INTRODUCTION A LA CHIRURGIE

L’Introduction à la Chirurgie pour les Praticiens est un petit condensé des connaissances chirurgicales que nous mettons à la portée des personnes appelées à exercer ce noble métier. Car l’exécution de la Chirurgie oblige chacun de nous à posséder une somme importante de connaissances et un environnement de qualité irréprochable.

Ce petit livre ne remplace pas les grands traités de chirurgie qui décrivent en détails les différentes pathologies chirurgicales. Il a pour ambition de mettre à la portée de chacun d’entre vous, sous forme pratique, l’essentiel que vous pouvez consulter très rapidement pour rafraîchir votre mémoire et surtout en cas de besoin en attendant une solution qui tarde à venir.

Philip Wood et moi-même avons comme seul dénominateur commun le fait d’avoir passé plus d’un quart de siècle dans l’exercice de la Chirurgie dans les milieux isolés et démunis. Cela veut dire qu’une vie pratique vécue nous a conduits à coucher ce qui se trouve dans ce Livre en partant des situations rencontrées et surtout de notre rôle dans l’encadrement des jeunes confrères mis à notre disposition. Une seule question nous a guidés lors de la rédaction de ce que vous allez découvrir dans ce Livre ‘que peut-on faire d’utile compte tenu de ses compétences dans un milieu où le superflu n’est pas quotidien’ ?

Ce livre comprend donc deux grandes parties : les Notions de Chirurgie Générale et les Maladies courantes et Techniques chirurgicales utiles en Afrique.

La première partie sur la Chirurgie Générale passe en revue ce qu’il faut connaître pour une salle d’opération, les processus normaux de cicatrisation et les différents grands syndromes chirurgicaux que tout médecin doit maîtriser pour un bon exercice de la chirurgie. Cela ne suffit pas de tenir le bistouri pour clamer tout haut que vous connaissez la chirurgie. Il faut un apport théorique suffisant pour asseoir votre pratique. Il est insensé de faire une hystérectomie subtotale quand on est devant un cancer du col !

La deuxième partie nous rappelle que toute pratique est basée sur une expérience de terrain. Malgré la mondialisation l’Afrique va continuer à faire face devant ses propres réalités et il faut en tenir compte. C’est pour cela que nous avons exposé dans cette partie la physionomie des pathologies telles que nous les rencontrons dans cet environnement précis. On ne peut quand même pas exigé un scanner chez un malade avec hématome extradural dans un coin reculé de la RD Congo quand la clinique seule peut vous aider à prendre une décision salutaire. Nous avons donc cherché à être réaliste et pratique pour les jeunes médecins dans le besoin tels que nous les avons rencontrés pendant plus de 25 ans de pratique chirurgicale.

Text Box: Philip Wood, MA, MB, FRCS Ahuka Ona Longombe, MD, PhD
Surgeon Professeur de Chirurgie
Centre Médical Evangélique de Nyankunde Université de Kisangani, RDC Nous espérons donc à voir tenter de marier la théorie, la pratique et l’essentiel.

Première Partie: Notions de Chirurgie Générale

Chapitre 1 : Salle d’opération

INTRODUCTION

Le chirurgien : « doit être plus proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sûre, une vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que nécessaire. Il doit être plein de compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus Celsus 1^e siècle de notre ère).

Avec la loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les universités du 16^e siècle mais les chirurgiens étaient illettrés et méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession de peu de connaissances de l’anatomie.

Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597) est divisé en :

1. A enlever

2 Pour aider et ajouter

3. Remettre

4. A séparer

5. A rejoindre ce qui s’est séparé.

Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.

ASEPSIE & ANTISEPSIE

Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes. Ceci c’est la chirurgie aseptique.

Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis = infection).

Définition: suppression des microbes par une propreté méticuleuse, allant de la stérilisation à la salle de ‘théâtre’ qui est la salle d’opération. Propreté veut dire sans microbe dans :

1. La salle d’opération

2. Sur les mains ganté du chirurgien

3. Sur le champ opératoire

4. Sur les instruments.

5 Dans les pansements.

Les infractions aux règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline personnelle stricte. Plus de 90% des infections postopératoires débutent par une faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une opération. L’infection est la cause la plus importante de la cicatrisation défectueuse.

Le mot stérile a un sens absolu. Un objet est soit stérile ou n’est pas stérile. Il n’y a pas de position intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer un champ, une blouse ou des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de technique. Un objet non stérile n’a que toucher un objet stérile pour qu’il y ait le passage et donc l’arrivé de quelques bactéries sur l’objet apparemment stérile. Il ne faut pas oublier que 1 à 5% des malades meurent des complications en rapport avec l’infection péri opératoire et surtout de ne pas croire que les antibiotiques sauveront la situation, une fois la faute commise.

La “sepsie » est l’état infecté ou contaminé par les pathogènes. Antisepsie ( = Gr = contre l’infection).

Un antiseptique est un produit chimique employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres microbes (synonyme : désinfectant).

Les notions d'antisepsie et d'asepsie se sont développées au cours des derniers siècles.

Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle plus que l'exception dans les hôpitaux

Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux. Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'asepsie simples : faire bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.

En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique, emploie l'acide carbonique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière spectaculaire les infections postopératoires.

HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus dévitalisés, les sutures parfaites.

Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.

Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de l'opéré.

Les bases de la technique aseptique

La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La technique aseptique comprend les méthodes qui visent à conserver exempts de microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.

Il faut contrôler l'infection et mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :

Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et surtout la région opératoire. Puis toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.

CONDITIONS POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE

La chirurgie peut se faire quand les 3 conditions essentielles suivantes sont réunies:

1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être générale, loco-régionale ou locale.

2. Contrôle de l’hémorragie : pinces hémostatiques, ligatures, cautérisation (électro- ou par chaleur), garrot, etc.

3. Contrôle de l’infection : conditions aseptiques.

Text Box:

Donc aujourd’hui on utilise l ‘asepsie :

Méthode de prévention d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une activité empêchant l’arrivée de tout microbe dans la plaie opératoire.

CONSIDERATIONS SPECIALES DANS LES LOCALISATIONS TROPICALES :

1. Climat : les fortes températures causent la destruction du catgut et encouragent les champignons sur les murs. Les insectes abondent. Les fortes pluies rendent le transport difficile. Toutes ces conditions climatiques favorisent l’infection sous les pansements (l’abri, la chaleur l’humidité).

2. Culture : les superstitions, le peu de suivie en postopératoire, l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à des suites défavorables.

3. Le coût exorbitant occasionné par les infections dans la société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent. Cependant il semble qu ‘il y a moins de résistance aux antibiotiques en Afrique qu’en Occident.

ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur propagation.

1. Pour isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par des gouttelettes), porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.

2. Pour les bactéries du tube digestif, faire des bons soins des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges contaminés.

3. Pour la voie manu portée des microbes (les mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.

4. Pour les infections de la voie sanguine, faites la désinfection rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.

Pour les cas de la rage, la diphtérie, du virus d’Ebola, etc – confiner le patient dans une chambre privée loin des autres malades. Si possible que cette chambre ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon antiseptique. Un masque et blouse sont suspendus à la porte et sont destinée à être portés avant toute entrée du personnel. Il faut interdire les visites, sauf à travers une fenêtre fermée.

Un bloc opératoire est une enceinte protégée (avec accès limité) qui est construite selon une architecture spécifique.

Text Box:

Les 3 principes de base sont :

1. Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital

2. Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur

3. Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.

1. La salle d’opération doit être au moins 5m x 5m. Les parois lavables. Une seule porte est meilleure. Un bon éclairage est nécessaire (une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable sont convenables : figure ci-contre tirée de ‘Ahuka O. Longombe, and Mende K.: Lighting the operating field with a vehicle’s head light.

Trop. Doc. 1993, 23, 35-36).

Les meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum. On ne doit jamais utiliser la salle comme endroit de stockage.

Ces dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont effectués. En effet, les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).

La qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité des textiles par l'entretien régulier des locaux.

On peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobio contamination permet de déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules donnant naissance à des colonies) ou de UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du bloc. Il est admis que la part prise par la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée aura un caractère très aseptique.

Pour la prévention des infections nosocomiales :

1. Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.

2. La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un pantalon. Des ouvertures élastiques sont désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes resserrés. Les mains sont sans bijoux (y compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus appropriés. Il est interdit de sortir du bloc avec ces sabots.

3. Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec tous les cheveux pliés en dedans.

Préparation des paquets de linge

Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en paquets standards.

Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part parce que les tambours sont coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination par l'air ambiant.

Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets sont pliés en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles à atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins seulement.

Une laparotomie typique nécessite, par exemple :

‑ un grand champ fendu,

‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,

‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et éventuellement la table de Kocher,

- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par exemple),

‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).

Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de suture non résorbable, comme le nylon, le lin et le synthétique.

Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique, soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.

Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord des plus anciens.

Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le contrôle après l'intervention.

La stérilisation

La stérilisation : destruction de tous les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les procédures physiques ou chimiques.

Méthodes

1. Le flambage à l’alcool. On met l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95% et on y jette une allumette. Quand l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.

2. Ebullition. Pour tuer tous les microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes. C’est un moyen économique simple et fiable. Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau contenant du bicarbonate de soude.

3. L’étuve sèche de Poupinel. La température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais les instruments sont mieux préservés.

4. La stérilisation à la vapeur sous pression (l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous pression n'est pas applicable.

(A fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser. Ce moyen de fortune peut rendre service pour pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)

Principe de l’autoclave

Le matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave ou casserole à pression. Sous pression la vapeur d’eau monte à 134 ^oC. Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à stériliser.

Si cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de 6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.

Si l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant la fermeture du couvercle.

Valeurs guides

Le temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa. Pour une température de 134°C (qui correspond à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.

Traitement ultérieur

A la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.

Incidents possibles

Les incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur sous pression sont :

1. La présence de poches d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rend la stérilisation moins efficace.

2. Des joints puissent être défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression nécessaire.

3. La vapeur humide provoque un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.

4. La vapeur surchauffée a pour conséquence la non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.

Les autres moyens de la stérilisation :

1. Par les radiations ionisantes

2. Par les rayons ultra violets

3. Par les vapeurs de formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un appareillage délicat ou compliqué.

Stérilisation des différents types d’instruments chirurgicaux

1. Les instruments métalliques. Il est meilleur de les stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la longue. Cependant l’autoclave est le plus souvent employé.

2. La verrerie a besoin d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.

3. Les objets en caoutchouc sont détruits par n’importe quelle chaleur. Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.

4. Les instruments en plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un désinfectant liquide. Les bactéries puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.

5. Les textiles ne peuvent pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.

DESINFECTION

La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.

Surfaces souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Pour le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ; risques de contaminations lors d’une piqûre accidentelle ou d’une blessure, du personnel.

Le personnel d'une salle d'opération est divisé en deux groupes :

1. Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.

2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière circulante ou technicien.

En outre :

Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être stérilisés.

‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile, une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.

‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et jusqu'à la taille.

‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au niveau de la tablette supérieure.

‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non stériles.

‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et prudents pour éviter les contaminations.

Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces. Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface stérile.

- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles de ceux qui ne le sont pas.

- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert (les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la main gantée.

- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter la région stérile ni passer dans une autre pièce.

- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions

VOIE MANUPORTEE

Text Box: La voie manuportée est la voie principale de transmission des germes. Bien que la désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les entourent méritent une attention particulière.

La flore de la main varie au cours de la journée en fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon que les bactéries commensales. L’impact du lavage des mains sur la réduction du taux des infections nosocomiales est retrouvé dans des études tant historiques que contemporaines.

Savon

1. L’efficacité d’un savon non antiseptique est faible mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination/lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

2. L’efficacité d’un savon antiseptique est moyennement important mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

3. L’efficacité d’un savon antiseptique + gel hydroalcoolique (ou l’alcool simple ou solution de savlon) est importante et se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage/désinfection en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

LAVAGE CHIRURGICAL DES MAINS :

Recommandations :

1^er temps : Mouiller, mains, poignets et avant bras. Appliquer une quantité de savon antiseptique et faire mousser abondamment par massage des extrémités des doigts jusqu’aux coudes pendant 1 minute. Maintenir les mains toujours au-dessus des coudes. Rincer abondamment.

2eme temps : Reprendre une quantité de savon antiseptique. Prendre une brosse stérile, brosser les ongles pendant 30 secondes. Rincer abondamment

3eme temps Reprendre une quantité de savon antiseptique. Masser des extrémités des doigts jusqu’aux coudes puis rincer abondamment. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à usage unique.

Donc cette technique prend 6 minutes totales. Après 2 heures il est nécessaire de renouveler le lavage des mains.

LAVAGE ORDINAIRE DES MAINS :

Pour le lavage des mains du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon qui:

- doit être facilement nettoyable et fixé au mur,

- construit dans un matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,

- rechargeable dans de bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien visible,

- à commande sans contact avec les mains, donc au coude ou au pied.

Il faut proscrire les mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied éjecte le savon, car c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir à savon liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif à pédale et à chaînette.

Le séchage des mains

Le séchage est important, car il exerce une action mécanique: des mains humides transportent environ 100 fois plus de germes que des mains sèches.

GANTS

A) Les gants sont une barrière bactériologique: entre le chirurgien et le patient, protégeant à la fois l’un et l’autre.

B) Ils sont une barrière physique : protection partielle contre les piqûres et coupures (majorée par le double gantage); et les chocs électriques.

Les gants doivent être changés régulièrement au cours d’une intervention pour respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoires et les risques de micro trous au bout d’un temps moyen d’utilisation. Il n’y a pas de consensus sur la moyenne du temps de fréquence de changement de gants. Selon les auteurs, elle se situe entre 30 minutes et 2 heures.

Text Box: D’après plusieurs études sur la perméabilité des gants aux virus, il ressort qu’aucun gant n’est absolument imperméable. L’accoutumance au port de gants fait oublier aux soignants ce à quoi ils sont destinés et les conduisent à leur donner le rôle de seconde peau. La pratique du lavage des mains finit par être oubliée. Pour autant, il ne faudrait pas présenter le port de gants comme la solution à tous les risques. En effet la protection théorique sensée être apportée par les gants au personnel soignant n’a pas encore été prouvée.

UTILISATION DES GANTS

1. Actes chirurgicaux ; 2. Techniques médicales d'invasions aseptiques ; (exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique, biopsie, ponction lombaire, ponction hépatique.) ; 3. Autopsies et actes médico-légaux : il est indispensable dans ces derniers cas d’utiliser les gants très épais (voir deux paires l’une sur l’autre et/ou les gants résistants aux coupures.)

Les gants doivent être changés entre deux patients entre deux activités.

Text Box:

La porte de blouses, lunettes, masques et bonnets.

Tenue du patient :

Après une douche, le patient est revêtu d’une chemise d’opéré ; les montres, bijoux, vernis à ongles, lentilles, appareils dentaires sont enlevés. Il revêt une charlotte et des sur-chaussures. Le port du masque est conseillé pour le malade en cas d’anesthésie loco-régionale, ou avant l’intubation. Le lit du malade doit être nettoyé et désinfecté en préopératoire, puis refait avec des draps propres. Lorsqu’il est introduit en salle de réveil, il doit être nettoyé de nouveau.

Les brancards et les plateaux de transfert doivent être nettoyés et désinfectés.

PREPARATION PREOPERATOIRE

Veilliez au besoin de la réanimation préopératoire :

1. Les signes vitaux des malades doivent être stables avant une opération ( avec l’exception possible d’une grossesse extra-utérine et la rupture de la rate, bref d’une hémorragie interne).

2. Une préparation nutritionnelle surtout pour les malnourris ou les vieux.

3. La prévision en sang – auto donation 3 semaines avant l’opération ou donateurs prêts.

4. La préparation du gros intestin. (3 jours liquides seulement par la bouche, 3 jours de lavements évacuateurs, 1 jour chloramphénicol et métronidazole.)

5. Sonde urinaire et nettoyage du vagin pour toute opération gynécologique.

6. Antibioprophylaxie – au minimum de ½ heure avant l’opération. Puis seulement une autre dose.

7. Antibiothérapie pour au moins 5 jours en cas d’infections déjà installées.

Examens para cliniques préopératoires :

1 Temps de saignement. Au moindre doute, ponctionner le lobule de l’oreille avec le vaccinostyle et fait absorber la goutte de sang toutes les ½ minutes dans un papier buvard. Quand il n’y a plus aucune absorption, le délai écoulé s’appelle le temps de saignement.

