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INTRODUCTION A LA CHIRURGIE

Prof. Dr. Ahuka Ona Longombe, MD, PhD

Dr. Philip Wood, MA, MB, FRCS

Edition 2006

INTRODUCTION A LA CHIRURGIE.............................................................................................................................. 1

Partie 1.......................................................................................................................................................................................... 2

La Chirurgie Aseptique.............................................................................................................................................................. 2

Chapitre 1 Salle d’opération...................................................................................................................................................... 2

Chapitre 2  Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux................................................................................. 13

Chapitre 3 Bases physio- pathologiques en Chirurgie....................................................................................................... 17

Chapitre 4 Les traumatismes en général.............................................................................................................................. 20

Chapitre 5 Les infections en chirurgie................................................................................................................................. 24

Chapitre 6 Les Brulures Cutanées........................................................................................................................................ 30

Chapitre 7 Les Tumeurs........................................................................................................................................................... 33

Chapitre 8 Le choc.................................................................................................................................................................... 38

Chapitre 9 Quelques Soins d’urgence.................................................................................................................................. 39

Chapitre 10 Soins Intensifs Chirurgicaux............................................................................................................................. 42

Partie 2............................................................................................................................................................................................. 44

Maladies Courantes et Techniques Chirurgicales Utiles en Afrique.................................................................................... 44

1 . Hernies................................................................................................................................................................................... 44

2. Quelques Notions de Chirurgie Pédiatrique.................................................................................................................... 46

3.Carcinome du col utérin et carcinome du sein................................................................................................................... 49

4. Cancer du sein....................................................................................................................................................................... 50

5. Chirurgie thoracique en Afrique......................................................................................................................................... 52

6.Goitres et nodules de la thyroïde ........................................................................................................................................ 53

7. Urologie................................................................................................................................................................................. 54

8. Circoncision- Phimosis et Vasectomie............................................................................................................................. 57

9. Maladies acido-peptique et Helicobacter......................................................................................................................... 57

10. Hémorragies digestives...................................................................................................................................................... 60

11. Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine............................................................................................................... 62

12. Occlusions intestinales aiguës........................................................................................................................................ 64

13. Appendicite aiguë :............................................................................................................................................................ 66

14. Péritonites........................................................................................................................................................................... 68

15. L'ascite................................................................................................................................................................................. 69

16. Maladies de l’Anus :........................................................................................................................................................ 70

17. Notions d’Orthopédie :..................................................................................................................................................... 72

18. Césarienne du segment inférieur..................................................................................................................................... 73

Partie 1

La Chirurgie Aseptique

Chapitre 1 Salle d’opération

INTRODUCTION

Le chirurgien : « Doit être plus proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sure, une vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que nécessaire. Il doit être plein de compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus Celsus 1^e siècle de notre ère).

Avec la loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les universités du 16^e siècle mais les chirurgiens étaient illéttrés et méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession de peu de connaissances de l’anatomie.

Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597) est divisé en :

1. A enlever

2 Pour aider et ajouter

3. Remettre

4. A séparer

5. A rejoindre ce qui c’est séparé.

Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.

ASEPSIE & ANTISEPSIE

Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes. Ceci c’est la chirurgie aseptique.

Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis = infection).

Définition: Suppression des microbes par une propreté méticuleuse, allant de la stérilisation et à la salle de théâtre qui est la salle d’opération. (Propriété veut dire sans microbe dans 1. La salle d’opération 2. Sur les mains ganté du chirurgien 3. Sur le champ opératoire 4. Sur les instruments. 5 Dans les pansements). Les infractions aux règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline personnelle stricte. Plus que 90% des infections postopératoires débute par une faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une opération. L’infection est la cause le plus important de la cicatrisation défectueuse.

Le mot stérile a un sens absolu. Un objet est soit stérile ou n’est pas stérile. Il n’y a pas de position intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer un champ, une blouse des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de technique. Il ne faut pas oublier qu’un a cinq pour cent des malades meurent de complications en rapport avec l’infection péri-operatoire et surtout de ne pas croire que les antibiotiques sauveront la mise, une fois la faute commise.

La “sepsie » est l’état infecté ou contaminé par les pathogènes. Antisepsie( = Gr = contre l’infection).

Un antiseptique est un produit chimique employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres microbes (synonyme : désinfectant).

Les notions d'antiseptie et d'aseptie se sont développées au cours des derniers siècles.

Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle plus que l'exception dans les hôpitaux

Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux. Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'aseptie simples : faire bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.

En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique, emploie l'acide carbolique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière spectaculaire les infections postopératoires.

HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus dévitalisés, les sutures parfaites.

Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.

Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de l'opéré.

Les bases de la technique aseptique

La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La technique stérile comprend‑les méthodes qui visent à conserver exempts de microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.

Il faut contrôler l'infection et mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :

Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et surtout la région opératoire.

‑ Technique aseptique préopératoire.

Toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.

CONDITIONS POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE

La chirurgie peut se faire quand il y a 3 conditions essentielles :

1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être générale, loco-régionale ou locale.

2. Contrôle de l’hémorragie : pinces hémostatiques, ligatures, cautérisation (électro- ou par chaleur), garrot, etc.

3. Contrôle de l’infection : Conditions aseptiques.

La première chirurgie de notre ère était faite par Lister. Il a utilisé la chirurgie antiseptique en utilisant un aérosol d’acide phénique pendant les opérations (vers 1860). Aujourd’hui on utilise l ‘asepsie : Méthode de prévention d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une activité empêchant l’arrivé de tous microbes dans la plaie operatoire.

