraction ou une peau lésée : masque, ballon d'anesthésie, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche, fibroscope bronchique et digestif, etc. BESOIN : nettoyage, rinçage, séchage.

3 P3 le matériel critique pénétrant une cavité stérile ou le système vasculaire : toute l'instrumentation chirurgicale, les endoscopes articulaires, les cœlioscopes... BESOIN : désinfection par immersion (puis rinçage et séchage) ou stérilisation.

Déchets.

Les déchets représentent un risque de contamination pour le personnel et les surfaces des blocs opératoires.

1. Les déchets piquants, coupants, ou tranchants

- Tout objet piquant ou tranchant doit être directement éliminé dans les collecteurs d’aiguilles par l'utilisateur sans être recapuchonné ni posé dans un plateau. Les collecteurs doivent être verrouillés hermétiquement avant leur élimination.

- Pour l'équipe chirurgicale pendant l'intervention, on emploie un système stérile de récupération collant ou magnétique permet de fixer les aiguilles de suture et les lames sur un support, à usage unique.

2. Les déchets solides - Les déchets solides d’activités de soins sont triés au fur et à mesure de leur production et mis dans des sacs poubelles ou cartons dont la couleur aura été déterminée suivant la nature des déchets :

- couleur rouge ou jaune (couleur internationale) : déchets à risques infectieux,

- autre couleur selon l’établissement (couleur grise, noire..) : déchets assimilables aux déchets ménagers, comme les emballages.

- Les déchets anatomiques non reconnaissables par un non-spécialiste sont assimilés aux déchets à risques infectieux. Les déchets anatomiques reconnaissables doivent être acheminés, en vue d’être incinérés dans un crématorium agréé, dans un emballage étanche, à usage unique, compatible avec le fonctionnement du crématorium ; ils doivent être entreposés à des températures de 0°C à 5°C.

3. Les déchets liquides - Le contenant doit être fermé avant la sortie de la salle, - Tous les contenants de déchets liquides doivent être déposés soit dans un fût destiné à cet usage, soit dans un carton spécial étanche étiqueté "déchets à incinérer" qui ne sera pas compacté. Des gélifiants sont disponibles sur le marché.

Rôle de l’infirmier en post opératoire : Nettoyage immédiatement après usage de tout ce qui est souillé, c’est-à-dire :

1. Rinçage pour enlever toute matière organique 2. Lavage au savon 3. Brossage d’équipements d’angles ou des rainures 4. Rinçage 5. Séchage 6. Désinfection ou stérilisation.

Les 10 qualités de la parfaite infirmière de la salle d’opération sont:

1. Etre présente en personne et en esprit ; ce qui signifie qu’elle doit suivre l’intervention et y penser toujours.

2. Etre silencieuse

3. Etre dévoué

4. Etre propre

5. Etre discrète mais efficace – pas d ‘agitation inutile.

6. Avoir un bon caractère, accepter une réprimande d’un chirurgien stressé.

7. Etre exigeante – discipline en règles de la salle d’opération.

8. Etre ordonné

9. Etre humaine – plein de compassion

10. Etre prévenante.

SOINS POSTOPERATOIRES

1. On transport les malades avec 2 ou 3 personnes

2. Le retour est à un lit complètement refait. Prévoir un bassin réniforme pour les vomissements.

3. On le met dans la position telle que prescrite par le chirurgien. Position latérale avec la tête en extension après une anesthésie générale. Position demi assise après thyroïdectomie etc..

SURVEILLANCE POST OPERATOIRE :

1. Le faciès doit être rose, témoignant d’une bonne oxygénation. Se méfier d’une pâleur, sudation, agitation ou cyanose.

2. Le rythme respiratoire doit être régulier et calme. Se méfier d’une chute de la langue en arrière.

3. Le pouls doit être pris toutes les 15 minutes. Se méfiez d’une accélération ou irrégularité.

4. La tension artérielle. Se méfiez d’une augmentation de la systolique plus que 140mmHg ou moins que 100mmHg.

5. La température. Se méfiez d’une température moins que 36^oC ou plus que 40^oC

6. Les nausées et vomissements

7. La douleur

8. Le pansement – Se méfie d’une hémorragie.

9. Surveillance de la perfusion, l’oxygène, l’aspiration.

LE LEVER PRECOCE DE L ‘OPERE

Il s’agit de lever l’opéré dans les 6 à 12 heures qui suivent l’opération. Ce qui est important ce n’est pas le lever mais la marche. Ce lever facilite la reprise du transit intestinal et évite au maximum les complications veineuses (thrombophlébite).

Les soins intensifs chirurgicaux

Qu’est ce que c’est une salle des soins intensifs ? L’endroit ou se trouve :

1. Le meilleur personnel en formation et expérience

2. La meilleure instrumentation d’équipement de réanimation

3. Les patients les plus malades.

On a le plus grand besoin d’une salle des soins intensifs pour les malades inconscients ou ceux qui ont une perfusion.

Surveillance post opératoire (Acronyme : ABCD) :

A. Air way : perméabilité des voies respiratoires B. Breathing : respiration C. Circulation : Hémorragie ; signes vitaux D. Drogues

Il est capital de surveiller les signes vitaux (TA), le drainage et la position de l’opéré.

Complications post opératoires :

1. Hématomes : superficiel ou profond. Evacuation entre deux points de suture.

2. Abcès pariétaux : (Température ascendante et oscillante, douleur, troubles de transit, hyperleucocytose) Enlever quelques sutures pour l’évacuation du pus.

3. La désunion peut être superficielle (rapprochez les bords avec sparadrap) ou totale, chez les sujets dénutris, ascitiques, ictériques, âgés et fatigués (la ré intervention est nécessaire et urgente).

4. Les plaies peuvent être suppurantes (Traitement : savlon), atones (Traitement : sérum physiologique) ou bourgeonnantes (Traitement : cautériser avec le crayon de nitrate d’argent, (AgNO3)).

Techniques à maîtriser en soins intensifs :

Pose et soins d’une sonde nasogastrique à drainage

Pose et soins d’une sonde urinaire à drainage

Pose et soins d’un drainage thoracique

Opération et soins d’une trachéotomie

Types et soins d’une colostomie

Chapitre 2 : Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux

La peau est un organe noble dont la réparation doit prendre autant d’attention que les éléments sous-jacents. Il faut comprendre que la cicatrice est la seule chose que le patient retiendra de l’intervention et surtout de son chirurgien, même si de nombreux éléments sous-jacents ont été réparés avec succès. De plus, les séquelles esthétiques d’une mauvaise cicatrice peuvent avoir un retentissement psychologique et social important. Des principes rigoureux doivent permettre de traiter toutes les plaies en s’adaptant à leur localisation et à leur aspect anatomique.

On peut donc définir la guérison des plaies chez l'homme comme le comblement d'une perte de substance par du tissu conjonctif cicatriciel associé à une épithélialisation. Les formations du tissu conjonctif, en particulier, les os et les tendons, se réparent par reconstitution de tissu identique.

L'examen d'une plaie porte sur les quatre points suivants:

1. Etat des bords de la plaie (bords francs et bien irrigués ou contus à circulation perturbée).

2. Date de la plaie en heures

3. Nature des lésions associées (nerfs, tendons, vaisseaux)

4. Localisation de la plaie (a) zone à réseau capillaire dense à irrigation excellente, tel que le visage, le cou, les mains, le périnée ou (b) zone à perfusion plus faible, en particulier les extrémités inférieures, avec guérison nettement moins bonne.

La guérison pp et ps

Si deux bords d’une plaie s'accolent et fusionnent avec une croissance minimale de tissu, on parle de guérison per primam intentionem (pp). C'est en général le cas des incisions chirurgicales. Si les bords de la plaie baillent d'emblée, la plaie va guérir plus lentement per secondum intentionem (ps).

La guérison commence par le processus d’Inflammation

Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes réactionnels de défense, déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus normalement avasculaires, comme le cartilage, la cornée).

C’est un processus bienveillant pour le corps qui favorise, par exemple, l’arrivé de plusieurs leucocytes dans l’endroit d’une infection. Le processus peut devenir excessif (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en général l’inflammation est souhaitable pour une guérison.

Les causes de l’inflammation sont multiples :

- causes physiques (traumatisme ; opération, chaleur, froid, rayonnement, courant électrique)

- causes trophiques par défaut de la vascularisation

- causes chimiques (acides, bases, corps "étrangers" exogènes ou endogènes)

- causes biologiques (germes, bactéries, virus, parasites, champignons).

Le déroulement du processus inflammatoire est toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:

1.- un stade caractérisé par les réactions vasculo-sanguines

2.- un stade caractérisé par les réactions cellulaires (phase productive) (et formation des granulations)

3.- un stade de cicatrisation.

1. Les réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes bienveillants:

1. La congestion active est due à une vasodilatation survenant après une brève phase de vasoconstriction qui favorise l'hémostase.

La vasodilatation amène un apport augmente du sang qui favorise la guérison.

2. L’œdème inflammatoire est un phénomène actif dû au passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel, d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la pression hydrostatique et surtout à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire des capillaires et des veinules dilatées.

L'œdème a pour conséquence:

- de diluer le foyer inflammatoire

- de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)

-de concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines, complément) et apporter des médiateurs chimiques

- de ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.

3. Diapédèse leucocytaire (Gr = marcher à travers) : Elle débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane basale pour sortir de la circulation aux tissus.

Les leucocytes sont les meilleurs combattants de l’agression et des pathogènes.

2. Les réactions cellulaires

3. Stade de cicatrisation

La cicatrisation normale :

Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation est le bourgeon charnu ou blastème de régénération, (granulome inflammatoire ou granulome.) (Ang: tissu de granulation). Il comprend:

- une liquide interstitiel abondant, œdémateux

- de nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire

- des cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et associe: des polynucléaires, parfois éosinophiles, des lymphocytes et des plasmocytes, des macrophages, des fibroblastes et des mastocytes.

A partir du bourgeon charnu ou blastème de régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus préexistants.

Les trois processus de la cicatrisation normale des plaies

Une plaie se referme par la production de tissu conjonctif vasculaire, qui crée 1. des granulations, 2. une contraction de la plaie et 3. l’épithélialisation (si les surfaces externes ou internes de l'organisme sont atteintes.)

1. Granulations (bourgeon charnu).

Cette notion a été introduite en 1865 par BILLROTH et on l'emploie autant dans les descriptions macroscopiques que microscopiques. Macroscopiquement il s'agit d’un corpuscule de chair d'une taille allant de celle d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, qui apparaît au bout de quelques jours au fond de la plaie opératoire avec perte de substance. On parle de granulations saines si elles sont propres ; rouge et clair ; et de granulations "pâteuses" si elles sont recouvertes de sécrétions jaunâtres ; et présentent une coloration jaune ou bleuâtre, signe d'une moins bonne irrigation.

Les fonctions du tissu de granulation sont :

1. D'établir une barrière contre les bactéries

2. De recouvrir le plus rapidement que possible les nerfs, les tendons et les os, afin de

3. Permettre l'épithélialisation.

2. Contraction de la plaie.

Dans la plupart des régions de l'organisme, la contraction des plaies permet de réduire de 50 à 99 % le tissu qui semblerait nécessaire au vu de l'étendue primaire des lésions. Plus la peau est souple, plus la contraction est importante. Dans toutes les zones du corps, la mobilité cutanée dépend de la direction des « lignes de Langer ». Celles-ci sont déterminées par la disposition du système fibreux, en particulier des fibres élastiques. Leur direction est perpendiculaire à l'axe du corps sur le tronc, à l'axe des extrémités et au niveau des articulations, et longitudinale sur les zones non articulaires des extrémités. Dans la mesure du possible on tient compte des lignes de Langer pour les incisions. Les incisions parallèles aux lignes de Langer guérissent avec une cicatrice pratiquement invisible alors que les incisions qui leur sont perpendiculaires laissent des cicatrices nettement plus larges (comme les chéloïdes). Les forces provoquant cette contraction proviennent du tissu de granulation.

3. Epithélialisation.

En quelques heures, la migration des cellules épithéliales du voisinage peut recouvrir de petites plaies. La couverture de grandes surfaces de granulation se fait également par migration de cellules épithéliales qui dans les premiers jours (phase de latence) s'accumulent par mitose au bord de la plaie. La contraction de la plaie stimule l'activité mitotique du tissu épithélial à grande distance (croissance intra murale). Les plaies des muqueuses guérissent de façon analogue, mais leur régénération est plus complète que celle de l'épithélium. Les nouveaux (jeunes) cellules épithéliales sont susceptible a leur destruction par l’infection.

Mesure quantitative de la guérison des plaies

Parmi les nombreuses méthodes permettant de mesurer les mécanismes de guérison des plaies, il y en a est deux qui sont au premier plan, à savoir:

1. La mesure de la diminution de la perte de substance (planimétrie de la plaie)

2. La mesure de la résistance à l'étirement de plaies suturées (en grammes de poids suspendu).

Chez l'homme, une plaie cicatrisant normalement diminue de 1 à 2 mm par jour. L’infection ralentit l’épithélialisation.

Physiopathologie

Quatre conditions (au moins) sont nécessaires à une bonne cicatrisation :

1. La détersion (débridement) est obligatoire s'il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires. Il faut l’évacuer. Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).

Si les produits nécrosés sont abondants, il faut une détersion externe:

- spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (pus) et élimination par fistule dans un conduit naturel (vomique de l'abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau. Parfois il y a une élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du furoncle).

- chirurgicale (parage)

2. La coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement des extrémités osseuses...).

3. La bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère variqueux...).

4. La fixation avec le minimum de tension. La tension des sutures coupe la circulation et en résulte qu’une plaie guérira lentement.

TROUBLES DE LA CICATRISATION

A. Facteurs généraux

1. Age.

Empiriquement on sait que les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents chez le vieillard que chez le petit enfant. Cela provient de différences dans la densité du réseau capillaire et dans la perfusion artérielle. Les organes aussi bien perfusés chez le vieillard que chez l'enfant, tel que l'intestin par exemple, cicatrisent étonnamment vite même chez des patients âgés (selon les investigations de CARREL, on devrait admettre la présence de substances inhibitrices chez le patient âgé, substances présentes dans une moindre mesure dans un organisme jeune).

2. Protéines sériques.

Les expériences de HARVEY et HOWES sur l'animal ont montré une diminution nette de la résistance à la déchirure de l'intestin et de la peau en cas d'hypo protéinémie d'un taux inférieur à 5 gr/%.

3. Vitamines.

Diverses vitamines, en particulier les vitamines C et K sont nécessaires à une guérison normale des plaies.

4. Une diminution du nombre des érythrocytes

L’anémie et plus particulièrement une diminution du volume sanguin diminuent la vitesse de la cicatrisation

5. Des libérateurs d'histamine peuvent accélérer la guérison. Ceci c’est une partie normale des évènements de l’inflammation.

6. Les hormones : les stéroïdes (prednisolone etc) même les anti-inflammatoires ralentissent la cicatrisation.

7. Les minerais (zinc) Depuis lors les médecins ont pensé que le zinc accélère la cicatrisation. La plupart des sparadraps contiennent le zinc.

B. Les facteurs locaux qui ralentissent la cicatrisation :

1. Infection : L'apparition d'une infection dépend:

1. du nombre et de la nature des germes

2. du temps qu’ils restent dans la plaie

3. de l'état du tissu (cavités avec accumulation d'exsudat, corps étrangers, œdèmes et traumatismes mécaniques favorisent l'infection).

4. des forces de défense de l'organisme (anémie, état alimentaire, diabète, influences néfastes de certains médicaments tels que les immunosuppresseurs, de même que de l'irradiation).

2. Circulation sanguine.

Les troubles de la micro circulation sont le principal facteur local responsable de troubles de la cicatrisation.

a) Troubles de la circulation artérielle ou veineuse

b) Séquestre ou corps étranger en profondeur

c) Malformation congénitale

d) Tumeur

e) Tuberculose

f) Ulcération trophique en territoire dénervé, auquel manque le signal d'alarme de la douleur.

Dans certains cas rares, le processus de cicatrisation entraîne la formation de chéloïde (chéloïde) où des quantités plus importantes de tissu sont produites. Les surfaces de granulation au niveau de parties du corps mobile (articulations, cou) entraînent en quelques semaines ou mois, de graves contractures ou malpositions. On restait autrefois impuissante face à ce problème. Maintenant on recourait à des excisions et à la transplantation de lambeaux de peau épaisse et l’injection des stéroïdes. Cependant, en cas de brûlures étendues, on ne dispose pas suffisamment de lambeaux de ce type. On a pu démontrer que l'immobilisation en extension durant des mois des segments concernés permet d'éviter ces contractures ou malpositions. Cette technique permet alors par l'emploi de minces lambeaux (greffes libres) dans ses endroits.

Consolidation d’une fracture :

a. Immédiatement après la fracture, il y a l'apparition d'un hématome dans le foyer fracturaire. On considère aujourd'hui que cet hématome n'est pas essentiel à la guérison de la fracture; il finit par être résorbé.

b. Comme pour les plaies des tissus mous, il y a une phase inflammatoire caractérisée par une vasodilatation capillaire et invasion de polynucléaires.

c. Le phénomène clé déclenchant le processus de guérison des fractures est l'intervention du périoste et de l'endopérioste. Les études histologiques ont montré que dans les fractures des os longs l'ostéogenèse est périostale tandis que dans les fractures de l'os spongieux (bassin par exemple), c'est l'endopérioste qui joue le plus grand rôle. Les cellules de la couche profonde du périoste et de l'endopérioste se mettent à proliférer. Ces "ostéoblastes" envahissent et même remplacent l'hématome déjà en voie de résorption.

Ce périoste épaissi réunit les deux fragments de l'os par une sorte de "point fusiforme périfracturaire". On peut déjà parler de CAL EXTERNE. LE CAL INTERNE formé de la même manière bombe dans le canal médullaire.

d. Les cellules constituantes du cal externe sont d'origine périostale. Elles doivent se différencier pour devenir des ostéoblastes ayant donc la propriété de faire du tissu osseux. Pour ce faire, l'apport nutritif c'est-à-dire la vascularisation et l'immobilisation du foyer de fracture représentent les conditions nécessaires.

e. C'est progressivement que le cal externe est modelé par la conversion de l'os trabéculaire en os compact lamellaire unissant les deux fragments. Le temps nécessaire à l'achèvement du processus de guérison de fracture dépend de l'âge du patient et du type d'os cassé. Le temps est plus court chez l'enfant et dans les fractures des os spongieux plus vascularisés.

Guérison par première intention: (sans cal externe)

Ce mode de guérison de plaie osseuse se voit dans de rares cas d'une réduction parfaite avec impaction et une contention souvent par fixateur externe. On peut y assimiler certains types de fractures dites "en bois vert". Ici, Il ne se forme pas de cal externe. La très mince solution de continuité est remplie par des os trabéculaires formés à partir des cellules périostales et endopériostales. La phase de modelage suit l'apparition du système haversien dans la corticale.

La guérison de fracture par première intention n'est pas nécessairement plus rapide que celle par seconde intention.

TROUBLES DE LA CONSOLIDATION D'UNE FRACTURE

1. La pseudarthrose: La persistance de mouvement et l'insuffisance de vascularisation du foyer de fracture entraînent la formation excessive de cartilage et de tissu fibreux dans le foyer de fracture. Le pont osseux ne peut se former. C'est la situation clinique de « pseudarthrose » qui se caractérise radiologiquement par la calcification des deux bouts de l'os cassé, leur liaison avec le tissu fibreuse, comblement des cavités médullaires tandis que persiste la solution de continuité.

2. Le retard de consolidation : C'est l'absence de cal au niveau du foyer de la fracture après un délai considéré comme raisonnable. Cette complication est généralement le fait de la dévascularisation des fragments, du manque de contact entre eux (par interposition d’un muscle par exemple).

Notons enfin que les facteurs généraux tels que l'hypo-protéinémie, l'avitaminose et la corticothérapie interfèrent avec la guérison des fractures. Le vieillard y est plus exposé que le sujet jeune.

Chapitre 3 Bases physio- pathologiques de la Chirurgie

Définition de la physiopathologie chirurgicale : L’étude des réactions de l'organisme aux interventions.

1. Elle étudie les réactions de l'organisme aux blessures graves et aux interventions (réaction traumatique), à la carence alimentaire et à l'infection. Elle s'intéresse aux particularités des troubles métaboliques que ces mécanismes entraînent.

2. Elle s'intéresse à l'application pratique de ces facteurs en clinique.

3. Elle cherche à en établir l'étiologie.

4. Elle décrit les troubles endocriniens qui apparaissent dans ces cas.

Un traumatisme grave entraîne

1. Une perte de substance cellulaire due à la lyse du protoplasme cellulaire avec libération de protéines sous forme d'enzymes (par exemple une monte de taux sanguine de SGOT ou SGPT) et de produits de dégradation de protéines donc il y a un accroissement de l'azotémie urinaire.

2. Déplacement de liquide dans l'espace extracellulaire (rétention d'eau et de sodium)

La rétention d'eau et de sodium dépend des mécanismes rénaux et extra rénaux. Juste après un traumatisme grave, l'élimination rénale d'eau, de sodium et de chlore, ainsi que de bicarbonate, diminue.

3. Changement de substrat énergétique

Si l'organisme ne reçoit plus suffisamment de substrats pour ses processus d'oxydation, il les prélève des sources endogènes. Un patient traumatisé non traité couvre la plus grande partie de ses besoins en calories par la mobilisation et la dégradation des acides gras et triglycérides neutres de son propre organisme.

Phases d'une affection chirurgicale

1. Phase de lésion ou d'opération (phase catabolique – réactions de dégradation)

Elle est caractérisée par la douleur, l'immobilisation au lit (qui existe souvent déjà avant l'intervention et doit être prise en considération dans toute sa durée) inappétence, absence de péristaltisme gastrique et colique alors que l'intestin grêle ne présente qu'une période de quelques heures à péristaltisme diminué. Cette phase dure de 2 à 7 jours selon l'importance du traumatisme.

2. Le point d'inversion

L'appétit et la diurèse croissent, l'activité intestinale reprend (premiers gazes après une intervention abdominale majeure). Le pouls et la température se normalisent. Le patient montre de nouveau de l'intérêt pour son environnement. C'est la fin de la phase catabolique.

3. Phase anabolique (réactions de construction).

Elle représente ce que le profane appelle la convalescence. Ses caractéristiques sont un solide appétit, une reconstitution de la masse musculaire, le passage à un bilan azoté positif.

Les facteurs à l'origine de la réaction traumatique :

1. Le déficit de volume: Une diminution du volume sanguin est, indépendamment de son étiologie, le principal facteur de ces changements, et même le seul en cas de choc purement hémorragique. Elle entraîne principalement une diminution de la fonction rénale et des troubles endocriniens.

2. L'infection et la septicémie: On sait que les infections massives peuvent entraîner les mêmes perturbations qu'un traumatisme. L'injection intraveineuse d'endotoxine (de germes gram négatifs) peut déclencher un syndrome de choc classique chez l'animal. Les infections renforcent fréquemment le mécanisme du traumatisme par exemple dans les brûlures, les accidents de la route, les blessures de guerre, les interventions chirurgicales majeures (du tractus digestif en particulier).

3. Le traumatisme de la section tissulaire : On a souvent supposé qu'il libère des substances à effet analogue à ceux des toxines bactériennes, mais on a trouvé peu de preuves sauf pour les écrasements (contusions importantes par écrasement= crush syndrome).

4. Autres facteurs: La douleur, la contrariété, la faim, la peur et la colère sont des facteurs importants sur lesquels un médecin compréhensif peut agir.

5. Il y a plusieurs modifications endocriniennes post traumatiques. Les voici en résumé :

1). Corticosurrénale

a) 17 OH corticostéroïdes: Une des premières modifications qu'on note après un traumatisme est l'augmentation de l'hydrocortisone (cortisol) dans le sang.

b) Aldostérone. Un déficit de volume circulant entraîne une excrétion accrue d'aldostérone.

Résultat: rétention accrue de bicarbonate de sodium, urine acide, excrétion accrue de potassium.

2). Médullosurrénale

Stimuli: Facteurs émotionnels, diminution du volume sanguin, anoxie, hypercapnie, "low flow". Tous ces facteurs stimulent la production d'adrénaline et de noradrénaline dans la médullosurrénale et les synapses nerveuses de tout l'organisme.

3). Hormone antidiurétique = ADH = Vasopressine

Résultat: diminution de la production d'urine et de la clearance d'eau libre.

4). Erythropoïétine

Une diminution du volume sanguin et une anémie chronique accroissent la synthèse érythrocytaire dans la moelle osseuse. Cela se traduit par une augmentation des réticulocytes, une captation accrue de Fer⁵⁹. L'érythropoïétine est produite dans les reins. C'est vraisemblablement la PO₂ qui règle sa concentration plasmatique. D'autres organes peuvent se charger de cette production après néphrectomie bilatérale.

5). Hormones sexuelles

Un traumatisme entraîne des irrégularités de cycle chez la femme, et une perte de libido dans les deux sexes. L'élimination urinaire des 17-cétostéroïdes est abaissée durant toute la période catabolique. Une carence alimentaire seule suffit à entraîner les mêmes modifications.

6). Hormones thyroïdiennes. La concentration en pré albumine diminue brusquement après une intervention, cela vraisemblablement à cause d'une diminution de synthèse, et simultanément les taux plasmatiques de T₄ (Thyroxine) et de T₃ (Triiodothyronine) augmentent en quelques heures. Les formes libres de T₃ et T₄ jouent un rôle important dans le métabolisme et sont entre autre responsables de l'incorporation d'acides aminés dans les protéines.

7). Hormone de croissance

On a démontré une élévation de son taux plasmatique après tout traumatisme.

8). En cas de troubles graves de la fonction hépatique, l'inactivation des hormones est perturbée. Pour des patients chirurgicaux, c'est surtout l'activité prolongée de taux exagérés d'aldostérone et d'ADH qui joue un rôle. L'hypokaliémie, l'alcalose, des taux sériques bas, de nombreux facteurs plasmatiques (rétention d'eau) typiques de l'insuffisance hépatique s'aggravent.

Estimation du risque opératoire

1. Risque chirurgical minime

C'est celui des patients jeunes présentant une affection localisée, sans réaction systématique. Ces patients subissent en général une opération élective, c'est-à-dire qu'ils choisissent en toute liberté quand se faire opérer. Exemple typique du jeune homme de 18 ans qui se fait opérer d'une hernie pendant les vacances.

2. Risque chirurgical majeur

C'est celui des patients âgés avec réactions systémiques d'une affection (hypertension, diabète ou adiposité importante) ou avec des affections touchant plusieurs organes. Une intervention d'urgence accroît considérablement ce risque. Exemple: Femme de 70 ans présentant une lésion pulmonaire après un accident, avec artériosclérose généralisée, touchant le cerveau, les reins, le cœur et souffrant en plus de lésions hépatiques.

3. Risque moyen

Ce sont les cas qui se situent entre 1 et 2. Ce risque varie fortement en fonction de l'âge et exigent une préparation minutieuse pré opératoire.

Troubles hydro électrolytiques dans les phases pré et post-opératoires et après un traumatisme.

a) Hypo- et hyper volémie

Les troubles hydro électrolytiques sont fréquents chez le patient chirurgical; ils sont souvent liés à l'indication opératoire. L'état de nutrition et d'hydratation est parfois déficient chez le patient chirurgical à l'arrivée à l'hôpital. En chirurgie digestive, une hypo volémie préopératoire peut être due à une hémorragie digestive, des vomissements ou des diarrhées, la formation d'un troisième secteur lors d'un iléus ou d'une pancréatite.

Dans la phase postopératoire, une hypo volémie est souvent due à une formation d'un troisième secteur marqué, une hémorragie méconnue, une aspiration gastrique importante ou une polyurie. Une hyper volémie peut être la conséquence d'une perfusion excessive, d'une insuffisance cardiaque ou rénale.

NUTRITIONS ENTERALE PAR SONDE ET PARENTERALE EN CHIRURGIE

1. Nutrition par régime adapté Un apport de calories et de protéines régulières est important avant et après une intervention chirurgicale. Une nutrition par un régime alimentaire normal peut être difficile ou impossible pour des raisons variées chez le patient chirurgical. Le tube digestif doit être utilisé de préférence pour l'application de nutriments, il est très difficile à donner un régime adéquat par voie parentérale.

Une sonde gastrique ou duodénale, une gastrostomie ou jéjunostomie sont dans certains cas nécessaires pour permettre cette alimentation entérale. Pour ces applications ainsi que des affections digestives diverses, des régimes adaptés sont utilisés, comme par exemple:

- régime pauvre en résidus ou sans résidus,

- régime élémentaire, ne nécessitant pas de digestion (composé d'acides aminés et de petits

polypeptides, de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne ou courte, d'acides gras).

- régime pauvre en graisse (prescrit lors d'une affection hépatique, biliaire ou pancréatique).

2. Nutrition parentérale (NP) Si le patient ne tolère pas un apport nutritif adéquat par voie entérale ou si une affection digestive représente une contre-indication absolue, on doit avoir recours à une nutrition parentérale. Ce traitement assure une alimentation suffisante pendant des semaines ou des mois et évite un épuisement et une morbidité dus à la malnutrition lors d'une affection chirurgicale de longue durée, comme par exemple chez le polytraumatisé, dans la péritonite, la pancréatite et des complications digestives d'une opération. L'état nutritionnel peut également être amélioré par la NP lors du traitement d'une tumeur maligne. Un tel traitement est cher.

PROBLEMES RESPIRATOIRES EN CHIRURGIE

1. Facteurs de risques préopératoires Les facteurs suivants prédisposent le patient chirurgical à présenter des problèmes respiratoires dans la phase postopératoire:

- obésité

- mauvais état général (jaunisse, cirrhose, diabète sucré)

- âge avancé

- maladie pulmonaire chronique, surtout bronchite obstructive chronique

- surinfection des voies aériennes supérieures ou inférieures, pneumonie

- insuffisance cardiaque.

2. Altérations des fonctions pulmonaires en phase per- et postopératoire

Les volumes pulmonaires (capacité résiduelle fonctionnelle, capacité vitale, volume courant) et la compliance sont diminués en phase per- et postopératoire par:

- l'anesthésie d’inhalation.

- une augmentation du volume et de la pression intra abdominaux (iléus) causant une position

défavorable et une mobilité diminuée du diaphragme

- une position antalgique.

Les agents anesthésiques produisent une redistribution de la perfusion pulmonaire. Ainsi, les rapports espaces mort/volume courant et ventilation/perfusion sont perturbés dans le poumon, et en conséquence les besoins de ventilation par minute sont augmentés, tandis que l'échange gazeux et l'oxygénation artérielle se perturbent. D'autres facteurs comme une bactériémie provoquée par l'acte chirurgical donnant lieu à une infection per ou postopératoire, ou une atteinte directe ou indirecte des parties neuro-musculaires de l'appareil respiratoire peuvent contribuer à une décompensation respiratoire.

3. Complications pulmonaires postopératoires et post-traumatiques (surtout post anesthésie générale)

a) Atélectasie, encombrement bronchique

L'hypoventilation de certaines régions pulmonaires après une intervention favorise le collapsus alvéolaire et la formation d'atélectasie. L’atélectasie est l’aplatissement d’une partie ou de la totalité d’un poumon sans interruption de la circulation sanguine. Ce phénomène est fréquent chez les patients après chirurgie abdominale haute, chez les sujets obèses ou lors d'une position antalgique. Les douleurs provoquées par la respiration profonde et la toux, ainsi que la diminution des réflexes au niveau des voies aériennes causées par les antalgiques ont comme résultat un encombrement bronchique.

Une mobilisation (lever) précoce, une thérapie respiratoire bien conduite et une analgésie adéquate permettent de prévenir et de traiter ces complications dans la plus grande partie des cas.

b) Pneumonie par aspiration (Syndrome de Mendelson)

L'inhalation de liquide provenant du pharynx ou du tube digestif est relativement fréquente dans la phase postopératoire, facilitée par l’absence d'une sonde gastrique et un cardia incompétent ainsi qu'une absence de réflexe de toux efficace. Les manifestations cliniques peuvent être extrêmement graves.

La prévention d'une aspiration bronchique inclut la bonne préparation, l’intubation orotracheale et médications préopératoires.

c) Oedème aigu du poumon (OAP)

L'œdème aigu du poumon est caractérisé par une sortie massive de liquide du lit capillaire pulmonaire dans le tissu interstitiel. Les causes peuvent être cardiogéniques, une septicémie, ou une embolie. Le traitement de l'OAP doit comporter un apport massif d'oxygène par un masque, une normalisation des pressions microvasculaires pulmonaires par des vasodilatateurs, des cardiotoniques ou des diurétiques, et une assistance ventilatoire.

d) Embolie pulmonaire

Les embolies thrombotique, graisseuse et amniotique produisent des perturbations similaires au niveau du poumon. Traitement prophylactique pre- et postopératoire surtout le lever précoce et l’utilisation d’aspirine.

Chapitre 4 Les traumatismes en général et de quelques régions spécifiques

a. Traumatismes fermés ou contusion (Contusion = œdème ou hématome. Ecchymose = suffusion de sang dans les tissus sous cutanés.)

b. Traumatismes ouverts ou plaies.

Anatomie pathologie

1. Les coupures: par instruments tranchants (couteau) sont en général franches et nettes. Elles exposent plus particulièrement aux sections tendineuses, nerveuses et vasculaires.

2. Les piqûres: ce sont les innombrables plaies par aiguilles, clous. Elles sont discrètes, sans des grosses lésions.

3. Les plaies de guerre: outre la gravité les corps étrangers et l'importance de la plaie, il existe un problème surajouté: le choc, qu'il faut traiter avant tout. Ces plaies sont souvent sales et doivent être traités sans suture primaire.

Complications

1. Hémorragie primaire: un vaisseau sectionné qui a besoin de ligature ou réparation.

2. Hémorragies secondaires : 5 a 10 jours post opératoires ou post trauma sont dus à l’infection.

3. L'infection: à pyogènes,- gangrène gazeuse - tétanos etc. – voir plus loin.

Text Box: Principes de traitement des plaies des parties molles

Les plaies des parties molles sont une urgence chirurgicale et aucun traitement médical ne permet de surseoir à l'acte opératoire.

Le traitement prophylactique pour tétanos est capital.

Les deux éléments essentiels de la plaie sont: 1. une destruction des tissus atteints surtout des masses musculaires qui sont vouées à l'élimination et constituent un milieu particulièrement favorable à l'infection.

2. une souillure septique.

Les buts de l'intervention sera:

- d'explorer les lésions

- d'enlever tous les tissus voués à la nécrose en même temps que les germes qui les souillent (parage),

-de favoriser la cicatrisation.

La préparation de la peau autour de la plaie est un temps essentiel et il faut souligner le rôle important de l'infirmière dans cette préparation qui consiste en:

- Savonnage et brossage de toute la région

- rasage des poils

- nettoyage

- passage de l'éther ou de l'alcool iodé sur la peau saine ou tour

Text Box: Le traitement proprement dit de la plaie comprend 2 temps:

a. Sutures des plaies :

Il y a les points de suture 1. Simple, 2. Matelassier 3. En bourse. On essaye d’affronter les bords de la plaie de façon assez lâche mais sans espaces libres en gardant environ 1 cm de tissu de chaque cote et en laissant un intervalle de 1 cm entre chaque point de suture. Il est préférable de laisser ouverte une plaie suspecte (qui a pu être contaminée ou qui date de plus que 6 à 12 heures.) Dans ce cas on fait un lavage et parage (débridement) puis on met les fils de suture, et une mèche, pour une suture secondaire (retardée) après 2 a 5 jours.