2. Examens de routine : Hémoglobine, Test HIV, glycosurie.

Avant l'intervention

Planification

Dès la veille, le responsable de salle d'opération doit :

‑ établir avec le chirurgien le programme de la journée;

‑ s'informer des exigences de chaque type d'intervention , région à préparer, positionnement du malade, type d'anesthésie;

‑ demander quelles sont les préférences du chirurgien : instruments, sutures, etc.

‑demander quels sont les problèmes particuliers posés par les opérés;

‑ savoir ce dont il dispose et les conditions réelles de travail : par exemple: avez‑vous de l'électricité et la source est elle fiable?

Avez‑vous prévu une source d'éclairage de secours? Avez‑vous de l'eau courante?

Préparation psychologique et choix de l’opération du malade :

Après avoir interprété les informations diagnostiques disponibles d'un patient, le médecin doit par la suite décider (en commun accord avec le patient) du plan diagnostique ou thérapeutique. Bien que de tels choix soient souvent opérés de manière informelle et implicite, une analyse décisionnelle qui utilise les pas suivants peut améliorer le processus et peut être les résultats :

1. le problème est formulé explicitement comme une question qui implique un choix entre un nombre limité d'options mutuellement exclusives : p. ex. Traiter ? Ne pas traiter ? Effectuer l'examen ?

2. Le problème est structuré, souvent sous la forme d'un arbre décisionnel ou parfois sous la forme dite diagramme d'influence.

3.Une meilleure observation peut être obtenue en utilisant des échelles telles que l'espérance de vie (ou moyenne de survie) et l'espérance de vie corrigée par la qualité de vie, qui diminue la moyenne de survie au cours du temps en concordance avec la morbidité à long et à court terme. Par exemple, si la qualité de la vie d'un patient était de 80 % par rapport à son état de santé, alors 1 an de vie avec la maladie correspondrait à 0,8 ans corrigés par la qualité de vie. D'autres utilités pourraient considérer la morbidité, la douleur et la souffrance, l'état fonctionnel et, peut-être, les coûts.

4.Apres la décision et avant l’opération il faut expliquer en termes simples la nature de l’opération envisagée au patient. Donnez une préparation psychologique. Assurez-vous que le malade comprend bien s’il s’agit d’une hystérectomie, amputation, ablation d’un œil ou du montage d’une colostomie. Vous devrez obtenir le consentement éclairé du malade (ou de son parent pour un enfant).

Malade à jeun de boissons depuis 6 heures.

Le jour de l’opération :

1. Rasage (sans faire les coupures), 2. Savonnage large de la future région opératoire 3. Rinçage et séchage. 4. Dégraissage avec éther ou essence. 5. Couvrir la région avec un linge stérile.

PUIS La désinfection avec de l’alcool iodé à la salle d’opération par le chirurgien. Dans quelques cas orthopédiques ou cardiaques on peut appliquer l’alcool iodé en préopératoire sous un pansement aseptique qui ne sera retiré qu’en salle d’opération.

La personne responsable de la salle d'opération n'a pas seulement à s'occuper du matériel mais aussi et surtout d'un malade. Nous avons vu plus haut son rôle comme avocat, défenseur du malade contre les dangers et les agressions durant la chirurgie.

C'est donc le malade qui est le centre de toute son activité.

La chirurgie moderne exige une asepsie totale et les responsables dans les salles d'opération la respectent avec une conscience sans faille. Ceci exige beaucoup d'honnêteté intellectuelle et de connaissances pratiques. Il faut retrouver cette conscience non seulement chez l'infirmier mais aussi chez tous ceux qui œuvrent en salle d'opération, y compris les brancardiers, les agents de nettoyage.

La séquence des actes liés à l'opération

Dans chaque cas vous devez:

-comprendre le type d'opération et connaître l'anatomie de la région;

-connaître la technique employée par le chirurgien et préparer le site d'incision;

-connaître les techniques de routine de l'institution où vous travaillez;

-distribuer les tâches aux membres de l'équipe;

-connaître la condition générale du patient;

-prévoir les complications possibles en fonction des données ci‑dessus.

Chaque intervention se déroule en différentes étapes : préparation du matériel, préparation du malade, etc...

‑ compter les compresses, les aiguilles, les lames de bistouri, transport du malade vers la salle d'opération,

ANESTHESIE

La prémédication : sert à rendre l’anesthésie plus facile par :

1. Sédation psychique,

2. Suppression de la douleur

3. Abaissement de la température

4. Le blocage des secrétions par le parasympathique (important pour l’anesthésie par inhalation. )

5. S’opposer aux conséquences de l’agression chirurgicale.

En pratique :

1. La veille de l’opération : donner un calmant et un somnifère par voie orale.

2. Le matin de l’intervention ¾ heures avant l’opération un analgésique et l’atropine par injection.

Installation de l’opéré sur la table d’opération en position : horizontale ou dorsale ; de Trendelenburg (tête en bas pieds en haut) ; gynécologique ; ventrale ; ou latérale.

Anesthésie générale :

Voie respiratoire : éther et air, ou halothane et oxygène, avec ou sans intubation orotrachéale.

Voie intramusculaire ou intraveineuse - Kétamine

L’anesthésie générale passe par 4 stades :

1. Analgésie 2. Excitation, 3. Chirurgical – disparition du tonus musculaire et réflexe 4. Toxique (arrêt respiratoire et cardiaque).

Le réveil se fait en sens inverse.

Anesthésie partielle : locale, rachidienne ou épidurale.

La rachianesthésie (RA) consiste à bloquer les nerfs rachidiens en injectant un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien. Il s’agit d’une méthode anesthésique particulièrement intéressante chez l’adulte et le vieillard, pour des interventions sous ombilicales. Le regain d’intérêt pour l’utilisation de cette technique anesthésique au cours des dernières années, est dû au développement de meilleurs anesthésiques locaux de longue durée d’action et à la possibilité de l’augmentation de la durée de l’analgésie.

La rachianesthésie bloque les nerfs sympathiques une action qui provoque une vasodilatation et une chute de la tension artérielle. Pour un malade bien hydraté ceci est rare. Donc on doit bien suivre la tension artérielle après une rachianesthésie et on donne l’éphédrine 10mg i.m. pour monter la tension artérielle par vasoconstriction, au moindre doute.

Les différentes positions

1. Le décubitus dorsal

Cette position est la plus fréquente. Les précautions sont décrites plus haut et comportent essentiellement la prévention des escarres.

2. Le Trendelenburg

La tête est un peu plus bas que les jambes. Ceci est demandé souvent lors d'une rachianesthésie. La table possède généralement un mécanisme qui permet d'élever la partie inférieure ou de la rabaisser. La mise en position se fait sur les indications de l'anesthésiste. Si le Trendelenburg est important, il faut mettre des épaulières pour empêcher le malade de glisser.

3. Position gynécologique ou de lithotomie

Elle est employée pour les interventions sur le périnée, le rectum, la gynécologie par voie vaginale. La position est inconfortable pour la patiente si elle n'est pas totalement anesthésiée, surtout si l'intervention est longue.

Placez la patiente avec le siège au niveau de l'endroit où la partie inférieure de la table peut être rabattue. Deux personnes placent les jambes dans des étriers ou des supports métalliques pour les genoux et les pieds. Agissez ensemble et sans brusquerie pour éviter des déchirures musculaires. Soyez surtout très prudents si la malade est anesthésiée. Adaptez la hauteur des étriers en fonction de la taille du malade. Veillez à bien matelasser et protéger les supports métalliques pour éviter des lésions du creux du genou. Le chirurgien ou son aide drape le malade à l'aide d'un grand champ troué en veillant à ne rien toucher de non stérile relatif à ce champ.

4. Position latérale

Durant l'induction d'anesthésie, le malade est en position dorsale, puis il est tourné (par deux ou trois personnes) selon les indications du chirurgien. On emploie des sacs de sable pour maintenir la position et pour surélever la région lombaire. La jambe supérieure est fléchie et l'autre étendue.

Veillez à bien maintenir le patient afin qu’il ne bascule pas pendant l'intervention.

On a recours à cette position dans la chirurgie du rein.

5. Position ventrale

Dans toutes les manoeuvres, veillez à la sécurité du malade: évitez qu'il ne tombe, en le maintenant correctement par des attaches ou des courroies synthétiques ou bien par des liens en tissus mais suffisamment larges pour qu'ils ne soient pas coupants.