CONSIDERATIONS SPECIALES PAR LES LOCALISATIONS TROPICALES :

1. Climat : Les fortes températures causes la destruction du catgut, Et encourage les champignons sur les murs, les insectes, rendent le transport

difficile, et encourage l’infection sous les pansements.

2. Culture : Les superstitions, le peu de suivie en postopératoire, l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à une suite défavorable.

3. La charge lourde des infections dans la société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent. Cependant il se peu qu ‘il y a moins de résistance aux antibiotiques qu’en occident.

ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur propagation.

1. Pour isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par gouttelettes), porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.

2. Pour les bactéries du tube digestif, ayez bon soin des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges contaminés.

3. Pour la voie manuportée des microbes (les mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.

4. Pour les infections de la voie sanguine, faites la désinfection rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.

Dans les cas de la rage, la diphtérie, l’Ebola, etc – confiner le client dans une chambre privée loin des autres malades. Si possible que cette chambre ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon antiseptique. Un masque et blouse sont suspendus à la porte destinée à être portés avant toute entrée du personnel. Défendre les visiteurs, sauf à travers une fenêtre fermée.

Un bloc opératoire est une enceinte protégée (avec access limité) qui est construite selon une architecture spécifique.

Les 3 principes de base sont :

1. Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital

2. Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur

3. Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.

La salle d’opération doit être au moins 5m x 5m. Les parois lavables. Une seule porte est meilleure. Un bon éclairage est nécessaire ( une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable est convenable).

Les meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum. On ne doit jamais utiliser la salle comme endroit de stockage.

Ces dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont effectués. En effet, les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).

La qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité des textiles par l'entretien régulier des locaux.

On peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobiocontamination permet de déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules donnant naissance à des colonies) ou de UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du bloc. Il est admis que la part prise par la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée aura un caractère très aseptique.

Pour la prévention des infections nosocomiales :

1. Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.

2. La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un pantalon. Des ouvertures élastiques sont désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes resserrés. Les mains sont sans bijoux (y compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus appropriés. Il est interdit de sortir du bloc avec ces sabots.

3. Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec tous les cheveux pliés en dedans.

Préparation des paquets de linge

Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en paquets standards.

Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part les tambours sont coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination par l'air ambiant.

Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets sont plies en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles a atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins seulement.

Une laparotomie typique nécessite, par exemple :

‑ un grand champ fendu,

‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,

‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et éventuellement la table de Kocher,

- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par ex.),

‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).

Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de suture non résorbable, comme la nylon, le lin, le synthétique.

Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique, soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.

Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord des plus anciens.

Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le contrôle après l'intervention.

La stérilisation

La stérilisation : Destruction de tous les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les procédures physiques ou chimiques.

Méthodes

1. Le flambage à l’alcool. On met l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95% et on y jette une allumette. Quand l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.

2. Ebullition. Pour tuer tous les microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes. C’est un moyen économique simple et fiable. Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau du bicarbonate de soude.

3. L’étuve sèche de Poupinel. La température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais les instruments sont mieux préservés.

4. La stérilisation à la vapeur sous pression (l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous pression n'est pas applicable.

(A fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser. Ce moyen de fortune peut rendre service pour pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)

Principe de l’autoclave

Le matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave ou casserole à pression. Sous pression la vapeur d’eau monte à 134 ^oC. Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à stériliser.

Si cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de 6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.

Si l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant la fermeture du couvercle.

Valeurs guides

Le temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa. Pour une température de 134°C (qui correspond à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.

Traitement ultérieur

A la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.

Incidents possibles

Les incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur sous pression sont :

1. La présence de poches d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rendent la stérilisation moins efficace.

2. Des joints puissent être défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression nécessaire.

3. La vapeur humide provoque un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.

4. La vapeur surchauffée a pour conséquence les non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.

Les autres moyens de la stérilisation :

1. Par les radiations ionisantes

2. Par les rayons ultra violets

3. Par les vapeurs de formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un appareillage délicat ou compliqué.

Stérilisation des différents types d’instruments chirurgicaux

1. Les instruments métalliques. Il est meilleur de les stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la longue. Cependant l’autoclave est le plus souvent employé.

2. La verrerie a besoin d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.

3. Les objets en caoutchouc sont détruits par n’importe quelle chaleur. Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.

4. Les instruments en plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un désinfectant liquide. Les bactéries puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.

5. Les textiles ne peuvent pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.

DESINFECTION

La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.

Surfaces souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Pour le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ; risques de contaminations lors d’une piqûre accidentelle ou d’une blessure, du personnel.

Le personnel d'une salle d'opération est divisé en deux groupes :

1.Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.

2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière circulante ou technicien.

En outre :

Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être stérilisés.

‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile, une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.

‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et jusqu'.à la taille.

‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au niveau de la tablette supérieure.

‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non stériles.

‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et prudents pour éviter les contaminations.

Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces. Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface stérile.

- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles de ceux qui ne le sont pas.

- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert (les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la main gantée.

- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter la région stérile ni passer dans une autre pièce.

- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions

MANUPORTEE

La voie manuportée est la voie principale de transmission des germes. Bien que la désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les entourent méritent une attention particulière.

La flore de la main varie au cours de la journée en fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon que les bactéries commensales. L’impact du lavage des m