En sommaire et en termes pratiques : Technique pour une blessure:

1. Anesthésie

2. Brossez vigoureusement la région avoisinante

3. Extraction des corps étrangers

4. Prolonger la plaie longitudinalement pour contrôler les lésions.

5. Excisez tous les tissus sphacélés (n’extrayez que de très petits fragments osseux manifestement libres)

6. Ligaturez chaque vaisseau sectionné.

7. Soit : a) Affrontez sans serrer les vaisseaux sanguins

b) Ou laissez ouverts avec une mèche sil la plaie date de plus de 6 ou 12 heures.

Traumatismes abdominaux par agression : Un série de cas en Afrique a montré : 1. une arme blanche dans 70 % des cas, 2. une arme à feu dans 15% des cas et 3.une contusion abdominale dans 15% avec une mortalité globale d’environ 10%.

On distingue les plaies abdominales suivantes :

a. Plaies non pénétrantes: péritoine intact

- Possibilité d’hématome important (artère épigastrique)

- Que le trajet soit borgne ou en séton, il peut contenir des corps étrangers et doit être exploré et traité chirurgicalement.

- Parfois lésion des viscères sous-péritonéaux ou accolés : reins, côlon, face postérieure du foie.

- Enfin l’importance de la perte de substance (cutanée ou musculaire) peut poser un difficile problème de réparation.

b. Plaies pénétrantes (une laparotomie est obligatoire)

- Simples, sans lésions viscérales, mais le grêle ou l’épiploon peuvent faire hernie par l’orifice.

- Avec lésions viscérales: "plaies perforantes"

La plaie peut intéresser le viscère lui-même ou son méso (mésentère), les lésions sont souvent multiples (37 % en cas de plaies de guerre) toutes conditions qui imposent lors de l’intervention une exploration douce et minutieuse de tous les viscères intra-abdominaux et de leurs vaisseaux.

c. Plaies mixtes

Il est possible qu’un viscère abdominal soit lésé par un projectile dont le point de pénétration ne siège pas forcément au niveau même de la paroi abdominale. Aux limites supérieures et inférieures de l’abdomen peuvent s’observer des atteintes mixtes.

On conseille une laparotomie chaque fois qu’il y a la possibilité d’une brèche du péritoine.

Traumatisme cérébral : Le traumatisme cérébral provoque une perte de conscience suivie d’amnésie rétrograde. S’il y a une hémorragie dans la boite crânienne, le patient peut passer du sommeil au coma profond.

Donc on examine au moins chaque demi heure :

1 L’état de conscience :

a) Normale

b) Agitation (non coopération)

c) Obnubilation (manque de lucidité, torpeur)

d) Somnolence

e) Confusion

f) Coma (vigil, carus, ou dépassé) Le coma est " un état de non-réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être réveillé " (Plum et Posner ).

2. Les signes cliniques et vitaux – l’hypertension crânienne se montre par une bradycardie et une hypertension artérielle.

Céphalées dans la 2° partie de la nuit

Vomissements faciles, matinaux, terminant l’accès de céphalées, ne gênant pas l’alimentation

Troubles visuels : Stase papillaire. Diplopie par atteinte du VI (occulomoteur externe).

Signes accessoires : Troubles de l’humeur (apathie, bradypsychie, irritabilité). Crises comitiales généralisées. Troubles endocriniens divers

Troubles neurovégétatifs : bradycardie, HTA, troubles du rythme, troubles respiratoires

3. Les signes oculaires – l’inégalité des pupilles – une lésion est sur le coté d’une mydriase (dilatation de la pupille).

4. Examens des réaction aux stimuli : la réponse 1. Des yeux, 2. Verbale 3. Des mouvements des membres.)

5. L’échelle de Glasgow :

A. CHEZ L’ADULTE

A Yeux ouverture

Spontanée

par commande

A la douleur

(A mesurer et totaliser ces changements chaque demi heure)

Normal : 15

Peu d’anomalies      :         13 – 14

Anomalies modérées:     08 - 12

Traumatisme sévère :     03 - 07

néant

B. Motricité

Obéir

Localisation

Fuite

Flexion

Babinski

néant

C Vocalisation

Normale

Confusion

Inappropriée

Sons seulement

néant

.Total /15

B. CHEZ L‘ENFANT

1. Mouvement des yeux

¨ Dirigé (suit par exemple le visage de sa mère) 1

¨ non dirigé 0

2. Réponse verbale

¨ appropriée 2

¨ .inappropriée ou gémissement 1

¨ aucune 0

3. Meilleures réponse motrice

¨ localisation des stimulus douloureux 2

¨ .retrait des membres à la douleur 1

¨ réponse no spécifique ou absente 0

Total : 0-5

Les complications sont : 1. œdème cérébral, 2. Fracture du crâne (on doit faire la levée d’une embarrure) 3. Rhinorrhée et otorrhée avec liquide céphalo-rachidienne (avec le risque de méningite). 4. Hématome sous durale.

Les hématomes épiduraux (sang collecté entre la boîte crânienne et la dure-mère) sont provoqués par le saignement des artères, plus fréquemment des lésions de l'artère méningée moyenne. Les symptômes apparaissent habituellement à quelques heures du traumatisme, et consistent en une augmentation des céphalées, un trouble de la conscience, un déficit moteur et des troubles pupillaires. Un intervalle libre de relative normalité neurologique précède souvent les symptômes neurologiques. L'hématome épidural est moins fréquent que le sous dural, mais il est important de savoir que son évacuation précoce peut prévenir le déplacement et la compression rapide de l'encéphale, qui peuvent provoquer des déficits neurologiques permanents ou fatals. Des traits de fracture au niveau de l'os temporal font penser au diagnostic, mais parfois ils peuvent manquer. Des trous de trépan doivent être exécutés rapidement, à la fois pour le diagnostic et pour l'évacuation de l'hématome extradural.

L'épilepsie post-traumatique, avec ses crises qui apparaissent à distance, parfois plusieurs années après le traumatisme, est consécutive à 10 % environ des traumatismes crâniens fermés et à 40 % des plaies pénétrantes. Un état végétatif persistant chronique (EVC) peut succéder aux traumatismes crâniens très graves qui compromettent les fonctions cognitives du pros encéphale, mais qui épargnent le tronc cérébral. L'EVC peut durer plusieurs années. Dans ce syndrome, la conscience de soi est absente, mais les réflexes autonomes et moteurs, ainsi que des cycles de sommeil veille normaux sont préservés. Peu de patients sortent de cet état végétatif s'il dure plus de 3 mois, et presque aucun après 6 mois.

On a eu jamais les conditions idéales pour faire la trépanation. On peut la faire avec un ostéotome et un marteau.

• Chez le nourrisson et le petit enfant, le tableau classique (perte de connaissance initiale, intervalle libre, aggravation secondaire avec déficit controlatéral à la fracture puis mydriase homo latérale et bradycardie) n'est pas toujours net. L'intervalle libre est rarement clairement présent et peut parfois être de plusieurs jours. La bradycardie peut être remplacée par une tachycardie liée à la spoliation sanguine. L'apparition des symptômes est souvent brutale et la décompensation neurologique très rapide.

• La chirurgie est indiquée en urgence, associée à la correction de la spoliation sanguine.

Les études importantes en 2004 ont montré que les stéroïdes défavorisent une guérison (il y avait plus de mortalité du groupe avec stéroïdes, que sans stéroïdes).

3. Traumatisme thoracique. Les fractures des cotes guérissent sans complication. Il peut y avoir un pneumothorax ou hémothorax qui demande un drainage thoracique.

4. Les lésions traumatiques du squelette sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. La consolidation est rapide et les capacités de remodelage sont excellentes chez les enfants. La souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses, l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la plupart des fractures chez l'enfant. Le diagnostic d'une lésion traumatique du squelette repose sur la confrontation de :

1. L'examen clinique. On cherche une déformité, mouvement anormal ou crépitation.

2. Le bilan radiologique. Il est indispensable d'effectuer par principe

- des clichés permettant une bonne analyse de l'os et des parties molles;

- des incidences de face et de profil ou des incidences orthogonales en cas de déformation importante ou d'impotence empêchant la réalisation des incidences de référence;

- des clichés englobant les articulations sus et sous jacentes.

Si les clichés initiaux paraissent normaux, en discordance avec l'examen clinique, des clichés complémentaires en double obliquité sur la zone contuse et douloureuse sont indispensables à réaliser. Les fractures peuvent être confondues sur la radio avec le cartilage de conjugaison, les trabécules, et l’artère nourricière.

Le traitement immédiat des fractures est l’immobilisation temporaire puis la réduction (remettre dans leur propre position) puis la contention (= garder cette position avec un appareil plâtrée, l’extension, ou la fixation chirurgicale externe ou interne).

Méthodes orthopédiques:

1. L'abstention ou soutient en écharpe, bandage (anneau de Delbet,)

• Elle peut se justifier pour des fractures stables parfois vues tardivement chez les petits (fractures en bois vert, fractures de fatigue,....) ou pour des fractures engrenées et/ou stables (extrémité supérieure de l'humérus, clavicule,...)

2. L'immobilisation plâtrée

• C'est le traitement de choix mais répond à des critères stricts.

- Plâtre circulaire ou attelle plâtrée prenant l'articulation sus et sous jacente, protégé par jersey et/ou coton selon les habitudes, en respectant les plis de flexion.

- la position du membre immobilisé est définie selon le membre et selon le type de fracture.

- les résines synthétiques ont des avantages de confort mais leur prix est plus élevé, leur mise en place plus difficile et leurs complications plus fréquentes. Ces inconvénients doivent en faire mesurer l'utilisation chez l'enfant.

• Le plâtre doit être indiqué chaque fois qu'il est possible.

3. La traction

• Elle peut être une méthode d'attente de quelques heures ou quelques jours ,par exemple le temps de compléter le bilan d'un polytraumatisé. Elle peut faire partie à part entière du traitement par exemple quelques semaines le temps de stabiliser un foyer de fracture avant un plâtre ou afin de surveiller des lésions des parties molles tout en alignant le foyer .Son coût en journées d'hospitalisation en fera sans doute diminuer les indications dans l'avenir.

Méthodes chirurgicales (ostéosynthèse)

• Il ne s'agit en aucun cas de la transposition des techniques adultes à l'enfant. Chez l'enfant une ostéosynthèse rigide est inutile voir nuisible.

1 L'embrochage :

• Percutané ou sous contrôle chirurgical. Il s'agit d'une méthode de choix pour les petits os des extrémités et les extrémités des os longs (poignet, coude,...). Les broches peuvent transfixier le foyer ou réaliser un effet console. Un clou intramedulaire est utilise pour les fractures transverses du diaphyse fémoral.

2 Le Vissage

• Sur une diaphyse il a les inconvénients d'une ostéosynthèse mais qui est insuffisante nécessitant un plâtre complémentaire qui a aussi ses inconvénients. Il peut être utilisé en complément d'une autre technique(plaque plus vissage de rappel d'un troisième fragment). Il s'utilise surtout pour fixer des fragments apophysaires métaphysaires ou épiphysaires.

Fractures pathologiques

Elles surviennent sur un os fragilisé par une lésion focale ou une atteinte générale.

Les lésions focales sont de type lytique: kyste simple (fréquent au niveau de l'humérus) ou anévrismal, fibrome non ossifiant, plus rarement tumeur maligne.

Les maladies générales sont nombreuses constitutionnelles ou acquises, aboutissant à une fragilité osseuse: cancers (ostéophiles), ostéoporose, ostéogenèse imparfaite, rachitisme, maladie neurologique, corticothérapie, ostéodystrophie rénale, ostéomyélite, tuberculose, hyperparathyroidie .....

Chapitre 5 Les infections en chirurgie

Quand on fait une brèche dans la peau, l’introduction de l’infection est toujours la complication qu’on craint.

L'infection: C'est l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène.

La sepsie: C’est l'état d'un organisme infecté ou contaminé par les pathogènes.

L'inflammation: C'est l'ensemble des phénomènes se produisant au point irrité par un agent pathogène.

Lorsqu'un agent pathogène, un germe pyogène par exemple, pénètre en un point de l'organisme, il y a infection locale et il se produit une série de phénomènes qui caractérisent l'inflammation. (voir en haut)

Cette série de phénomènes aide la guérison et comprend:

- des changements circulatoires locaux, avant tout une vasodilatation active

- la diapédèse: c'est l'issue hors des vaisseaux dilatés d'un certain nombre de globules blancs (leucodiapédèse).

- une exsudation séreuse, c'est-à-dire la sortie hors des vaisseaux d'une certaine quantité de liquide.

- des altérations cellulaires locales participant à la défense de l'organisme.

Cliniquement

L'inflammation se traduit par 4 symptômes cardinaux:

1.- douleur 3.- tuméfaction

Text Box: 2.- chaleur locale 4.- rougeur

* C'est le quadrilatère de CELSE.

Il faut ajouter en 5è position la "functio lesae" (Perte de fonction).

Cet ensemble, appelé quadrilatère de Celse (dolor, calor, tumor, rubor) va aboutir suivant les cas, la virulence des germes, et la défense de l’organisme à une infection.

L'infection chirurgicale est très différente de l'infection médicale. Après une opération ou un traumatisme, il existe souvent un "foyer" favorable à l'infection (nécrose tissulaire, thrombose, foyer contus) et défavorable à l'action des antibiotiques.

ORIGINES DE L'INFECTION

Lorsqu'une infection se déclare dans un organisme, il peut s'agir d'une :

- hétéro infection: le germe provient d'un autre organisme qui vient contaminer un sujet sain (salive, urines, selles,...)

- auto-infection: exaltation du pouvoir pathogène jusqu'alors latent d'un hôte microbien.

LES VOIES DE PENETRATION :

- peau

- les muqueuses: digestive, respiratoire, conjonctivale

- plus rarement un acte thérapeutique: injection (abcès iatrogène), ponction lombaire, etc.

ASPECTS CLINIQUES

1.- Incubation: période située entre la pénétration du germe dans l'organisme et les premières manifestations cliniques. Cette période de latence est nécessaire à la multiplication du germe et à l'élaboration des toxines.

2.- Période d'état: l'infection peut alors revêtir l'un des quatre aspects suivants:

- toxi-infection - suppuration circonscrite - septicémie - septico-pyohémie

3.- Evolution : guérison ou décès.

QUELQUES PRINCIPALES INFECTIONS

I. ABCES CHAUD

Définition: C'est une collection purulente aiguë qui présente tous les signes d'inflammation. C'est un phlegmon circonscrit, la collection est en effet nettement localisée et elle se constitue dans une cavité fibreuse néoformée.

Etiologie la plus fréquente: staphylocoque blanc ou doré (abcès superficiel), ou colibacille (abcès abdominal).

Text Box: Il y a une paroi, une membrane pyogène et un contenu, le pus – un mélange des globules blancs morts et tissu nécrosé.

Cliniquement, L'abcès chaud présente tous les signes de l'inflammation: c'est une tuméfaction rouge et chaude plus ou moins importante avec une douleur lancinante et brûlante.

La fluctuation est un mouvement ondulatoire obtenu en déprimant ou en percutant la paroi avec une main tandis que l'autre est placée de façon à percevoir ce mouvement. C’est le signe de liquide dans un gonflement. L'apparition de la fluctuation impose l'incision et l'évacuation du pus.

Principes de traitement : Le moment que le pus se manifeste on doit le faire sortir: c'est l'incision large et l'évacuation de tout le pus en mettant à plat toute la cavité et en effondrant les logettes de refend et les brides (acte appelé incision drainage). PUIS on peut donner les antibiotiques.

- Non opéré: l'abcès évolue le plus souvent vers la fistulisation à la peau, le mode de drainage est souvent insuffisant et peut laisser persister une rétention purulente responsable des complications qui peuvent être:

* locorégionales: lymphangites, adénites, adénophlegmon.

* générales : septicémies, septicopyoémies.

2. LE PHLEGMON DIFFUS:

C'est une inflammation du tissu cellulaire caractérisé par 2 faits:

- anatomiquement: diffusion de l'infection sans aucune tendance à la limitation et avec nécrose massive des tissus infectés.

- cliniquement: un mauvais état général, une extension rapide des lésions et une évolution souvent mortelle.

Etiologie: streptocoque, anaérobies, ...

Porte d'entrée: simple excoriation, simple plaie, piqûre, injection.

Clinique: le début est dominé par:

- des signes généraux (frissons, fièvre).

- malaise général: vomissements parfois diarrhée, dyspnée, langue sèche, insomnie ainsi que délire ou prostration.

- signes physiques:

gonflement diffus du membre, très douloureux, avec sensation de tension

œdème important douloureux: godet négatif (-)

la peau est rouge, luisante, avec par endroits des placards livides (petites tâches violacées).

Traitement

1) Antibiothérapie massive et polyvalente

2) une thérapeutique générale visant à soutenir le cœur, la respiration,...

3) Traitement local:

Faire des incisions longues et larges: multiples Nettoyage abondant.

Drainage suffisant.

La guérison est toujours lente à obtenir.

3. LYMPHANGITE AIGUE

Définition: C'est l'inflammation aiguë des vaisseaux lymphatiques liée à la pénétration souvent au niveau d'une plaie banale en apparence, particulièrement aux doigts et aux orteils dont le derme est parcouru par des nombreux capillaires lymphatiques.

Les germes les plus fréquemment en cause sont: les streptocoques.

Toute inflammation ayant pénétré le réseau lymphatique engendre le plus souvent une adénite qui peut être éphémère. Les antibiotiques ont diminué la fréquence et la gravité de ces infections.

Traitement

1. Prophylactique: traitement immédiat de la plaie.

2. Au stade congestif: enveloppe humide, pansement chaud alcoolisé. Elévation du membre.

3. Antibiothérapie.

4. ADENITE AIGUE

Définition: C'est l'inflammation aiguë d'un ganglion lymphatique. Elle est secondaire à une infection siégeant dans le territoire lymphatique drainé par le ganglion infecté.

5. ABCES FROID

Définition: C'est une collection purulente caractérisée par sa formation lente et l'absence des signes cardinaux de l'inflammation.

Le germe responsable est dans l'immense majorité des cas le bacille de Koch, donc l'origine est tuberculeuse. L'abcès froid peut être isolé ou au contraire secondaire à une affection de voisinage ou à distance, une localisation ganglionnaire ou un abcès migrateur à distance d'un mal de Pott.

La cavité de l'abcès comprend une paroi faite de différents éléments avec une couche externe parsemée des points jaunâtres et grisâtres. Le contenu est mal lié, jaune séreux et tient en suspension des débris caséeux (comme le fromage). Ce pus renferme des débris à peine reconnaissables et exceptionnellement des bacilles responsables de la tuberculose. On met ces BK en évidence:

- exceptionnellement à l'examen direct au microscope après coloration de Ziehl Nielsen.

- le plus souvent soit par culture sur milieu de Löwenstein soit par inoculation au cobaye.

Evolution

Elle est assez lente et se fait vers le ramollissement; sans traitement. Il peut s'enkyster et se calcifier et persister sous forme d'un noyau dur et indolore. Il peut aussi s'ulcérer et créer une fistule donnant issue à un pus caséeux. Cette fistule a des caractères particuliers:- c'est une ulcération à bords minces, décollés, entourée d'une peau mince et violacée, elle n'a aucune tendance à la guérison et à la cicatrisation.

Elle peut se transformer par envahissement de germes exogènes et donner lieu à un réchauffement donc à un abcès chaud.

Quel que soit le stade de cet abcès froid tuberculeux, il faut faire le bilan de la TBC:

1) interrogatoire: notion de contage, primo-infection récente ou antécédents de TBC connus.

2) bilan clinique complet recherchant:

- les signes classiques d'imprégnation tuberculeuse

- une autre localisation tuberculeuse: poumons, os, articulations, aires ganglionnaires.

- l'existence d'une tare associée

3) bilan para clinique

- Radiographie des poumons

- Fistulographie lipiodolée

- GB & FL, VS

- Examen bactériologique du pus retiré par ponction de l'abcès et du liquide du tubage gastrique.

Un traitement avec PATI 4.

6. FURONCLE

C’est un petit abcès C'est l'infection d'un follicule pilo-sébacé qui aboutit à sa nécrose. LE BOURBILLON est l’amas de matière sébacée infectée qui s'élimine, laissant derrière un cratère qui suppure encore un peu et finit par se combler de bourgeons charnus.

Le siège du furoncle est très varié; il faut citer:

- siège le plus fréquent : la NUQUE.

- le furoncle de la fesse, très pénible de par son siège et souvent récidivant.

- le furoncle de la face dorsale des doigts réalisant un panaris anthracoïde.

- le furoncle de la rangée ciliaire ou orgelet.

- celui du conduit auditif externe, très douloureux.

- un siège est particulièrement important: le furoncle du visage à cause de l’extension veineuse aux sinus veineux de la boite crânienne.

7. ANTHRAX

Un anthrax est réalisé par l'évolution simultanée et contiguë de plusieurs furoncles: c'est une agglomération de furoncles qui laisse un grand ulcère qui guérit très lentement. .

Les antibiotiques sont nécessaires pour le guérir.

8. LE PANARIS

Nom donné à toutes les inflammations aiguës des doigts quelles que soient leur nature, leur étendue, leur profondeur. Tout l’intérêt des panaris réside dans leurs complications éventuelles avec au premier plan le phlegmon des gaines digitales et surtout palmaires. Ces complications surviennent dans l'immense majorité des cas d'un panaris négligé ou mal traité.

Le plus fréquent est le PANARIS DE LA PULPE:

Il est en général consécutif à une inoculation directe ou à un panaris superficiel qui a fusé vers la profondeur en bouton de chemise.

Cliniquement, 3 signes sont importants :

1. la douleur, vive, pulsatile et lancinante

2. les battements surtout marqués en position déclive

3.-l'insomnie en général nette.

L'examen révèle:

- au niveau de la pulpe: une rougeur, un gonflement. La pulpe est tendue, très douloureuse.

- sur la face dorsale, il existe un œdème qui entoure l'ongle et à distance il est fréquent de voir une petite traînée lymphangitique.

- une adénopathie axillaire ou au niveau de l'épitrochlée est fréquente et est systématiquement recherchée.

Traitement médical peut être intéressant au début:

- Traitement local: bains chauds

- Traitement AB: Pénicilline ou autre antibiotique

MAIS Le traitement chirurgical est la règle : le moment de l'incision doit être faite à temps, ni trop tard, ni trop précoce; il faut savoir attendre la collection du pus.

Le drainage est nécessaire et la mise en place de lames de caoutchouc peut être nécessaire par une contre incision.

9. LA GANGRENE GAZEUSE

C'est surtout une complication des plaies de guerre et elle est heureusement rare. On la voit surtout dans les plaies avec gros délabrements musculaires comme à la cuisse ou à la fesse chez les blessés tardivement traités. Les germes anaérobies (clostridium perfinges) vivent dans les tissus sphacélés ou les corps étrangers, la ou il n’y a pas d’oxygène. Les premiers symptômes apparaissent vers le 3è ou 4è jour sous forme d'une sensation de pansement trop serré avec tension locale. Le blessé présente une angoisse particulière, il est pâle, découragé, nauséeux.

Le signe caractéristique est l'infiltration gazeuse évidente que la main perçoit sous forme de crépitation dans toute la zone envahie. Les zones saines sont rapidement envahies et la gangrène remonte à la racine du membre en 24 ou 48 heures.

- Le blessé devient vite obnubilé, indifférent.

Des vomissements apparaissent ainsi que des signes respiratoires sous forme de dyspnée.

La prévention est faite par :

1. Détersion méticuleuse de toute plaie.

2. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.

L'évolution se fait vers la mort en 24 à 48 heures dans la torpeur et un tableau de toxémie avec collapsus cardiaque. En cas de gangrène déclarée, la pénicilline à doses massives associée à une amputation haute ne guérissent pas toujours le blessé. (La pénicilline ne pénètre pas dans les tissus sans perfusion).

10. LE TETANOS

Il est plus fréquent pour les petites plaies par coupures et piqûres pour lesquelles le blessé n'a pas reçu de vaccin antitétanique. Le tétanos est une affection répandue dans le monde entier, due à la tétanospasmine, une partie de l'exotoxine produite par le bacille du tétanos (clostridium tetani) un autre bacille anaérobique.

La prévention est faite par :

1. Le vaccin antitétanique chez tout patient avec une plaie

2. La détersion méticuleuse de chaque plaie.

3. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.

Dans plusieurs parties de l’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud, le tétanos est la principale cause de mortalité infantile. Le cordon est une structure sans circulation après la naissance et il invite une infection des anaérobiques. L’instrument utilise pour la section du cordon ombilical joue un rôle aussi important que les pansements non stériles.

Temps d'incubation : C'est l'intervalle qui sépare l'infection de la maladie. Il peut aller de 2 à 60 jours. Un temps d'incubation bref laisse prévoir une évolution grave.

Le tableau clinique est dominé par des crampes toniques. L'intensité de ces contractures varie, de même que leur localisation. Les contractures proprement dites débutent dans les muscles masticateurs où elles entraînent un trismus et le rire sardonique caractéristique, puis elles s'étendent au cou, à la nuque et la musculature du dos (opisthotonos).

Pronostic : Favorable pour las cas modérés, dans les cas graves la létalité va de 30 à 70%. La létalité totale est encore supérieure à 40%.

Prophylaxie Immunisation active

Vaccin = anatoxine = toxine tétanique absorbée par différents procédés et formolée. L'immunisation active est la meilleure mesure préventive (moins d'un échec sur 2 millions de vaccinations). De plus, elle est absolument inoffensive. Même les petits enfants, les personnes atteintes d'affections allergiques, les tuberculeux, peuvent être vaccinés. La vaccination totale comprend deux ou mieux trois injections sous-cutanées ou intramusculaires à intervalles de 4 semaines au minimum. Il existe des vaccins combinés, dont l'emploi est largement répandu.

La protection par la vaccination n'intervient qu'une semaine après la seconde injection, si bien que l'immunisation active pratiquée après un accident est efficace trop tardivement pour prévenir un tétanos. Pour protéger les blessés non vaccinés on recourt alors à la combinaison du vaccin et du sérum antitétaniques.

On peut par contre éviter à 100% le tétanos des nouveau-nés par une vaccination active des femmes enceintes.

Durée de la protection immédiate (durée de 5 à 10 ans) et qu'il faut renouveler, et l'immunité de base (= immunité latente = possibilité de réactivation = réaction amnésique).

La réactivation se fait par l'injection complémentaire d'une dose de vaccin soit comme nouvelle mesure préventive, soit lors d'une blessure comme prophylaxie immédiate.

Traitement du tétanos

Il est symptomatique et ne peut être efficace que s'il est appliqué dans les centres spécialisés (centre des soins intensifs). On a pu améliorer le pronostic de certains patients jeunes en combinant les myorelaxants à la respiration assistée continue. La mortalité reste cependant de 10% à 30%. L'investissement thérapeutique est considérable, en particulier pour le traitement des complications. Pour les cas moyennement graves, ou en cas d'équipement médical limité, on peut obtenir une relaxation musculaire suffisante par doses élevées de Diazépam sans avoir besoin de recourir à une respiration artificielle.

11. LES INFECTIONS POST OPERATOIRES:

Le taux d’incidence des infections postopératoire pour les patients à faible risque a été estimé à 1 %. Les patients avec un faible risque représentent 60 % des patients opérés, et sont le groupe pour lequel les mesures de prévention (préparation cutanée préopératoire, antibioprophylaxie) ont probablement le plus d’impact. En tenant compte des autres facteurs impliqués dans les infections (urgence, séjour préopératoire, âge, procédures multiples, intervention à « ciel ouvert »), le taux d’incidence des patients n’ayant aucun facteur de risque est estimé à 0,8 %. On peut donc estimer qu’environ 1 patient sur 120 développera une infection postopératoire alors qu’il n’avait aucune raison a priori d’en développer une.

Les résultats ont montré que les infections profondes, c’est-à-dire de l’organe ou des plans musculo-aponévrotiques, représentaient environ 40 % des infections. Les localisations profondes témoignent de la gravité potentielle des infections, et sont fréquemment responsables d’une reprise opératoire, d’un allongement de la durée d’hospitalisation, et d’une létalité plus élevée. En chirurgie propre programmée, dont l’exemple est la prothèse totale de hanche, l’incidence des infections profondes est particulièrement préoccupante, représentant probablement un bon indicateur de la qualité des soins et un bon traceur des infections qu’il faudrait absolument éviter.

Infection postopératoire incisionnelle ou superficielle:

Infection de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au-dessus de l’aponévrose, située au niveau d’une incision chirurgicale, et survenant dans les 30 jours après l’intervention. Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

- le liquide provenant de la plaie ou d’un drain situé au-dessus de l’aponévrose est purulent,

- une culture provenant d’une plaie fermée par première intention est positive,

- le diagnostic d’infection superficielle de la plaie est posé par le chirurgien ou par le médecin traitant.

Sont exclues de la définition d’une infection postopératoire:

-les inflammations ou abcédations limitées aux points de suture, les infections de brûlures, même après traitement chirurgical.

Infection postopératoire profonde :

Infection au niveau des tissus opérés ou de la localisation de l’intervention (sous l’aponévrose), survenant dans les 30 jours après l’intervention; ce délai peut être prolongé à un an si un implant a été laissé en place. On comprend ici par implant tout corps étranger d’origine non-humaine placé de façon permanente chez le patient au cours d’une intervention chirurgicale.

Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

- le liquide (avec ou sans confirmation par le laboratoire) provenant d’un drain plongeant sous l’aponévrose est purulent,

- une déhiscence spontanée de la plaie survient ou une (ré)intervention par le chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre (>38^oC) ou une douleur ou une sensibilité locale; ce critère est supprimé si la culture de la plaie est négative,

- il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen direct, constatés à l’occasion d’une (ré) intervention, ou démontrés par histopathologie, ou par d’autres moyens diagnostiques (CT-scan, échographie).

Source des infections :

1. Fautes d’asepsie (de loin la cause le plus fréquente)

2. Contamination par les microbes du malade.

La classification des plaies chirurgicales

Pour ces infections on peut subdiviser les interventions chirurgicales en trois catégories. Chaque catégorie comporte ses propres risques infectieux, à partir desquels la nécessité ou non d'une prophylaxie peut être décidée.

.1 Les interventions non contaminées (clean).

Les interventions non contaminées propres ne comprennent ni plaie traumatique, ni inflammation, ni fautes de technique ou d'hygiène et les voies respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires sont laissées intactes.

La fréquence d'infections de ces interventions doit idéalement rester inférieure à 2%. L’antibioprophylaxie est à conseiller.

.2 Les interventions modérément contaminées (clean contaminated).

Les interventions chirurgicales modérément contaminées sont celles qui ne comportent pas de plaie traumatique, mais qui ont présenté au cours de l’intervention de légères fautes techniques ou d'hygiène et/ou au cours desquelles les voies respiratoires, gastro-intestinales ou urogénitales ont été effractées sans écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les incisions d'appendice ou des voies biliaires sans inflammation aiguë et l’ouverture des voies biliaires ou urinaires non infectées.

7La fréquence d’infection de ces interventions peut atteindre 10% sans prophylaxie. Une prophylaxie pour les patients à risque est conseillée pour cette raison.

.3 Interventions contaminées à fortement contaminées (contaminated and dirty)

Contaminée : plaie traumatique récente d’origine relativement propre, intervention comportant des fautes techniques ou d’hygiène sérieuse, effraction importante des voies gastro-intestinales, ouverture des voies biliaires ou urinaires contaminées, ou incision d’une inflammation aiguë non purulente. Le risque infectieux atteint dans ce cas aisément 20%. Une prophylaxie est indiquée.

Très contaminée : plaie traumatique d’origine sale ou traitée tardivement, contaminée par des matières fécales, présence d’un corps étranger, de tissu nécrotique ou de pus quelle qu’en soit l’origine. Le risque infectieux atteint dans ce cas rapidement 50% ou plus. Il y a lieu de donner dans ces cas une cure d’antibiothérapie plutôt qu’une antibioprophylaxie.

Les agents responsables d’infections de plaies postopératoires doivent être déterminés et les antibiotiques choisis pour la prophylaxie doivent être actifs sur ces agents.

Les agents responsables d’infections de plaie postopératoires diffèrent selon la sous spécialité chirurgicale et dans la sous spécialité éventuellement encore selon l’intervention spécifique en fonction de la flore endogène de la région du corps où se pratique l’intervention. Ainsi on tiendra compte pour les interventions orthopédiques principalement des staphylocoques et en chirurgie abdominale principalement des bacilles à Gram-négatif (principalement les germes aérobies dans la chirurgie gastrique et des voies biliaires et également les anaérobies dans la chirurgie du colon).

Une couverture vis-à-vis de la totalité des micro-organismes potentiels n’est toutefois pas nécessaire; les antibiotiques servent principalement à diminuer l’inoculum bactérien de telle sorte que les microorganismes restants puissent être éliminés par les mécanismes de défense naturels du patient. Le rôle des mécanismes de défense propre du patient est au moins aussi important que celui des antibiotiques.

L’ administration des antibiotiques prophylactiques doit se faire suivant un schéma idéal.

Des concentrations tissulaires adéquates doivent être présentes depuis le moment de la 1ère dose -l’incision jusqu’à la fin de l’intervention. Ceci implique que : doit être donnée au plus tôt 120 min. et idéalement 30 min. avant le début réel de l’intervention.

Antibioprophylaxie – 2 doses 1^er au moins 30 minutes avant l’opération.

1. Choix de l’antibiotique

2. Timing correct 30 min préopératoire

3. Durée limitée

4. La nécessite d’une deuxième dose pendant les opérations compliquées.

La plupart des infections se font au bloc. La meilleure prophylaxie des infections postopératoires est l’utilisation de bonnes techniques d’asepsie au bloc opératoire.

LA FIEVRE EN POSTOPERATOIRE

Généralités

Fièvre en postopératoire ne veut pas dire nécessairement une infection

Infection postopératoire: principale cause de morbidité et de mortalité

Chez nous: 23,1% des malades font le palu en postop (Ahuka et al).

Causes de fièvre postopératoire dans le temps

Les five ‘Ws’:

Wind Water Wound Walk Wonder drugs

48 premières heures: atélectasie (wind) par manque d’une inspiration profonde à cause de la douleur.

3-5 jpo: infection urinaire (Water) associée souvent au sondage vésical

5-7 jpo: infection de la plaie opératoire (wound) avec la présence des signes locaux

7-10jpo Thrombophlébite des veines profondes peut survenir à n’importe quel moment (Walk). Douleur au niveau des mollets avec tuméfaction. Il faut aussi penser aux phlébites superficielles dues aux accès veineux pour les perfusions

0-10jpo Hypersensibilité aux médicaments (“wonder drugs’) peut survenir à n’importe quel moment exprimée par la fièvre, urticaire, prurit et aisément contrôlé par les antihistaminiques.