Dans toutes les positions, veillez aux points de pression, évitez les escarres.

Les principales compressions nerveuses à prévenir sont celles du plexus brachial et du nerf ulnaire qui court des risques si le bras glisse de la table et est comprimé entre le rebord métallique et l'humérus.

Préparation du site d'incision

Renseignez‑vous auprès du chirurgien avant de préparer le malade. En gynécologie, l'incision peut être médiane ou transverse ou l'abord peut être vaginal. Une appendicectomie non compliquée sera abordée par une incision de Mac Burney, mais si elle s'accompagne d'une inspection d'autres organes, l'incision sera médiane.

Avant l'entrée du malade en salle d'opération, vous aurez à veillez à une toilette soignée et à un rasage de la région à opérer.

En salle d'opération, vérifiez encore que la propreté du malade soit parfaite, éventuellement rasez les poils restants.

La solution désinfectante employée doit agir rapidement, car le contact est relativement bref. Le choix se porte actuellement sur l'alcool iodé, la povidone iode, le gluconate de chlorexidine en solution alcoolique colorée.

Sur un champ stérile ou un plateau stérile, l'infirmière circulante dispose deux godets stériles, une pince sur laquelle vous montez des compresses stériles. A côté, vous placez le flacon de liquide pour savonnage (cetrimide par ex.) et le désinfectant.

Prévention des infections professionnelles:

La manipulation des aiguilles lors de la pose d’une perfusion, la prise du sang ou assistance à la salle d’opération constitue les plus grands risque de contamination du sang infecté avec VIH, Hep B ou Hep C,- les pires des infections professionnels.

Donc :

1. Les aiguilles usagées ne devraient jamais être récapuchonnées ou autrement manipulées avec les deux mains.

2. Utiliser des ciseaux plutôt qu’un bistouri

3. Tenir l’aiguille à suture avec des pinces, jamais les doigts.

4. Utiliser des pinces ou des écarteurs dotés de manches plus longs pour réduire le risque de frapper la main qui tient les écarteurs,

5. Garder dans le champ opératoire uniquement les instruments piquants, coupants ou tranchants qui sont en cours d’utilisation.

L’assistance à l’opération :

La nature des activités comprises dans la fonction d'assistance opératoire varie selon le milieux, les types de chirurgie, les ressources accessibles, les services offerts, etc. Les activités qui seront énumérées sont souvent accomplies, à l'heure actuelle, par des infirmières premières assistantes ou en situation d'assistance. Elles sont présentées ci‑après à titre indicatif.

Positionner l'usager.

Badigeonner, préparer la peau.

Draper.

‑ Faire l'hémostase à l'aide de moyens mécaniques et thermiques; clamper les vaisseaux, cautériser, ligaturer les vaisseaux, etc.

Assurer l'exposition des organes et des tissus : aspirer, éponger, placer et tenir les écarteurs, irriguer le site opératoire, couper les tissus déterminés par le chirurgien, placer des compresses autour des sites opératoires.

Suturer les fascias, les tissus sous‑cutanés et la peau.

Choisir les sutures et les aiguilles, suturer, couper les fils, faire des noeuds.

Utiliser tout instrument à la demande du chirurgien : manipuler le laparoscope, frapper sur

l'ostéotome, etc.

Appliquer le pansement postopératoire.

Ne perdez jamais de vue que l'aide stérile du chirurgien touche ce qui est stérile et que l'infirmière circulante touche ce qui n'est pas stérile. Si elle doit manipuler un objet stérile, elle se sert de pinces stériles.

INSTRUMENTS :

Quelques instruments d’une petite boite de chirurgie abdominale sont :

Bistouri, une paire de ciseaux courbés de Mayo, une sonde cannelée de Nélaton, 2 écarteurs de Faraboeuf, 2 écarteurs de Hartmann, 4 pinces hémostatiques, 2 pinces Allis (pour prendre les tissus), 1 pince en cœur (Babcock) et une porte aiguille.

FILS DE SUTURES, LIGATURES et DRAINS

Dans le temps, on a utilisé le matériel d’origines végétale et animale surtout le catgut (surjet). Cependant de nos jours on utilise le nylon (non absorbable) ou polyglycol (soit Vicryl (Ethicon) ou Dexon (Davis & Geck)). La force de ces sutures dépend de ses dimensions. Une suture « 0 » est « ordinaire » Plus petit qu’ordinaire est 00 (2/0) puis 000 etc. et plus grande que 0 est 1 puis 2, etc.

Emploi des drains en caoutchouc (pour 72heures maximum) – pour drainage du sang, bile, urine ou pus. On peut utiliser des éponges connectées à un aspirateur et fermées sur la peau avec une couche de plastique collant. Apres 72hrs, s’il y a du pus ceci trouvera le canal du drain pour s’en sortir.

QUELQUES REGLES POUR EVITER LES BLESSURES :

1. Toujours utiliser les gants d’une taille correcte.

2. Ne jamais toucher directement les tranchants.

3. Ne jamais prendre une aiguille avec vos doigts.

4. En ouvrant un paquet d'aiguille, faire attention de prendre l'aiguille du paquet utilisant le porte-aiguille et sans toucher l'aiguille vous-même.

5. En souhaitant de changer la position de l'aiguille dans le porte-aiguille, toujours utiliser les forceps pour changer l'orientation de l'aiguille. De nouveau ne pas utiliser vos doigts.

6. Toujours garder n'importe quelle aiguille en usage dans votre vue directe à tout instant. En utilisant une longue suture sur votre aiguille, utiliser votre doigt de milieu de votre main droite de contrôler la suture, et ne simplement retirer pas l'aiguille de vue pour resserrer le matériel de suture, parce que vous pouvez contaminer l'aiguille ou blessez votre aide.

Text Box: 7. Toujours transmettre des instruments tranchants aux aides dans une manière pour empêcher la blessure – préférablement dans un bassin réniforme ou un autre récipient convenable. La sûreté de n'importe quels aides est la responsabilité du chirurgien.

8. En changeant la lame d'un scalpel, faire attention de contrôler la lame avec des forceps ou des pinces hémostatiques. La lame est extrêmement tranchante et ne devrait pas être contrôlée avec vos doigts.

9. Toujours liquider des aiguilles ou des lames utilisées dans le récipient des tranchants usés fournis.

10. Toujours liquider le tissu excisé dans les récipients appropriés.

11. Toujours garder le champ d’opération bien rangé sans les instruments non essentiels.

12. Toujours vérifier l'intégrité d'instruments avant leur usage et ne compte pas sur les infirmières d'aides. Ceci est particulièrement important pour l'équipement électrique tel qu'équipement de la diathermie et de la coelioscopie.

13. Fonctionner avec la table à la hauteur correcte – si s'asseyant ou debout la hauteur du champ d’opération doit être cela à qui votre avant-bras est approximativement horizontal. L'opération faite à une autre hauteur va en toute probabilité causer la fatigue et la tension.

Le matériel propre

On entend par matériel propre : l’instrumentation médico-chirurgicale, le linge (draps, pyjamas, alèses en armoire venant de la blanchisserie), les consommables (matériel à usage unique, médicaments...) et les appareils divers venant de l'extérieur (imagerie, appareils de surveillance médicale).

Les différents lieux de stockage sont les suivants :

- les médicaments stupéfiants sont stockés dans une armoire et un local fermé à clé ou avec un code.

- les antiseptiques sont stockés dans l’arsenal stérile.

- les autres médicaments sont disposés sur le chariot d’anesthésie, ou dans un réfrigérateur destiné à ces produits et différent du réfrigérateur de la salle de détente contenant des produits alimentaires.

Le matériel souillé

1. Principes généraux

- On distingue plusieurs catégories de matériels selon le risque de contamination :

1. P1 le matériel non critique en contact avec une peau saine : garrot, pince de Kocher, plateau, brassard à tension, stéthoscope, etc. BESOIN : pré-désinfection, rinçage.

2. P2 le matériel semi-critique en contact avec une muqueuse sans effraction ou une peau lésée : masque, ballon d'anesthésie, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche, fibroscope bronchique et digestif, etc. BESOIN : nettoyage, rinçage, séchage.

3 P3 le matériel critique pénétrant une cavité stérile ou le système vasculaire : toute l'instrumentation chirurgicale, les endoscopes articulaires, les cœlioscopes... BESOIN : désinfection par immersion (puis rinçage et séchage) ou stérilisation.

Déchets.

Les déchets représentent un risque de contamination pour le personnel et les surfaces des blocs opératoires.

1. Les déchets piquants, coupants, ou tranchants

- Tout objet piquant ou tranchant doit être directement éliminé dans les collecteurs d’aiguilles par l'utilisateur sans être recapuchonné ni posé dans un plateau. Les collecteurs doivent être verrouillés hermétiquement avant leur élimination.

- Pour l'équipe chirurgicale pendant l'intervention, on emploie un système stérile de récupération collant ou magnétique permet de fixer les aiguilles de suture et les lames sur un support, à usage unique.

2. Les déchets solides - Les déchets solides d’activités de soins sont triés au fur et à mesure de leur production et mis dans des sacs poubelles ou cartons dont la couleur aura été déterminée suivant la nature des déchets :

- couleur rouge ou jaune (couleur internationale) : déchets à risques infectieux,

- autre couleur selon l’établissement (couleur grise, noire..) : déchets assimilables aux déchets ménagers, comme les emballages.

- Les déchets anatomiques non reconnaissables par un non-spécialiste sont assimilés aux déchets à risques infectieux. Les déchets anatomiques reconnaissables doivent être acheminés, en vue d’être incinérés dans un crématorium agréé, dans un emballage étanche, à usage unique, compatible avec le fonctionnement du crématorium ; ils doivent être entreposés à des températures de 0°C à 5°C.

3. Les déchets liquides - Le contenant doit être fermé avant la sortie de la salle, - Tous les contenants de déchets liquides doivent être déposés soit dans un fût destiné à cet usage, soit dans un carton spécial étanche étiqueté "déchets à incinérer" qui ne sera pas compacté. Des gélifiants sont disponibles sur le marché.

Rôle de l’infirmier en post opératoire : Nettoyage immédiatement après usage de tout ce qui est souillé, c’est-à-dire :

1. Rinçage pour enlever toute matière organique 2. Lavage au savon 3. Brossage d’équipements d’angles ou des rainures 4. Rinçage 5. Séchage 6. Désinfection ou stérilisation.

Les 10 qualités de la parfaite infirmière de la salle d’opération sont:

1. Etre présente en personne et en esprit ; ce qui signifie qu’elle doit suivre l’intervention et y penser toujours.

2. Etre silencieuse

3. Etre dévoué

4. Etre propre

5. Etre discrète mais efficace – pas d ‘agitation inutile.

6. Avoir un bon caractère, accepter une réprimande d’un chirurgien stressé.

7. Etre exigeante – discipline en règles de la salle d’opération.

8. Etre ordonné

9. Etre humaine – plein de compassion

10. Etre prévenante.

SOINS POSTOPERATOIRES

1. On transport les malades avec 2 ou 3 personnes

2. Le retour est à un lit complètement refait. Prévoir un bassin réniforme pour les vomissements.

3. On le met dans la position telle que prescrite par le chirurgien. Position latérale avec la tête en extension après une anesthésie générale. Position demi assise après thyroïdectomie etc..

SURVEILLANCE POST OPERATOIRE :

1. Le faciès doit être rose, témoignant d’une bonne oxygénation. Se méfier d’une pâleur, sudation, agitation ou cyanose.

2. Le rythme respiratoire doit être régulier et calme. Se méfier d’une chute de la langue en arrière.

3. Le pouls doit être pris toutes les 15 minutes. Se méfiez d’une accélération ou irrégularité.

4. La tension artérielle. Se méfiez d’une augmentation de la systolique plus que 140mmHg ou moins que 100mmHg.

5. La température. Se méfiez d’une température moins que 36^oC ou plus que 40^oC

6. Les nausées et vomissements

7. La douleur

8. Le pansement – Se méfie d’une hémorragie.

9. Surveillance de la perfusion, l’oxygène, l’aspiration.

LE LEVER PRECOCE DE L ‘OPERE

Il s’agit de lever l’opéré dans les 6 à 12 heures qui suivent l’opération. Ce qui est important ce n’est pas le lever mais la marche. Ce lever facilite la reprise du transit intestinal et évite au maximum les complications veineuses (thrombophlébite).

Les soins intensifs chirurgicaux

Qu’est ce que c’est une salle des soins intensifs ? L’endroit ou se trouve :

1. Le meilleur personnel en formation et expérience

2. La meilleure instrumentation d’équipement de réanimation

3. Les patients les plus malades.

On a le plus grand besoin d’une salle des soins intensifs pour les malades inconscients ou ceux qui ont une perfusion.

Surveillance post opératoire (Acronyme : ABCD) :

A. Air way : perméabilité des voies respiratoires B. Breathing : respiration C. Circulation : Hémorragie ; signes vitaux D. Drogues

Il est capital de surveiller les signes vitaux (TA), le drainage et la position de l’opéré.

Complications post opératoires :

1. Hématomes : superficiel ou profond. Evacuation entre deux points de suture.

2. Abcès pariétaux : (Température ascendante et oscillante, douleur, troubles de transit, hyperleucocytose) Enlever quelques sutures pour l’évacuation du pus.

3. La désunion peut être superficielle (rapprochez les bords avec sparadrap) ou totale, chez les sujets dénutris, ascitiques, ictériques, âgés et fatigués (la ré intervention est nécessaire et urgente).

4. Les plaies peuvent être suppurantes (Traitement : savlon), atones (Traitement : sérum physiologique) ou bourgeonnantes (Traitement : cautériser avec le crayon de nitrate d’argent, (AgNO3)).

Techniques à maîtriser en soins intensifs :

Pose et soins d’une sonde nasogastrique à drainage

Pose et soins d’une sonde urinaire à drainage

Pose et soins d’un drainage thoracique

Opération et soins d’une trachéotomie

Types et soins d’une colostomie

Chapitre 2 : Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux

La peau est un organe noble dont la réparation doit prendre autant d’attention que les éléments sous-jacents. Il faut comprendre que la cicatrice est la seule chose que le patient retiendra de l’intervention et surtout de son chirurgien, même si de nombreux éléments sous-jacents ont été réparés avec succès. De plus, les séquelles esthétiques d’une mauvaise cicatrice peuvent avoir un retentissement psychologique et social important. Des principes rigoureux doivent permettre de traiter toutes les plaies en s’adaptant à leur localisation et à leur aspect anatomique.

On peut donc définir la guérison des plaies chez l'homme comme le comblement d'une perte de substance par du tissu conjonctif cicatriciel associé à une épithélialisation. Les formations du tissu conjonctif, en particulier, les os et les tendons, se réparent par reconstitution de tissu identique.

L'examen d'une plaie porte sur les quatre points suivants:

1. Etat des bords de la plaie (bords francs et bien irrigués ou contus à circulation perturbée).

2. Date de la plaie en heures

3. Nature des lésions associées (nerfs, tendons, vaisseaux)

4. Localisation de la plaie (a) zone à réseau capillaire dense à irrigation excellente, tel que le visage, le cou, les mains, le périnée ou (b) zone à perfusion plus faible, en particulier les extrémités inférieures, avec guérison nettement moins bonne.

La guérison pp et ps

Si deux bords d’une plaie s'accolent et fusionnent avec une croissance minimale de tissu, on parle de guérison per primam intentionem (pp). C'est en général le cas des incisions chirurgicales. Si les bords de la plaie baillent d'emblée, la plaie va guérir plus lentement per secondum intentionem (ps).

La guérison commence par le processus d’Inflammation

Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes réactionnels de défense, déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus normalement avasculaires, comme le cartilage, la cornée).

C’est un processus bienveillant pour le corps qui favorise, par exemple, l’arrivé de plusieurs leucocytes dans l’endroit d’une infection. Le processus peut devenir excessif (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en général l’inflammation est souhaitable pour une guérison.

Les causes de l’inflammation sont multiples :

- causes physiques (traumatisme ; opération, chaleur, froid, rayonnement, courant électrique)

- causes trophiques par défaut de la vascularisation

- causes chimiques (acides, bases, corps "étrangers" exogènes ou endogènes)

- causes biologiques (germes, bactéries, virus, parasites, champignons).

Le déroulement du processus inflammatoire est toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:

1.- un stade caractérisé par les réactions vasculo-sanguines

2.- un stade caractérisé par les réactions cellulaires (phase productive) (et formation des granulations)

3.- un stade de cicatrisation.

1. Les réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes bienveillants:

1. La congestion active est due à une vasodilatation survenant après une brève phase de vasoconstriction qui favorise l'hémostase.