Causes de fièvre postopératoire précoce 1.Paludisme 2. Infection postop 3.Maladie thrombo-embolique 4. Déshydratation 5. Transfusion sanguine 6. Allergie médicamenteuse

Infection postopératoire

1. Au site opératoire:

- en surface un peu du pus le long une suture de la peau n’est pas classifie comme une infection chiruricale par le plupart des chirurgiens.

Mécanisme: contamination peropératoire par des germes du patient ou de l’équipe chirurgicale.

Incidence est fonction de: Type de chirurgie Longeur de l’operation -Facteurs liés à l’hôte Soins d hospitalisation

Mécanismes des infections au site postopératoire

Contamination Porte d’entrée Germes

Peropératoire Patient S. Aureus

Peau Streptocoques

Infection préalable à distance

Postop immédiat Equipe chirurgicale Bacilles Gram-

Greffe septique Dents, urines, TD, peau

Chapitre 6 Les Brûlures cutanées

L’importance d’une brûlure de la peau dépend de 2 facteurs :

1. La surface brûlée : la règle des "neuf" de Wallace

2. Le degré :

- 1^er degré érythème de l’épiderme

- 2eme : phlyctènes

- 3eme : perte de tout l’épiderme.

Text Box: Text Box: 1er degré

2e degré

3e degré Une brûlure cutanée est dite grave (importante) s’il y a plus de 10% de surface brulée ou n’importe quelle étendue de 3eme degré.

Text Box: Soins d’urgence :

1. Si les habits sont en feu; enrouler le dans une couverture

2. Utiliser beaucoup d’eau froide pour refroidir le brûlé, ceci peut prendre une demi-heure.

3. N’enlever aucune chose colle sur la brûlure.

4. Donner les boissons sucrées à boire.

5. Transporter au centre de santé.

La grande brûlure constitue une des grandes causes d'accidents mortels. Si le phénomène est limité quant au nombre de personnes atteintes, il n'en est pas moins catastrophique sur le plan humain et particulièrement lourd sur le plan de la prise en charge. La brûlure grave se différencie de tout autre traumatisme en ce qu'elle touche un organe recouvrant l'ensemble du corps et dont la fonction est d'isoler et de protéger l'organisme.

Histoire médicale de la brûlure.

Du point de vue thérapeutique, la prise en charge des brûlures s'est longtemps résumée à un traitement local par des onguents aussi divers que folkloriques. A partir des années 1930, la réanimation et les autogreffes (qui, à l'époque, n'étaient pas effectuées avant la fin du premier mois) devinrent des traitements de routine : les anesthésistes-réanimateurs furent les premiers confrontés à ces urgences dont le pronostic vital étaient toujours en jeu.

Par la suite, face à la nécessité de recouvrir rapidement la brûlure, et en raison des grands progrès scientifiques et plastiques réalisés, les chirurgiens sont progressivement intervenus, non seulement en phase aiguë (en pratiquant l'excision greffe précoce dès les premiers jours), mais également en phase de réparation, en opérant les séquelles.

La brûlure grave se définit soit par une atteinte supérieure à 10 % de la surface corporelle totale (SCT), soit par une atteinte inférieure à 10 % de la SCT mais associée à un ou plusieurs des paramètres suivants

- âge < 3 ans ou > 60 ans,

- pathologie associée grave,

- existence de lésions de 3e degré (destruction totale du derme et de l'épiderme),

- localisation sur le visage, le cou, les mains ou le périnée,

- circonstances liées à une explosion, un incendie en milieu clos ou à un accident sur la voie publique,

- agents vulnérants électriques ou chimiques

Anatomo-pathologie

1) Premier degré: correspond à l'atteinte superficielle de l'épiderme. C'est un érythème simple caractérisé par une vasodilatation cutanée avec tuméfaction et diapédèse.

2) Deuxième degré: il se caractérise par la formation des phlyctènes décollant l'épiderme entre la couche cornée et la couche de malpighie. Le liquide qu'elles contiennent est du plasma exsudé. Le fond des phlyctènes est formé par le corps papillaire du derme qui a les formations épidermiques intradermiques (glandes sudoripares, appareils pilo-sébacés) qui sont encore intactes.

3) Troisième degré: il se définit par une atteinte profonde de la peau avec formation d'escarres. Toutes les formations épidermiques étant détruites, toute l'épaisseur de la peau et des tissus atteints se transforme en une escarre après la chute de laquelle la cicatrisation ne peut se faire que de la périphérie vers le centre et avec une grande lenteur.

4è degré: brûlure de l’aponévrose

5è degré: brûlure des muscles

6è degré: brûlure des os

Ces 3 derniers degrés sont appelés ‘CARBONISATION’.

Pathophysiologie

En réalité, il n'existe pas de brûlure sans risques : ces lésions, même superficielles et peu étendues peuvent, si elles se compliquent et tardent à cicatriser, entraîner la formation d'une cicatrice indélébile pouvant représenter pour la victime un véritable drame. La brûlure grave met toujours en jeu le pronostic vital et l'avenir fonctionnel. En outre, selon Hervé Carsin, "elle est une sorte de « malédiction physiologique » où l'agression est telle que « les processus de sauvegarde pour lesquels l'individu est programmé finissent par se retourner contre lui. » Ainsi :

1. la diminution de la volémie, qui amène l'organisme, lors d'un choc, à privilégier certaines circulations vitales (au détriment d'autres circulations moins nobles comme celle du tube digestif) entraîne, chez le brûlé grave,

2. une hyperperméabilité intestinale et le passage dans la circulation des bactéries intestinales et de leurs toxines pouvant entraîner la mort ; ainsi encore,

3. la fièvre, traduction de l'inflammation et mécanisme naturel de défense contre l'infection, chez le brûlé devient constante ce qui, chez ce malade sans peau, induit

4. une perte calorique majeure ; enfin,

5. la rétraction, premier mécanisme de la plaie qui consiste à cicatriser en limitant la surface à épidermiser, se solde, lorsque la plaie est de la taille d'une brûlure étendue, par des brides qui entravent le mouvement des articulations, gênent l'extension de la tête, empêchent de se fermer."

Aspects thérapeutiques

Les problématiques générales posées par la brûlure grave sont au nombre de 3 :

1. la fuite massive de plasma pendant la phase de choc

2. la dénutrition pendant la phase de toxémie

3. l'infection pendant la phase de réparation.

Formule de BAUX pour calculer le pronostic = Age + % brûlée:

>100 = la mort

75 – 100 = grave

50 – 75 = réservé

<25 = bon

1. Phase de CHOC :

La fuite plasmatique apparaît dès les premières minutes après la brûlure étendue. Elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes. Elle pose de difficiles problèmes thérapeutiques, surtout aux premières heures de l'évolution. Il y a 20% de décès pendant la période de la réanimation.

La réanimation doit faire face à une première urgence : la déshydratation. Dans les cas les plus graves, il faut perfuser 15 litres de solutés, soit 30 % du volume d'eau total de l'organisme en 24 heures. Un grand brûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma (sur 3) en une heure. Le suivi de réanimation se fait alors quart d'heure par quart d'heure.

Calcul de la quantité de liquide à administrer (selon EVANS):

= 2 ml x poids x % de brûlure + 2.000 ml ration de base (R.B.)

Un brûlé de 60 kg à 20% recevra 4.400 ml

A ces divers aspects de la réanimation, il faut ajouter celui de la prise en charge de la douleur.

2. La phase de TOXEMIE

C'est une véritable maladie des brûlés ou choc secondaire des brûlés. Elle s'étend théoriquement du 2è au 8è jour. C'est la période de réabsorption des œdèmes.

Cliniquement:

A l'amélioration habituelle de l'état du blessé vers la 24è heure fait suite une aggravation progressive:

- torpeur ou somnolence pouvant aboutir au coma

- fièvre qui monte rapidement

- oligurie avec albuminurie et cylindrurie.

Le risque de dénutrition est majeur. Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire qui, s'il n'est pas contrôlé, aboutit à un état cachectique empêchant les possibilités de cicatrisation et de lutte contre l'infection. 30% des décès le sont à cause de la dénutrition.

Le phénomène d'hyper métabolisme provoque une surconsommation de calories : 5 000 au lieu des 2 500 habituelles. En effet, chez le grand brûlé, la dépense énergétique est toujours plus importante que la quantité de calories qu'il peut absorber par nutrition artificielle : le brûlé se dévore lui-même (sa graisse, mais aussi sa masse cellulaire active) jusqu'à la mort, si l'on n'intervient pas suffisamment tôt. Or, actuellement, on ne sait qu'imparfaitement enrayer le processus, diminution des défenses -> infection -> dénutrition -> "auto-cannibalisme" accru -> diminution des défenses -> infection -> dénutrition -> ; qui n'est pas une réaction de défense mais d'emballement de l'organisme

3. La phase de REPARATION

Les œdèmes sont réabsorbés souvent assez lentement. Les phénomènes généraux liés à cette période dépendent des complications locales et de l'infection.

La complication générale la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves est l'infection. L'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.

Localement, l'atteinte cutanée pose également trois problèmes cliniques spécifiques :

1. un problème de couverture, qui doit être réalisée à la fois rapidement et avec un tissu le plus proche possible de la peau afin de reconstituer la barrière cutanée,

2. un problème de rétraction,

3. un problème d'hypertrophie de la cicatrice.

La seule solution est le recouvrement cutané, qu'il faut réaliser le plus rapidement possible pour éviter l'installation de l'infection qui rendrait impossible la greffe. Or, en raison du mécanisme de déperdition calorique, ce recouvrement devient lui-même difficile. Une autre difficulté, en réanimation, tient à la nécessité, pendant les 48 premières heures, de traiter parallèlement le choc hypovolémique entraîné par la "plasmorragie", et le choc traumatique lié aux lésions tissulaires (qui déclenchent la nécrose des cellules et le passage de leur contenu dans le plasma).

Degrés de brûlure :

En ce qui concerne la lésion cutanée elle-même, la cicatrisation des brûlures du 1er degré et du 2e degré superficiel se fait spontanément, ce qui n'est pas le cas des brûlures du 2e degré profond (destruction de la totalité de l'épiderme et d'une partie du derme; hors derme profond et annexes épidermiques) et du 3e degré. Deux autres types de problématiques traversent la prise en charge du grand brûlé pendant toute la durée des soins : il s'agit de la gestion de la douleur et de l'accompagnement psychologique, rendu nécessaire par le bouleversement identitaire engendré. En effet, à la suite des grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas et, parfois, des comportements temporairement psychiatriques.

- Des traitements multiples, coordonnés, contraignants, au long cours de la part de réanimateurs, de chirurgiens, de rééducateurs, d'ergothérapeutes, de nutritionnistes, de psychiatres, de psychologues, d'infirmiers, de dermatologues, d'assistantes sociales, particulièrement spécialisés et/ou sensibilisés à cette pathologie.

Deux méthodes de traitement:

1) - La méthode ouverte avec exposition à l'air:

Après poudrage avec un antibiotique, le brûlé est couché nu sur des draps stériles sous un cerceau et moustiquaire. Meilleur avec l’air stérilisé sous pression positive dans la chambre.

Text Box:

2) - La méthode occlusive avec pansement:

a. Sérum physiologique – garder un pansement épais imbibé de saline à 50%. Changer le pansement chaque 4 – 8 heures ou

b. appliquer sur la brûlure soit un tulle gras, ou mieux des compresses imprégnées de pommade antibiotique par dessus, mettre une bonne épaisseur de compresses

Text Box: Technique d’un sac en plastique pour les mains. Encourager beaucoup de mouvements.

- la contention est assurée par des bandes velpeau. Pour les brûlures des membres, immobiliser en position de fonction.

La chirurgie commence avec l’escharotomie. Une incision longitudinale latérale pour les escarres (brûlure de 3eme degré) circonférentielles.

Le recouvrement de la surface cutanée brûlée. Celui-ci peut être réalisé de quatre façons : par autogreffe, par allogreffe (solution temporaire), par greffe de substituts cutanés ou par greffe de culture d'épiderme.

L'autogreffe conventionnelle est la solution classique. Elle consiste à prélever superficiellement, en zone saine, une ou plusieurs bandes de peau (ce prélèvement guérit spontanément mais laisse une cicatrice définitive qui augmente la surface cutanée endommagée) et à en recouvrir les brûlures profondes après ablation des tissus nécrotiques. Afin de gagner en surface, on transforme les bandes de peau en un filet (greffe expansée). Ce filet greffé laisse ensuite une cicatrice "en résille" très caractéristique.

L'idéal est de n'avoir plus de tissus nécrotiques dès la deuxième ou troisième semaine d'évolution. Lorsque la peau saine existe en quantité suffisante, l'excision est suivie d'une autogreffe.

La chirurgie séquellaire peut n'entrer en jeu que tardivement, après six mois voire un an, temps de mise en épreuve des différents autres traitements. Ce délai permet à la cicatrice de mûrir et de perdre ses caractères inflammatoires, rendant les interventions plus sûres.

Outre la chirurgie, la prise en charge des séquelles fait également intervenir un environnement pluridisciplinaire fait de traitements dermatologiques, kinésithérapiques, ergothérapiques, de compression, de cures thermales, de suivi et d'aide psychologiques qui contribuent tous à faire admettre au patient sa nouvelle image, sa nouvelle réalité de vie.

Les espoirs de la recherche se portent vers l'amélioration, d'une part, du recouvrement cutané, d'autre part, des techniques de culture.

La prévention des risques

On considère que si toutes ces mesures simples étaient appliquées, le nombre d'accidents par brûlure pourrait être diminué de moitié. Mais de nombreux intérêts autres que ceux des victimes sont en jeu, et le combat sera encore long.

Conclusion

La brûlure grave est un traumatisme de vie suffisamment grave et profond dans la vie des personnes qui en sont victimes, pour qu'il fasse l'objet d'une vigilance toute particulière de la part de la société. Cette vigilance doit se manifester tant, en amont, par un effort accru et mieux compris pour en prévenir les risques, que, dès la phase aiguë, par la systématisation de l'hospitalisation en centres spécialisés. En effet, il faut insister sur cette réalité, encore trop souvent déniée, que seule une prise en charge spécialisée précoce est susceptible d'atténuer de façon significative la souffrance physique et psychique engendrée par une pathologie dont on ne guérit, de toutes façons, jamais. C'est à cette responsabilité collective qu'il doit d'abord être fait appel.

Chapitre 7 Les Tumeurs

L'homme est un organisme multicellulaire regroupant plus de 10¹⁴ cellules organisées en tissus, en organes et en systèmes. Le développement et la croissance sont conditionnés par des processus complexes de régulation de la prolifération, la différenciation et la mort cellulaires. Ces phénomènes sont également mis en jeu au cours du renouvellement des cellules à durée de vie limitée, de la régénération des cellules parenchymateuses détruites et de la cicatrisation des plaies et des lésions inflammatoires. La bonne régulation de ces processus est à l'origine de l'homéostasie tissulaire. Des anomalies moléculaires, de cette régulation sont à l'origine de proliférations mal contrôlées de groupes de cellules dont l'accumulation aboutit à la formation d'une "tumeur", macroscopiquement observable ou palpable.

Actuellement, le terme de "tumeur" tend à être employé au sens de « néoplasme" ou de "néoplasie", Dans un néoplasme la prolifération cellulaire possède les caractéristiques uniques, 1.l'échappement aux mécanismes de contrôle normaux, 2. des croissances anarchiques, 3. un défaut de différenciation, et 4. Une capacité d'envahissement des tissus voisins et de formation de métastases.

Une autre définition d’un néoplasme est "toute nouvelle formation tissulaire (plus ou moins volumineuse) ressemblant (plus ou moins) au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire".

Cette définition permet de rendre compte de 4 caractères importants d'une tumeur :

1. il s'agit de la prolifération qualitativement et quantitativement anormale des éléments cellulaires d'un tissu organisé.

2. il existe un accroissement excessif et incoordonné de la tumeur par rapport aux tissus voisins

3. la prolifération tumorale se poursuit après arrêt du "stimulus"(cause) qui lui a donné naissance

4. la prolifération tumorale est biologiquement autonome

Cause des néoplasmes :

Les causes sont multiples. Souvent ils sont inconnus ou plusieurs agissent ensemble.

A. La carcinogenèse chimique est un processus comprenant plusieurs étapes : (1) dans la phase d'initiation, une cellule qui subit un événement carcinogène peut potentiellement se transformer en clone cancéreux. (2) Dans la phase de promotion, qui est réversible, l'existence stable de la prolifération clonale cancéreuse dépend d'un produit chimique ou d'un agent ayant une activité carcinogène faible. (3) En phase de progression, les cellules (cancéreuses) altérées connaissent une croissance irréversible. Parmi les carcinogènes chimique on cite Benzène (leucémie), asbestose (mésothéliome) et le colorant aniline (carcinome de la vessie).

B. Les virus associés à des affections malignes chez l'homme comprennent les papillomavirus (cancer du col), le herpesHV8 (sarcome de Kaposi), le virus d'Epstein-Barr (lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique et cancer du nasopharynx) et le virus de l'hépatite B (carcinome hépatocellulaire). Les rétrovirus humains ont été associés aux lymphomes cellulaires.

C. L'exposition aux radiations ionisantes est carcinogène ; p. ex. les survivants d'Hiroshima et de Nagasaki ont une incidence plus importante que prévue de leucémies et de plusieurs autres cancers.

D. Les facteurs génétiques (familiale sont important pour certaines tumeurs comme le rétinoblastome.

Siège

Facteurs prédisposants

Peau

Cavité buccale, pharynx,

Larynx,

Thyroïde

Poumon

Sein

Oesophage

Estomac

Foie

Vésicule biliaire

Côlon et rectum

Col utérin

Endomètre

Vessie

Organes génitaux masculins

Exposition excessive aux rayons–x, soleil, arsenic,

Goudron, produit pétrolier

Tabagisme, syphilis, déficience nutritionnelle,

Mauvaise hygiène dentaire

Exposition excessive aux rayons-X , déficience en

iode,substances goitrigènes

cigarette, exposition aux chromates, poussière

métallique, asbestose, pollution de l’air.

Nullipare, autres pathologies antérieures du sein, haute incidence familiale

déficience nutritionnelle, tabagisme , alcoolisme

anémie pernicieuse, achlorhydrie, haute incidence

familiale, groupe sanguin A

parasite, cirrhose, déficience nutritionnelle, aflatoxine

cholélithiase

polype, colite ulcérative, polypose familiale, haute incidence familiale

nombreuses grossesses, relation sexuelle à bas âge, le paternaire non circoncis,

irradiation, déséquilibre endocrinien, obésité, stérilité,

et diabète

exposition excessive au colorant et au dérivé chimique de l’aniline, exstrophie vésicale

manque de circoncision, mauvaise hygiène, phimosis,

Cryptorchidie

Tumeurs bénignes, tumeurs malignes

Certains critères distinguent classiquement les néoplasmes "bénins" des néoplasmes "malins"

Tumeurs bénignes	Tumeurs malignes
Bien limitée	Mal limitée
Encapsulée	Non encapsulée
Histologiquement semblable au tissu d'origine	Plus ou moins semblable au tissu d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante)
Cellules régulières	Cellules irrégulières (cellules cancéreuses)
Croissance lente	Croissance rapide
Refoulement sans destruction des tissus voisins	Envahissement des tissus voisins
Pas de récidive locale après exérèse complète	Récidive possible après exérèse supposée totale
Pas de métastase	Métastase

Les Principaux signes du cancer (néoplasme malin)

1. L'ulcération: C'est le mode de début habituel des cancers de la peau et de la cavité buccale. Plaie minime peu profonde, mais qui ne tarde pas à s'étendre et à se creuser en s'entourant d'un bourrelet de consistance ferme.

2. La tumeur: Certains cancers débutent par une tumeur (os, ganglions, seins). La tumeur, d'abord petite, évolue avec plus ou moins de rapidité suivant son siège et sa nature, elle peut devenir volumineuse.

3. L'hémorragie: C'est un des signes les plus importants du cancer. Hématémèses, rectorragies, hémoptysies, métrorragies.

4. L'atteinte de l'état général: Toutes les tumeurs malignes aboutissent à une anorexie et une perte de poids.

5. L'absence des douleurs: C'est un caractère sur lequel on ne saurait trop insister. Les douleurs sont absentes au début de la maladie et souvent même à un stade plus avancé. Ce n'est qu'à la période des envahissements et des métastases qu'apparaissent les douleurs. Elles sont dues le plus souvent à des phénomènes de compression des nerfs périphériques ou de leurs racines, parfois à des métastases osseuses.

Les métastases :

D'après les modèles animaux, il est estimé que pour une tumeur de 1 cm, plus de 1 million de cellules passent chaque jour dans la circulation veineuse. Chez l'animal, les cellules tumorales circulantes meurent habituellement du fait de traumatismes intravasculaires ; plus la cellule tumorale reste longtemps dans la circulation, plus sa destruction est probable. La probabilité qu'une seule cellule tumorale circulante devienne un nodule métastatique est estimée à < 1/1000 000.

Les métastases se développent quand les cellules tumorales adhèrent à l'endothélium vasculaire et pénètrent dans les tissus alentours, essaimant à distance des colonies tumorales indépendantes qui survivent et se multiplient. Ainsi, la croissance tumorale reprend, altérant le fonctionnement des tissus et des organes normaux. Les nodules métastatiques peuvent donner naissance à d'autres métastases.

L'examen histologique: Est la seule méthode d’être certaine du diagnostic.

(1) L'examen des sécrétions: pour dépister les cellules cancéreuses (cytologie). Par exemple frottis vaginaux selon Papanicolaou, de produits d'expectoration (cytologie des crachats), de liquides biologiques (épanchement pleural, péricardique, péritonéal, liquide céphalo-rachidien, de ponctions de ganglions lymphatiques ou d'organes profonds (guidées par échographie ou par tomodensitométrie).

(2) La biopsie extemporanée: consiste à prélever une petite partie de la tumeur préopératoire. Le fragment prélevé est envoyé chez le pathologiste qui l’examine et pendant ce temps le chirurgien attend pour un geste conséquent (conservateur ou radical).

(3) La biopsie: consiste à prélever un petit fragment de la tumeur et ce prélèvement dépend bien entendu du siège présumé du cancer. Ce fragment, adressé à l'anatomo-pathologiste, est fixé avec le formol 10%. Dans le laboratoire elle est sectionnée à 5 microns d’épaisseur, colorée et examinée histologiquement au microscope.

L'appréciation des anomalies morphologiques cellulaires constitue un critère majeur du diagnostic des cancers (cytologie des cancers). Mais l'examen histologique est obligatoire pour le diagnostic du cancer : il permet en particulier d'apprécier les anomalies architecturales qui échappent à la cytologie.

Le tissu cancéreux est constitué :

. des cellules cancéreuses proprement dites, disposées en formations plus ou moins architecturées

. du stroma, c'est-à-dire d'un tissu conjonctif assurant le soutien et la nutrition de la tumeur.

Présentations des cellules cancéreuses :

-1. Anomalies du noyau

- Les noyaux sont globalement augmentés de taille. cette augmentation est, en partie, à l'origine d'une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.

-2. Anomalies du cytoplasme

- Le cytoplasme est moins abondant, ce qui contribue aussi à l'augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.

- La taille des cellules est variable (anisocytose).

- Le cytoplasme est basophile (par augmentation de son contenu en acides nucléiques).

- Il peut contenir des inclusions (par exemple des amas de filaments intermédiaires) et des vacuoles (de lipides ou de glycogène).

3. Les anomalies de la croissance et de la prolifération cellulaire

L'homéostasie tissulaire est liée à un équilibre entre la prolifération (nombre de cellules en mitoses) et la mort des cellules (nombre de cellules en apoptose). La caractéristique principale des cellules tumorales est la mauvaise régulation de cet équilibre. Dans les cultures des cellules normales il y a une inhibition de la croissance par la densité cellulaire est appelée "inhibition de contact". A l'inverse, les cellules tumorales en culture s'entassent et forment des amas multistratifiés : il y a perte de l'inhibition de contact.

4. Anomalies génétiques

L'hypothèse selon laquelle le cancer aurait pour origine des anomalies du matériel génétique a été formulée dès le début du siècle par Boveri. Depuis les années ‘60, les progrès réalisés dans les techniques de culture des cellules tumorales ont permis l'obtention de mitoses in vitro et la réalisation de caryotypes tumoraux. Ces caryotypes ont montré la grande fréquence de remaniements chromosomiques dans les cellules tumorales. Il peut s'agir de remaniements numériques (monosomie, trisomie, tétrasomie) ou structuraux (translocations, isochromosomes, chromosomes en anneaux). On observe fréquemment des anomalies de la ploïdie ("aneuploïdie") où le génome tumoral ne contient pas 46 (2n) chromosomes mais 23 (haploïdie, n), ou 69 (triploïdie, 3n) ou 92 (tétraploïdie, 4n) chromosomes.

Le stroma cancéreux

Le stroma est un tissu conjonctif néoformé, fourni par l'hôte, non tumoral, assurant le soutien et la nutrition des cellules tumorales. Il représente une modification du tissu conjonctif de soutien normal de l'organe, qui s'adapte à la prolifération tumorale et à la destruction du tissu normal. Il est en remaniement constant, puisqu'il doit suivre la croissance de la tumeur; si celle-ci est rapide, la nutrition est insuffisante et le tissu cancéreux se nécrose. Dans nos jours il y a un intérêt dans les médicaments qui inhibent l’angiogenèse dans le stroma et donc encouragent l’apoptose et la mort du cancer.

Classification T.N.M (Tumeur = T, Node (= ganglion)= N, Métastase = M)

T = taille de la tumeur

T1= petite tumeur, pas d'adhérence aux structures de voisinage

T2= tumeur de taille moyenne: adhérence modérée

T3= grosse tumeur: adhérence importante

T4= très grosse tumeur: adhérence très importante.

N = Ganglions

No= pas de métastases ganglionnaires

N1= métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches et non adhérente

N2= métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches, mais adhérente

N3= métastase ganglionnaire importante, adhérente.

M = Métastase aux autres organes

Mo= pas de métastase perceptible

M1= métastases présentes.

DEPISTAGE DU CANCER

Le dépistage du cancer peut être défini comme le diagnostic du cancer, avant que la maladie ne soit la cause des signes et des symptômes. Le diagnostic du cancer à ce stade là est le moment le plus favorable pour la réussite de traitement.

Fréquemment, on pense que le dépistage du cancer est une entreprise qui peut être exécutée seulement dans les centres médicaux. N’importe quel médecin ou personnel soignant qui a la bonne volonté de consacrer son temps à compléter l’examen physique peut diagnostiquer un bon nombre des cancers avant l’apparition de symptômes.

Les outils fondamentaux demandés, sont ceux retrouvés à l’usage dans l’interrogatoire et l’examen physique ordinaire. Mais il faut associer la possibilité consciente de la présence de cancer.

Les cancers visibles sont ceux qui proviennent de la peau, les lèvres, la langue, la bouche, vulve, pénis.

Le cancer du pharynx, du nasopharynx, du larynx, vagin, col utérin, anus, rectum et sigmoïde, côlon peuvent être visualisés grâce à l’aide des instruments usuels trouvés dans la consultation médicale (bureau de consultation) .

Les procédures endoscopiques plus spécialisées telles que: colonoscopie, oesophagoscopie, gastroscopie, bronchoscopie, et cystoscopie sont exécutées pour les indications spécifiques et l’examinateur sera capable de visualiser les lésions de l’œsophage, l’estomac, côlon, poumon, la voie urinaire.

Plusieurs cancers deviennent palpables la glande salivaire, thyroïde, ganglion lymphatique, seins, rectum, prostate, testicules et ovaires et foie, L’œsophage, estomac, pancréas, côlon, poumons, rein, cerveau et os sont inaccessibles. Si en dépit le cancer n’est pas précisé une exploration chirurgicale est indiquée.

Cependant, il est important que le cancer puisse être diagnostiqué au cours de la consultation médicale en tenant compte de la classification susmentionnée. On peut résumer qu’environ 35 % de cancers qui arrivent chez les hommes sont accessibles à l’examen direct (la bouche, pharynx, thyroïde, la peau, prostate et rectum), presque 65 % de cancers chez les femmes sont aussi accessibles (la bouche, pharynx, seins, thyroïde, utérus et rectum).

Symptomatologie :

1° Les symptômes cardinaux du cancer sont souvent des manifestations d’une maladie très avancée.

2° La douleur, avec peu d’exception près, n’est pas un symptôme du cancer débutant et elle est souvent due aux métastases.

3° L’histoire doit être complète et doit inclure une revue des facteurs qui peuvent prédisposer le malade au cancer. La présence de ces facteurs ne veulent pas dire que le cancer est présent ou qu’il se manifestera inévitablement . Ces facteurs indiquent plutôt que le malade a le plus de risque de développer le cancer dans sa vie.

Traitement des cancers

A la fin des années 1960 et au début des années 1970, la chirurgie des cancers a vécu un bouleversement important (1). C’est à cette période qu’on a démontré sur le plan expérimental et clinique que la majorité des tumeurs solides atteignant un certain volume (variable d’une tumeur à l’autre) n’est plus une maladie locale mais une maladie générale à cause des micrométastases indétectables par nos moyens diagnostiques actuels (2). Le dogme, établi en 1890 par Halsted, de la chirurgie monobloc la plus large possible répondant au concept anatomiste de l’évolution des cancers. La chirurgie moderne du cancer devenait une véritable chirurgie biologique (multitherapie) adaptée au concept de cancer-maladie

Face à un cancer, le chirurgien se trouve devant cinq situations :

1. la chirurgie de diagnostic et de stadification

2.la chirurgie radicale qui, avec ou sans radiothérapie, doit guérir les cancers à faible potentiel métastatique ou les tumeurs pour lesquelles actuellement les traitement médicaux n’ont pas fait preuve de leur efficacité (cancers de l’estomac, du rectum, du pancréas, de l’utérus, les sarcomes des parties molles, etc...).

3.la chirurgie radicale intégrée dans un plan thérapeutique visant à éradiquer les micrométastases par les traitements adjuvants.

4.la chirurgie de réduction tumorale, véritable chirurgie biologique qui s’adresse aux tumeurs chimiosensibles pour lesquelles le volume et/ou la diffusion métastatique ne permettent pas une exérèse radicale mais seulement une réduction tumorale maximale.

5.la chirurgie palliative qui, associée aux thérapeutiques spécifiques et non spécifiques du cancer, améliore le confort et parfois la survie des malades incurables.

Avant de traiter une lésion d’aspect cancéreux, il est obligatoire d’avoir une preuve histologique une biopsie, (plus rarement uniquement cytologique) de malignité. La biopsie des tumeurs doit apporter non seulement un diagnostic histologique précis mais aussi permettre d’établir les facteurs histopronostiques. (différenciation, grade histologique, étude de la néovascularisation, de la réaction stromale, de la nécrose tissulaire, de la présence d’emboles lymphatiques ou veineux....) et biologiques de la tumeur (récepteurs hormonaux, facteurs de croissance, oncogènes, ploïdie, cinétique cellulaire...).

Le rôle du curage ganglionnaire a dans ce cas un triple but :

1.établir un pronostic précis de la maladie

2 définir le statut ganglionnaire N- ou N+ afin de définir la population qui doit subir un traitement adjuvant.

3.enfin, pour obtenir un contrôle locorégional du cancer

Quand l’indication opératoire est correctement posée, en particulier par l’exploration peropératoire, on peut espérer une mortalité postopératoire inférieure à 10 % et une survie à 5 ans de plus de 40 %. Mais il faut souligner que malgré les progrès de la chirurgie et de la réanimation, 50 à 70 % de ces malades présentent une morbidité postopératoire tardive (insuffisance rénale, occlusion, complications infectieuses, etc...) qui nécessite une surveillance prolongée.

Chapitre 8 Le choc

Définition

Insuffisance de la circulation. Le signe cardinal est hypotension artérielle.

Etat dans lequel la perfusion des tissus périphériques est insuffisante pour les maintenir en vie en raison :

-diminution du débit cardiaque

-répartition inadéquate du débit sanguin périphérique

-associé à une diminution de la circulation périphérique, hypotension et oligurie.

Défaillance circulatoire:

1. Périphérique: diminution importante et dangereuse du débit circulatoire à chaque organe

2. Aigue: à la fois intense et d’installation rapide: souffrance des organes

-précocement: peau, rein, foie

-puis tous les organes y compris le cerveau et le coeur

Etiologies

Classification à intérêt clinique:

1. Choc hypovolémique

2. Choc septique

3. Choc cardiogénique

4. Choc par obstacle au flux sanguin

5. Choc neurogène

6. Choc anaphylactique

7. Choc endocrinien

8. Choc anoxique

9. Chocs complexes et divers:

Choc traumatique

Choc obstétrical

Choc survenant au cours de l’acte opératoire et les quelques heures qui suivent

Choc des PAG

Choc des pancréatites

L’état de choc est un syndrome d’étiologie diverse, caractérisé par une insuffisance circulatoire aiguë et se manifestant essentiellement par une hypotension artérielle.

La cause la plus fréquente est une hémorragie interne ou externe.

Le personnel soignant doit bien savoir que :

1.- Elle doit garder son calme et rassurer le malade

2.- Il est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la tension artérielle dans toutes les urgences.

3.- Dès l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur matériel de remplacement est le sang frais isogroupe. Mais la transfusion de remplacement n'est utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).

4.- La position et l'oxygénothérapie sont importants.

5.- Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc traumatique.

Physiopathologie de choc :

Tout état de choc comporte:

1. Syndrome hémodynamique général

2. Modifications des circulations locales

3. Troubles de la microcirculation: souffrance des organes et troubles métaboliques

4. Réactions endocriniennes

Principales caractéristiques du métabolisme au cours du choc

-Augmentation de la glycogénolyse et inhibition de l’entrée du glucose dans les cellules

-Blocage de l’entrée du pyruvate dans le Cycle de Krebs …> glycolyse anaérobie avec formation de l’acide lactique

-Diminution de la production d’énergie cellulaire et diminution du taux ATP

-Diminution efficacité de la pompe à Na: entrée H2O et Na+ dans les cellules avec sortie du K+.

Conséquences générales des troubles de la microcirculation

• Acidose métabolique

• Coagulopathie de consommation

• Fibrinolyse

• Activation des kinines

• Libération de trypsines …..

• Lésions des organes

Réactions endocriniennes

1. Hypersécrétion catécholaminique (Adrénaline et Nor Adrénaline)

-Tachycardie, vasoconstriction, -Vasodilatation (coeur & cerveau)-Glycogénolyse, augmentation acides gras -Coagulopathie

2. Hypersécrétion ADH si hypo volémie

3. Augmentation sécrétion d’ACTH et cortisone (5 à 10x)

4. Mise en jeu du système Rénine-Angiotensine entraînant ischémie corticale et tubulopathie

CLASSIFICATION SOUS L’ANGLE PHYSIO-PATHOLOGIQUE ET PATHOGENIQUE

1. Choc hypovolémique: le facteur initial est une diminution de la volémie

2. Choc vasogène: les phénomènes initiaux se situent au niveau de la microcirculation dont les vaisseaux sont lésés par la cause du choc. Ex: choc toxi-infectieux et certaines formes de choc anaphylactique

3. Choc neurogène: la cause primitive est une atteinte des voies nerveuses artérielles de la vasoconstriction ……> vasoplégie et veines: diminution circulation de retour et du GC.