La vasodilatation amène un apport augmente du sang qui favorise la guérison.

2. L’œdème inflammatoire est un phénomène actif dû au passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel, d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la pression hydrostatique et surtout à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire des capillaires et des veinules dilatées.

L'œdème a pour conséquence:

- de diluer le foyer inflammatoire

- de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)

-de concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines, complément) et apporter des médiateurs chimiques

- de ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.

3. Diapédèse leucocytaire (Gr = marcher à travers) : Elle débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane basale pour sortir de la circulation aux tissus.

Les leucocytes sont les meilleurs combattants de l’agression et des pathogènes.

2. Les réactions cellulaires

3. Stade de cicatrisation

La cicatrisation normale :

Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation est le bourgeon charnu ou blastème de régénération, (granulome inflammatoire ou granulome.) (Ang: tissu de granulation). Il comprend:

- une liquide interstitiel abondant, œdémateux

- de nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire

- des cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et associe: des polynucléaires, parfois éosinophiles, des lymphocytes et des plasmocytes, des macrophages, des fibroblastes et des mastocytes.

A partir du bourgeon charnu ou blastème de régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus préexistants.

Les trois processus de la cicatrisation normale des plaies

Une plaie se referme par la production de tissu conjonctif vasculaire, qui crée 1. des granulations, 2. une contraction de la plaie et 3. l’épithélialisation (si les surfaces externes ou internes de l'organisme sont atteintes.)

1. Granulations (bourgeon charnu).

Cette notion a été introduite en 1865 par BILLROTH et on l'emploie autant dans les descriptions macroscopiques que microscopiques. Macroscopiquement il s'agit d’un corpuscule de chair d'une taille allant de celle d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, qui apparaît au bout de quelques jours au fond de la plaie opératoire avec perte de substance. On parle de granulations saines si elles sont propres ; rouge et clair ; et de granulations "pâteuses" si elles sont recouvertes de sécrétions jaunâtres ; et présentent une coloration jaune ou bleuâtre, signe d'une moins bonne irrigation.

Les fonctions du tissu de granulation sont :

1. D'établir une barrière contre les bactéries

2. De recouvrir le plus rapidement que possible les nerfs, les tendons et les os, afin de

3. Permettre l'épithélialisation.

2. Contraction de la plaie.

Dans la plupart des régions de l'organisme, la contraction des plaies permet de réduire de 50 à 99 % le tissu qui semblerait nécessaire au vu de l'étendue primaire des lésions. Plus la peau est souple, plus la contraction est importante. Dans toutes les zones du corps, la mobilité cutanée dépend de la direction des « lignes de Langer ». Celles-ci sont déterminées par la disposition du système fibreux, en particulier des fibres élastiques. Leur direction est perpendiculaire à l'axe du corps sur le tronc, à l'axe des extrémités et au niveau des articulations, et longitudinale sur les zones non articulaires des extrémités. Dans la mesure du possible on tient compte des lignes de Langer pour les incisions. Les incisions parallèles aux lignes de Langer guérissent avec une cicatrice pratiquement invisible alors que les incisions qui leur sont perpendiculaires laissent des cicatrices nettement plus larges (comme les chéloïdes). Les forces provoquant cette contraction proviennent du tissu de granulation.

3. Epithélialisation.

En quelques heures, la migration des cellules épithéliales du voisinage peut recouvrir de petites plaies. La couverture de grandes surfaces de granulation se fait également par migration de cellules épithéliales qui dans les premiers jours (phase de latence) s'accumulent par mitose au bord de la plaie. La contraction de la plaie stimule l'activité mitotique du tissu épithélial à grande distance (croissance intra murale). Les plaies des muqueuses guérissent de façon analogue, mais leur régénération est plus complète que celle de l'épithélium. Les nouveaux (jeunes) cellules épithéliales sont susceptible a leur destruction par l’infection.

Mesure quantitative de la guérison des plaies

Parmi les nombreuses méthodes permettant de mesurer les mécanismes de guérison des plaies, il y en a est deux qui sont au premier plan, à savoir:

1. La mesure de la diminution de la perte de substance (planimétrie de la plaie)

2. La mesure de la résistance à l'étirement de plaies suturées (en grammes de poids suspendu).

Chez l'homme, une plaie cicatrisant normalement diminue de 1 à 2 mm par jour. L’infection ralentit l’épithélialisation.

Physiopathologie

Quatre conditions (au moins) sont nécessaires à une bonne cicatrisation :

1. La détersion (débridement) est obligatoire s'il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires. Il faut l’évacuer. Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).

Si les produits nécrosés sont abondants, il faut une détersion externe:

- spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (pus) et élimination par fistule dans un conduit naturel (vomique de l'abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau. Parfois il y a une élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du furoncle).

- chirurgicale (parage)

2. La coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement des extrémités osseuses...).

3. La bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère variqueux...).

4. La fixation avec le minimum de tension. La tension des sutures coupe la circulation et en résulte qu’une plaie guérira lentement.

TROUBLES DE LA CICATRISATION

A. Facteurs généraux

1. Age.

Empiriquement on sait que les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents chez le vieillard que chez le petit enfant. Cela provient de différences dans la densité du réseau capillaire et dans la perfusion artérielle. Les organes aussi bien perfusés chez le vieillard que chez l'enfant, tel que l'intestin par exemple, cicatrisent étonnamment vite même chez des patients âgés (selon les investigations de CARREL, on devrait admettre la présence de substances inhibitrices chez le patient âgé, substances présentes dans une moindre mesure dans un organisme jeune).

2. Protéines sériques.

Les expériences de HARVEY et HOWES sur l'animal ont montré une diminution nette de la résistance à la déchirure de l'intestin et de la peau en cas d'hypo protéinémie d'un taux inférieur à 5 gr/%.

3. Vitamines.

Diverses vitamines, en particulier les vitamines C et K sont nécessaires à une guérison normale des plaies.

4. Une diminution du nombre des érythrocytes

L’anémie et plus particulièrement une diminution du volume sanguin diminuent la vitesse de la cicatrisation

5. Des libérateurs d'histamine peuvent accélérer la guérison. Ceci c’est une partie normale des évènements de l’inflammation.

6. Les hormones : les stéroïdes (prednisolone etc) même les anti-inflammatoires ralentissent la cicatrisation.

7. Les minerais (zinc) Depuis lors les médecins ont pensé que le zinc accélère la cicatrisation. La plupart des sparadraps contiennent le zinc.

B. Les facteurs locaux qui ralentissent la cicatrisation :

1. Infection : L'apparition d'une infection dépend:

1. du nombre et de la nature des germes

2. du temps qu’ils restent dans la plaie

3. de l'état du tissu (cavités avec accumulation d'exsudat, corps étrangers, œdèmes et traumatismes mécaniques favorisent l'infection).

4. des forces de défense de l'organisme (anémie, état alimentaire, diabète, influences néfastes de certains médicaments tels que les immunosuppresseurs, de même que de l'irradiation).

2. Circulation sanguine.

Les troubles de la micro circulation sont le principal facteur local responsable de troubles de la cicatrisation.

a) Troubles de la circulation artérielle ou veineuse

b) Séquestre ou corps étranger en profondeur

c) Malformation congénitale

d) Tumeur

e) Tuberculose

f) Ulcération trophique en territoire dénervé, auquel manque le signal d'alarme de la douleur.

Dans certains cas rares, le processus de cicatrisation entraîne la formation de chéloïde (chéloïde) où des quantités plus importantes de tissu sont produites. Les surfaces de granulation au niveau de parties du corps mobile (articulations, cou) entraînent en quelques semaines ou mois, de graves contractures ou malpositions. On restait autrefois impuissante face à ce problème. Maintenant on recourait à des excisions et à la transplantation de lambeaux de peau épaisse et l’injection des stéroïdes. Cependant, en cas de brûlures étendues, on ne dispose pas suffisamment de lambeaux de ce type. On a pu démontrer que l'immobilisation en extension durant des mois des segments concernés permet d'éviter ces contractures ou malpositions. Cette technique permet alors par l'emploi de minces lambeaux (greffes libres) dans ses endroits.