4. Choc cardiogénique: défaillance de la pompe cardiaque comme phénomène primitif.

Signes cliniques

1.Choc froid: sans fièvre : tableau habituel

-Choc d’intensité modérée: anxiété, pâleur des téguments, refroidissement des extrémités cyanosées, polypnée, sueurs froides, tachycardie, hypoTA avec pincement de la différentielle, oligurie (diurèse horaire <500 ml/24hrs)

-Choc grave: agitation, marbres violacées au niveau des extrémités et paroi abdominale, refroidissement des extrémités avec aspect oedématié de la peau, polypnée, hypoTA sévère (TS< 70 cm Hg), tachycardie (>100/min), anurie (diurèse horaire < 100 ml/24hrs)

2. Choc chaud: (avec fièvre) TA conservée ou diminuée, vasodilatation cutanée, peau erythrosique > choc froid.

Signes biologiques

Acidose métabolique: hyperlactatémie et à la rétention des sulfates et phosphates – (tachypnee)

Hyponatrémie

Hyperkaliémie

Hyperglycémie…….> hypoglycémie

Hémoconcentration avec augmentation de l’hématocrite et protides

Conduite de diagnostic devant un état de choc

Le souci du clinicien est double;

-Recherche de l’étiologie

-Préciser la forme physiopathologique du choc: ? Part respective du facteur hypovolémique et du facteur cardiogénique

1. Etiologie

Interrogatoire approfondi

Examen physique complet

Rechercher toujours si la forme du choc n’est pas complexe ou multiple.

2. ?Forme physiopathologique

1. Diminution de la masse sanguine : hémorragique, brûlures, déshydratation (Forme le plus frequente)

2. Diminution du tonus vasculaire : anaphylactique, toxi-infectieux, anesthésie rachidienne

3. Diminution du débit cardiaque (Choc cardiogénique) : Infarctus, insuffisance cardiaque, tamponnade, embolies.

La reconnaissance précoce du choc hémorragique et une intervention rapide et systématique aide à éviter des issues indésirables.

1. Les cliniciens doivent savoir reconnaître les signes cliniques du choc hémorragique ; surtout hypotension tachycardie et pâleur. Aussi : état mental altéré, tachycardie, défaillance cardiaque, hypotension (orthostatique), arythmies, oligurie, anurie, tachypnée, insuffisance respiratoire, anémie, acidose.

2. La réanimation d’un choc hémorragique doit comprendre le rétablissement du volume de sang circulant en plaçant deux voies intraveineuses de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion équilibrée de solutés cristalloïdes.

3. Les solutés cristalloïdes ou colloïdes isotoniques (Hemacel) peuvent être utilisés pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hémorragique. Il n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc hémorragique.

4. Une transfusion de composants sanguins est indiquée quand on a documenté les insuffisances par une évaluation clinique ou des analyses hématologiques.

5. Les agents vasoactifs sont rarement indiqués pour le traitement du choc hémorragique et leur utilisation ne devrait être envisagée que si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’hémorragie a cessé et si l’hypotension demeure. Idéalement, ils devraient être administrés dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire.

6. En cas de choc hémorragique, il est recommandé d’assurer une prompte reconnaissance de la source de l’hémorragie et l’arrêt rapide du saignement, tout en prenant des mesures de réanimation.

En général le traitement de choc inclus :

1. Position du malade (tête en bas)

2. Administration par voie IV des liquides et des médicaments.

3. Sympathicomimétiques (choc par manque de tonus vasculaire)

4. Analgésie

5. Oxygène

6. Corticostéroïdes

7. Antibiotiques (choc infectieuse)

8. Digoxine

Bases du traitement

1. Thérapeutiques essentielles

2. Thérapeutiques adjuvantes

3. Traitement étiologique

4. Thérapeutiques discutées

5. Mesures thérapeutiques spéciales

Thérapeutiques essentielles

1. Remplissage vasculaire

2. Usage des drogues à propriétés inotropes positives

3. Usage des vasoconstricteurs

4. Usage des vasodilatateurs

Thérapeutiques adjuvantes

1. Position du malade

2. Oxygénothérapie

3. Traitement de l’acidose

4. Traitement des troubles de l’hémostase

5. Assistance circulatoire

Traitement étiologique

Hémorragie: hémostase

Infection: AB

Infarctus: anticoagulants

Embolie pulmonaire: anticoagulants et fibrinolytiques

Tamponnade: ponction péricardique

Intoxications sévères: épuration rénale

Traitements discutes

1. Usage des corticoïdes:

-Choc avec atteinte lysosomiale,

-Augmentation activation enzymatique: choc anaphylactique, choc infectieux, chocs des pancréatites aiguës.

-Doses: 1-6g/j x1-3 jours

2. Usage des anti-enzymes: chocs des pancréatites. Mec: anti-kinines, anti trypsine

1. Mesures thérapeutiques spéciales

1. Rein de choc

-IRA organique: Lasix 160mg/3h. Objectif: obtenir 4-5 l/24h

-Traiter l’hyperkaliémie

-Alcalinisants

-Epuration extra-rénale

2. Poumon de choc

-Eviter les facteurs iatrogènes: apports liquidiens excessifs, hautes concentrations d’O2, surinfections,…

-Traiter l’hypoxémie réfractaire: respiration artificielle avec pression positive en fin d’expiration

2) Choc septique.

Outre le choc traumatique, la septicémie, c'est-à-dire l'infection généralisée avec ou sans choc, tient une place très importante en chirurgie. Une infection généralisée aiguë peut donner d'emblée le tableau d'une hypotension avec hypothermie et tachycardie. Les organes suivants sont particulièrement lésés par une septicémie:

- poumons: atélectasie,

- foie: l'hypoxie hypovolémique peut engendrer une "spirale acidotique métabolique fatale", se traduisant par une perturbation fonctionnelle et morphologique des hépatocytes, surtout dans les mitochondries, pouvant aller jusqu'à la mort de la cellule,

- cœur: la septicémie est probablement accompagnée d'une production des facteurs dépressifs du myocarde,

- reins: insuffisance des reins.

Pathogénie: rôle possible des endotoxines.

Traitement : Antibiotiques et corticostéroïdes. Malheureusement vivant ou mort (par les antibiotiques) les bactéries libèrent les endotoxines, donc la réponse au traitement est lent.

3) Réaction de choc anaphylactique et choc anaphylactoïde.

Il faut considérer le choc anaphylactique comme une perturbation grave de la circulation, provoquée par des mécanismes immunologiques. Il se caractérise par:

- l'apparition du syndrome en quelques minutes après l’injection (par exemple) d’un antibiotique.

- évolution très rapide accompagnée de prurit généralisé, en général érythème et plaques d'urticaire. Conjonctivite, crise d'asthme frissons, angoisses, parfois vomissements et diarrhée. Un pouls extrêmement élevé, une baisse de la tension artérielle et une perte de connaissance indiquent une évolution fatale.

- ce tableau de crise est rapidement réversible par une thérapeutique appropriée. (Adrénaline im)

Les anticorps sont le "primum movens" du choc anaphylactique mais les symptômes graves sont provoqués par des médiateurs.

Le traitement d’urgence est une ampoule de 1/1000 adrénalines par voie intramusculaire.

Chapitre 9 Quelques Soins d’urgence

1. L'HEMORRAGIE

A. L'hémorragie externe

Il est important de savoir reconnaître l'origine artérielle ou veineuse de l'hémorragie.

L'hémorragie artérielle: le sang est rouge, il jaillit par saccades rythmées par les systoles. Cette hémorragie peut être d'origine superficielle ou profonde.

L'hémorragie veineuse: le sang qui s'écoule est rouge sombre. L'hémorragie est continue sans saccades. Elle peut être superficielle ou profonde.

Bien souvent en fait, l'hémorragie est mixte, artérielle et veineuse. Dans la majorité des cas, c'est alors l'hémorragie artérielle qui domine le tableau clinique.

Traitement des hémorragies externes

L'urgence de l'acte médical devant ce tableau d'un vaisseau qui saigne au dehors est évidente. S'il y a nécessité de transporter le blessé, l'hémorragie doit être pratiquée sans tenir compte d'une éventuelle hémostase spontanée qui est toujours trop précaire.

a. La compression en amont doit suivre des règles précises:

La compression en amont signifie du côté du coeur pour une artère, du côté de la périphérie pour une veine.

- Le GARROT: en général, c'est un lien élastique plat auquel on demandera la striction la plus petite qui suffit à arrêter l'hémorragie. Règles de la mise en place d'un garrot:

* le serrer suffisamment

* le poser le plus près possible au-dessus de la plaie

* toujours marquer l'heure à laquelle il a été posé.

Un garrot ne doit pas être conservé plus que 20 minutes sous peine de gangrène. Apres 1 minute il peut être resserrer.

Enfin, le garrot doit être réservé aux hémorragies artérielles uniquement et proscrit dans les hémorragies veineuses.

Le pansement compressif suffit pour parer aux petites hémorragies et en particulier aux hémorragies veineuses.

La compression digitale peut être parfois le seul mode praticable, c'est le cas de la sous-clavière sur la première côte par exemple.

La fermeture provisoire par un fil passé en masse peut être un moyen rapide et efficace pour pallier temporairement à une hémorragie externe lorsque les autres procédés sont inapplicables par exemple à la fesse.

b. Cas particuliers

(1) Artères iliaques: compression manuelle de l'aorte.

(2) Vaisseaux du cou: compression digitale

(3) Tête et face: compression, tamponnement

(4) Rupture des varices (membre inférieur): compression en aval. Élévation du membre inférieur.

c. Le traitement chirurgical

(1) Hémostase par: ligature suture artérielle

(2) Coagulation électrique est un excellent procédé pour les petits vaisseaux.

d. Le traitement général : transfusion.

B.- L'HEMORRAGIE INTERNE

Le syndrome d'hémorragie interne est schématique et ses signes sont d'autant plus nets et plus graves que l'hémorragie a été plus rapide. 3 grands ordres de signes:

1.- Les signes physiques:

- pâleur interne des téguments

- décoloration des muqueuses

- les sueurs froides (face, front, paume, poitrine).

- respiration rapide avec une dyspnée parfois intense.

- à la palpation, les téguments sont froids et en particulier les extrémités des membres.

2.- Les signes fonctionnels:

- malade angoissé

- il accuse d'emblée des troubles sensoriels importants: bourdonnements d'oreille, éblouissements

- la soif est vive

- parfois un relâchement des sphincters.

3.- Les signes généraux: sont particulièrement IMPORTANTS

a. Le pouls: est mou, faible, inégal et filant.

Il est surtout très rapide et c'est l'accélération progressive qui est grave, le pouls devenant vite in comptable.

Il disparaît dans l'ordre: radiale, fémorale, carotide jusqu'à devenir imprenable.

b. La tension artérielle:

C'est un excellent renseignement pour fixer le pronostic et suivre l'évolution et l'efficacité du traitement.

La tension artérielle baisse de demi-heure en demi-heure et elle est alors bien difficile à prendre. C'est le pincement de la différentielle au cours de l'évolution qui est un élément de mauvais pronostic.

c. La température: il existe une hypothermie parfois importante avec abaissement de plusieurs degrés.

Conduite à tenir

1. rechercher la cause de l'hémorragie interne

2. instituer un traitement d'urgence en sachant le danger qu'il y a à transfuser un malade avant d'avoir pratiqué l'hémostase.

Les grandes causes: 2 sortes

1. Les causes traumatiques:

- contusion de l'abdomen: au premier plan la rupture splénique. Parfois: Foie, rein,... (HEMOPERITOINE)

- plaies de l'abdomen

- hémothorax

2. Les causes pathologiques:

- rupture d'une GEU (grossesse extrautérine).

- hémorragies digestives: estomac, duodénum

- rupture d'anévrysme.

-----> CHOC HEMORRAGIQUE.

2- CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOYE

La noyade peut relever d'un triple mécanisme:

- Une immersion qui entraîne une syncope cardiaque

- Une hydrocution thermo-mécanique

- Une submersion qui entraîne une syncope cardiaque.

Chacun de ces mécanismes nécessite un traitement particulier, c'est-à-dire:

- soutenir la reprise de l'activité cardiovasculaire avec massage cardiaque externe.

- rétablir la perméabilité des voies aériennes

- rendre efficace la ventilation pulmonaire.

La victime est très souvent en état de mort apparente, la respiration ainsi que le coeur sont arrêtés. De ces notions

(1) Avant de faire quoique ce soit, un certain nombre de gestes doivent être réflexes.

- déshabiller le noyé

- le mettre en position déclive et s'il s'agit d'un enfant le suspendre par les pieds. Ceci permet d'évacuer le liquide et les mucosités se trouvant dans la bouche et le pharynx.

- maintenir la bouche ouverte par n'importe quel moyen en introduisant un objet quelconque entre les dents.

(2) La respiration artificielle est à mettre systématiquement en oeuvre.

(3) Les autres soins:

- réchauffement du noyé

- asphyxie: faire une saignée sur une veine turgescente

- arrêt respiratoire: analyptiques respiratoires (colamine) analyptiques cardiovasculaires (éphédrine)

- syncope par inhibition: 10 cc Novocaïne 1 % en intracardiaque.

Durée des soins:

1. Respiration artificielle: la continuer très longtemps car des mouvements respiratoires peuvent apparaître au delà de toute espérance surtout en cas d’hypothermie..

2. Si la conscience revenait: surveillance en milieu hospitalier pendant 48 heures sous antibiotiques.

3. Si le coma persiste: évacuation sur un centre spécialisé.

3. CONDUITE A TENIR DEVANT UN ELECTROCUTE

Comme pour les noyés, les soins doivent être donnés sur place.

(1) Temps initial:

Il comporte une série d'actes ayant pour but de dégager l'électrocuté.

- L'isolement de sauveteur est un temps essentiel

- Couper le courant

- Prévoir éventuellement la chute de la victime lors de l'interruption du courant.

- Appeler les gens susceptibles de vous aider.

(2) Les soins:

- Déshabillage rapide de la victime

- Mise en place rapidement de la respiration artificielle

4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PENDAISON

3 gestes sont extrêmement importants:

(1) Soutenir le pendu et couper très vite la corde

(2) Voir s'il respire encore et si le coeur bat

(3) Entreprendre d'urgence la respiration artificielle.

Comme dans toute respiration artificielle, il faut assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures, donc mettre la tête en hyper extension. Mais deux lésions peuvent être gênantes:

- la luxation du rachis cervical

- une fracture de l'os hyoïde et des cartilages laryngés.

Un traitement médical complémentaire sera associé.

Il comporte:

- si arrêt respiratoire: analeptiques respiratoires

- en cas de syncope blanche: néosynéphrine, en perfusion.

- O.A.P.: morphine ouabaïne et saignée.

5.. RESPIRATION ARTIFICIELLE (R.A.)

Respiration artificielle est une méthode qui vise à rétablir l'automatisme respiratoire perturbé ou détruit.

Elle relève de deux indications:

- arrêt respiratoire brutal par noyade, électrocution ou un corps étrangers.

- défaillance progressive respiratoire par paralysie des mouvements respiratoires (polio) ou insuffisance respiratoire grave (bronchopneumonie).

La respiration artificielle est une véritable urgence et sa mise en route doit être instituée avant la surveillance des complications définitives qui sont l'anoxie cérébrale et l'arrêt cardiaque.

Une condition essentielle pour mettre en oeuvre la respiration artificielle: la liberté des voies aériennes supérieures au niveau du pharynx.

Comment la réaliser?

1/ En mettant la tête en hyper extension sur le cou, ce qui permet d'éviter les obstacles à la pénétration de l'air et avant tout la langue qui peut chuter en arrière et venir au contact de la paroi postérieure du pharynx.

2/ En pratiquant une subluxation en avant de la mâchoire, en soulevant les angles de la mâchoire de façon que l'arcade dentaire inférieure se place en avant de l'arcade dentaire supérieure. Il faut savoir que l'on peut également saisir

3/ La mise en place d'une canule (Mayo, Guedel), est bien efficace car elle permet d'éviter de façon très efficace, la chute de la langue en arrière.

4/ A défaut de la canule, il est très pratique de mettre le sujet en décubitus ventral, tête en hyperextension. Cette position a l'avantage: * d'éviter la chute de la langue en arrière. * de favoriser le rejet des sécrétions et des vomissements.

Méthodes pour faire la respiration artificielle : Il y en a 4 :

(1) Les méthodes de bouche à bouche, de bouche à nez

(2) Les méthodes instrumentales:

* les appareillages réalisent le bouche à bouche indirect

* le masque * Intubation trachéale * Trachéotomie.

(3) Les machines – les ventilateurs.

(4) Les méthodes externes – maintenant peu utilisées.

Adjuvants

1. Oxygénothérapie

2. Le massage cardiaque externe

6. HEMORRAGIES EXTERIORISEES

1) Les EPISTAXIS sont les hémorragies nasales. Mais le sang peut s'écouler par l'orifice postérieur des fosses nasales, déterminant alors des accès de toux ou des vomissements avec rejet de sang; une épistaxis postérieure risque donc d'être prise pour une hémoptysie ou une hématémèse.

Leurs causes sont multiples, allant des tumeurs malignes aux simples congestions muqueuses, en passant par les traumatismes et l'H.T.A.

Les gestes utiles sont les suivants:

- dans tous les cas, le malade sera placé en position demi assise, tête haute et légèrement penchée en avant. L'infirmière doit le rassurer, le calmer et libérer son cou de toute striction qui augmenterait la stase veineuse.

- dans tous les cas discrets et moyens, l'épistaxis peut être stoppé par des manoeuvres simples:

* compression digitale réalisée en écrasant fortement la narine sur la cloison nasale de manière suffisamment prolongée pour qu'on obtienne un caillot solide;

* tamponnement glacé qui favorise la vasoconstriction

* tamponnement par une mèche de gaze imprégnée d'une solution d'adrénaline ou d’iodoforme.

- si l'épistaxis ne cède pas, on fera appel au médecin pour un tamponnement postérieur ou l’hémostase directe d'un vaisseau qui saigne.

L'infirmière préparera en attendant: le miroir de Clar, un spéculum à nez, des pinces d'O.R.L., des mèches de gaze stériles, une cupule stérile et des hémostatiques.

2) LES GRANDES HEMORRAGIES DIGESTIVES s'extériorisent: si elles sont d'origine basse, par l'émission de sang rouge par l'anus; si elles sont d'origine haute, soit par des hématémèses, vomissements de sang mêlé à des aliments et à du suc gastrique, soit par un melæna, émission de selles goudron impérieuse, qui peut être isolé ou associé à une hématémèse.

Causes: lésions gastroduodénales (ulcères, tumeurs, gastrites), H.T.A., grande insuffisance hépatique.

Les gestes utiles :

- coucher le malade à plat et le calmer

- faire sucer des glaçons

- hémostatiques classiques: Vit.K, thrombose

- transfusion de sang frais, isogroupe.

Surtout prendre et noter régulièrement le pouls, la tension artérielle, la quantité du sang rejetée.

C'est grâce à la surveillance de tous les instants de l'infirmière, des courbes de pouls, de T.A., des émissions sanglantes qu'elle note et recueille, que l'on tirera, avec l'aide du labo et d'examens répétés du chirurgien, les modalités du traitement.

5) Les METRORRAGIES sont les hémorragies génitales pathologiques de la femme (hors des regles).

Leurs causes les plus fréquentes sont les cancers utérins, les fibromes, la rétention placentaire après une fausse couche, l'inertie utérine après un accouchement.

Les gestes utiles: position couchée; glace sur le ventre;

1. Elle doit garder son calme et rassurer le malade

2. Il est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la T.A.

3. Dès l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur matériel de remplacement est le sang frais iso groupe.

Mais la transfusion de remplacement n'est utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).

4. La position tête basse et l'oxygénothérapie

5. Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc traumatique.

Chapitre 10 Soins Intensifs Chirurgicaux

"Les soins intensifs ne peuvent être pratiqués que dans un service spécialisé et équipé de façon adéquate. Ils ont pour but d'assurer la survie de patients gravement atteints, grands malades ou grands blessés dont le pronostic potentiel est bon". Extrait de la définition de la Société Suisse de Soins Intensifs - Juillet 1972

Les soins intensifs nécessitent un esprit de synthèse et de tactique. Ils dépendent de certaines conditions techniques et d'organisation. Pour les points particuliers du traitement, on voudra bien se reporter aux différents autres chapitres.

Généralités

Les soins intensifs comprennent « l'emploi de tous les moyens diagnostiques et thérapeutiques disponibles appliqués aux patients présentant des défaillances les plus sévères, par l’équipe avec le plus d’expérience et de formation. »

Les préoccupations principales des soins intensifs sont la respiration, la circulation sanguine, la régulation thermique et le métabolisme. Les caractéristiques essentielles des soins intensifs sont la continuité indépendamment de l'heure ou du jour et si possible la rapidité dans la compréhension et le traitement des modifications cliniques ou biologiques pouvant intervenir.

Quelles sont donc les particularités propres aux soins intensifs chirurgicaux? On transfère aux soins intensifs chirurgicaux les patients qui présentent des affections chirurgicales nécessitant des contrôles et des traitements si coûteux et nombreux qu'ils dépassent les possibilités des services normaux. Certains de ces patients sont déjà opérés, pour d'autres on prévoit une intervention, d'autres encore y séjournent sans qu'une intervention soit prévue mais parce que leur traitement est plutôt du domaine des chirurgiens. (Exemple: brûlés, polytraumatisés, traumatisés crâniens). Le service de soins intensifs est à la disposition de tous les départements chirurgicaux. Le terme "soins intensifs chirurgicaux" ne sous-entend donc pas que nous y appliquons des traitements opératoires, mais que les patients souffrent d'une affection primaire du domaine chirurgical. On peut alors se demander quelles sont les exigences qui dépassent les possibilités d'un service standard. Elles sont les suivantes :

1. Soins

Le tétanos est un bon exemple de soins dépassant les possibilités d'un service normal. Il faut combattre les contractures par sédation (Valium) et les éviter si nécessaire par la paralysie artificielle de tout l'organisme

(d-Tubocurarine), de plus ventiler artificiellement le patient intubé ou trachéotomisé.

Cet exemple montre que:

- Les prescriptions de surveillance et de traitement doivent tendre à protéger le patient contre les

différentes possibilités d'évolution.

-La formation spéciale du personnel de soins intensifs doit comprendre les principes de bases des

rapports physiopathologiques de l'évolution post-opératoire.

Comme en règle générale, la plus grande partie du personnel soignant ne reste pas des années dans un service où l'on travaille par roulement à cause des perturbations de la vie privée que ce système entraîne, il faut former constamment de nouvelles unités en soins intensifs. Seule la formation continue peut assurer un haut niveau de travail.

2. Traitement complexe

Un traitement post-opératoire peut être de lui-même déjà si difficile qu'il nécessite le transfert du patient dans une unité de soins intensifs.

Traitement causal et symptomatique

Le traitement en soins intensifs se divise toujours en traitement causal, qui s'occupe de l'affection primaire et des complications survenues et en traitement symptomatique par lequel on corrige ou compense constamment les conséquences de l'affection primaire et des complications, pour autant que ces conséquences nuisent à la guérison ou mettent la vie du malade en danger.

Il faut toujours retenir que :

- les complications sont toujours complexes. Une seule mesure ne suffit pas au traitement.

- au moment où il faut absolument agir, le diagnostic n'est souvent que partiellement établi. On agira alors en tenant compte de la vraisemblance des différentes variantes possibles.

- le succès thérapeutique ne dépend pas uniquement du bien fondé des prescriptions médicales. Le traitement est toujours une course contre la montre. On peut obtenir une évolution favorable en réalisant tout le processus nécessaire en 45 minutes. S'il nécessite de 2 à 3 heures, les chances de succès sont faibles.

- un traitement symptomatique est indispensable pour rétablir provisoirement les fonctions vitales. S'il est impossible de traiter simultanément l'affection de base, l'effet du traitement symptomatique n'est que de courte durée (tonneau des Danaïdes).

Au début on se sert de conclusions cliniques tirées de la situation d'urgence. Mais les examens complémentaires de laboratoire sont indispensables. Certains paramètres n'ont de valeur que pendant très peu de temps, de quelques minutes à une demi-heure pour décrire l'état du patient. C'est pourquoi il faut que les résultats parviennent dans les 10 minutes au lit du malade. Les résultats qui datent de plusieurs heures n'ont qu'une valeur historique. Ils permettent par comparaison avec les valeurs actuelles de juger l'évolution. Il est donc préférable d'introduire le travail en équipes dans le laboratoire. Que celui-ci soit situé ou non dans les soins intensifs n'a pas d'importance. Ce qu'il faut c'est que le transport des échantillons, l'attente des résultats et le retour de ceux-ci prend le moindre de temps possible.

3. Surveillance complexe

Il n'est pas rare que des patients puissent tout juste être maintenus dans un état très précaire par des mesures des soins intensifs. Pour eux la marge d'erreur est très mince et des variations minimes de l'état optimal peuvent entraîner une évolution fatale. La surveillance doit alors être si minutieuse que la plus petite modification puisse être décelée et corrigée, jusqu'à ce que l'évolution de la guérison permette à l'organisme de corriger de lui-même ces dérèglements. C'est la chirurgie cardiaque qui a entraîné le développement de cette surveillance intensive, mais elle a profité à tous les autres malades.

a) Dépistage précoces des complications

Tous les exemples montrent que le traitement des patients en soins intensifs ne comprend pas seulement des soins complexes et coûteux, des traitements et une surveillance intensive des affections primaires, mais également le traitement de complications qu'on ne peut pas toujours éviter malgré toutes les mesures prophylactiques. Certaines complications sont plus fréquentes après certaines interventions, c'est ce qu'on appelle des complications typiques, comme par exemple les broncho-pneumonies après opération de l'abdomen supérieur. Comme le traitement précoce de complications garantit plus de succès que leur traitement après évolution jusqu'à un stade avancé, une grande partie du travail en soins intensifs consiste en un dépistage systématique de signes précoces de complications typiques possibles.

b). Complications et leur étiologie

Tous les phénomènes pathologiques qui apparaissent dans une évolution post-opératoire compliquent cette évolution. On les qualifie tous de complications. Les complications ne sont donc pas seulement des conséquences de maladresses peropératoires (exemple: paralysie du phrénique après thoracotomie) ou d'échec dans la région opérée (déhiscence anastomotique après résection gastrique, insuffisance de moignon bronchique après lobectomie, hémorragie du lit vésiculaire après cholécystectomie, ou iléus mécanique par adhérence après appendicectomie) mais aussi les troubles résultant indirectement de l'opération (dérèglement diabétique, embolie pulmonaire, reins de choc, septicémie). Pour les équipes des soins intensifs, ce sont les complications dues au traitement qui sont les plus déprimantes (entérite à staphylocoques sous antibiotiques, sténose trachéale après intubation prolongée pour respiration artificielle, hépatite sérique post transfusionnelle, cystite avec pyélonéphrite après mise en place d'une sonde urinaire). On doit parfois également traiter des complications qui n'ont apparemment aucun rapport causal avec l'opération et le traitement mais apparaissent par pure coïncidence dans la phase postopératoire. Exemple: Ictus cérébral, infarctus cardiaque survenant en état circulatoire stable, embolie artérielle, apparition d'une infection après une opération ou un accident survenu pendant la période d'incubation d'une maladie infantile.

c). Soins continus

C'est en salle d'opération déjà que les complications peropératoires sont déterminées. Cependant, leur apparition dépend fortement de l'état général du patient. C'est ainsi qu'un traitement peropératoire optimal améliore de façon optimale les soins postopératoires et les chances de guérison locale. On diminue alors d'autant mieux le nombre de complications dites typiques grâce à une préparation minutieuse comprenant une coordination sans faille durant la phase préparatoire avec l'anesthésie ainsi que le plan de traitement opératoire et postopératoire.

d). Travail pluridisciplinaire

Une grande quantité d'affections médicales, oto-rhino-laryngologiques, dermatologiques, ophtalmologiques, pédiatriques ou psychiatriques peuvent perturber une évolution post-opératoire. Ces complications vont des désordres électrolytiques à l'arrêt cardiaque, de l'anémie à l'hémorragie intracérébrale. Ainsi les soins intensifs chirurgicaux nécessitent un travail dur et pluridisciplinaire pour des patients chirurgicaux au départ.

Résumé

Les soins intensifs chirurgicaux ont deux grands domaines d'application:

1. Prophylaxie des complications létales

2. Traitement des groupes de problèmes suivants:

- affection chirurgicale de base unique ou multiple avec troubles de l'homéostasie qui en résultent.

- affection médicale conjointe (insuffisance cardiaque, bronchite emphysémateuse, etc)

- état postopératoire

- surveillance dirigée servant au diagnostic et au traitement immédiat des complications survenues malgré toutes les mesures prophylactiques.

Les situations suivantes nécessitent les soins intensifs:

a) Défaillance circulatoire par choc hypovolémique, choc cardiogène, choc septique, arrêt cardiaque, massage cardiaque, infarctus du myocarde, trouble du rythme.

b) Insuffisance respiratoire après aspiration, pneumonie grave, asthme bronchique, embolie pulmonaire, embolie graisseuse, pneumothorax, hémothorax, fractures de côtes en série, paralysie respiratoire, troubles de conscience, patients trachéotomisés ou intubés.

c) Troubles métaboliques en cas d'insuffisance rénale aiguë, coma diabétique, défaillance hépatique, syndrome urémique, empoisonnement, myasthénie grave, crise thyréotoxique, insuffisance cortico-surrénalienne, troubles de la coagulation (hémophilie, coagulation intra-vasculaire, thrombocytopénie, lyse accrue, atteinte hépatique).

DEUXIEME PARTIE

Maladies courantes et Techniques Chirurgicales utiles en Afrique

1 . Hernies

2. Quelques Notions de Chirurgie Pédiatrique.

3.Carcinome du col utérin

4. Cancer du sein

5. Chirurgie thoracique en Afrique

6.Goitres et nodules de la thyroïde .

7. Urologie

8. Circoncision- Phimosis et Vasectomie

9. Maladies acido-peptique et Helicobacter

10. Hémorragies digestives

11. Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine

12. Occlusions intestinales aiguës

13. Appendicite aiguë

14. Péritonites

15. L'ascite

16. Maladies de l’Anus

17. Notions DE Traumatologie et d’Orthopédie

18. Césarienne du segment inférieur

19. Quelques urgences de Chirurgie Tropicale

1. Hernies

Définition : une hernie de la paroi abdominale : « La hernie est l’issue d’un diverticule péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale. »

Ou « Sortie d’un organe, ou d’une partie d’organe hors de la cavité qui le contient normalement. »

Parties : Péritoine, muscles, aponévrose, collet, corps, fond, les enveloppes externes, les contenus.

Lorsque l’orifice se trouve sur une cicatrice opératoire, il s’agit d’une éventration, et non d’une hernie.

a. La hernie inguinale

La hernie oblique externe suit le canal inguinal, emprunte le trajet du cordon. Selon son degré de saillie, on distingue les hernies inguinales et les hernies inguino-scrotales.

La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique. Elle est indépendante du cordon.

Anatomie: Peau, fascia superficiel, aponévrose du grand oblique, oblique interne, transversalis, (tendon conjoint), fascia transversalis, péritoine, arcade fémorale (ligament inguinal) et cordon spermatique.

Physiopathologie

Text Box:

Si l’on considère leur mécanisme, il existe 2 formes de hernies inguinales.

1. La hernie congénitale. Elle est indirecte, due à l’absence de fermeture du canal péritonéo-vaginal, ou au caractère incomplet de cette fermeture. Si la fermeture est incomplète il y a un kyste du cordon ou d’une hydrocèle. Le canal péritonéo-vaginal peut classiquement se fermer jusque vers l’âge de 6 mois. Donc on programme la chirurgie après 6 mois.

2. La hernie acquise est le plus souvent directe. Elle est due à des microtraumatismes répétés, chez des sujets qui ont un besoin chronique de pousser (adénome prostatique, rétrécissement de l’urètre, constipation) ou de tousser (bronchite chronique).

Les deux types peuvent être révélés par des efforts (accidents du travail).

Clinique

En l’absence de complications, les symptômes sont rares. Il peut s’agir de douleurs inguinales, notamment à l’effort. A l’examen, il existe une tuméfaction inguinale, dont le collet est au-dessus de la ligne de Malgaigne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine pubienne. Elle est impulsive et expansive à la toux. Plus saillant quand debout. Elle est réductible : le doigt qui le réduit suit son trajet.

Hernies simples (réductible)

Complications

Text Box: 1. Irréductibilité : En raison d’adhérences intrasacculaires, épiploïques, ou à cause du volume des viscères herniés, la hernie peut devenir irréductible.

2. L’étranglement est une cause fréquente d’occlusion intestinale aiguë. Il existe des signes d’occlusion et des signes locaux. La hernie devient douloureuse, grossit, durcit, n’est plus impulsive à la toux, n’est plus réductible. Devant toute occlusion, l’examen des orifices herniaires doit être systématique.

Sans traitement sa suite est la mort ou une fistulisation des selles à travers la peau (fistule stercorale).

Diagnostic différentiel :

1. Hernie crurale

2. Kyste du cordon

3. Hydrocèle

4. Orchi-épididymite

5. Torsion testiculaire

6. Adénite inguinale

Traitement

Il est chirurgical. Les techniques sont nombreuses. Schématiquement, elles consistent à faire l’exérèse du sac en cas de hernie oblique externe, le refoulement du sac en cas de hernie directe, et elles s’accompagnent de la fermeture de l’orifice, avec ou sans prothèse, par abord direct ou sous laparoscopie.

Text Box: La réparation de Bassini = suture du tendon conjoint au ligament inguinal. Réparation Shouldice = comme Bassini mais avec fermeture du fascia tranversalis.

b. La hernie crurale

Définition: c’est une hernie à travers l’anneau crural, en dessous de la ligne de Malgaigne.

Clinique

Elle survient souvent chez une femme forte. La hernie est petite. L’étranglement est plus fréquent qu’en cas de hernie inguinale. Le traitement est chirurgical et obligatoire, sauf risque opératoire majeur. Une incision fémorale est le plus simple.

c. La hernie ombilicale de l’enfant

Fréquente entre 6 mois et 3 ans. Il y a une relation avec la malnutrition – et avec un abdomen gonflé. Une guérison spontanée est normale – une réparation est seulement nécessaire pour les enfants plus que 5ans.

d. La hernie ombilicale de l’adulte

C’est une hernie acquise, par distension de l’orifice ombilical, initialement fermé. C’est une hernie de faiblesse qu’on rencontre surtout chez le patient obèse ou cirrhotique, et le sujet du 3e âge. Elle tend à devenir volumineuse et irréductible à cause de son volume et d’adhérences intrasacculaires. La hernie est volumineuse et souvent douloureuse. Les complications sont les mêmes que pour la hernie inguinale ou crurale : irréductibilité et étranglement. Le traitement est de préférence chirurgical. On peut être conduit à mettre en place une prothèse (plaque). Il faut éviter le bandage sur une pièce de monnaie, traitement insuffisant, même dangereux.

e. Hernie et cirrhose

La hernie chez un cirrhotique est une forme particulière. Chez ce malade, la hernie accompagne et complique une ascite sous tension. La peau a tendance à s’amincir, à s’excorier, puis à se rompre. Il existe un risque de rupture de l’ombilic avec issue d’ascite en abondance. Le risque majeur est l’infection de l’ascite.

f. Hernie épigastrique

A travers une brèche de la ligne blanche sur la ligne médiane entre le sternum et l’ombilic.

Autres sortes de hernies : d’iris, discale, hiatale, vaginale, du cristallin,

2. Quelques notions de Chirurgie Pédiatrique.

La Chirurgie Pédiatrique ou Chirurgie Infantile est la branche chirurgicale qui s'occupe des organismes humains en état de croissance c'est-à-dire entre 0 et 14 ans. D'où toute l'importance avec laquelle il faut soigner cette spécialité car elle concerne les individus qui bâtiront la nation de demain. En Afrique, la population jeune représente plus de 50 % de la population générale. Il faut donc mettre tous les soins dans ce secteur des maladies chirurgicales de l'enfant. Si un effort est fait dans ce sens dans les pays développés, il reste encore beaucoup à faire dans les pays du Tiers Monde. La pathologie que l'on y rencontre n'est pas fondamentalement différente de celle qui est observée dans les pays nantis.

L'exercice de la chirurgie infantile chez-nous présente certaines caractéristiques spécifiques qui lui donnent d'autres réalités qu'ailleurs. Voici ces caractéristiques:

1. Insuffisance de formation des personnes qui doivent s'occuper de cette spécialité. En Afrique, très peu de pays ont des chirurgiens pédiatriques formés. En République Démocratique du Congo (RDC), il y a très peu de chirurgiens formés dans cette spécialité. Et les rares qui existent travaillent seulement dans les grandes villes. Les milieux ruraux où vivent au moins 80 % de la population du pays manquent cruellement ce genre de spécialistes. A ma connaissance, il n'y a aucun chirurgien pédiatrique formé qui travaille en milieu rural. En R.D.C., par exemple, dans toute la Province Orientale (superficie comparable à celle de la France, 3 fois celle du Gabon), il y a seulement 7 chirurgiens généralistes. Tout cela fait que la chirurgie pédiatrique est faite par les infirmiers de tous les niveaux (A3, A2, A1), les médecins généralistes et les quelques chirurgiens généralistes formés. Cette situation fait qu'il y ait beaucoup de laisser-aller et d'erreurs dans l'exercice de la chirurgie pédiatrique dans nos conditions de travail.

2. La gravité des cas qui arrivent aux soins est une caractéristique notable chez nous. Les malades arrivent à la consultation seulement quand la maladie a fortement évolué. Autant dire qu'ils se présentent seulement à la dernière minute. Beaucoup de raisons plaident pour cet état de choses entre autre le temps perdu dans les consultations parallèles chez les tradipraticiens.

3. La pauvreté et l'ignorance jouent un rôle capital dans la présentation des cas que nous rencontrons sous les Tropiques. Il y a certaines pratiques comme les scarifications dans le traitement des nombreuses affections chirurgicales chez les enfants qui sont la conséquence de la pauvreté et de l'ignorance.

4. L'inaccessibilité aux soins due au manque de moyens et de possibilités, à l'absence des structures convenables des soins, au manque d'un personnel compétent, etc … fait qu'on retrouve même à l'âge adulte les affections chirurgicales infantiles. Il n'y a que cela qui explique qu'on trouve encore des "gueules-de-loup", des tératomes sacro- coccygiens, … chez les jeunes adultes.

5. Les difficultés de faire une meilleure mise au point de la maladie et de démarrer un traitement adéquat rendent pénibles la bonne marche du travail. Il n'est par exemple pas possible en milieu rural d'obtenir dans les délais requis un résultat histopathologique; la radiothérapie est inexistante et une seule dose de chimiothérapie équivaut au salaire moyen des deux années.

CALENDRIER DE CORRECTION DES MALFORMATIONS CONGENITALES

1. Tête et colonne vertébrale

-Fente labio-palatine

Défaut de fermeture des arcs palatins.

Suivant l’importance, difficultés alimentaires et régurgitations par le nez.

Alimentation à la cuillère ou par la SNG.

Chirurgie vers 2-6 mois pour la lèvre (s’il y a une bonne évolution pondérale, sans infection buccale, respiratoire ou systémique. Palais:1 an pour permettre de bien parler. Si non à 3 ans.

-Hydrocéphalie

Due à un blocage du drainage des ventricules. Fréquemment associée à un spina bifida et une myéloméningocele. Peut être aussi secondaire à une méningite.

Augmentation rapide de pression intracrânienne et périmètre crânien avec les sutures disjointes, fontanelles bombées. Pose d’un drain avec valvule le plus tôt que possible, si non il y aura un retard de développement, intelligence ou croissance.

-Spina bifida ou méningocèle

Défaut de fermeture du tube neural. La symptomatologie dépend de l’extension. Lorsqu’une membrane est visible, couverture avec des compresses stériles humides, fermeture dans les 1-2 jours. Si écoulement du LCR : opération d’urgence par risque de meningite.

-Myéloméningocèle

Défaut de fermeture du tube neural. Fréquemment une paralysie des membres et sphincters, pieds bots. Le pronostic est sombre, infections urinaires récidivantes, hydrocéphalie.

Ecoulement du LCR: opération urgente. Traitement agressif dans certains cas: paralysie sur les lésions thoracolombaires, cyphose, association avec d’autres malformations du coeur.

2. Tractus Digestif

-Atrésie duodénale

Rétrécissement congénital du duodénum. Parfois du à un pancréas annulaire. Se présente par des vomissements biliaires. Chirurgie dans les premiers jours.

-Imperforation anale

Absence de passage de méconium qui doit avoir lieu dans les 2 premiers jours de la vie. Traitement immédiat. Colostomie chez les garçons ou ouverture du fistule rectovaginale qui est souvent présent chez les filles.. Réparation définitive à 2 ans.

-Omphalocèle

Défaut de fermeture de la paroi abdominale. Couvrir les membranes avec des compresses stériles, hydratation parentérale. Solution sclérosante comme le mercurochrome ou l’alcool. Ou fermeture chirurgicale immédiate dans certains cas.

-Exstrophie vésicale, Gastroschisis

Défaut de fermeture de la paroi abdominale - grande. Couvrir les membranes avec des compresses stériles, hydratation parentérale. Fermeture chirurgicale rapide (48 heures au plus tard). S’il y a risque chirurgical élevé, différer l’opération (malformations complexes, duplication complète du pénis,…)

3. Système génito-urinaire

Passage des premières urines dans les premières 24 heures de vie. Si non augmenter les rapports d’eau, avoir exclu un globe ou une masse dans les loges rénales.

-Phimosis: circoncision rapidement si obstruction à un bon écoulement de l’urine. Acte rituel chez nous : se fait dans l’age préscolaire ou à la 8éme jour. Si balanites récidivantes, programmer la circoncision.

-Valves urétrales: intervention rapide dès que le diagnostic est posé.

-Sténose de la jonction pyélo-urétérale. Intervention dépend de la gravité.

-Hypospadias: peut être associé à d’autres malformations des voies urinaires. Consultations dans les premiers mois de vie. Réparation n’est pas urgent et beaucoup plus facile a l’age de 15ans.

-Cryptorchidie: risque de transformation maligne décrit et de stérilité. Traitement chirurgical avant 2 ans.

4. Système respiratoire

-Atrésie oesophagienne: division imparfaite de l’intestin antérieur en trachée et oesophage. Traitement le jour même de la naissance.

-Hernie diaphragmatique: inhibition de la croissance du diaphragme. Opération en urgence.

-Pneumothorax du nouveau-né: exsufflation rapide.

5. Système ostéo-articulaire:

-Polydactylie: si le doigt supplémentaire à un pédicule fin et ne contient pas d’os, ligature avec du fil. Aux mains: lorsque l’enfant est suffisamment grand pour une intervention dans de bonnes conditions. Aux pieds: après l’acquisition de la marche

-Pieds bots: les malformations des pieds et des mains sont fréquentes. S’assurer si ce sont des malformations aisément réductibles ou fixes. Il faut examiner les hanches et le rachis (luxation de hanche, spina bifida). Dès la naissance traitement orthopédique avec des plâtres correcteurs jusqu’à 3 mois. Traitement chirurgical (si nécessaire) entre 6-12 mois.

-Peau: angiomes plans, régression spontanée dans la première année de vie.

- Autres: tumeurs du nouveau-né: à opérer en urgence.

Ce que nous remarquons souvent est que l’équipe qui se charge des soins de l’enfant mal formé le transférer ou très tôt ou très tard. C’est pour cela que nous voulons proposer un résumé du calendrier de correction chirurgicale des malformations pour des régions isolées, afin d’aider celui qui transfère et surtout celui qui va l’opérer.

LESION	TYPE DE CHIRURGIE	AGE OPTIMAL DE CORRECTION
Fente labiale	Chéiloplastie	6-12 semaines
Fente palatine	Palatoplastie	14-18 mois
Kyste dermoide	Excision	N’importe quel age, de préférence après 6 mois
Sinus pré-auriculaire	Excision	Après 1 année*
Kystes et sinus branchiaux	Excision	Après 1 année*
Kystes et sinus thyroglosse	Excision	Après 1 année*
Hygroma kystique	Excision	Aussitôt qu’on le remarque
Hernie ombilicale	Herniorraphie	Après 4 années (fermeture spontanée si petite)
Hernie inguinale	Herniorraphie	N ‘importe quel age – si possible après 6 mois.
Cryptorchidie	Orchidopéxie	De préférence autour et avant 2 ans
Hydrocèle	Excision	Après 1 année (souvent avec hernie)
Hypospadias	1. Meatotomie 2.Correction de la chordée 3. Construction de l’urètre	1 à 2 ans ou plus tard* 3 à 5 ans 5 à 15 ans
Exstrophie vésicale	Urétérosigmoidostomie bilatérale	2 à 4 ans
	Excision de la vessie	4 à 5 ans
Doigts surnuméraires	Excision	Variable ; souvent avant 2 ans

* la règle de ‘10’ : 10 mois, 10 pounds, 10g% d’hémoglobine, <10.000 leucocytes/ml dans le sang.

Les fentes labiales et labio-palatines

Les fentes sont des accidents morphologiques fréquents survenant lors du 2 ème mois embryonnaire. Elles sont la conséquence d’un défaut de fusion totale ou partielle des bourgeons constitutifs du massif facial supérieur. Leur fréquence est vers 1 pour 800 naissances..

Considérée de nos jours encore comme une affection parapsychologique ou liée à l’intoxication et le mauvais sort par la médecine traditionnelle, les fentes labiales et labio-palatines font de plus en plus l’objet de consultations hospitalières par des parents désemparés mais décidés à rompre avec le fatalisme d’antan.

Les fentes labio-palatines sont deux fois plus élevées chez les garçons que chez les filles. Les filles sont deux fois plus atteintes par les fentes palatines que les garçons, tandis que les fentes labio-palatines unilatérales sont trois fois plus fréquentes que les bilatérales, le côté gauche étant en général trois fois plus atteintes que le côté droit.

Le traitement est une réparation en 3 couches vers l’age de 6 mois (fente labiale bilatérale) 1 an unilatéral et 5 ans fente palatine. La planification de l’opération (lambeaux de glissements) prends aussi long temps que l’opération elle-même.

3. Carcinome du col utérin

Les principaux objectifs du dépistage du cancer et du diagnostic précoce sont de réduire la mortalité du cancer, de permettre un traitement moins radical, et de réduire les coûts financiers. Les techniques de dépistage qui ont réduit la mortalité par cancer sont le frottis de Papanicolaou (Pap) (cancer du col) et l'auto-examen des seins et la mammographie de dépistage (cancer du sein).

Le carcinome du col utérin est le deuxième cancer en fréquence sur le plan mondial chez les femmes. Il y a 500.000 nouveaux cas par an et 250.000 morts. Presque 80% des ces morts sont dans les pays en voie de développement. Le cancer prend plusieurs années pour se développer. On pense que les altérations des cellules du col utérin pour devenir les cellules cancéreuses envahissantes, pourront prendre 10 ans. Donc si on peut trouver les signes précoces on peut prévenir la maladie.

Causes : multiparité, partenaires multiples, non-circoncision du mari, les maladies sexuellement transmises mais surtout l’infection par papillo-virus. Papillo-virus est une infection fréquente sexuellement transmise. Dans la plupart des cas, l’infection se termine spontanément mais un nombre restreint des femmes continue avec une cervicite chronique banale. Un vaccin récent (2005) contre le papillo-virus semble de beaucoup diminuer le risque de cancer du col utérin.

Diagnostic :

-Anamnèse : initiale hémorragie post coïtale, puis une métrorragie irrégulière.

-Examen: irrégularité du col utérin, érosions (ulcérations du col).

- Para clinique – 1. Colposcopie : manque de réaction avec lugol. Ordinairement le vagin colore brun foncé :

2. Cytologie exfoliative – coloration Papaniculau.

Donc pendant ce temps on peut espérer prévenir le développement d’un carcinome epidermoide invasif en interceptant le stade dysplasique à un stade précoce. La cytologie cervicale a été développée comme méthode de dépistage et surveillance du processus dans les populations des femmes à risque. On prend un échantillon des cellules du col, chaque deux ans à partir de l’age de 40, avec une abaisse langue. On l’étalé sur une lame puis on fait une fixation avec l’alcool et éther avant une coloration de Papaniculau. Quand des modifications dysplasiques significatives ont été cytologiquement démontrées, il convient d’effectuer un contrôle histologique par des prélèvements biopsiques du col.

Les lésions glandulaires intra épithéliales du col utérin ont un spectre morphologique (apparenté au cancer pavimenteux) allant des altérations bénignes aux anomalies graves. On se réfère à l’ensemble de ce continuum comme étant «néoplasie glandulaire intra épithéliale du col utérin ». NGIC ou NGI ou « cervical intraepithelial néoplasie » CIN ou « Adénocarcinome in situ » CIS ou ACIS.

Le traitement de l’ACIS demeure controversé. On propose l’exérèse cervicale (comme la «conisation» traditionnelle, mais avec un prélèvement de forme cylindrique) comme traitement conservateur des patientes désireuses de préserver leur fertilité. Le prélèvement doit avoir des marges négatives, ce qui veut dire que les bords extérieurs et supérieurs sont sans évidence de maladie et que la maladie est entièrement contenue à l’intérieur du tissu prélevé. La cytologie de suivi, la colposcopie et le curetage endocervical peuvent manquer de précision pour l’identification d’une maladie persistante ou la détection d’une maladie récurrente. Si la question de fertilité ne se pose pas, on recommande une hystérectomie simple totale.

Complications : Anémie, métastase, invasion uretères, urémie.

4. Cancer du sein

25% de femmes qui meurent d'un cancer ont un cancer du sein. Elle représente 10% de tous les décès par cancer. C'est un des cancers le plus fréquent et le plus meurtrier de la femme. Il s'observe chez nous chez des patientes entre 30 à 50 ans, mais il peut se rencontrer chez les femmes plus jeunes.

Dépistage du cancer du sein (Breast cancer screening)

Le but du dépistage précoce est de détecter une maladie avant l'apparition des signes cliniques afin de pouvoir la traiter dans un stade peu évolué. Le cancer du sein est une maladie où le dépistage peut être très bénéfique pour plusieurs raisons : il s'agit d'une maladie très fréquente, grave mais potentiellement curable et dont le diagnostic précoce améliore la survie. Les tests de dépistage comme la mammographie, l'examen clinique et l'auto examen sont non invasifs et relativement économiques.

La précocité du diagnostic reste le meilleur élément de guérison. On conseillera un examen systématique chez toutes les femmes à l’age de la procréation. Pour le dépistage, que le personnel soignant sait habituer à examiner (et s’examiner) dans la pratique quotidienne les seins de leurs patientes comme on le ferait pour une auscultation pulmonaire de routine et apprendre à toutes les femmes d'auto‑examen.

Examen de la Glande Mammaire

L’examen des seins fait partie intégrante de l’examen gynécologique. Il doit être systématique, car une de vos patientes sur 9 va développer un cancer du sein dans sa vie.

L’examen du sein sera fait si possible 10 jours après le début des règles dans la pratique quotidienne.

Comment examiner les seins ?

L’interrogatoire est essentiel

On précisera : - l’âge de la femme,- ses antécédents familiaux de cancer du sein - ses antécédents personnels gynéco-obstétricaux,- ses antécédents de pathologie mammaire,- les traitements médicaux ou chirurgicaux

L’examen physique comprend :

1. L’inspection de la femme nue jusqu’à la ceinture en comparant les deux seins.

La femme est examinée de face et de profil :

- assise bras pendants, - assise bras levés,- assise ou debout bras levés, penchée en avant ou en décubitus dorsal, et au cours de ces changements de position en variant l’éclairage de face ou à jour frisant.

- on appréciera le volume du sein, sa forme, sa symétrie par rapport à l’autre,

- on repérera le mamelon, sa situation, sa symétrie et son relief. Il peut être normal, rétracté, invaginé, ombiliqué,

- on notera la couleur du tégument, l’existence d’un réseau veineux, d’un oedème, d’une tumeur, d’une cicatrice,

- les connexions cutanées seront recherchées attentivement à l’inspection spontanée :soit simple ride linéaire, soit en surface (peau d’orange).

Bien souvent, ses rétractions cutanées n’apparaissent que dans une position ou à l’occasion d’un mouvement, c’est l’inspection dynamique qui les met en évidence.

Peau d’orange – signe d’invasion de la peau

2. Palpation : Technique

Elle sera faite sur une malade assise, puis en position couchée et, dans chacune de ces positions bras levés puis bras pendants.

La main, bien à plat, examine tout le sein quadrant par quadrant, sans oublier le prolongement axillaire le sillon sous – mammaire et le mamelon.

3. L’examen régional à la recherche des adénopathies

4. L’examen général à la recherche des métastases.

Résultat

Très souvent, l’examen est normal. Le revêtement cutané de la glande est normal, mobile. Le parenchyme glandulaire est également normal, régulier, et identique des deux côtés. Il ne faut pas oublier que la glande est multilobulaire et de consistance variable, en fonction de la proportion de graisse par rapport à la glande. Il peut être difficile d’affirmer que le sein est normal chez une femme anxieuse qui a des nodules partout, et au contraire, dangereux d’affirmer à la légère la normalité.

Les facteurs de risque du cancer du sein :

Des études d'épidémiologie génétique ont établi que 5% des cas de cancer du sein sont liés à une prédisposition génétique dite majeure. La transmission de la prédisposition a lieu selon le mode dominant (risque de transmission : 50%) et peut être aussi bien être d'origine paternelle que maternelle. Le fait d'être porteuse d'une prédisposition génétique confère à une femme un risque de cancer du sein, cumulé au cours de sa vie, de 80%.

FACTEURS DE RISQUE	Risque multiplié Par
Premier cancer du sein et	5 à 6 pour le deuxième sein
Prédisposition familiale	3
Mère ou soeur avec cancer du sein	5
Parité Nullipare – paucipare Grossesse après 30 ans	3
Absence d’allaitement	2
Mastopathie bénigne	3 à 5
Haut niveau socio-économique : Vie en famille Stress fréquent Obésité	2
Premières règles précoces Ménopause tardive	1,5
Autres cancers: endomètre, côlon	3

L'étape initiale dans l'évaluation d'une femme qui a découvert une masse dans son sein est de déterminer si une masse dominante existe ou si la masse palpée faite partie de la nodularité normale du tissu mammaire.

Une masse palpable peut être un kyste, un fibroadénome, une région dominante de maladie fibrokystique, une région de cytostéatonécrose ou un cancer. La biopsie est le seule méthode certaine pour les différentier.

Les moyens de dépistage

L’étude des marqueurs tumoraux (type antigène carcino – embryonnaire) est incapable de permettre un dépistage par un test biologique simple, on ne peut donc faire appel qu’à l’auto – examen, à la palpation des seins par un médecin ou un personnel para médical, ou à l’utilisation d’examens complémentaires associés: mammographie, thermographie, échographie et biopsie.

1. Auto-examen des seins

C’est une méthode simple sans danger et connue de la majorité des femmes. Puisqu’elles découvrent elles-mêmes leur cancer autant leur apprendre à le découvrir le plus tôt possible.

- La femme doit donc apprendre à examiner ses deux seins ainsi que les zones axillaires une fois par mois (après les règles, si elle est réglée). L’examen sera fait debout puis couché. La peau étant éventuellement humide et savonnée.

Les avantages de l’autopalpation: C’est une méthode sans danger et bon marché, et semble -t-il, efficace.

- Le diagnostic est fait plus tôt chez les femmes qui le pratiquent, il y a plus de cas ganglions négatifs (66 % au lieu de 44 %) moins de forme métastasée (2,7 % au lieu de 14 %) et une survie meilleure: 75 % de survie à 5 ans au lieu de 57 en l’absence d’auto-examen.

2. Examen clinique par le soignant

L’examen médical annuel des seins des femmes de plus de 35 ans permet de découvrir de 0,13 à 0,46 cancers pour 100 femmes examinées.

Cet examen peut être fait par le médecin de famille ou le gynécologue, mais aussi par le médecin du travail ou un personnel non médical entraîné.

L’examen annuel permet de faire le diagnostic plus tôt puisqu’on a jusqu’à 70 % de formes sans ganglions envahis, avec une amélioration de la survie de 5 à 10 ans.

L’examen clinique médicalisé est donc un bon moyen de dépistage, peut-être pas supérieur à l’auto-examen en qualité, mais ayant une meilleure pénétration dans la population. Il est cependant insuffisant pour la découverte des petits cancers infra-cliniques.

3. Examens complémentaires

- la mammographie (radiologique) pour chercher les microcalcifications.

- la xérographie

- l’échographie

Conclusion

Le dépistage du cancer du sein est possible. On peut recommander l’auto-palpation une fois par mois à partir de 25-30 ans surtout si la femme est à risque:

- un simple examen clinique annuel pratiqué par le médecin de famille, le gynécologue ou le médecin du travail entraînerait une baisse de la mortalité de 18 %.

- une mammographie peut être prescrite tous les 2 ans entre 40 et 49ans et tous les 3 ans entre 50 et 70 ans.

Pathophysiologie : Le cancer se révèle par une petite tuméfaction que perçoit la patiente dans l'un de ses seins. La partie supéro-externe est la plus atteinte Les cellules cancéreuses forment une petite masse qui grossit et envoie très vite des métastases (cancers filles) le long des voies lymphatiques et à distance. Les métastases se propagent :

1. Par une propagation intracanaliculaire

2. Par invasion interstitielle

3. Par extension lymphatique

4. Par embolies sanguines

Dans 75% des cas les métastases apparaissent dans les cinq premières années après le traitement de la tumeur initiale, mais elles peuvent aussi apparaître 25 ou 30 ans après.

Traitement :

Historiquement, il existe deux points de vue opposés concernant l'histoire naturelle du cancer du sein. Certains postulent qu'il s'agit d'une maladie systémique, et ce, dès le début et que la chirurgie a un très faible impact sur le risque de décès. D'autres pensent que la maladie est localisée au début et que l'exérèse de la tumeur primitive pratiquée à temps, réduit le risque de décès. Cette polémique remonte à Hippocrate qui affirmait que non seulement le cancer du sein est une maladie systémique mais que la chirurgie peut avoir des répercussions négatives sur l'évolution de la maladie. Virchow et ensuite Halsted considéraient que le cancer mammaire est une maladie localisée dont la thérapie loco régionale peut amener à la guérison.

Fisher et Bonadonna postulent que les tumeurs opérables sont l'expression d'une maladie systémique avec des interactions hôte-cancer complexes et que le traitement loco-régional a peu de chances d'influencer la survie.

Des grandes études randomisées et prospectives comparant les résultats après mastectomie ou chirurgie conservatrice ont montré que le risque de récidive locale était plus élevé après les exérèses conservatrices mais que la survie restait la même dans les différents groupes.

L'addition d'un traitement systémique adjuvant réduit la mortalité d'approximativement de 25%. En conclusion, bien que l'histoire naturelle du cancer du sein ne soit pas encore élucidée, les traitements de la maladie ont montré du progrès. Des études randomisées et contrôlées montrent que le dépistage précoce et les traitements systémiques adjuvants peuvent réduire la mortalité des patientes et, encore plus important, les statistiques montrent actuellement une diminution du taux de mortalité, qui était resté inchangé depuis 40 ans.

Donc le traitement moderne :

Chirurgie :

1. Exérèse locale. La biopsie excisionnelle consiste en l'exérèse complète de la lésion.

2. Traitement systémique – anti-mitotiques (Endoxan, vincrystine etc) et anti-œstrogène (tamoxifen)

3. Radiothérapie locale si possible.

5. Chirurgie thoracique en Afrique

Indications :

1. Les traumatismes thoraciques : 25% cas. Il s’agissait de plaies thoraciques et plaies thoracoabdominales, causées surtout par des balles lors d’accidents de chasse ou d’agressions armées ou par des armes blanches au cours de bagarres.

Text Box:

2. Les séquelles de tuberculose: 20% des malades. L’indication principale est la cavitation avec les bactéries résistantes. Donc le traitement le plus fréquent est la pneumonectomie, ou lobectomie supérieure droite ou gauche. On pratique les pleurectomies dans les cas d’empyème et fistule broncho-pleurale..

3. Les tumeurs : 25% cas

Elles étaient dominées par les cancers broncho-pulmonaires. On opère ce groupe par lobectomies et pneumonectomies.

4. Les pleuro-pneumopathies diverses : 20% cas.

Il s’agissait des malades présentant des bulles d’emphysème dystrophiques ayant entraîné des pneumothorax récidivants, des malades présentant des bulles staphylococciques, d’abcès pulmonaires et de pyothorax post-infectieux.

5. Les causes diverses : 10% cas.

Il s’agissait de péricardectomies pour péricardite hémorragique chronique d’origine tuberculeuse, oesophagoplasties pour cancer de l’œsophage ou sténose de l’œsophage et d ’ aspergillomes pulmonaires.

Drainage thoracique pour les épanchements pleuraux :

Préparation de la peau, anesthésie locale, (5^e ou 6 espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne). Notez la longueur de l’aiguille pour pénétrer dans la cavité pleurale. Faire une petite incision. Avec une grosse pince hémostatique pénétrez dans la plèvre puis prendre le tube et introduire dans le thorax. Lier le tube à la peau. A proximité du tube, laissez un point de suture non lié pour fermer au moment du retrait du tube. Appliquez un pansement. Reliez le tube au système de siphonage et faites une marque sur le flacon de drainage indiquant le niveau du liquide évacué.

6. Goitres et nodules de la thyroïde.

Goitre: une tuméfaction cervicale antérieure ascensionnant à la déglutition

- stade O A : pas de goitre

- stade O B : goitre palpable non visible

- stade I : goitre visible, le cou en extension

- stade II : goitre visible, le cou en position normale

- stade III : goitre visible à distance.

Dans les enquêtes épidémiologiques (OMS) on retient l’existence d’un goitre lorsqu'un lobe thyroïdien a au moins une taille supérieure à la dernière phalange du pouce du patient examiné.

Formes étiologiques

1. Goitre endémique

On parle d’endémie goitreuse lorsque 10 % au moins de la population est goitreuse;

Certaines aires géographiques sont électivement représentées notamment mais non exclusivement les zones de montagne).

Les facteurs étiologiques sont multiples et peuvent être associés :

- carence iodée surtout (mais non constante) avec iodurie inférieure à 50µg/jour.

- goitrigènes naturels probablement par libération de thiocyanates - brassica; cassava (= manioc)

- malnutrition et pollution

- hérédité

2. Goitre sporadique

Frappant surtout le sexe féminin, il apparaît généralement chez l’adolescente, et son développement semble favorisé par divers facteurs (étapes de la vie génitale)

3. Goitre "expérimental"

- après thyroïdectomie partielle

- lors d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse, lithium, iode.

- par fuite urinaire des protéines liant l’hormone thyroïdienne (syndrome néphrotique)

4. Goitre par trouble congénital de l’hormonogénèse

Complications :

* locales :

+ déviation puis compression trachéale

+ compression: - récurrentielle- veineuse (circulation collatérale)- syndrome de Claude Bernard Horner

+ hématocèle

+ inflammation (strumite) thyroïdite.

+ calcifications

+ formation de nodule (s)

+ cancer ultérieur (souvent carcinome anaplasique)

* hyperthyroïdie : goitre secondairement toxique

Hyperthyroidie

Principes thérapeutiques

1. Prophylaxie du goitre endémique :

- amélioration de l’hygiène de vie

- consommation de sel iodé

2. Traitement du goitre sporadique :

- étiologique (élimination d’un éventuel facteur iatrogène).

- médical : freinage thyréotrope (TSH) (L-thyroxine per os 100 à 150µg/jour) contrôlé par test TRH

- chirurgical: exclusivement en cas de complications.

Le traitement chirurgical du goitre est sujet à controverse. Le choix du geste chirurgical optimal se heurte à l'excellent pronostic de cette maladie et à la difficulté, voire l'impossibilité, d'obtenir en peropératoire les éléments histologiques discriminants.

On opère sur les goitres soit pour raisons esthétiques, à cause de la compression de la trachée ou pour nodules.

Le traitement des nodules solitaires dans la thyroïde est chirurgical. On envoie le nodule pour un examen anatomopathologique. La grande plupart sont les kystes. On peut pratiquer une aspiration mais on conseille les examens cytologiques du liquide aspire pour exclure le cancer.

L’accident de Tchernobyl survenu le 26 avril 1986 a été responsable d’une épidémie de cancers thyroïdiens dans les pays les plus exposés (Biélorussie, Ukraine et Russie). L’exposition à l’iode ¹³¹ rejeté lors de l’accident a joué un rôle essentiel dans sa survenue mais d’autres facteurs sont suspectés (irradiation externe, irradiation par les iodes à vie courte - iode ¹³², iode ¹³³ - carence d’apport en iode stable). En France, l’augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde dans la population générale est souvent perçue par le public et les médecins comme une des conséquences possibles de cet accident, bien qu’elle ait débuté bien avant 1986.

7. Urologie

La difficulté d’uriner chez l’homme est une cause fréquente de consultation.

A différencier : dysurie (difficulté d’uriner – pauvre jet urinaire), pollakiurie (fréquentes mictions de petites quantités), polyurie (Passage de beaucoup d’urine), mictalgie (brûlure avec urination), nycturie (passage d’urine pendant la nuit).

Maladies urologiques fréquentes.

1. Hypertrophie prostatique

Seuls les symptômes de l’adénome de prostate sont une indication au traitement médical et chirurgical. La taille de l’adénome, n’est pas une indication à elle seule.

1. Les symptômes

Initialement, le patient présente peu de symptômes du fait de la capacité du muscle détrusor de compenser l’augmentation des résistances au flux urinaire. Avec l’augmentation de l’obstruction, une constellation de symptômes regroupés sous le terme “prostatisme » apparaissent :

1.1. Symptômes obstructifs

- diminution du calibre et de la force du jet urinaire ;

- retards et les hésitations du jet ;

- gouttes post-mictionnelles ;

- sensation de vidange incomplète vésicale ;

- parfois et à un stade tardif, la rétention complète d’urine.

1.2. Symptômes irritatifs

- mictions impérieuses (instabilité vésicale)

-pollakiurie nocturne, symptôme difficile à évaluer du fait que de nombreuses personnes âgées ont une augmentation de la diurèse associée à la modification de la sécrétion de l’hormone anti-diurétique. Il est estimé que l’instabilité détrusorienne est présente dans 50 à 80 % des hommes qui ont des symptômes de prostatisme.

On propose un moyen de quantifier les symptômes par le « Score international des symptômes prostatiques » - IPSS. Nous n’avons pas trouve ceci très utile (Tropical Doctor 2007;37 :173-175)

Examen:

Globe vésical T.R.: Taille de la prostate - Surface : Régulière/irrégulière Sondage facile/difficile

Macroscopie: hypertrophie homogène, Adénome, Hyperplasie nodulaire Microscopie – hypertrophie ou cancer.

Les indications du traitement chirurgical (résection ou adénomectomie) sont : 1. IPSS plus que 25, 2 la rétention urinaire, 3. une dysurie importante (débit <10ml/s), 4 Nycturie embêtant 5 l’échec du traitement médical. Il y a des symptômes invalidants tels que défaillance cardiaque etc.

Pathophysiologie :

Les hypertrophies prostatiques se réfèrent à l’augmentation de la taille de la prostate. La croissance de cette glande est bi-phasique. A la puberté il existe une augmentation rapide de la taille qui se poursuit jusqu’à la troisième décade, suivie d’un ralentissement de la croissance entre 31 et 55 ans, puis à nouveau d’une augmentation progressive jusqu’à 90 ans. L’adénome est une formation tumorale bénigne. Le pourcentage des hommes qui ont un adénome histologiquement identifiable par autopsie augmente tous les ans après la 4ème décade. Il existe donc une relation directe entre le vieillissement et l’augmentation du poids de la prostate accompagnée par une augmentation de l’incidence d’un adénome histologique. Les données corrèlent étroitement avec le développement des symptômes de l’obstruction urinaire chez l’homme. A 55 ans, environ 25 % des hommes vont noter une diminution de la force du jet, et cette incidence augmente avec l’âge. En France le risque pour un homme de 40 ans d’avoir des symptômes avant 80 ans est de 78 % et d’être opéré de la prostate de 29 %.

Alors que le développement de l’adénome de la prostate est un phénomène universel du vieillissement chez l’homme, la cause et les origines de cette maladie ne sont pas identifiées. Il n’existe aucun facteur de risque ni racial, ni alimentaire, ni d’autres habitudes qui contribuent au développement de l’adénome.

Examen : Identifier la diminution de la taille et de la force du jet urinaire. Il est possible d’inspecter les mictions du patient avant tout examen clinique. L’examen proprement dit, commence par une inspection générale à la recherche d’éléments cliniques suggérant une obstruction sévère avec retentissement sur la fonction rénale.

- perte de poids, œdème

- pâleur ou anémie évidente

- cardiomégalie ou œdème pulmonaire

- douleurs des fosses lombaires ou palpation d’un rein dilaté ou bien présence d’un globe vésical palpable en sus pubien.

Le toucher rectal est réalisé avec un doigtier correctement lubrifié à l’aide de l’index. Une exploration à 360° en regard de la loge prostatique est réalisée. La prostate est palpée avec attention notant la taille, la consistance et la forme de l’organe. L’hyperplasie prostatique est habituellement lisse, ferme et élastique. La taille de la prostate à l’examen rectal, doit être estimée à moins de 30 g lorsque le sillon médian est palpé ou bien à plus de 30 g lorsque le sillon médian n’est pas palpé. Cependant, il est difficile de donner avec précision la taille de l’organe du fait de la possibilité du développement d’un lobe médian en position intra-vésicale. Il faut rappeler enfin que la taille de la prostate n’est pas forcément liée avec l’intensité des symptômes et ne constitue donc pas une indication thérapeutique à elle seule. Il est important lors de cet examen rectal de noter l’existence d’une région ferme voir nodulaire qui suggérerait l’existence d’un cancer de prostate associé et nécessiterait une prise en charge différente. Enfin, il faut considérer l’examen du rectum et de la fréquence des tumeurs rectales chez l’homme. L’examen doit être terminé par l’examen des annexes des organes génitaux externes masculins, du pénis et des testicules, enfin un examen neurologique à la recherche d’un déficit.