Consolidation d’une fracture :

a. Immédiatement après la fracture, il y a l'apparition d'un hématome dans le foyer fracturaire. On considère aujourd'hui que cet hématome n'est pas essentiel à la guérison de la fracture; il finit par être résorbé.

b. Comme pour les plaies des tissus mous, il y a une phase inflammatoire caractérisée par une vasodilatation capillaire et invasion de polynucléaires.

c. Le phénomène clé déclenchant le processus de guérison des fractures est l'intervention du périoste et de l'endopérioste. Les études histologiques ont montré que dans les fractures des os longs l'ostéogenèse est périostale tandis que dans les fractures de l'os spongieux (bassin par exemple), c'est l'endopérioste qui joue le plus grand rôle. Les cellules de la couche profonde du périoste et de l'endopérioste se mettent à proliférer. Ces "ostéoblastes" envahissent et même remplacent l'hématome déjà en voie de résorption.

Ce périoste épaissi réunit les deux fragments de l'os par une sorte de "point fusiforme périfracturaire". On peut déjà parler de CAL EXTERNE. LE CAL INTERNE formé de la même manière bombe dans le canal médullaire.

d. Les cellules constituantes du cal externe sont d'origine périostale. Elles doivent se différencier pour devenir des ostéoblastes ayant donc la propriété de faire du tissu osseux. Pour ce faire, l'apport nutritif c'est-à-dire la vascularisation et l'immobilisation du foyer de fracture représentent les conditions nécessaires.

e. C'est progressivement que le cal externe est modelé par la conversion de l'os trabéculaire en os compact lamellaire unissant les deux fragments. Le temps nécessaire à l'achèvement du processus de guérison de fracture dépend de l'âge du patient et du type d'os cassé. Le temps est plus court chez l'enfant et dans les fractures des os spongieux plus vascularisés.

Guérison par première intention: (sans cal externe)

Ce mode de guérison de plaie osseuse se voit dans de rares cas d'une réduction parfaite avec impaction et une contention souvent par fixateur externe. On peut y assimiler certains types de fractures dites "en bois vert". Ici, Il ne se forme pas de cal externe. La très mince solution de continuité est remplie par des os trabéculaires formés à partir des cellules périostales et endopériostales. La phase de modelage suit l'apparition du système haversien dans la corticale.

La guérison de fracture par première intention n'est pas nécessairement plus rapide que celle par seconde intention.

TROUBLES DE LA CONSOLIDATION D'UNE FRACTURE

1. La pseudarthrose: La persistance de mouvement et l'insuffisance de vascularisation du foyer de fracture entraînent la formation excessive de cartilage et de tissu fibreux dans le foyer de fracture. Le pont osseux ne peut se former. C'est la situation clinique de « pseudarthrose » qui se caractérise radiologiquement par la calcification des deux bouts de l'os cassé, leur liaison avec le tissu fibreuse, comblement des cavités médullaires tandis que persiste la solution de continuité.

2. Le retard de consolidation : C'est l'absence de cal au niveau du foyer de la fracture après un délai considéré comme raisonnable. Cette complication est généralement le fait de la dévascularisation des fragments, du manque de contact entre eux (par interposition d’un muscle par exemple).

Notons enfin que les facteurs généraux tels que l'hypo-protéinémie, l'avitaminose et la corticothérapie interfèrent avec la guérison des fractures. Le vieillard y est plus exposé que le sujet jeune.

Chapitre 3 Bases physio- pathologiques de la Chirurgie

Définition de la physiopathologie chirurgicale : L’étude des réactions de l'organisme aux interventions.

1. Elle étudie les réactions de l'organisme aux blessures graves et aux interventions (réaction traumatique), à la carence alimentaire et à l'infection. Elle s'intéresse aux particularités des troubles métaboliques que ces mécanismes entraînent.

2. Elle s'intéresse à l'application pratique de ces facteurs en clinique.

3. Elle cherche à en établir l'étiologie.

4. Elle décrit les troubles endocriniens qui apparaissent dans ces cas.

Un traumatisme grave entraîne

1. Une perte de substance cellulaire due à la lyse du protoplasme cellulaire avec libération de protéines sous forme d'enzymes (par exemple une monte de taux sanguine de SGOT ou SGPT) et de produits de dégradation de protéines donc il y a un accroissement de l'azotémie urinaire.

2. Déplacement de liquide dans l'espace extracellulaire (rétention d'eau et de sodium)

La rétention d'eau et de sodium dépend des mécanismes rénaux et extra rénaux. Juste après un traumatisme grave, l'élimination rénale d'eau, de sodium et de chlore, ainsi que de bicarbonate, diminue.

3. Changement de substrat énergétique

Si l'organisme ne reçoit plus suffisamment de substrats pour ses processus d'oxydation, il les prélève des sources endogènes. Un patient traumatisé non traité couvre la plus grande partie de ses besoins en calories par la mobilisation et la dégradation des acides gras et triglycérides neutres de son propre organisme.

Phases d'une affection chirurgicale

1. Phase de lésion ou d'opération (phase catabolique – réactions de dégradation)

Elle est caractérisée par la douleur, l'immobilisation au lit (qui existe souvent déjà avant l'intervention et doit être prise en considération dans toute sa durée) inappétence, absence de péristaltisme gastrique et colique alors que l'intestin grêle ne présente qu'une période de quelques heures à péristaltisme diminué. Cette phase dure de 2 à 7 jours selon l'importance du traumatisme.

2. Le point d'inversion

L'appétit et la diurèse croissent, l'activité intestinale reprend (premiers gazes après une intervention abdominale majeure). Le pouls et la température se normalisent. Le patient montre de nouveau de l'intérêt pour son environnement. C'est la fin de la phase catabolique.

3. Phase anabolique (réactions de construction).

Elle représente ce que le profane appelle la convalescence. Ses caractéristiques sont un solide appétit, une reconstitution de la masse musculaire, le passage à un bilan azoté positif.

Les facteurs à l'origine de la réaction traumatique :

1. Le déficit de volume: Une diminution du volume sanguin est, indépendamment de son étiologie, le principal facteur de ces changements, et même le seul en cas de choc purement hémorragique. Elle entraîne principalement une diminution de la fonction rénale et des troubles endocriniens.

2. L'infection et la septicémie: On sait que les infections massives peuvent entraîner les mêmes perturbations qu'un traumatisme. L'injection intraveineuse d'endotoxine (de germes gram négatifs) peut déclencher un syndrome de choc classique chez l'animal. Les infections renforcent fréquemment le mécanisme du traumatisme par exemple dans les brûlures, les accidents de la route, les blessures de guerre, les interventions chirurgicales majeures (du tractus digestif en particulier).

3. Le traumatisme de la section tissulaire : On a souvent supposé qu'il libère des substances à effet analogue à ceux des toxines bactériennes, mais on a trouvé peu de preuves sauf pour les écrasements (contusions importantes par écrasement= crush syndrome).

4. Autres facteurs: La douleur, la contrariété, la faim, la peur et la colère sont des facteurs importants sur lesquels un médecin compréhensif peut agir.

5. Il y a plusieurs modifications endocriniennes post traumatiques. Les voici en résumé :

1). Corticosurrénale

a) 17 OH corticostéroïdes: Une des premières modifications qu'on note après un traumatisme est l'augmentation de l'hydrocortisone (cortisol) dans le sang.

b) Aldostérone. Un déficit de volume circulant entraîne une excrétion accrue d'aldostérone.

Résultat: rétention accrue de bicarbonate de sodium, urine acide, excrétion accrue de potassium.

2). Médullosurrénale

Stimuli: Facteurs émotionnels, diminution du volume sanguin, anoxie, hypercapnie, "low flow". Tous ces facteurs stimulent la production d'adrénaline et de noradrénaline dans la médullosurrénale et les synapses nerveuses de tout l'organisme.

3). Hormone antidiurétique = ADH = Vasopressine

Résultat: diminution de la production d'urine et de la clearance d'eau libre.

4). Erythropoïétine

Une diminution du volume sanguin et une anémie chronique accroissent la synthèse érythrocytaire dans la moelle osseuse. Cela se traduit par une augmentation des réticulocytes, une captation accrue de Fer⁵⁹. L'érythropoïétine est produite dans les reins. C'est vraisemblablement la PO₂ qui règle sa concentration plasmatique. D'autres organes peuvent se charger de cette production après néphrectomie bilatérale.

5). Hormones sexuelles

Un traumatisme entraîne des irrégularités de cycle chez la femme, et une perte de libido dans les deux sexes. L'élimination urinaire des 17-cétostéroïdes est abaissée durant toute la période catabolique. Une carence alimentaire seule suffit à entraîner les mêmes modifications.