Chirurgie

- L’adénomectomie par voie rétro-pubienne : (après Millen). Elle consiste à énucléer la partie adénomateuse de la prostate laissant en place la capsule prostatique et ses enveloppes. La capsule qui est incisée en premier permet l’énucléation de l’adénome.

- La résection transurétrale de prostate est actuellement la technique de référence pour le traitement chirurgical pour l’adénome de prostate. Il s’agit d’une résection endoscopique utilisant un bistouri électrique. Il est actuellement possible de réaliser cette intervention sous vidéo-endoscopie. Le but est de réséquer l’ensemble de l’adénome prostatique de dedans en dehors, en réséquant totalement l’urètre prostatique puis chacun des lobes, du col au veru montanum et en réalisant au fur et à mesure l’hémostase.

Suites opératoires

La morbidité postopératoire a été considérablement réduite du fait des améliorations techniques de la résection endoscopique, de la prophylaxie infectieuse et de l’anesthésie. Les complications sont rares (8%). Elles comprennent :

1. - hématuries persistantes: l’hématurie postopératoire est habituelle. L’irrigation au sérum physiologique permet de prévenir le caillotage intra vésical. En cas de persistance et de perte sanguine significatives associées à des caillotages vésicaux malgré l'irrigation, il est indiqué de réintervenir pour compléter l’hémostase par endoscopie ou cerclage vésical

2. - infections urinaires fébriles ou non sur sonde

3.- les complications de la chirurgie pelvienne (décompensations cardiovasculaires, phlébites, embolies pulmonaires).

4. Les complications à distance sont:

- la sténose de l’urètre traitée par urétérostomie endoscopique

- l’incontinence urinaire d’effort ou totale.

2. Text Box: La sténose de l’urètre

DEFINITION :

Une sténose de l’urètre consiste en un rétrécissement du calibre normal de l’urètre.

L’urètre est un canal musculaire dont la lumière est virtuelle et ne s’élargit qu’au passage du jet mictionnel. Le calibre urétral n’est pas constant et deux zones sont normalement un peu moins larges que le reste de l’urètre. Ce sont l’urètre membraneux au niveau du sphincter strié et la fossette naviculaire.

Causes

a. Congénitale

b. Origine infectieuse :

Les infections en cause sont les urétrites dont les agents infectieux peuvent être ceux des maladies sexuellement transmissibles (MST), à savoir les chlamydiae, uréaplasmes, gonocoques, etc..., ou les germes banaux de l’infection urinaire (colibacilles, proteus, klebsiellae), voire la tuberculose (BK).

La portion de l’urètre qui est atteinte est le plus souvent l’urètre antérieur.

Ces sténoses post infectieuses sont souvent longues et multiples.

c. Origine traumatique cicatricielle :

Ces sténoses se développent après des plaies urétrales quelle qu’en soit l’origine La portion de l’urètre qui est atteinte est plutôt l’urètre postérieur ou la fossette naviculaire.

LA CLINIQUE

a. Les signes cliniques sont ceux du prostatisme :

- pollakiurie, mictions impérieuses

- dysurie, jet fin

- parfois rétention aiguë d’urines (RAU).

b. Assez souvent les sténoses sont peu symptomatiques ou mêmes asymptomatiques et seront découvertes à l’occasion d’un sondage impossible.

Traitement

a. Pour les sténoses de l’urètre postérieur, on dispose de différentes méthodes :

1°) L’urétérostomie interne endoscopique permet de mettre à plat la sténose et d’installer une sonde urétrale. La durée de sondage varie selon les auteurs et de l’importance de la sténose mais la tendance est de raccourcir au maximum la durée de sondage.

2°) L’urétroplastie chirurgicale consiste à aborder chirurgicalement la sténose par voie périnéale, de réséquer la portion urétrale rétrécie et de réanastomoser les deux segments obtenus sur une sonde urétrale. Parfois une plastie d’élargissement de l’urètre est nécessaire dans les sténoses longues. On se servira de la peau pénienne ou de la muqueuse préputiale ou vésicale ou labiale.

3°) Les prothèses endourétrales sont parfois proposées lors de récidives nombreuses et fréquentes. Elles n’évitent pas forcément les récidives notamment aux extrémités de la prothèse et sont parfois source d’inconfort mictionnel ou lors de l’érection. Elles seront de ce fait éviter chez le sujet jeune.

4°) L’auto dilatation avec une sonde urétrale autolubrifiée est souvent la technique retenue en cas de récidive. Elle nécessite d’abord une mise à plat endoscopique. Le rythme des sondages sera d’une fois par jour pendant 15 jours puis deux fois par semaine pendant 15 jours et enfin une fois par semaine pendant 5 mois pour finalement passer à une auto dilatation par mois pendant 6 mois supplémentaires. La durée totale de ces auto dilatations devra toujours être d’au moins un an sous peine de récidives plus fréquentes. Ces autodilatations peuvent être proposées en compléments des mises à plat endoscopiques ou des urétroplasties chirurgicales.

L’EVOLUTION :

Elle sera marquée par des récidives qui si elles sont fréquentes nécessiteront de recourir aux autos dilatations. Pour certains il y a une place pour les prothèses urétrales lorsque les récidives concernent l’urètre postérieur. Le suivi sera assuré essentiellement par la débitmétrie. Dans les cas de doute, une fibroscopie voire une UCR (urétro cystographie rétrograde) peuvent être réalisée.

3. Quelques Urgences Urologiques

1). L a rétention urinaire aigue

Impossibilité d’évacuer l’urine contenue dans la vessie

- Son aspect clinique est évident

* le malade n’a pu uriner depuis quelques heures malgré ses efforts

* douleurs hypogastriques atroces

* globe vésical

- Le malade doit être rapidement soulagé par cathétérisme ou cystostomie (ponction suprapubienne), si le sondage est impossible. Après évacuation vésicale, il faut rechercher la cause.

- Chez l’enfant : phimosis, atrésie du méat, rétrécissement congénital de l’urètre, maladie du col.

- Chez l’adulte : rétrécissement urétral, maladie du col, prostatite aiguë

- Chez l’homme âgé : en plus, adénome et cancer prostatique

- Chez la femme : tumeurs du pelvis.

2). Les hématuries

DEFINITION

C’est l’émission d’urines sanglantes par une miction

1) Cette définition élimine

- Les hémorragies de voisinage (vulvo vaginales)

-Les hémorragies où le saignement a lieu en dehors des mictions.

2) Seul l’examen cytologique des urines au microscope montrant les hématies affirme l’hématurie, éliminant les autres causes d’urine rouge; coloration :

-Médicamenteuse : séné, pyramidon,

- Alimentaire : betterave, rhubarbe

- Porphyrinique, myoglobinique, hemoglobinurie.

3) Cette hématurie peut être

-Microscopique

-Ou macroscopique, ayant l’avantage d’alerter le malade et de l’amener à consulter. Mais de toute façon c’est un signe capital qui implore de multiples investigations à la recherche du siège et de la cause du saignement.

PRECISER L’ETAGE D’ORIGINE DU SAIGNEMENT

La miction doit être étudiée par l’épreuve des 3 verres

- Technique

*1. jet uréthral dans le premier verre 2* presque toute la miction dans le second 3.* les dernières gouttes dans le troisième.

- Résultats

* hématurie initiale (verre 1 seulement) : urétro-prostatique

* terminale : (verre 3 seulement) vésicale

* totale : (tous les 3) urétéro-rénale

* en fait toute hématurie abondante peut être totale

* hématurie rénale peut être à renforcement terminal.

CAUSES DES HEMATURIES

1) Il est des causes évidentes

a) Traumatiques

- Contusions lombaires

- Fracture du bassin

- Contusion périnéale

- Accidents du sondage

b) Hématurie terminale d’une cystite aiguë

c) Hématurie au cours des affections médicales

- Maladies infectieuses donnant des néphrites aiguës

- Cardiopathies, rétrécissement mitral, endocardites (Osler) donnant des infarctus du rein

- Maladies hémorragipares, accident au cours d’un traitement anticoagulant.

2) Ailleurs, le diagnostic, pour être établi, nécessite des investigations complémentaires (y compris UIV et cystoscopie).

a) Hématurie initiale, = urétro-prostatique

-Adénome prostatique essentiellement, mais c’est une affection tellement fréquente après 50 ans qu’on ne doit pas s’arrêter à la découverte d’un adénome pour expliquer une hématurie, mais rechercher s’il n’existe pas une autre cause.

-Cancer de la prostate

-Infections aiguës ou chroniques de la prostate

-Urétrites

b) Hématurie terminale cervico-vésicale

-Cystites : à germes banaux, gonococciques, tuberculeux surtout

-Les tumeurs de la vessie : papillome surtout, ou tumeurs infiltrantes

-La lithiase vésicale : hématurie provoquée

-Bilharziose

-Plus rarement *angiomes de la vessie

c) Hématurie totale urétéro-rénale

4 grandes causes

a)-Les tumeurs *du bassinet, de l’uretère *du rein + + +

= hématurie spontanée, capricieuse typiquement indolore, abondante, isolée (sans cystite, sans cylindrurie, sans bactériurie)

b)-La lithiase

* hématurie provoquée par les secousses, la fatigue, les voyages

* douloureuse s’accompagnant de coliques néphrétiques

* habituellement peu abondante

c)-La tuberculose rénale

* hématurie spontanée peu abondante, peu récidivante

* non douloureuse avec asthénie, anorexie etc.

d)- Les reins polykystiques

Malformation congénitales bilatérales, palpation de 2 gros reins

3) Il est des hématuries dont la cause reste difficile à préciser

-Il faut alors revoir le malade et reprendre tous les examens 2 – 3 mois plus tard en les complétant au besoin d’un rétropneumopéritoine, d’une angiographie rénale et, si le doute persiste, d’une lombotomie exploratrice.

- Il reste néanmoins parfois à l’origine de cette hématurie

* une néphrite hématurique

* les “néphrites hématuriques” : angiomes ou varices des papilles

* et, à part, la nécrose papillaire du diabétique avec son hématurie très abondante, souvent mortelle.

3). Les coliques néphrétiques

La crise de colique néphrétique est la traduction d’une distension brutale par rétention intrapyélique.

SOUVENT DECLENCHEMENT PAR DES SECOUSSES d’ UN VOYAGE, UNE CURE

Elle débute brutalement par une douleur de la région lombaire progressivement croissante et qui atteint rapidement son acmé.

ELLE EST CARACTERISEE par

1) Son siège

- Angle costo-lombaire

- A irradiation descendante vers la région inguinale, les organes génitaux externes.

2) Sa qualité

- Intense, intolérable, entraînant une certaine agitation du malade qui ne trouve aucune position confortable

- A type de broiement, de torsion.

- Elle s’accompagne

* de signes digestifs : nausées, vomissements, troubles du transit

* de signes urinaires : ténesme vésical, faux besoins, mictions douloureuses et répétées aboutissant à l’émission de quelques centimètres cubes d’urines avec hématurie macro ou microscopique.

3) Son évolution

- Continue avec paroxysmes, véritable colique

- Cédant brusquement au bout d’un temps variable, suivie d’une sensation de bien être avec cependant un certain endolorissement lombaire et une polyurie.

L’EXAMEN

1) Au cours de la crise montre

- L’absence de fièvre

- L’absence de contracture et en général de météorisme abdominal

- Par contre existe une défense lombaire.

2) Au décours de la crise, on retrouve

- Les points douloureux urétéraux

- Un météorisme abdominal dû à l’iléus paralytique

- Parfois un ou plusieurs calculs dans les urines que l’on aura pris soins de tamiser.

4). Le priapisme

Le mot priapisme tient ses origines de la mythologie grecque. Priape est le dieu de la fertilité et de la chance. Les représentations artistiques du dieu Priape l’affligeaient d’une énorme verge en érection.

Le priapisme se définit comme une érection prolongée du pénis, voire du clitoris, en dehors de toute stimulation sexuelle. Il désigne donc un état d’érection prolongé, dépassant 3 heures, parfois douloureux, en dehors de toute stimulation sexuelle. Il touche essentiellement le corps caverneux. Le gland et le corps spongieux sont en règle générale épargnés.

Il trouve un regain d’actualité depuis l’emploi d’injections de papavérine ou de produits alpha bloquants dans les corps caverneux. Donc l’époque moderne est marquée par l’apparition toute récente de priapismes iatrogènes qui peuvent être provoqués par l’injection intra caverneuse de substances vasodilatatrices effectuées dans un but diagnostique ou thérapeutique d’une impuissance.

L’évolution spontanée se fait sans complication locale vers la détumescence, mais celle-ci peut ne survenir qu’au bout de plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Cette détumescence s’accompagne d’une fibrose du tissu caverneux responsable d’une impuissance définitive par perte de l’érection.

Facteurs étiologiques

On distingue deux sortes de priapisme:

1. Le priapisme à bas débit, manifestement le plus urgent et le plus courant. C’est une véritable urgence urologique. Au-delà de 4 heures, les premières lésions d’anoxie surviennent avec lésions progressives des fibres musculaires lisses du corps caverneux, lésions éventuellement définitives exposant à une dysfonction érectile définitive. L’érection est douloureuse et ne concerne que les corps caverneux.

C’est la conséquence directe d’une anomalie du retour veineux, due à des causes hématologiques, dans la plus part des cas :

-La leucémie myéloïde chronique.

-Une localisation secondaire des néoplasmes urogénitaux (compression mécanique)

-La drépanocytose

-Un trouble de la coagulation (Thrombose).

On peut aussi citer des causes non hématologiques, qui n’en sont pas moins importantes; comme les causes iatrogènes :

- Les injections intra caverneuses en sont la cause la plus fréquente; avec des priapismes dans 1% des cas d’injections de prostaglandines et jusqu’à 17% des cas ayant reçu une injection de papavérine

- Instillation intra urétrales de prostaglandine

- Les antidépresseurs (tradozone)

- Et la cocaïne (qui n’est pas prescrite en général;) . Les traumatismes médullaires, par lésion du système sympathique (modérateur de l’érection)

2. Le priapisme à haut débit, moins fréquent , suppose une augmentation du flux artériel de manière prolongée et non régulée, ce qui est lié en général à un traumatisme périnéal, voire à une lésion d’une artère caverneuse lors d’une injection intra caverneuse qui peuvent engendrer une fistule. Le tissu du corps caverneux n’est pas ischémique, le patient n’a donc pas de douleur. Le traitement peut être différé, devant permettre de réaliser dans les meilleures conditions une artériographie pelvienne.

Notons que dans 30 à 50 % des cas, aucune étiologie n’est retrouvée, et que dans des cas idiopathiques, on rapporte une stimulation sexuelle prolongée accompagnant le début d’installation du priapisme.

Traitements :

1.– Avant la 6e heure les petits moyens sont de règle : •Effort physique •Rapport sexuel et éjaculation répétée. •Réfrigération cutanée pénienne.

2.-Entre la 6e et la 24e heure, en l’absence de signes d’anoxie et de contre-indications on préconise les alphastimulants (drogues qui simulent l’effet du système sympathique)

•Soit par voie orale (Effortil® jusqu’à 6 comprimés par jour)

•Ou, en cas d’échec, en injection intra caverneuse au niveau de la verge (Effortil® ou l’Effedrine).

3.–La chirurgie concerne les échecs de prise en charge médicale. Le but de l’intervention est d’obtenir une détumescence de la verge dans des délais suffisamment brefs pour éviter la fibrose cicatricielle des corps caverneux, et, par conséquent, l’impuissance.La simple évacuation des corps caverneux obtenue par ponction (Voir supra), avec, au besoin, lavage des cavités érectiles au sérum physiologique ou avec des solutions anticoagulantes peut suffire.

8. Circoncision- Phimosis et Vasectomie

La circoncision est, chez l’homme, la résection chirurgicale du prépuce. Elle est indiquée en cas de balanite récidivante et ses complications phimosis (rétrécissement du prépuce) et paraphimosis (un prépuce rétracté gonflé et douloureuse).

On fait une circoncision sans anesthésie pour les nouveau-nés avec anesthésie générale pour les jeunes locale pour les adultes

La vasectomie

La vasectomie (en haut) est une méthode de contraception. Faites bien comprendre au malade que l’opération est irréversible. On la fait sous anesthésie locale.

9. Maladies acido-peptique et Hélicobacter

Plusieurs maladies sont à cause de la triple association : Acide, Pepsine, Hélicobacter, viz : Oesophagite, gastrite, ulcère gastrique, ulcère duodénal. Le symptôme principal est une douleur épigastrique en rapport avec les repas, qui est soulagé par l’antiacide.

Les simples gastrites (aiguës) peuvent être traitées par les antiacides simples et en bon marché. Souvent la gastrite et liée à un épisode émotionnel ou à une intolérance alimentaire.

Les douleurs épigastriques chroniques puissent être à cause d’une infection avec Hélicobacter. La plupart des patients avec Hélicobacter se plaignaient de douleurs abdominales et une moitié présentait un syndrome dyspepsique avec de ballonnements et éructations. Typiquement la douleur est en rapport avec la prise de nourriture qui améliore ou aggrave la douleur. En Afrique, le Hélicobacter pylori peut être mis en évidence dans trois quarts de ces cas.

Dans le temps, le traitement des maladies acido peptique étaient basé sur la notion – “pas d’acide pas d’ulcère ». Donc on a tenté les opérations majeures pour diminuer l’acide produit par l’estomac. Cependant la découverte de l’Hélicobacter a réduit ou fait disparaître ces opérations.

En 1982 Marshall et Warren ont réussi à cultiver à partir de biopsies de muqueuse gastrique une bactérie spiralée initialement nommée Campylobacter pyloridis. Elle fut définitivement identifiée comme un nouveau germe et appelée Hélicobacter pylori du fait de ses particularités génomiques et fonctionnelles notamment enzymatiques. Cette découverte a conduit à admettre que l'estomac jusqu'alors considéré comme peu propice à la multiplication bactérienne en raison de son pH très acide pouvait être le siège d'une croissance bactérienne.

Épidémiologie

L'histoire naturelle de l'infection à Hélicobacter pylori reste mal connu. L'infection est probablement contractée à la faveur de l'ingestion de la bactérie. La bactérie grâce à ses propriétés uréasiques résiste à l'agression chlorhydropeptique lors du passage dans la lumière gastrique, puis traverse le mucus et colonise la surface épithéliale où elle prolifère. La chronicité de l'infection ferait intervenir une inhibition par la bactérie d'une réponse immunitaire efficace. Une fois implantée, la bactérie crée une situation d'infection chronique. L'acquisition de l'infection survient avec prédilection dans l'enfance et en particulier au cours des cinq premières années de la vie.

L'infection à Hélicobacter pylori est universellement répandue. Il existe une grande disparité géographique des prévalences. Elle est toujours plus élevée dans les pays en développement (70 à 90 %) que dans les pays industrialisés (20 à 30 %). Les prévalences élevées sont associées avec les faibles niveaux socio-économiques, tant au sein d'un même continent que d'un même pays. La taille de la famille et la promiscuité jouent un rôle favorisant important.

L'infection à Hélicobacter pylori une fois acquise persiste en l'absence d'éradication thérapeutique. L'ingestion d'Hélicobacter pylori provoque une gastrite aiguë qui peut être responsable d'une phase d'hypochlorhydrie transitoire. L'évolution se fait constamment vers l'apparition d'une gastrite chronique définie par l'existence au sein de la muqueuse gastrique d'un infiltrat inflammatoire de lymphocytes et de plasmocytes tantôt cantonné à la région inter-cryptique (gastrite chronique superficielle), tantôt étendu à toute l'épaisseur du chorion (gastrite chronique interstitielle). En l'absence d'éradication du germe, cette gastrite s'aggrave généralement avec le temps et une atrophie glandulaire se développe à laquelle s'associe une métaplasie intestinale. La fréquence de l'atrophie dans une étude de malades infectés suivis pendant onze ans et demi est de 28 %.

L'infection à Hélicobacter pylori est fortement liée à la gastrite chronique et à la maladie ulcéreuse gastro-duodénale. On retrouve la même forte liaison (90 %) entre Hélicobacter pylori et gastrite chronique, Hélicobacter pylori et ulcère duodénal, Hélicobacter pylori et ulcère gastrique (si on exclut dans ce dernier cas les ulcères apparus sous traitement anti-inflammatoire non stéroïdien).

Symptomatologie

Les symptômes dépendent du siège de l'ulcération et de l'âge du patient. Un nombre de patients, particulièrement âgés, ont une symptomatologie réduite ou nulle. La douleur est le symptôme le plus fréquent ; elle est souvent localisée à l'épigastre et est réduite par l'alimentation ou les anti-acides. Classiquement, la douleur est comparée à une brûlure, à des tiraillements, ou à une sensation de faim. L'évolution est habituellement chronique et récidivante. Dans l'ulcère duodénal, la douleur obéit à un horaire bien précis. La douleur est absente au lever mais commence à se manifester vers le milieu de la matinée ; elle est soulagée par les repas pour réapparaître 2 à 3 h plus tard. La douleur qui réveille le malade pendant la nuit est très fréquente et évoque fortement un ulcère duodénal.

Diagnostic Le diagnostic d'ulcère gastroduodénal est largement suggéré par l'histoire de la maladie et est confirmé par les examens décrits plus loin. Le cancer de l'estomac peut se présenter par des manifestations similaires et doit être exclu, en particulier chez les patients âgés, qui ont perdu du poids, ou qui présentent des symptômes sévères ou rebelles. L'endoscopie, la cytologie et les biopsies multiples sont des instruments fiables pour distinguer les cancers des ulcères gastriques bénins. L'incidence de l'ulcère duodénal malin est extrêmement basse, les biopsies ne sont donc pas justifiées. L'endoscopie est un examen efficace pour le diagnostic et le tt de la maladie ulcéreuse. Un examen diagnostique alternatif est le transit baryté.

1. Oesophagite : Est souvent en association avec un hernie hiatale ou une partie de l’estomac glisse dans le thorax.

2. Gastrite aiguë: La cause la plus fréquente est les érosions cause par les Anti Inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

3. Ulcère Peptique : Segment excorié de la muqueuse digestive, typiquement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal), qui pénètre à travers la muqueuse musculaire. L'ulcère peut avoir un diamètre variable de quelques millimètres à quelques centimètres. Les ulcères se distinguent des érosions par la profondeur de la pénétration ; les érosions sont plus superficielles et n'atteignent pas la muqueuse musculaire. Depuis que l'on connaît le rôle central d'Hélicobacter pylori dans la pathogénie de la maladie acido-peptique, le diagnostic et le tt de l'ulcère gastroduodénal ont été profondément bouleversés.

Au Burundi les ulcères ont une localisation duodénale très prédominante, une atteinte maximale de la tranche d'âge entre 20 et 29 ans, et un sexe ratio proche de 3/1, une répartition géographique inégale avec une plus grande fréquence de la maladie dans 2 provinces du pays situées dans les hauts plateaux de la Crête Congo Nil. Sans doute des facteurs alimentaires et génétiques sont importants.

4. Cancer de l'estomac : H. pylori est associé à l'adénocarcinome de type intestinal du corps gastrique et de l'antre, mais pas au cancer du cardia. Les personnes infectées ont 3 à 6 fois plus de risque de développer un cancer de l'estomac. De même, les lymphomes gastriques et les lymphomes du tissu lymphoïde sont plus fréquente des gens infectes avec H. pylori.

5. Ulcère Récidivant : La cause la plus fréquente d'ulcère gastroduodénal récidivant est l'échec de l'éradication d'H. pylori. Chez un patient qui présente une récidive, on doit évoquer la possibilité d'une persistance de l'infection. Si l'infection est prouvée, un second cycle de traitement anti H. pylori est justifié. Les autres facteurs qui peuvent influencer la récidive sont l'utilisation des AINS et le tabac.

Traitement : (Dans nos jours presque toujours médicamenteux.)

1. Eviter les intolérances alimentaires et les AINS.

2. Les anti-acides apportent une amélioration symptomatique, favorisent la guérison de l'ulcère et réduisent les récidives. Il est beaucoup utilisé parce qu’ils sont relativement peu coûteux, mais doivent être utilisés 5 à 7 fois/j. La dose optimale d'anti-acides semble être 15 à 30 ml de suspension 1 h et 3 h après chaque repas et le soir au coucher.

Généralement, il en existe 2 types : (1) les anti-acides absorbables (p. ex. bicarbonate de sodium), dont l'effet neutralisant est rapide et total, peuvent être utilisés occasionnellement à court terme afin d'obtenir un soulagement passager. (2) Les anti-acides non absorbables (sels relativement insolubles de bases faibles) sont préférés pour leurs moindres effets secondaires systémiques. Ils se combinent au HCl pour former des sels non ou peu absorbables, augmentant ainsi le pH gastrique. Lorsque le pH est > 4,0, l'activité de la pepsine diminue et elle peut être adsorbée par certains anti-acides. Les anti-acides peuvent interférer avec l'absorption d'autres médicaments (p. ex. tétracycline, digoxine et fer). L'hydroxyde d'aluminium est un anti-acide relativement dépourvu de toxicité et fréquemment utilisé. L'hydroxyde d'aluminium est une cause de constipation. L'hydroxyde de magnésium est un anti-acide plus efficace que l'hydroxyde d'aluminium, mais il peut être cause de diarrhée.

3. Pansements gastriques.

4. Les antisécrétoires (inhibiteur de la pompe à protons (IPP)) diminue l’acide mieux que les antiacides. Exemple – Cimetidine (tagamet) – dose adulte 400mg x3/j.

5. Antibiotiques. Les monothérapies antibiotiques obtiennent des taux d'éradication des helicobacteres de 20 à 40 %. Les bithérapies (un antisécrétoire plus un antibiotique) donnent des taux d'éradication maximum de 60 %. Les trithérapies (association d'un anti-sécrétoire et de deux antibiotiques) permettent actuellement d'obtenir des taux d'éradication supérieurs ou égaux à 85 %.

Un schéma associant IPP (cimétidine), amoxicilline et métronidazole est le plus efficace pour les maladies acidopeptiques chroniques. (La combinaison Omeprazole, Tinidazole et Amoxicilline est vendu sous le nom « HeliPac »)

COMPLICATIONS : (Dans nos jours souvent chirurgicales.)

1. Sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse, = une diminution permanente du calibre de la lumière pylorique ou duodénale entraînant une gêne à l’évacuation gastrique et relative à l’évolution de la maladie ulcéreuse. La sténose du pylore : elle peut être due à des lésions cicatricielles, au spasme ou à l'oedème inflammatoire associé à un ulcère évolutif. Les symptômes comprennent des vomissements abondants et récidivants, qui surviennent le plus fréquemment en fin de journée et souvent 6 h après le dernier repas. Les éructations persistantes ou les sensations de ballonnement après les repas ainsi que la perte d'appétit et perte de poids sont également très évocateurs. Des vomissements prolongés ne contiennent pas de la bile.

L'intervention chirurgicale est nécessaire pour résoudre l'obstruction dans plusieurs cas. On fait un pyloroplastie ou gastrojejunostomie.

2. Hémorragie (voir en bas). est la complication la plus fréquente de la maladie ulcéreuse. Les symptômes comprennent l'hématémèse (vomissements de sang frais ou noirâtre « marc de café ») ; des rectorragies ou bien des selles noir-goudron (émission de selles sanglantes et méléna respectivement) ; et une asthénie, une hypotension orthostatique, des syncopes, une soif et des transpirations en raison des pertes de sang.

Si l'hémorragie provoquée par un ulcère persiste ou récidive, plusieurs solutions sont possibles. Le point de saignement peut être coagulé sous endoscopie par électrocautère, pince chaude, laser, ou par injection d'alcool, de produits sclérosants ou d'adrénaline.

Une intervention chirurgicale d'urgence est habituellement indiquée si le pouls, la PA et l'Hte témoignent d'une aggravation de l'état du malade malgré un tt approprié et des transfusions ; si plus de 6 unités de sang en 24 h ont été nécessaires pour stabiliser le pouls et la PA ; ou si l'hémorragie, après s'être arrêtée, a repris et a nécessité des transfusions multiples.

Text Box: 3.Perforation : Le malade présente une douleur épigastrique brutale, intense et continue qui se propage rapidement à tout l'abdomen, prédominant souvent dans le quadrant supérieur droit et irradiant parfois vers l'une des épaules ou vers les deux. Le malade reste généralement immobile car même la respiration profonde peut accroître la douleur. L'abdomen est sensible et la douleur à la palpation très intense, les muscles sont contracturés (sensation de ventre de bois) et les bruits intestinaux sont diminués ou absents. Les symptômes peuvent être moins nets chez les sujets âgés, les moribonds et les malades traités par corticoïdes ou immunosuppresseurs.

Les perforations ulcéreuses ont pour origine un ulcère duodénal quatre fois plus souvent qu’un ulcère gastrique. L’ulcère peut être scléreux ou récent. Il peut être médicamenteux. Il peut être néoplasique s’il est gastrique. Le péritoine intéressé est celui de l’étage sus-mésocolique ou de l’arrière-cavité des épiploons. Plus tard, l’atteinte péritonéale peut diffuser à la fosse iliaque droite (FID) ou à la grande cavité, ou elle peut se cloisonner. Au début, il s’agit d’une péritonite chimique (liquide gastrique acide, peu septique ou aseptique), au bout de quelques heures, la péritonite devient septique à cause de la pullulation des germes digestifs. Dans certains cas, la perforation est couverte et bouchée par le grand épiploon ou par un viscère adjacent (foie, vésicule), spontanément ou sous l’effet de l’aspiration digestive mise en œuvre. Ces formes peuvent guérir ou évoluer vers une péritonite en deux temps, généralisée ou localisée (abcès sous-phrénique).

Le malade est fréquemment un homme entre 20 et 50 ans. On retrouve des antécédents ulcéreux dans la moitié des cas, parfois une prise récente de médicaments gastrotoxiques (principalement d'AINS, très rarement de corticoïdes). Le principal signe fonctionnel est une douleur brutale en coup de poignard. Elle est épigastrique une fois sur deux, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit. Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux.

Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. Elle est continue et progressivement aggravée. L’inhibition respiratoire est quasi constante. Les autres signes sont l’anxiété, la pâleur, des nausées et vomissements. Il peut exister un état de choc. La température est normale.

A l’examen de l’abdomen, on trouve une défense épigastrique quasi-constante, allant jusqu’à la contracture une fois sur deux, appelée " ventre de bois ". On peut observer une disparition de la matité pré-hépatique. Le toucher rectal est douloureux une fois sur deux.

L’ASP (abdomen sans preparation), avec un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, le patient étant debout ou assis, met en évidence un pneumopéritoine (croissant clair sous-diaphragmatique) dans la moitié des cas. Si le malade ne peut se tenir debout, on peut demander des clichés de profil avec rayon horizontal.

Les deux méthodes essentielles du traitement de la perforation ulcéreuse gastro-duodénale.

Le traitement peut être médical et chirurgical. Si la perforation n’est pas trop ancienne, on peut proposer un traitement médical : il comprend l’aspiration gastrique, des antisécrétoires injectables, des antibiotiques et des antalgiques non opiacés. Il est parfois suffisant. Ce traitement est désigné sous le nom de méthode de Taylor. Dans ce cas, l’évolution clinique, en particulier de la douleur, est un élément important de la surveillance de ces malades. Le traitement chirurgical consiste, selon les cas, soit à traiter la péritonite et suturer l’ulcère par cœlioscopie ou par laparotomie. Pour l’intervention chirurgicale et suture, voir en haut.

10. Hémorragies digestives

Les modes de révélation clinique d’une hémorragie digestive :

1. Une hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissement. Elle caractérise une hémorragie d’origine haute. Elle est presque toujours suivie de méléna. Une hémorragie haute peut ne s’extérioriser que par un méléna.

2. Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide, l’origine de l’hémorragie est située en amont du côlon droit. En cas d’hémorragie haute très abondante, le sang émis par l’anus peut être rouge et noir.

3. Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge non digéré (strictement la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s’agit donc d’une extension de langage). Elle caractérise une hémorragie basse.

Une hémorragie digestive haute est une hémorragie qui survient en amont de l’angle duodéno-jéjunal (œsophage, estomac, duodénum) ; une hémorragie digestive basse survient, elle, en aval de l’angle duodéno-jéjunal (intestin grêle, côlon, rectum, anus).

Les anémies ferriprives ne sont pas envisagées dans ce chapitre. Elles résultent très souvent d’une hémorragie digestive de faible abondance et au long cours, gastro-duodénale ou colique, dont la seule urgence est celle du diagnostic étiologique.

Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont les ulcères gastro-duodénaux, les varices œsophagiennes dues à l’hypertension portale d’origine cirrhotique et les érosions gastriques aiguës, en général médicamenteux (Stéroïdes ou AINS (anti-inflammatoires))

Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives basses sont les dysenteries les hémorroïdes et les cancers recto coliques. Les hémorroïdes sont souvent un diagnostic d’élimination.

Dans le détail, les causes des hémorragies digestives peuvent être énumérées de haut en bas du tube digestif. En fonction de l’organe et selon une incidence décroissante, les causes sont les suivantes :

– œsophage : rupture de varices œsophagiennes, syndrome de Mallory-Weiss, œsophagites et cancer ;

– estomac : ulcères, érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, AINS), cancers, érosions gastriques aiguës sans cause apparente, varices gastriques et gastropathie de l’hypertension portale et ulcères du collet des hernies hiatales ;

– duodénum : ulcère ou hémobilie des cancers du foie.;

- grêle : diverticule de Meckel, diverticules du grêle (très rares), tumeurs (très rares)

– côlon, rectum et anus : hémorroïdes, dysenteries, cancers, gros adénomes, rectocolite hémorragique, diverticules du côlon sigmoïde, colites ischémiques et angiodysplasies.

Les mesures à prendre en urgence pour assurer la sécurité vitale du malade :

En dehors du cas des rectorragies de petite abondance, tout sujet ayant une hémorragie digestive, si minime soit elle, doit être hospitalisé. La mesure du pouls et celle de la tension artérielle doit être faite immédiatement et surveillées. La mise en place d’une bonne voie d’abord doit également être faite en urgence, dès l’arrivée du malade. Une sonde naso-gastrique doit être mise en place.

On doit demander la détermination du groupe sanguin en même temps que l’on recherche la cause en tenant compte du contexte : antécédents pathologiques digestifs, prises d’AINS ou d’anticoagulants.

La compensation de l’hémorragie n’est indiquée qu’en cas de retentissement hémodynamique. Elle se fait avec des culots globulaires; si besoin précédés par des macromolécules. La quantité et la durée de cette compensation sont fonction des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute, une pression artérielle supérieure à 100 mmHg, une diurèse supérieure à 30 ml/h et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl.

La compensation est fonction de la persistance ou de l’arrêt des signes d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé, plus précoce et lente (prudente) doit être la compensation. La décision d’une intervention chirurgicale est très importante. Cette décision doit éviter deux risques : opérer un malade dont l’hémorragie aurait pu céder spontanément ou après traitement médical ; mais surtout ne pas opérer (ou opérer trop tard) un patient qui risque de mourir de son hémorragie. De manière générale la décision est fonction du débit de sang transfusé (la limite supérieure tolérable peut être chiffrée entre six et huit culots globulaires en 24 heures) et des facteurs de risque. L’âge est un facteur de risque clairement identifié. Toutes choses étant égales par ailleurs, chez un malade âgé (plus de 60 ans), la décision opératoire doit intervenir plus rapidement car il supportera moins bien une hémorragie prolongée qu’un malade plus jeune.

-Des explorations en urgence sont nécessaires pour préciser la lésion responsable de l’hémorragie digestive. En cas d’hématémèse ou de méléna, c’est l’endoscopie digestive haute, œso-gastro-duodénale, à condition qu’elle soit faite rapidement chez un malade dont l’équilibre hémodynamique est assuré. En cas de rectorragie abondante, il faut faire une endoscopie haute en urgence et, si elle est normale, discuter l’indication d’une artériographie digestive. En cas de rectorragie peu abondante, une coloscopie peut être faite dans les jours qui suivent après une préparation colique correcte.

Certaines hémorragies digestives restent sans explications, même après endoscopie et chirurgie.

Les principales mesures thérapeutiques utiles au traitement du saignement et de la lésion causale

Il existe des mesures spécifiques.

1) Erosions gastriques aiguës : c’est une indication d’administrer un IPP par voie orale ou intraveineuse selon le contexte. Il faut surtout s’efforcer de trouver et traiter la cause.

2) Ulcère gastro-duodénal : il peut être nécessaire d’utiliser une sclérothérapie endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d’hémorragie digestive aiguë, persistante ou récidivante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal, dont celui de la face postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale. L’intervention aurait pour objectif une suture de l’ulcère associée à une vagotomie ou à une gastrectomie.

3) Hypertension portale : le traitement des varices œsophagiennes est endoscopique (ligature avec les bandes elastiques). On utilise aussi les agents vasoactifs par voie veineuse et le tamponnement par sonde hémostatique laissée en place au maximum 24 heures (sonde de Blakemore). La mise en place d’un shunt porto-systémique par voie transjugulaire (sous control radiologique) peuvent être indiquées, en cas d’échec du traitement précédent ou en cas de récidive précoce.

11. Les hémopéritoines : Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine

1. RUPTURE DE LA RATE

Un malade atteint d’une rupture de la rate a, en général des antécédents de traumatisme. Une malade avec une grossesse extra-utérin rompu aura une période d’aménorrhée.

L’examen physique de tous les deux montre qu’il existe un certain degré d’hypo volémie. La douleur abdominale à la pression et la contracture sont maximales soit dans l’hypochondre gauche ou l’hypogastre. Les conjonctives sont pales et il y a les signes d’ascite. On pratique une paracentèse soit dans le flanc droite ou le cul de sac de Douglas. Dans ces cas d’hémorragie intra abdominale on trouve du sang noirâtre qui ne coagule pas dans la syringe.

2. GROSSESSE EXTRA-UTERINE

A DÉFINITION.

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à l'implantation de trophoblaste hors de la cavité utérine.

Au cours des dernières années, plusieurs caractéristiques de cette pathologie se sont modifiées:

· la fréquence a pratiquement triplé et la GEU représente aujourd’hui 1,6 à 2% des grossesses

· les modifications des moyens diagnostiques permettent une prise en charge plus précoce facilitant le traitement conservateur

· le traitement fait appel soit au traitement coelioscopique, soit au traitement médical par Méthotrexate

· la GEU continue d’être une urgence mettant en jeu le pronostic vital (avec 10 % de la mortalité maternelle au ler trimestre dans les pays développés), mais le problème majeur est représenté par l'infertilité.

B ETIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

1. Facteurs de risque

1. 1 Infections génitales

Le risque de GEU est multiplié par 7 chez les femmes ayant des antécédents de salpingites. Le principal germe responsable est Chlamydia trachomatis. Les altérations tubaires d’origine infectieuses sont responsables de 50 % des GEU.

1.2 Chirurgie abdomino-pelvienne

Il s'agit le plus souvent d'interventions abdominales du voisinage (sigmoïdite, appendicite) et pelviennes (endométriose, stérilité tubaire). Les adhérences péri tubaires sont responsables de nombreuses GEU (2 - 3 % après adhésiolyse ou plastie tubaire proximale, 20 % après plastie tubaire distale).

1.3 Stérilet

La fréquence relative des GEU est plus importante chez les porteuses de stérilet. Elle varie entre 1 et 10 % selon les séries. Le risque est plus important avec les stérilets à la progestérone. Il existe plusieurs explications :

· l’effet antinidatoire protège mieux de l'implantation utérine que de la nidation tubaire ou ovarienne

· le stérilet peut entraîner une infection pelvienne asymptomatique, source de lésions tubaires et d’adhérences.

1.4 Autres facteurs

a) Le tabagisme : Avec une relation dose-effet, le risque est multiplié par 1,3 pour moins de 10 cigarettes/jour et par 2,5 au-delà de 20 cigarettes/jour.

b) Antécédents de GEU : Les facteurs étiologiques persistent et le risque est multiplié par 7 à 9. Il existe 15 - 20 % récidives.

c) L'âge maternel : le risque est multiplié par 5,5 après 40 ans.

2. Localisation

La localisation tubaire est prédominante (96 - 99 %). L'ampoule est le siège privilégié (62 %), devant l'isthme (25 %). La localisation au niveau de l’isthme, qui possède une musculature forte et peu distensible, expose à plus de ruptures tubaires. Dans 2 % des cas, la localisation est interstitielle. Dans 0,5 % des cas, elle est ovarienne et, dans 0,4 % des cas, elle est abdominale.

C DIAGNOSTIC

1. Clinique

La symptomatologie clinique est particulièrement variée. Elle va de la forme asymptomatique (diagnostiquée au cabinet du gynécologue) à la rupture hémorragique cataclysmique (souvent rencontrée dans les services d'urgences chirurgicales). La triade classique - métrorragies, douleurs pelviennes et aménorrhée - doit faire penser à la GEU chez toute femme en période d'activité génitale. Toutefois, le caractère pauci symptomatique et trompeur des tableaux cliniques atypiques est actuellement plus fréquent que la forme typique. L'aphorisme classique de Mondor "Pensez-y. pensez-y toujours; quand on y pense toujours, on n’y pense pas encore assez” reste parfaitement d'actualité.

1.1 Forme typique

Le tableau associe une triade de signes fonctionnels : aménorrhée, métrorragies brun sépia peu abondantes, douleurs unilatérales à type de coliques. Parfois des signes sympathiques de grossesse accompagnent le tableau.

La palpation abdominale est légèrement douloureuse dans une des fosses iliaques. Il n'y a pas de défense. Le toucher pelvien révèle une masse latéro-utérine douloureuse du côté où siègent les douleurs et un cul-de-sac de Douglas sensible. L'utérus est habituellement plus petit que ne le suggère la durée de l'aménorrhée.

1.2 Formes cliniques

a) Rupture cataclysmique

Le tableau est celui d'un hémopéritoine aigu chez une femme présentant un choc hypovolémique (pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension, pouls filant). La notion de retard de règles peut orienter le diagnostic avant l'intervention. L'abdomen est hyperalgique. Il existe une défense. Le toucher pelvien provoque le classique "cri du Douglas" témoignant de l'inondation péritonéale. La douleur locale est associée à une irradiation scapulaire. L'indication opératoire est évidente.

b) Formes trompeuses

Le tableau clinique est incomplet, parfois très discret. L'interrogatoire apporte des éléments précieux :

· notion de retard de règles (70 %) ou de règles anormales en durée et en aspect,

· antécédents de stérilité, de GEU, de salpingite ou de chirurgie abdomino-pelvienne,

· contraception par stérilet.

L'existence de douleurs est le signe fonctionnel le plus constant (90 %). Les métrorragies peuvent être minimes ou au contraire très abondantes dans les formes pseudo-abortives. La notion d'épisodes de syncopes ou de lipothymies est importante.

L'examen clinique est souvent pauvre. La masse annexielle n'est retrouvée que dans la moitié des cas par le toucher vaginal. Par contre, dans 90 % des cas, il existe un empâtement sensible d'un cul-de-sac vaginal.

c) Formes hétérotopiques

Elles sont exceptionnelles en dehors de l'assistance médicale à la procréation. L'existence d'une masse latéro-utérine douloureuse, persistante ou augmentant de taille, associée à une grossesse intra- utérine certaine doit faire évoquer le diagnostic.

d) Hématocèles enkystées

Il s'agit d'une forme méconnue, à révélation tardive. Des signes de sub-occlusion apparaissent. Au toucher pelvien, il existe une masse douloureuse, bombant dans le cul-de-sac de Douglas. L'intervention chirurgicale est nécessaire.

2) Signes indirects – échographie :

· Masse annexielle anormale: elle doit être distinguée d'un corps jaune normal ou hémorragique. Elle correspond à un hématosalpinx, d'aspect souvent échogène et hétérogène. Parfois, l'oeuf ectopique est visible en son sein.

· Vacuité utérine: l'absence de sac intra- utérin après 5 semaines d'aménorrhée doit attirer l'attention, mais doit être confrontée au résultat du dosage de ß-HCG.

· L'épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas témoigne de la présence de sang dans le péritoine. Il se traduit par une image rétro- utérine anéchogène, difficile à distinguer d’une rupture d'un corps jaune.

· Une hématocèle est rarement visualisée à distance de l’ovaire. Elle apparaît sous la forme d'une image échogène, très hétérogène, en situation rétro-utérine.

L'association vacuité utérine, hématosalpinx et épanchement péritonéal évoque fortement le diagnostic de GEU.

D TRAITEMENT

1. 1 Traitement chirurgical

a) Salpingectomie

Ce traitement radical consiste à faire l'exérèse de la trompe par section du mésosalpinx après coagulation bipolaire. Cette technique laisse en place la portion interstitielle de la trompe. Le traitement est réalisé après aspiration de l'hémopéritoîne et contrôle de la trompe contro- latérale.

b) Salpingotomie

On pratique une incision de la trompe sur l'hématosalpinx, puis une aspiration de l'oeuf et enfin un contrôle de l'hémostase. Ce traitement nécessite un contrôle du taux de ß-HCG après 48 heures. Si le dosage est inférieur à 15 % du taux initial, le succès thérapeutique est pratiquement assuré. Au-delà de 35 % du taux initial, il s'agit vraisemblablement d'un échec thérapeutique. Globalement, les taux d'échecs de cette méthode sont de l'ordre de 6 %.

E. FERTILITE APRES GEU

Après laparotomie, le taux de grossesses intra-utérines est à peine de 50 %, quelle que soit la technique utilisée, alors que le taux de récidive est de 14 %. Après traitement coelioscopique conservateur, le taux de grossesses intra- utérines est de 61%, avec un taux de récidives de 7 %.

12. Occlusions intestinales aiguës

On appelle occlusion intestinale aiguë toute interruption du transit intestinal normal. Elle se traduit par un arrêt des matières et des gaz.

On doit savoir différencier les causes mécaniques et fonctionnelles des occlusions et appliquer cette connaissance à la période postopératoire :

-La cause de l’occlusion peut être mécanique, par obstacle sur le grêle ou le côlon. Cet obstacle peut être pariétal (par exemple un cancer colique), intraluminal (par exemple un iléus biliaire) ou extraluminal (par exemple une bride postopératoire).

-La cause de l’occlusion peut être fonctionnelle, sans obstacle matérialisé. C’est l’iléus " paralytique ". Le péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par exemple, une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par exemple, une pancréatite aiguë). La cause peut aussi être un épanchement de sang intra péritonéal ou sous péritonéal (par exemple, après une fracture du bassin) ou lors d’un épisode douloureux intra péritonéal ou rétro péritonéal (par exemple, une colique hépatique ou une colique néphrétique chez le sujet âgé) ou lors d’un lavement indigène.

-Une occlusion postopératoire peut compliquer toute intervention intra péritonéale. Son traitement est le lever précoce. C’est la circonstance d’occlusion intestinale aiguë la plus fréquente.

-Précoce, dans les premiers jours postopératoires, elle peut être due à une infection intra péritonéale, un épanchement sanguin intra péritonéal ou rétro péritonéal ou à des adhérences intestinales.

-Tardive, dans les mois ou les années qui suivent l’intervention, elle est essentiellement liée à des adhérences intestinales, à des brides intra péritonéales. Après une intervention pour cancer digestif, il peut aussi s’agir du développement d’une carcinose péritonéale.

Symptômes:

Douleurs: (typiquement coliques sauf en paralysie), vomissements, arrêt des matières et des gaz

Signes: le météorisme abdominal

Endroit	Vomissements	Arrêt des matières	Météorisme
Oesophage	Tôt	Tard	Tard

Anus	Très tard	Tôt	Tôt

Toujours palper les orifices herniaires

TR vacuité de l’ampoule rectale.

Para clinique: Abdomen à blanc debout (= abdomen sans préparation – ASP). Plus que 3 images hydro-aériques sont une indication d’une occlusion.

Diagnostic différentiel :

1. Occlusions du nourrisson :

a) Malformation ano-rectale – ancien nom « anus imperforé ». Souvent avec fistule (recto vaginale (filles) ou recto urétrale (garçons)). Traitement : Agrandissement de la fistule chez les filles ou colostomie transverse chez les garçons.

b) Invagination: Télescopage du tube intestinal sur lui-même. 80% des cas sont iléo coliques. Gonflement d’un polype ou nodule lymphatique + péristaltisme. Crise de douleur abdominale atroce, chez un bébé de 4 a 6 mois jusqu’à la, en parfait état. Une tuméfaction allongée cylindrique, dure, mobile est parfois palpable. TR glaires sanglantes. Traitement : lavement ou chirurgie.

2. Jeune: vers intestinaux.

3. Adulte:

a) Volvulus du colon sigmoïde (pelvien) (= dolichocôlon). Apparition brutale, ballonnement, masse molle. Résolution spontanée, par sigmoidoscope, ou par chirurgie : Probablement aura besoin de résection plus tard après une préparation colique.

b) Hernie: Incarcérée ou étranglée – résection nécessaire si étranglée. Inguinale (hommes), crurale (femmes)

c) Brides: post opératoires

d) Péritonite: Infections pelviennes, appendicite, perforation des intestines (FT, Ulcères, Amibiase)

Péritonite chronique – tuberculose. (Forme ascitique et forme sèche). Ponction entre 40 et 70 g de protéines par litre. Abcès pelvien – drainage à travers le cul de sac.

e) Iléus post opératoire

f) Lavements indigènes (qui contiennent l’atropine)

Un exemple en détail :

Occlusion du grêle :

Type : 1. Occlusion sur bride

• Les signes fonctionnels sont des douleurs rapidement progressives à type de coliques (douleur de lutte ou syndrome de Köenig), vomissements plus ou moins abondants. L’arrêt des matières et des gaz est parfois retardé.

• Les signes généraux sont soit peu marqués, soit en rapport avec la déshydratation (pouls accéléré, pression artérielle basse, faciès altéré).

• Les signes physiques sont: à l’inspection, un ventre plat ou un ballonnement médian, des ondulations péristaltiques, parfois la présence d’une cicatrice de laparotomie ancienne. Il existe parfois, à la palpation, un point douloureux sur l’obstacle et, à la percussion, un tympanisme médian. On peut entendre, à l’auscultation, des bruits de lutte intestinale. Le toucher rectal est normal.

• Les signes biologiques de déshydratation peuvent être une hémoconcentration ainsi qu’une alcalose hypochlorémique si les vomissements sont abondants.

• Un radio ASP (abdomen sans préparation) de face, debout et couché, objective un estomac plein avec un grand niveau liquide, un grêle distendu, de nombreux niveaux hydroaériques et le côlon n’est pas visible. Si le diagnostic n’est pas évident, on peut répéter les clichés au bout de quelques heures, ou s’aider d’un transit opaque hydrosoluble qui objective la distension du grêle et indique le siège de l’arrêt.

Text Box: 2. Occlusion du grêle par strangulation. (Etranglement = un arrêt de la circulation sanguine qui aboutit à une nécrose ischémique.)

Hernie ou volvulus partiel du grêle autour d’une bride en amont.

• Les signes fonctionnels sont une douleur abdominale brutale et violente, fixe dans son siège et son intensité (douleur d’ischémie), des vomissements abondants et un arrêt des matières et des gaz.

• Les signes généraux sont un état général rapidement altéré et une fièvre possible.

• Les signes physiques dépendent de la longueur de l’anse volvulée et de la durée de l’ischémie. On trouve à la palpation un ballonnement localisé avec un point douloureux précis au pied de l’anse et parfois une défense et, à l’auscultation, un silence localisé au siège de l’anse. Il peut aussi exister des bruits en rapport avec la lutte du péristaltisme intestinal. Le toucher rectal est normal.

• On recherche des signes biologiques de déshydratation.

Text Box: • Le cliché d’abdomen sans préparation révèle l’anse intestinale, plus ou moins distendue et un ou deux niveaux hydroaériques. En amont de celle-ci, le grêle et l’estomac sont plus ou moins distendus. Le côlon n’est pas visible.

Iléus paralytique Type : l’iléus généralisé

• Les signes fonctionnels sont une douleur abdominale diffuse, continue ou par crampes, des vomissements et un arrêt des matières et des gaz.

• Les signes généraux sont ceux de l’affection causale, par exemple, graves en cas de pancréatite aiguë nécrotique et nuls en cas de colique néphrétique.

• Les signes physiques sont un ballonnement diffus et il existe un silence complet à l’auscultation.

• Les signes biologiques sont ceux de l’affection causale.

• Sur la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), il existe une distension diffuse à la fois du grêle et du côlon, avec beaucoup d’air et peu de liquide.

Cas particulier : le syndrome d’Ogilvie : il s’agit d’une pseudo occlusion. C’est une distension gazeuse aiguë du côlon. Il peut survenir après un traumatisme de l’abdomen ou du rachis ou en cas d’insuffisance respiratoire.

Traitement médical d’une occlusion intestinale aiguë

Il comporte la pose d’une sonde gastrique d’aspiration, la correction des troubles hydro électrolytiques et, éventuellement, des antibiotiques. Ce traitement peut suffire en cas d’iléus paralytique.

Traitement chirurgical (voir en haut)

S’il y a strangulation, il faut lever le garrot le plus vite que possible et traiter l’anse en fonction de sa vitalité. S’il y a obstruction, il faut lever l’obstacle. Si ce geste est impossible (par exemple en cas de cancer colique inextirpable), on pratique une dérivation externe en amont de l’obstacle par colostomie ou iléostomie ou un court-circuit par entéro-anastomose. Dans tous les cas, il faut terminer l’intervention par la vidange rétrograde de l’intestin grêle vers la sonde d’aspiration.

En cas d’iléus paralytique, l’indication varie en fonction de la cause.

Les principales complications aiguës de l’occlusion intestinale

Les facteurs qui menacent la vie au cours d’une occlusion intestinale aiguë sont : le choc hypovolémique et ses conséquences, la perforation intestinale, les hémorragies digestives (stress ou syndrome de Mallory-Weiss) et les pneumopathies par inhalation de vomissements.

Il existe de plus un risque local, celui de nécrose ou de perforation intestinale résultant d’ulcérations mécaniques (iléus biliaire) ou d’une ischémie pariétale, soit sur l’obstacle (bride, étranglement, volvulus) soit en amont de l’obstacle (perforation diastatique due à la distension gazeuse).

13. Appendicite aiguë :

1. Anatomie et physiologie

L'appendice est un diverticule conique du cæcum, situé à 2,5 cm au-dessous de la valvule iléo-cæcale. Sa position intra-abdominale est variable selon la morphologie des sujets et la position du cæcum. Chez le jeune, l'appendice contient de nombreux follicules lymphoïdes qui s'atrophient avec l'âge. La fonction de l'appendice est inconnue mais il joue un role -peu soit il – dans l’immunité. Sa suppression n'a aucune incidence sur la fréquence du cancer du colon ou du cancer en général.

2. Généralités

Environ 7 % des occidentaux présentent une appendicite aiguë au cours de leur vie. Sa fréquence est en train de croître en Afrique. On pense qu’il y a une relation avec un régime raffiné et le pain blanc.

3. Anatomopathologie

L'appendicite serait due au développement intraluminal de l'infection en amont de l'obstruction mécanique ou fonctionnelle de la lumière appendiculaire. La progression de l'inflammation entraîne l'apparition de pus dans la lumière appendiculaire, l'altération de la vascularisation pariétale puis la gangrène avec perforation responsable de péritonite (abcès appendiculaire, péritonite généralisée). Il n'existe aucun parallélisme entre la clinique et les lésions anatomo-pathologiques.

2. Clinique

2.1. Forme typique. Adolescent

La douleur est le maître symptôme. Elle peut débuter dans le creux épigastrique mais se localise rapidement dans la fosse iliaque droite. Elle est vive, oblige l'arrêt des activités et s'accentue lors des mouvements. Les nausées sont constantes, les vomissements fréquents. Les troubles du transit sont rares (diarrhées, parfois subocclusion chez le vieillard). A ce stade, les signes généraux sont quasiment nuls, à l'exception d'un fébricule. La langue est chargée. Il peut exister un psoïtis. La palpation de la fosse iliaque droite réveille la douleur et provoque une DEFENSE abdominale qui signe le diagnostic. Le TR n'est douloureux qu'une fois sur deux. L'hyperleucocytose n'est pas constante. La radiographie de l'abdomen est le plus souvent normale. Parfois on peut retrouver un coprolithe dans la fosse iliaque droite ou quelques niveaux hydro aériques sur les dernières anses grêles.

L'échographie est normale et n'a d'intérêt que pour éliminer une pathologie gynécologique.

Text Box: L'évolution peut se faire indistinctement soit vers la régression des symptômes, soit vers leur aggravation avec apparition de complications: abcès appendiculaire où les signes restent localisés, péritonite appendiculaire, avec généralisation à tout l'abdomen, contracture, hyperthermie franche et dégradation de l'état général.

2.2. Formes atypiques selon le terrain :

-chez la femme enceinte, les signes sont identiques mais transposés en haut et en arrière, dans le flanc, en raison du volume utérin. Le tableau peut prendre initialement l'allure d'une infection urinaire.

-chez le vieillard, les signes pariétaux sont moins francs, parfois absents, remplacés par un tableau sub-occlusif, s'accompagnant même de signes généraux de gravité.

2.3 Selon la topographie

-appendicite rétro-cæcale, où les signes pariétaux sont moins francs, le psoïtis plus marqué.

-appendicite sous hépatique pouvant simuler une cholécystite aiguë ou un ulcère perforé.

-appendicite pelvienne évoquant une infection urinaire ou gynécologique, mais avec des signes francs au TR.

Text Box: -appendicite méso-cæliaque retentissant plus volontiers sur le transit (diarrhée ou sub-occlusion).

3. Diagnostic

Le diagnostic d'une appendicite aiguë est uniquement clinique et repose sur la douleur et la défense de la fosse iliaque droite. Les autres signes sont inconstants.

Diagnostic différentiel : a) Gastro-entérite : nausées, vomissements et diarrhées précèdent la douleur qui est le premier symptôme de l'appendicite. b) Rupture d'un follicule ovarien. La douleur est très brutale puis diminue. Elle survient au milieu du cycle ovarien. c) La salpingite s'accompagne d'une fièvre plus importante, d'une vive douleur à la mobilisation du col utérin, alors que la douleur spontanée est plus diffuse. d) La rupture de grossesse tubaire : retard des règles, douleur pelvienne diffuse à début brutal, hémopéritoine, anémie e) Les infections urinaires : fièvre plus franche, frissons, présence possible d'un calcul sur un cliché de l'abdomen, cyto-bactériologie des urines positive

* d'autres affections peuvent plus rarement simuler une appendicite : Meckel, autres infections digestives, pneumopathies, porphyrie ?

* L'échographie et la cœlioscopie n'ont pas d'intérêt direct dans le diagnostic d'appendicite aiguë et ne sont indiquées que lorsque l'on suspecte une autre affection, essentiellement gynécologique.

4. Traitement

Le traitement de l'appendicite aiguë est l'appendicectomie d'urgence.

4.1. Traitement préopératoire

Dans la majorité des cas, il n'est pas nécessaire. Seuls les malades âgés et déshydratés peuvent réclamer une réhydratation préopératoire, et ceux porteurs d'un abcès ou d'une péritonite une antibiothérapie immédiate efficace envers les germes d'origine colique.

4.2. Intervention chirurgicale

-appendicectomie

-toilette péritonéale complète en cas d'abcès ou de péritonite

4.3. Soins post-opératoires

Le plus souvent ils sont quasiment nuls. Reprise d'une alimentation légère le lendemain. Sortie au 4ème ou 5ème jour. Arrêt de travail 15 jours.

Seules les appendicites compliquées nécessitent un traitement post-opératoire qui est celui d'une péritonite, occlusion ? etc

4.4. Résultats

L'appendicite aiguë, diagnostiquée et opérée rapidement est devenue une affection bénigne. Néanmoins, les formes graves (rares) et les appendicites du grand vieillard expliquent que la mortalité reste encore d'environ 1 pour 1000.

Les variantes évolutives peuvent être :

– le plastron appendiculaire qui associe un état infectieux persistant à des troubles du transit et à une masse mal limitée dans la FID. L’évolution peut se faire vers la guérison ou vers l’abcès péri-appendiculaire ;

– l’abcès d’emblée : signes de suppuration profonde. Localement, il existe une masse de la FID ferme, limitée, exquisément douloureuse. L’évolution peut se faire vers l’ouverture dans la vessie, le côlon. L’abcès peut se rompre dans la grande cavité péritonéale, provoquant une péritonite aiguë généralisée ;

– la péritonite généralisée : d’emblée ou secondairement à la rupture d’un abcès péri-appendiculaire .

14. Péritonites

Une péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine.

Elle peut être due à la perforation du tube digestif, en particulier celle de la fièvre typhoide, d’un ulcère gastro-duodénal ou d’un diverticule sigmoïdien, à une infection de l’appendice ou de la vésicule biliaire. Elle peut être de cause gynécologique. Elle peut aussi être consécutive à un acte opératoire abdominal.

L’irritation péritonéale peut être causée par un liquide purulent, mais aussi par un liquide aseptique (tout au moins au début de l’évolution), en particulier en cas de perforation d’un ulcère gastro-duodénal. Une péritonite peut être généralisée ou localisée. Si le liquide baigne l’ensemble de la cavité péritonéale, il s’agit d’une péritonite généralisée. Si seulement une partie de la cavité de l’abdomen est intéressée, il s’agit d’une péritonite localisée.

Certaines péritonites localisées peuvent se manifester cliniquement sous la forme d’une péritonite " plastique ", on dit plus communément un " plastron ", en raison d’une réaction inflammatoire des organes de voisinage (la graisse épiploïque en particulier). A la palpation, le plastron réalise une masse résistante, comme un " blindage " de la paroi abdominale.

Conséquences physiopathologiques de la péritonite aigue généralisée (PAG).

-Au stade initial : la PAG est une maladie locale abdominale

-Puis, il y a apparition des signes extra abdominaux qui sont trompeurs et la PAG devient une maladie générale. A l’absence de traitement, il y aura survenue des défaillances en chaîne des grands appareils dans l’ordre suivant :

-choc et défaillance cardio-vasculaire

-défaillance respiratoire

-défaillance rénale

-puis hépatique, pancréatique, cérébrale et puis la mort.

Conséquences

1. Hydro électrolytiques -Formation d’un exsudat -Iléus réflexe avec formation du 3è secteur -Vomissements et même diarrhée Tout ceci entraîne une HYPOVOLEMIE

2. Choc (infectieuse et hypovolemique)

3. État respiratoire : -Dyspnée -Polypnée -Syndrome de détresse respiratoire aiguë

4. Etat rénal : -Insuffisance rénale aiguë

5. Etat hépatique : -Ictère -Cholostase mixte -Altérations des fonctions vitamino-dépendantes

6. Hémorragies digestives

7. Troubles neuropsychiques

Signes Cliniques :

La péritonite se manifeste cliniquement par une réaction réflexe de la paroi abdominale. Cette manifestation réflexe est mise en évidence par la palpation de l’abdomen, à la recherche d’une défense ou d’une contracture. La défense est une contraction involontaire des muscles de l’abdomen que l’on obtient en réaction à la pression de la paroi abdominale. Au début de la pression la paroi se laisse déprimer. A partir d’une certaine profondeur, la dépression de la paroi par la main de l’examinateur devient impossible en raison de la tension musculaire. Il faut distinguer la défense, qui est involontaire, de la simple réaction de défense qui est au contraire volontaire et qui résulte naturellement de la douleur déclenchée par la palpation.

La contracture est le stade ultime de la défense. Toute dépression de la paroi abdominale est impossible. Il s’agit d’un " ventre de bois " qui ne peut plus être déprimé quelle que soit la pression exercée par la main de l’examinateur.

Péritonites infectieuses généralisées

La cause la plus fréquente des péritonites infectieuses généralisées est l’appendicite compliquée, puis viennent les perforations typhiques (dans les pays sous-développés), les perforations d’ulcères gastro-duodénaux vues tardivement, les sigmoïdites et les autres infections digestives ou gynécologiques.

L’infection péritonéale peut se faire par effraction de la paroi digestive ou rupture d’un abcès, par propagation de l’infection de proche en proche, ou par voie hématogène (pneumocoques). Ces mécanismes sont souvent associés.

La péritonite infectieuse généralisée débute en général par une douleur en un point précis de l’abdomen et qui diffuse secondairement. Les signes fonctionnels sont les vomissements et l’arrêt des matières, éventuellement remplacés par une diarrhée fécale ou afécale.

Les signes généraux sont ceux d’une infection qui devient rapidement grave. A l’examen, on trouve toujours une défense pariétale, parfois une contracture, souvent un météorisme abdominal. Le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher rectal.

Les signes biologiques sont une hyper leucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie.

Les principes du traitement de la péritonite infectieuse généralisée

Le traitement médical préopératoire et postopératoire comprend des antibiotiques et une réanimation pouvant s’associer à une alimentation parentérale. Le traitement chirurgical a plusieurs objectifs : supprimer la cause (exérèse appendiculaire, sigmoïdienne, etc.) ou la neutraliser (drainage, extériorisation d’un segment digestif pour éviter de faire une anastomose digestive contre-indiquée dans ces conditions) et traiter la conséquence de l’infection par lavage péritonéal. La paroi abdominale peut être fermée avec ou sans drainage.

En conclusion, la chirurgie sans réanimation ne peut pas guérir les PAG aussi que la réanimation sans la chirurgie ne peut pas guérir les PAG.

15. L'ascite

Définition : une collection liquidienne intra-péritonéale en excluant les hémo et cholépéritoines.

Elle répond à des étiologies diverses dominées en fréquence par la cirrhose.

Forme typique : l'ascite de moyenne abondance

Mode d'installation

S'installe plus ou moins rapidement à la faveur d'un facteur déclenchant ou progressivement alors précédée d'un météorisme abdominal. En général bien toléré, mais peut être responsable d'une sensation de pesanteur abdominale. S'accompagne d'une prise de poids et d'une augmentation du périmètre ombilical.

Examen clinique

Inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse, ombilic déplissé, éventuel aspect étalé en "batracien" de l'abdomen en décubitus dorsal, enfin parfois extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amène à découvrir l'ascite. Percussion : sur le malade en décubitus dorsal elle révèle une matité déclive des flancs et de l'hypogastre, à limite supérieure concave vers le haut, surmontée d'un tympanisme péri-ombilical.

Signes d’ascite

1. La matité se déplace vers le flanc déclive en décubitus latéral : c'est donc une matité déclive et mobile.

2. Le signe du glaçon (dépression brusque de la paroi abdominale qui refoule le foie, ce qui donne un choc en retour) = le signe du flot.

3. Imagerie Radio Abdomen : (ASP) : grisaille diffuse atténuant le contraste aérique des anses grêles habituellement distendues.

4. Echographie : surtout utile en cas d'épanchement de faible abondance, montrant alors des images hypoéchogènes caractéristiques dans la région interhépatophrénique, interhépatorénale et pelvienne.

Examens para cliniques :

1. La ponction exploratrice

Technique : nécessite une asepsie rigoureuse. L'aiguille est introduire au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antérosupérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale. N'est pas contre-indiquée en cas de trouble de la coagulation. Aspect macroscopique : liquide jaune citron, fluide, ne coagulant pas, peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique.

2. Étude biochimique : taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas d'exsudat. La teneur en lipides, surtout en triglycérides permet de distinguer les ascites chyliformes (triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses. L'augmentation du taux des amylases est en faveur d'une origine pancréatique. Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles si non infectés. Bactériologie : ensemencement systématique sur milieu aéro-anaérobie et surtout milieu de Löwenstein (pour TBC).

Diagnostic différentiel

1. Globe vésical : matité hypogastrique à limite supérieure concave vers le bas et non mobile. 2. Kyste de l'ovaire: mise en évidence par les touchers pelviens ou l'échographie abdominale. 3. Volumineux fibrome utérin, 4. kyste du mésentère.

Diagnostic étiologique

25% Cirrhose alcoolique (micronodulaire) ou 25% post hepatitique (macronodulaire)

25% = Schistosomiase qui donne un tableau clinique semblable par interruption de la circulation sanguine du foie. Cependant ceci n’est pas une cirrhose parce qu’il n’y a pas des nodules de régénération. 25% autres etiologies. (voir An Soc Belge Med Trop 1980 60 :395-403)

Physiopathologie : ne se forme qu'en cas d'hypertension portale et de rétention hydrosodée. Aggravé par hypoproteinemie. L'hypertension portale est nécessaire, mais non suffisante. Elle localise la rétention hydrosodée dans la cavité péritonéale. La rétention hydrosodée est en partie secondaire à l'insuffisance hépatocellulaire qui induit une stimulation du système rénine-angiotensine et donc une production accrue d'aldostérone ce qui entraîne une réabsorption accrue de sodium et d'eau au niveau du tube distal rénal.

Des signes d'hypertension portale sont : splénomégalie, circulation collatérale portocave. Des signes d'insuffisance hépatocellulaire sont les angiomes stellaires, érythrose palmaire, baisse du TP et du facteur V, hypoalbuminémie, des oedèmes des membres inférieurs blancs, mous, indolores et prenant le godet, une oligurie < 500 mg/24 heures avec natriurèse basse. Liquide d'ascite : liquide jaune citron, pauvre en protides et stérile.

Infection: Il faut rechercher une infection du liquide d'ascite qui atteint 20 % des cirrhotiques avec ascite. L'infection est plutôt monomicrobienne, secondaire à la dissémination hématogène d'un germe entérique. Elle est révélée par des douleurs abdominales diffuses, un météorisme, de la diarrhée, une hypo ou une hyperthermie, une hypotension artérielle. Parfois il s'agit d'une encéphalopathie hépatique, d'une altération de l'état général, d'une insuffisance rénale, d'une ascite réfractaire, d'une aggravation de l'insuffisance hépatique.