6). Hormones thyroïdiennes. La concentration en pré albumine diminue brusquement après une intervention, cela vraisemblablement à cause d'une diminution de synthèse, et simultanément les taux plasmatiques de T₄ (Thyroxine) et de T₃ (Triiodothyronine) augmentent en quelques heures. Les formes libres de T₃ et T₄ jouent un rôle important dans le métabolisme et sont entre autre responsables de l'incorporation d'acides aminés dans les protéines.

7). Hormone de croissance

On a démontré une élévation de son taux plasmatique après tout traumatisme.

8). En cas de troubles graves de la fonction hépatique, l'inactivation des hormones est perturbée. Pour des patients chirurgicaux, c'est surtout l'activité prolongée de taux exagérés d'aldostérone et d'ADH qui joue un rôle. L'hypokaliémie, l'alcalose, des taux sériques bas, de nombreux facteurs plasmatiques (rétention d'eau) typiques de l'insuffisance hépatique s'aggravent.

Estimation du risque opératoire

1. Risque chirurgical minime

C'est celui des patients jeunes présentant une affection localisée, sans réaction systématique. Ces patients subissent en général une opération élective, c'est-à-dire qu'ils choisissent en toute liberté quand se faire opérer. Exemple typique du jeune homme de 18 ans qui se fait opérer d'une hernie pendant les vacances.

2. Risque chirurgical majeur

C'est celui des patients âgés avec réactions systémiques d'une affection (hypertension, diabète ou adiposité importante) ou avec des affections touchant plusieurs organes. Une intervention d'urgence accroît considérablement ce risque. Exemple: Femme de 70 ans présentant une lésion pulmonaire après un accident, avec artériosclérose généralisée, touchant le cerveau, les reins, le cœur et souffrant en plus de lésions hépatiques.

3. Risque moyen

Ce sont les cas qui se situent entre 1 et 2. Ce risque varie fortement en fonction de l'âge et exigent une préparation minutieuse pré opératoire.

Troubles hydro électrolytiques dans les phases pré et post-opératoires et après un traumatisme.

a) Hypo- et hyper volémie

Les troubles hydro électrolytiques sont fréquents chez le patient chirurgical; ils sont souvent liés à l'indication opératoire. L'état de nutrition et d'hydratation est parfois déficient chez le patient chirurgical à l'arrivée à l'hôpital. En chirurgie digestive, une hypo volémie préopératoire peut être due à une hémorragie digestive, des vomissements ou des diarrhées, la formation d'un troisième secteur lors d'un iléus ou d'une pancréatite.

Dans la phase postopératoire, une hypo volémie est souvent due à une formation d'un troisième secteur marqué, une hémorragie méconnue, une aspiration gastrique importante ou une polyurie. Une hyper volémie peut être la conséquence d'une perfusion excessive, d'une insuffisance cardiaque ou rénale.

NUTRITIONS ENTERALE PAR SONDE ET PARENTERALE EN CHIRURGIE

1. Nutrition par régime adapté Un apport de calories et de protéines régulières est important avant et après une intervention chirurgicale. Une nutrition par un régime alimentaire normal peut être difficile ou impossible pour des raisons variées chez le patient chirurgical. Le tube digestif doit être utilisé de préférence pour l'application de nutriments, il est très difficile à donner un régime adéquat par voie parentérale.

Une sonde gastrique ou duodénale, une gastrostomie ou jéjunostomie sont dans certains cas nécessaires pour permettre cette alimentation entérale. Pour ces applications ainsi que des affections digestives diverses, des régimes adaptés sont utilisés, comme par exemple:

- régime pauvre en résidus ou sans résidus,

- régime élémentaire, ne nécessitant pas de digestion (composé d'acides aminés et de petits

polypeptides, de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne ou courte, d'acides gras).

- régime pauvre en graisse (prescrit lors d'une affection hépatique, biliaire ou pancréatique).

2. Nutrition parentérale (NP) Si le patient ne tolère pas un apport nutritif adéquat par voie entérale ou si une affection digestive représente une contre-indication absolue, on doit avoir recours à une nutrition parentérale. Ce traitement assure une alimentation suffisante pendant des semaines ou des mois et évite un épuisement et une morbidité dus à la malnutrition lors d'une affection chirurgicale de longue durée, comme par exemple chez le polytraumatisé, dans la péritonite, la pancréatite et des complications digestives d'une opération. L'état nutritionnel peut également être amélioré par la NP lors du traitement d'une tumeur maligne. Un tel traitement est cher.

PROBLEMES RESPIRATOIRES EN CHIRURGIE

1. Facteurs de risques préopératoires Les facteurs suivants prédisposent le patient chirurgical à présenter des problèmes respiratoires dans la phase postopératoire:

- obésité

- mauvais état général (jaunisse, cirrhose, diabète sucré)

- âge avancé

- maladie pulmonaire chronique, surtout bronchite obstructive chronique

- surinfection des voies aériennes supérieures ou inférieures, pneumonie

- insuffisance cardiaque.

2. Altérations des fonctions pulmonaires en phase per- et postopératoire

Les volumes pulmonaires (capacité résiduelle fonctionnelle, capacité vitale, volume courant) et la compliance sont diminués en phase per- et postopératoire par:

- l'anesthésie d’inhalation.

- une augmentation du volume et de la pression intra abdominaux (iléus) causant une position

défavorable et une mobilité diminuée du diaphragme

- une position antalgique.

Les agents anesthésiques produisent une redistribution de la perfusion pulmonaire. Ainsi, les rapports espaces mort/volume courant et ventilation/perfusion sont perturbés dans le poumon, et en conséquence les besoins de ventilation par minute sont augmentés, tandis que l'échange gazeux et l'oxygénation artérielle se perturbent. D'autres facteurs comme une bactériémie provoquée par l'acte chirurgical donnant lieu à une infection per ou postopératoire, ou une atteinte directe ou indirecte des parties neuro-musculaires de l'appareil respiratoire peuvent contribuer à une décompensation respiratoire.

3. Complications pulmonaires postopératoires et post-traumatiques (surtout post anesthésie générale)

a) Atélectasie, encombrement bronchique

L'hypoventilation de certaines régions pulmonaires après une intervention favorise le collapsus alvéolaire et la formation d'atélectasie. L’atélectasie est l’aplatissement d’une partie ou de la totalité d’un poumon sans interruption de la circulation sanguine. Ce phénomène est fréquent chez les patients après chirurgie abdominale haute, chez les sujets obèses ou lors d'une position antalgique. Les douleurs provoquées par la respiration profonde et la toux, ainsi que la diminution des réflexes au niveau des voies aériennes causées par les antalgiques ont comme résultat un encombrement bronchique.

Une mobilisation (lever) précoce, une thérapie respiratoire bien conduite et une analgésie adéquate permettent de prévenir et de traiter ces complications dans la plus grande partie des cas.

b) Pneumonie par aspiration (Syndrome de Mendelson)

L'inhalation de liquide provenant du pharynx ou du tube digestif est relativement fréquente dans la phase postopératoire, facilitée par l’absence d'une sonde gastrique et un cardia incompétent ainsi qu'une absence de réflexe de toux efficace. Les manifestations cliniques peuvent être extrêmement graves.

La prévention d'une aspiration bronchique inclut la bonne préparation, l’intubation orotracheale et médications préopératoires.

c) Oedème aigu du poumon (OAP)

L'œdème aigu du poumon est caractérisé par une sortie massive de liquide du lit capillaire pulmonaire dans le tissu interstitiel. Les causes peuvent être cardiogéniques, une septicémie, ou une embolie. Le traitement de l'OAP doit comporter un apport massif d'oxygène par un masque, une normalisation des pressions microvasculaires pulmonaires par des vasodilatateurs, des cardiotoniques ou des diurétiques, et une assistance ventilatoire.

d) Embolie pulmonaire

Les embolies thrombotique, graisseuse et amniotique produisent des perturbations similaires au niveau du poumon. Traitement prophylactique pre- et postopératoire surtout le lever précoce et l’utilisation d’aspirine.

Chapitre 4 Les traumatismes en général et de quelques régions spécifiques

a. Traumatismes fermés ou contusion (Contusion = œdème ou hématome. Ecchymose = suffusion de sang dans les tissus sous cutanés.)

b. Traumatismes ouverts ou plaies.

Anatomie pathologie