Le diagnostic bactériologique repose sur l'ascitoculture (ensemencement direct de 10 ml d'ascite au lit du malade sur flacon d'hémocultures aéro-anaérobie) et sur la présence de plus de 250 polynucléaires neutrophiles / mm3. Les principaux germes isolés sont des bacilles à gram (-) dans les 2/3 des cas : Escherischia Coli. Le pronostic est sévère avec 50 % de décès, nécessitant donc un diagnostic précoce et l'institution en urgence d'une antibiothérapie. En cas de liquide hémorragique, il faut rechercher un carcinome hépatocellulaire ou la carcinose péritonéale.

Autres étiologies (rares) :

Pancréatites chroniques associées à des pseudo-kystes avec liquide riche en amylases

Thromboses vasculaires localisées aux veines sus-hépatiques (Budd-Chiari)

Hypoalbuminémies des syndromes néphrotiques, des entéropathies exsudatives ou de la dénutrition.

Maladies cardiaques

Traitement

Traitement classique :

-Ponctions d'ascite évacuatrices en mesurant la diurèse quotidienne, le poids et le périmètre abdominal.

-Règles hygiénodiététiques : repos au lit, régime désodé (500 mg/24 heures)

-Diurétiques : spironolactones (ALDACTONE) à la dose de 100 à 300 mg/24 heures en augmentant progressivement la dose en fonction de la diurèse. Ou furosémide (LASIX) habituellement utilisé en 2ème intention en cas de résistance aux spironolactones et en associant éventuellement les deux ; la posologie est de 20 à 60 mg/24heures en ajoutant du potassium (3 à 15 g/24 heures).

Les contre-indications des diurétiques sont : l'insuffisance rénale, l'encéphalopathie hépatique, l'hémorragie digestive récente, l'infection du liquide d'ascite, l'hyponatrémie < 130 mmol/l.

La surveillance du traitement diurétique doit être clinique (diurèse, TA, pouls, périmètre abdominal et poids) et biologique (ionogramme 2 fois/semaine avec en particulier dosage du sodium, du potassium et de la créatinine).

Le traitement est ensuite poursuivi en ambulatoire avec le régime désodé, les spironolactones et la surveillance en particulier de l’ionogramme sanguin 2 fois/semaine.

16. Maladies de l’Anus :

Anatomie : crypte anale, valve anale, sphincter interne, sphincter externe, élévateur de l’anus, muscles longitudinaux.

Text Box: Anamnèse

Examen

1. Inspection

2. T.R. – A rechercher :Douleur, polype, fécalome, cancer, mucus, utérus, prostate, cul de sac.

3. Examens endoscopiques : proctoscopie, sigmoidoscopie

4. Lavement baryté

Lésions :

1. Congénitale Anus imperforé. Découvert souvent au moment de la prise de température rectale à la naissance. Souvent il y a les fistules rectovaginales ou recto-urétrales. Une membrane fine est rare. On conseille une radio avec le bébé à l’inversion avec un bouton sur la peau ou devrait être l’anus. On voit le distance entre la boule d’air intestinale et le bouton. Traitement : Agrandissement d’un fistule. Colostomie. Anoplastie Réparation définitif 2 ans.

2. Trauma – perforations : Lavement, colonoscopie, coup de balle, abcès,

Traitement : COLOSTOMIE :

Colostomie en anse : hypochondre droit. A.L. ou AG. Incision transverse – couper le grand muscle droit. Ouvrir le péritoine. Amenez vers l’extérieur l’anse du colon sans la plisser ni la tordre. Ouvrez le mésocolon ou il n’y a pas de vaisseau pour y passer une baguette en verre. Fixer à ses extrémités un morceau de tube en polythène. Fermer la plaie. Mécher avec une mèche de la gaze vaselinée. Faites une incision cruciforme au sommet de l’anse. Mettez un sac de colostomie.

3. Infections :

a) Abcès périanal. Gonflement, douleur à cote de l’anus. Aspiration – Incision & Drainage, ouverture large (anesthésie rachidienne ) mèche, bain de siège, antibiotiques.

b) Fistules : Communication anormale entre le canal anorectal et habituellement la surface cutanée périanale.

Etiologie Les fistules se forment la plupart du temps spontanément et sont consécutives au drainage d'un abcès périrectal. La plupart des fistules prennent leur origine au niveau des cryptes anorectales ; d'autres peuvent résulter d'une diverticulite, d'un cancer ou d'un traumatisme.

Symptomatologie et diagnostic Il est fréquent de retrouver des antécédents d'abcès récidivants avec écoulement permanent ou intermittent. A l'examen, un ou plusieurs orifices secondaires peuvent être observés et le trajet de la fistule est fréquemment palpable. Une sonde insérée dans le trajet fistuleux peut déterminer sa profondeur et sa direction et l'examen à l'aide de l'anuscope avec sondage permet parfois de détecter l'orifice primaire. Une sigmoïdoscopie doit être pratiquée. L'hydradénite suppurée, le sinus pilonidal, les sinus dermiques suppurés et les fistules urétropérinéales doivent être différenciés des fistules cryptogénétiques.

Traitement Seul le traitement chirurgical est efficace. Il faut procéder à une mise à plat de la totalité du trajet fistuleux à partir de l'orifice primaire. Une section partielle des sphincters peut être nécessaire. Un certain degré d'incontinence peut résulter de la section d'une partie importante de l'anneau sphinctérien. On suit le fistulotomie, avec les bains de siège – etc.

c) Lymphogranuloma venerium – virus. Rectorragie puis sténose – constipation ténesme. Traitement : tétracycline

d) Condylomes acuminés. Virus souvent avec VIH. Chou-Fleur. Podophyline 25%. Electrocauterie.

4. Dégénérescence :

a) Hémorroïdes. Dilatation variqueuse d’une ou plusieurs veines de l’anus. Typiquement il y en a 3 (voir croquis B en haut) Etiologie : age, constipation, diarrhées chroniques, hypertension portale, toux, grossesse, tumeurs, insuffisance cardiaque.

Symptomatologie : souvent asymptomatique. Hémorragie après défécation sans douleur. Prurit, constipation. Douleur avec thrombose.

Traitement : bain de siège, régime, suppositoires. Dilatation anale à 4 doigts sous anesthésie (comme croquis en haut).

Injections de phénol en huile. Hémorroidectomie.

b) Fissure anale: Lésion longitudinale aiguë ou ulcération ovoïde chronique de l'épithélium malpighien stratifié du canal anal.

Etiologie Bien que l'étiologie précise soit inconnue, on pense que les fissures anales sont dues à une lacération traumatique par le passage de selles trop dures ou trop volumineuses, suivie d'une infection secondaire.

Symptomatologie et diagnostic. Les fissures aiguës se trouvent généralement sur la ligne médiane postérieure, mais elles peuvent aussi siéger sur la ligne antérieure. Une marisque externe peut être présente (« hémorroïde sentinelle ») à l'extrémité inférieure de la fissure, et une papille élargie (« hypertrophique ») à l'extrémité supérieure.

Les fissures sont douloureuses et saignent lors de la défécation. Classiquement, la douleur accompagne ou suit de près la défécation, dure pendant plusieurs heures pour ensuite se calmer jusqu'à la défécation suivante. L'exploration rectale doit être délicate ; l'examen doit être conduit avec douceur et il suffit parfois de déplisser l'anus pour révéler la fissure sur la ligne médiane, soit antérieur ou postérieur.

Traitement Bien souvent, les fissures répondent aux mesures conservatrices qui réduisent les traumatismes pendant la défécation (p. ex. substances émollientes, laxatifs). Il suffit parfois d'utiliser des suppositoires neutres (p. ex. de glycérine) qui, en fondant, lubrifient le rectum et jouent le rôle d'émollient. Des bains de siège chauds (non brûlants) pendant 10 à 15 min après chaque selle, ou à la demande, pour atténuer la gêne, apportent un répit passager.

Il est nécessaire, quand les mesures conservatrices échouent, d'intervenir chirurgicalement pour interférer avec le cycle du spasme du sphincter anal interne qui est habituellement effectué par sphinctérotomie anale interne ou dans la dilatation anale contrôlée. Dilatation anale à 4 doigts (femme) et 5 doigts (homme). C’est le douleur qui fait craindre le malade de la défécation suivant – qui donne spasme – puis douleur.

5.Tumeurs – ulcère. Cancer. On a montré une association importante avec l'infection à papilloma-virus chez l'homme. Les métastases sont observées le long du drainage lymphatique du rectum et dans les aires ganglionnaires inguinales. Dans le cas du cancer basocellulaire, de la maladie de Bowen (carcinome intradermique), une excision étendue est souvent un tt satisfaisant du cancer périanal.

17. Notions de Traumatologie et d’Orthopédie :

1 FRACTURE

Définition.:

c'est une solution de continuité d'un ou de plusieurs os consécutive à un traumatisme. Parfois il y à une maladie de l'os (ostéoporose) ou on l’appel - fracture pathologique

Types : ‑ complète; ou incomplète (fissure)

Signes: 1 Déformation du membre 2 La mobilité anormale 3 La crépitation osseuse 4 La douleur 5 L'impotence fonctionnelle 6 L'ecchymose.

EXAMENS PARACLINIQUES La radio montre la localisation, le trait et le placement de la fracture

Les fractures sont de diverses variétés :

1. SELON LES SIEGES.: ‑ fracture épiphysaire ‑ fracture diaphysaire ‑ fracture au niveau des articulations

2. SELON LA GEOMETRIE. ‑ fracture horizontale ‑ fracture transversale ‑ fracture spirale et oblique ‑ fracture communitive ou esquilleuse ayant trop de fragments fracturaires

3. SELON LE DEPLACEMENT: ‑ fractures incomplètes (sans déplacement) et complètes avec angulation ‑ avec surfaces sont dentées - avec rotation - avec raccourcissement

4. SELON L'ATTEINTE CUTANEE:‑ fractures fermées, la peau garde son intégrité et la fracture ne communique pas avec l'extérieur. Fracture ouverte lorsque le foyer communique avec l'extérieur.

Complications: Immédiate : Atteinte des nerfs, vaisseaux, muscles, articulation. Tardive : Retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux, ostéomyélite, raideur articulaire, ankylose

Pronostic. : Une fracture bien traitée et bien réduite se consolide rapidement (6 semaines pour le membre supérieur et 3 mois inférieur – plus vite pour les enfants). Si la réduction a été mal faite, ou si il y a trop de mobilité, il y aura pseudarthrose ou un cal vicieux

Traitement: Le 1ere, principe est que toute fracture ouverte doit être rendue fermée. Assurer l'immobilisation provisoire des fragments par les attelles métalliques ou planchettes.

Le traitement lui‑même d'une fracture comprend la réduction puis la contention. La contention peut être orthopédique. (immobilisation par plâtre) ou chirurgicale soit ostéosynthèse (plaque, clou intra – médullaire) ou traction ou fixateur externe) Il y a toujours besoin des analgésiques. (voir plus bas)

Devant une fracture ouverte il y a 3 réflexes en urgence, 1. la vérification de la vaccination antitétanique, 2. une antibiothérapie la plus précoce possible (association « pénicilline G » plus « Flagyl » ou plus souvent « amoxicilline, acide clavulanique ») et 3. le nettoyage de la plaie avec des antiseptiques suivie d’une couverture par un pansement stérile.

2 ENTORSE

Définition: l'entorse ou foulure est une lésion traumatique d'une articulation résultant de torsion brusque, avec élongation ou rupture d'un ou de plusieurs ligaments, sans déplacement osseuse. (Il se peut qu’il y avait une luxation temporaire)

Signes: Douleur, gonflement important avec chaleur locale, parfois enchymose et souvent épanchement dans l'articulation. La radiographie montre l'intégrité des surfaces articulaires et des extrémités osseuses..

TRAITEMENT: Infiltration de novocaïne, anti ‑ inflammatoire. Bandage de marche

3.3 CONTUSION

Définition: C’est une lésion produite par un choc brutal, sans qu'il ait déchirure. : contusion de la peau, du foie lors d'un accident de la route.

Variétés : 1.La déchirure des capillaires produit une ecchymose c.à.d. une tâche let foncé qui s'élargit et qui après disparaît: 2.Epanchement du sang (bosse sur les os) formant une tumeur molle, tuante au centre. pouvant se transformer en abcès. 3.Escarre : La partie contuse est froide, insensible, noircit se dessèche. 4. Ecrasement d'une portion importante d'un membre est suivi d'un état de choc et par la suite une insuffisance rénale aiguë.

4 LUXATION

Définition: C’est un déplacement permanent de deux surfaces articulaires qui ont perdu plus ou moins complètement les rapports qu'elles ont normalement l'une avec l'autre.

Signes: ‑ Douleur ‑ Déformation de l'articulation

Evolution: La réduction doit être faite le plutôt car si elle devient ancienne, elle devient difficile à réduire.

Complication: ‑ Compression vasculo ‑ nerveuse Traitement: réduction sous anesthésie générale

Traitement : La réduction est une urgence et doit être systématiquement suivie d’une nouvelle radiographie de contrôle.

5). Un traumatisme du rachis avec déficit neurologique

Impose une immobilisation. En cas de nécessité, la mobilisation sera prudente et toujours en monobloc. L’examen neurologique précoce est indispensable, il comprend 3 points : l’examen moteur, l’examen de la sensibilité thermo-algique et l’examen des sphincters (toucher rectal et réflexe bulbo-caverneux). Le niveau du déficit doit être précisé. Les différents résultats doivent être consignés par écrit en précisant l’heure de l’examen afin de permettre une comparaison avec les examens ultérieurs.

Une fracture du rachis cervicale récente avec paralysie (paraplégie) partiel ou totale nécessite une extension. Extension ou opération ne peut pas améliorer une paraplégie par fracture thoracique ni lombaire.

6). Polytraumatisme

Urgence médico-chirurgicale.

Il faut étudier soigneusement les différentes lésions présentées par le polytraumatisé :

-Les lésions cranio-encéphaliques

-Les lésions thoraciques

-Les ruptures trachéo-bronchites

-Les lésions abdominales

-Les lésions de l’appareil locomoteur

-Les atteintes faciales

En pratique, nous distinguons 4 catégories de polytraumatisés :

-Blessé en état de mort apparente ou la réanimation doit être circulatoire et ventilatoire

-Blessé en grande détresse respiratoire

-Blessé en grande détresse circulatoire

-Blessé sans détresse respiratoire ou circulatoire dominante

A cause de la possibilité d’aggravation à n’importe quel moment, hormis le dernier cas il faut placer les 4 tuyaux :

-Sonde nasale d’oxygène

-Un cathéter veineux de bon calibre

-Une sonde urinaire à demeure

-Une sonde nasogastrique d’aspiration.

Voici la hiérarchisation lésionnelle sur le plan de prise en charge :

a) Sauvetage :

1. Assurer la circulation sanguine

2. Faire respirer

3. Contrôler les hémorragies externes massives

b) Extrême urgence : Faire un bilan lésionnel

4. Plaies des viscères pleins, de leur pédicule avec tableau d’hémorragie interne ;

5. Atteinte cranio-encéphalique avec hématome extradural

6. Luxation des grosses articulations

7. Plaies externes des gros vaisseaux, contrôlées par garrot ou pansement

8. Lésions artérielles a type de contusion avec syndrome ischémique d’aval

c) Urgence

9. Fractures instables du rachis

10. Lésions des viscères creux avec péritonite

11. Lésions urinaires (rupture intra- ou extra-péritonéale de la vessie ; rupture de l’urètre)

12. Plaies des cornées

13. Fractures ouvertes des membres ; plaies des articulations

14. Plaies importantes des parties molles

15. Fracture du maxillaire et de la face

16. Plaies cranio-encéphaliques

17. Fractures fermées des membres

18. Traumatismes fermes du crâne, de l’encéphale et du rachis ; fractures stables du rachis.

19. Plaies minimes, en particulier de la face ou des mains, nécessitant un traitement minutieux.

Gestes à faire a l’arrivée du polytraumatisé

1. Déshabiller le blesse en coupant tous ses vêtements

2. Le faire respirer après libération des voies aériennes supérieures, par masque ou appareil mécanique simple avec ou sans intubation.

3. Rétablir une circulation sanguine par perfusion de soluté ou transfusion des que le groupe sanguin est obtenu.

4. Faire l’hémostase provisoire d’un gros vaisseau saignant en hémorragie externe

5. Immobiliser les lésions osseuses avec des attelles de fortune

6. Faire une radiographie du thorax de face, une du crâne face, profil, tout en maintenant le malade en réanimation.

7. Poser une sonde vesicale

8. Mettre une sonde d’aspiration digestive

9. Trois examens doivent être effectués en priorité dans les 15 premières minutes : la radiographie pulmonaire, la radiographie du bassin et l’échographie abdominale. Les autres examens seront discutés en fonction du contexte.

10. Drainer eventuellement un pneumothorax ou hemothorax

11. Pratiquer une ponction-lavage de l’abdomen

7). Devant une plaie de la main

On doit rechercher systématiquement une atteinte d’un nerf collatéral et/ou d’un tendon. Le dogme « toute plaie de la main doit s’explorer au bloc opératoire » reste vrai dans la très large majorité des cas.

8). Un panaris collecté

Impose un seul examen, la radiographie du doigt à la recherche d’une ostéite. Le traitement est chirurgical et consiste en une mise à plat qui doit être pratiquée systématiquement sous anesthésie générale.

9) Traitements spécifiques des fractures

Le bilan radiographique doit systématiquement permettre de voir les articulations sus et sous-jacentes. Le traitement et la réduction et contention des articulations sus et sous-jacent.

TRAUMATISMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Devant tout traumatisme du membre supérieur

Un des premiers gestes en urgence doit être de retirer les bagues et autres bijoux pouvant rapidement entraîner une compression grave liée à l’œdème ou à la diffusion d’un hématome.

FRACTURES DE LA CLAVICULE

• Fréquentes, par choc direct ou indirect, bénignes, souvent isolées.

• Le plus souvent du tiers moyen. Le diagnostic est facile lorsqu'elles sont déplacées avec saillie du fragment interne sous la peau. Non déplacées, le diagnostic est évoqué sur la douleur. Le traitement est avant tout antalgique par immobilisation (classiquement par anneau de Delbet) pendant 2 à 3 semaines selon l'âge. L'évolution est favorable avec un cal volumineux qui se remodèle en quelques mois.

FRACTURES DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE

• Le risque est la lésion du nerf radial au tiers moyen; rare lors du traumatisme ,mais à redouter lors d'un abord chirurgical. Même déplacée on préférera donc un traitement orthopédique (Merle d'Aubigné disait qu'elles consolident malgré le traitement). On utilise une écharpe et plâtre « pendue ». Le poids du plâtre assure une traction qui redresse le raccourcissement du membre. Elles consolident en 6 semaines.

• Le grand potentiel de croissance de l’extrémité supérieure de l'humérus assure un remodelage important des cal vicieuses résiduelles mais sans doute moins complètes qu'il est classique de penser.

FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE

• Par fracture de la palette humérale il faut comprendre non seulement fracture supra condylienne mais aussi les fractures de tous les autres éléments de la palette ( épi trochlée ,épicondyle ....) même si en pratique courante le terme de fracture de la palette sous entend fracture supracodylienne.

Fractures supracondyliennes

• Ce sont des fractures graves par leurs complications (surtout pression sur l’artere brachiale), difficiles à traiter et qui doivent être prises en charge en urgence. Les fossettes olécranienne et coronoïdienne constituent un point de faiblesse. Le périoste habituellement conservé en arrière est utilisé comme moyen de stabilité pour la réduction et l'immobilisation. Même en cas de très bonne réduction le comblement des fossettes par le cal entraîne une limitation articulaire en flexion extension qui s'estompera avec le remodelage par le cal et la croissance. La prescription de kinésithérapie est dangereuse avec

risque de raideur et d'ostéome du brachial antérieur.

• L'interrogatoire recherche le mécanisme du traumatisme, l'heure de la dernière prise alimentaire.

L'examen note l'attitude du traumatisé du membre supérieur le membre sain soutenant le membre blessé, la douleur et la déformation éventuelle souvent déjà masquée par l’oedème. Il précise l'état cutané, plus souvent contusion et ecchymose qu'ouverture; prise du pouls radial et coloration de la main; exploration des territoires nerveux sensitifs et moteurs notamment du nerf médian. La contention en flexion (méthode de Blount) avec une bande plâtrée en « 8 » éloigné l’os fracturé de l’artère. Le « 8 » est au tour du bras et avant bras ; elle maintient le coude fléchi à l'aide d'un jersey fixé autour du cou au niveau du poignet parfois par l'intermédiaire d'un gantelet plâtré.

FRACTURES DIAPHYSAIRES DES DEUX OS DE L’AVANT BRAS

• Elles sont fréquentes ; un défaut de réduction entraînera une diminution de la pronosupination ; elles sont longues à consolider (2mois1/2) ; risque de fractures itératives.

Reconnues et traitées précocement leur pronostic est bon. Un appareil plâtré est confectionné. Dans le cas contraire les séquelles sont invalidantes malgré le traitement.

FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE

• Elles sont fréquentes. La localisation au tiers moyen est la plus fréquente. Le traitement dépend beaucoup de l'âge et d'éventuelles lésions associées.

Traitement orthopédique est difficile puisque le fémur est au centre des muscles mous mais forts qui raccourci la jambe plâtrée. Comme pour l’humerus les fractures consolident malgré le traitement, mais le malade boitera si il y a un racourcissement de plus que 2cm. Donc traction par appui osseuse est le traitement de choix.

• Les tractions collées au zénith (de Bryant) chez le petit ( avant 6 ans) ou dans d'autres positions (dans le plan du lit, (de Perkins) nécessitent une surveillance rigoureuse (risque de syndrome de loge par traction ou serrage des bandes excessif). Un clou intramedulaire est ideale pour les fractures du tiers moyen si on peut s’assurer de l’exclusion de l’infection. Les fractures du membre inférieur se consolident en 3 mois.

FRACTURES DE JAMBE

• Les fractures de jambe sont traités avec un appareil plâtré qui immobilise les articulations sus et sous jacente. (Plâtre pedo-crurale)

FRACTURES DE LA CHEVILLE

Sont souvent les fractures avec luxation. Une fixation interne de la malléole latérale ou médiale puisse être nécessaire pour un bon résultat. Un botte plâtré avec une réduction soigneuse et de rigueur.

10). Les ostéomyélites aiguës des os longs

A cause de la crise multiforme que traverse notre pays, l’ostéomyélite aiguë à (et sa forme chronique) reste toujours d’actualité dans notre contexte. Nous observons des formes graves (septicémiques ou septico-pyohémiques) qui sont d’abord traitées comme des crises aigues de malaria ne répondant pas à la Quinine. Ce n’est qu’après qu’on fera allusion à une infection osseuse !

Sur le plan physiopathologique, il faut retenir les faits suivants :

-L’atteinte de l’os se fait par voie hématogène

-Au premier stade le foyer osseux est le centre actif de la multiplication microbienne et le point de départ de la diffusion septicémique.

-Le deuxième stade est caractérisé par l’intervention de processus de défense locale. Des barrières de thrombose vont isoler le foyer osseux du milieu circulatoire.

-Le troisième stade est celui de l’évolution de l’abcès osseux qui, parfois, contient un séquestre, fragment d’os dévitalisé parce que circonscrit par les foyers d’infection et ainsi prive de toute vascularisation.

Clinique :

-Début brutal

-Signes généraux : frissons, fièvre, céphalées, agitations, tachycardie ;

-Signes locaux: douleur atroce, exacerbée par le moindre contact

-Examen physique : sensibilité de siège métaphysaire, intégrité de l’articulation, absence d’adénopathie satellite.

Laboratoire : hyperleucocytose, accélération de la VS, hémocultures positives.

Radiographie du segment : muette au stade de début.

Traitement: Immobilisation et antibiothérapie aux doses septicémiques.

11. Ostéomyélite chronique nécessite les radiographies et opération en cas des séquestres (os morts) ou abcès osseuse.

18. Césarienne du segment inférieur

Text Box:

Opération qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et a celle de l'utérus gravide pour en extraire le fœtus quand l'accouchement par les voies naturelles est impossible ou dangereux pour la mère ou le fœtus ;

Technique

La technique recommandée est la transpéritonéale, par incision du segment inférieur, avec une incision transversale de l'utérus.

Videz la vessie de la malade par sondage et tournez‑la sur son côté gauche en plaçant un oreiller sous la partie inférieure droite de son dos.

Césarienne du segment inférieur.

Une anesthésie de preference loco-régionale (rachidienne) doit être donnée. Préparez l'abdomen avec l’iode et recouvrez‑le des champs (draps). Faites une incision sous‑ombilicale médiane (Fig. A). Meilleur une incision transverse de Joel Cohen, 2cm sus pubienne. Incisez le péritoine décollable recouvrant la face antérieure du segment inférieur de l'utérus et refoulez‑le vers le bas en même temps que la vessie (Fig.B). Faites une petite incision transversale dans le segment inférieur de l'utérus à 2 cm en dessous de l'incision péritonéale jusqu'à ce que les membranes sortent de la plaie. Elargissez l'incision aux doigts, de chaque côté (Fig. C). Rompez les membranes si elles sont encore intactes.

Text Box: L'objectif est de délivrer l'enfant aussi vite que possible. Pour une présentation de la tête, en insinuant vos doigts entre la berge utérine inférieure et la tête, et en les plaçant en crochet autour de la tête (Fig. D), tournez l’occiput de la tete vers l’anterieur. Dans les présentations du siège, extrayez les bras et la tête avec précaution de façon à ne pas élargir indûment l'incision utérine. Dans les cas de position transverse, extrayez le siège d'abord après version par manoeuvre interne. Un anneau de constriction non diagnostiqué peut empêcher l'extraction de la tête; dans de tels cas, l'anneau doit être sectionné verticalement au cours de la césarienne, bien que cela puisse aboutir à une cicatrice fragile (en fait, cette situation devrait être soupçonnée avant l'opération).

Extraire le foetus. Nettoyez et aspirez les liquides du nez et de la bouche. Sectionnez le cordon entre deux clamps et ligaturez‑le. Donnez à la mère 0,25 mg d'ergométrine ou 10u d’oxytocine par voie intraveineuse, après extraction du placenta et des membranes. Massez l'utérus s'il est flasque.

Saisissez les bords de l'incision utérine avec des pinces Allis. Suturez l'incision en deux plans. Faites d'abord une suture musculaire par surjet de catgut chromé monté sur une aiguille courbe à section ronde; évitez la caduque et saisissez soigneusement les angles (Fig. E). Reprenez alors tout tissu musculaire non suturé et enfouissez le plan interne de la suture (Fig. F). Ce n’est pas nécessaire de fermer le péritoine viscéral avec du catgut chromé (Fig. G). Terminez la toilette péritonéale et fermez la paroi abdominale par plans séparés avec nylon ou vicryl.. Appliquez un pansement stérile.

Complications

Les complications possibles sont une hémorragie primitive qui peut conduire à un choc hypovolémique, une septicémie avec péritonite, des hémorragies secondaires, la formation d'un hématome rétrovésical et une embolie pulmonaire.

Plateaux chirurgicaux

Ciseaux à dissection courbes, 1 paire

Ciseaux à ligatures 1 paire

Pinces hémostatiques 6 paires

Longues pinces hémostatiques courbes, 6 paires

Porte‑aiguille, 1

Ecarteurs (Langenbeck), moyen, 1; étroit, 1

Ecarteur autostatique, 1

Pinces à disséquer à griffes, 1 paire

Pinces à saisir les tissus (Allis), 2 paires

Catgut chromé pour suture

Nylon pour suture ou ligature sur bobine

Aiguilles 3

Embout pour aspiration, 1

Pinces à champs, 4

Comprisses de gaze

Mèches abdominales, 5

Matériel

Solution antiseptique et teinture d’iode

Ruban adhésif

Champs stériles

Gants stériles au moins 3 paires

19. Quelques Urgences de Chirurgie Tropicale

Il faut tenir compte de certains aspects originaux des urgences tels qu’ils se présentement dans la pratique quotidienne de la Chirurgie en milieu tropical. Cela est dû aux divers facteurs comme la localisation géographique, les conditions de vie sur le plan socio-économique, la fragilité du terrain et les agents responsables.

Il y a donc nécessité de connaître et de comprendre les affections tropicales pouvant présenter une indication chirurgicale. Nous n’avons aucune prétention de faire un traité de ces urgences mais de réveiller votre attention sur le fait qu’elles existent et il faut toujours faire allusion quand on pratique la Chirurgie dans nos conditions. C’est pour cela que nous ne citerons que quelques exemples illustratifs et nous vous conseillons de voir les détails dans les Grands Traités de Chirurgie.

1). Les parasitoses et leurs complications chirurgicales

2). Aspects chirurgicaux de l’Anémie SS

3). Accidents aigus provoqués par tradipraticiens

Les parasitoses et leurs complications chirurgicales

a. Amibiase

-Abcès amibien du foie

-Péritonites sur perforation colique

b. Ascardiose

-Appendicite ascardienne

-Occlusions par obstruction

-Occlusion par volvulus

-Péritonites sur perforations intestinales

-Ascardioses des voies biliaires et pancréatiques

Aspects chirurgicaux de l’Anémie SS

-Infarctus splenique

-Abcès de la rate

-Priapisme

Accidents aigus provoqués par tradipraticiens

Il est toujours bien de se rappeler l’importance que jouent les tradipraticiens dans les soins de la population dans nos pays. Il ne faut pas méconnaître leur apport non négligeable. Cependant il est bon de rappeler que certaines de leurs thérapeutiques ne sont pas anodines. Nous partirons de notre propre expérience personnelle d’une pratique longue en milieux ruraux pour épingler quelques complications chirurgicales :

Accident de la circoncision : section de l’urètre… Tétanos par porte d’entrée des scarifications

-Péritonites aiguës généralisées par perforation (par ingestion) des produits toxiques contre les différentes douleurs abdominales. Ces produits occasionnent parfois des larges nécroses de segments digestifs.

-Scarifications dans le traitement des hernies étranglées

Bahati, un jeune homme de 23 ans, creuseur d’or, habitant à 12 Km de l’Hôpital de Nyankunde, consulte pour des fortes douleurs et gonflement au niveau de la région inguinale droite, vomissements et arrêt des matières et des gaz depuis cinq jours. L’histoire commence par des douleurs aiguës brusques avec gonflement au niveau de la région inguinale droite quand il était dans un puits d’or. Il est transporté par ses amis au village où un guérisseur traditionnel le prend en charge. Après 5 jours de traitement fait des lavements, des potions amères et des tatouages (scarifications) au niveau de l’abdomen, la situation ne s’améliore pas: aux douleurs s’ajoutent les vomissements avec arrêt des matières et des gaz. Raison pour laquelle la famille décide de l’amener à l’hôpital.

Des auteurs :

Ahuka Ona Longombe est né le 17 Novembre 1955 à Wembo-Nyama dans le Sankuru (Kasai Oriental, RDC). Il a fait ses études primaires à Wembo-Nyama et à Katako-Kombe dans la Communauté Méthodiste du Congo Central de 1962 à 1968.

De 1968 à 1974, il a poursuivi ses études secondaires dans une école américaine, l’Ecole Secondaire Unie de Katubue (Kananga, Kasai Occidental). Muni de son diplôme d’Etat des Humanités Scientifiques Option Chimie-Biologie, il a entamé des brillantes études à la Faculté de Médecine de l’Université Nationale du Zaire, Campus de Kinshasa (actuellement Université de Kinshasa ex- Université Lovanium) de 1974 à 1981 d’où il sort Docteur en Médecine, Chirurgie et Accouchements. Commence ensuite sa fulgurante carrière académique résumée de la façon suivante:

1981 – 84 : Assistant au Département de Chirurgie, Université de Kinshasa

1984 - 87 : Assistant au Département de Chirurgie, Université de Kisangani

1987 - 94 : Chef de Travaux, Faculté de Médecine, Université de Kisangani.

1994 : Agrégé de l’Enseignement Supérieur en Médecine : Université de

Kisangani.

1994 – 98 : Professeur Associé, Faculté de Médecine, Université de Kisangani.

1998 -2002 : Professeur, Faculté de Médecine, Université de Kisangani.

2002 à ce jour : Professeur Ordinaire, Faculté de Médecine, Université de Kisangani.

Actuellement, le Dr. Ahuka Ona Longombe est :

- Professeur de Chirurgie, Faculté de Médecine, Université de Kisangani (UNIKIS) et son Extension de de Bunia.

- Professeur visiteur : - Université Catholique de Graben (UCG) Butembo.

- Université Evangélique en Afrique (UEA) de Bukavu

- Université de Kindu (UNIKI)

- Université des Uélés (UNIUELE) à Isiro

- Chirurgien au Centre Médical Evangélique, Nyankunde ;

- Directeur Général : Institut Supérieur des Techniques Médicales de Nyankunde.

- Doyen de la Faculté de Médecine de l’Université de Kindu (UNIKI)

Le Professeur Docteur Ahuka Ona Longombe est auteur et co-auteur de plusieurs publications scientifiques dans des revues prestigieuses et il est:

· Membre de la Société Congolaise de Chirurgie.

· Membre de l’Association des Chirurgiens de l ‘Afrique de l‘Est.

· Membre de l’Académie des Sciences de New-York, USA.

En 1998 il a été le lauréat de Honour Eyre Brook Medal for orthopaedic work in Developing Countries, prix décerné par le World Orthopaedic Concern

ahukaona@yahoo.fr

Philip Wood

Né 23rd September 1942

Prix universitaires: Prix Hitchens - Theologie 1966. Prix Walsham - Pathologie Chirurgicale 1967. Pirx Skyner - Paediatrie 1967.

Bourse d’etudes chirurgie (Brackenbury Scholarship) 1967 (St. Bartholomew's Hospital).

B.A.(Cantab) 1964, B.Chir.(Cantab) 1967, M.B. (Cantab) 1968, M.A. (Cantab) 1968.

FRCS (Eng) (Fellow of the Royal College of Surgeons of England) 1971.

L.M.C.C. (Canada) 1972. E.C.F.M.G. (USA) 1967.

Diplôme de Médicine Tropicale: Anvers 1973.

Postes :

1. Préfet Institut Technique Médical, Nyankunde Zaïre 1973 ‑ 80.

2. Chirurgien, Centre Médical Evangélique, Nyankunde Zaïre 1973 ‑ 87.

3. Médecin Directeur, Centre Médical Evangélique, Nyankunde Zaïre 1982 ‑ 87.

4. Conférencier en Chirurgie Université Kisangani 1987

4. Chirurgien ELWA Hôpital, Monrovia Liberia, 1988 ‑ 90.

5. Conférencier en Chirurgie, A.M. Dogliotti College of Medicine, University of Liberia, 1988 ‑ 90.

7. Directeur WEC International (Canada) 1 Jan 1992 – 31^st Dec 2001.

8. Chirurgien CME Nyankunde, D.R. Congo 2002 – maintenant (Beni, Nyankunde & Bunia)

9. Secrétaire Générale Administratif Institut Supérieur Médicale Nyankunde, &

10 Assistant, Centre Universitaire d’Extension Bunia. 2002 – 2006.

11 Directeur Exécutif Centre Médical Evangélique Nyankunde 2006 - 2009

pandnwood@yahoo.com

Avec nos remerciements a plusieurs sources.