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INTRODUCTION A LA CHIRURGIE
Prof. Dr. Ahuka
Ona Longombe, MD, PhD
Dr. Philip Wood, MA, MB, FRCS
Edition 2006
INTRODUCTION A LA CHIRURGIE.............................................................................................................................. 1
Partie 1.......................................................................................................................................................................................... 2
La Chirurgie Aseptique.............................................................................................................................................................. 2
Chapitre 1 Salle d’opération...................................................................................................................................................... 2
Chapitre 2 Inflammation et Guérison des plaies
et du tissu osseux................................................................................. 13
Chapitre 3
Bases physio- pathologiques en Chirurgie....................................................................................................... 17
Chapitre 4 Les
traumatismes en général.............................................................................................................................. 20
Chapitre 5 Les
infections en chirurgie................................................................................................................................. 24
Chapitre 6 Les
Brulures Cutanées........................................................................................................................................ 30
Chapitre 7 Les Tumeurs........................................................................................................................................................... 33
Chapitre 8 Le choc.................................................................................................................................................................... 38
Chapitre 9
Quelques Soins d’urgence.................................................................................................................................. 39
Chapitre 10
Soins Intensifs Chirurgicaux............................................................................................................................. 42
Partie 2............................................................................................................................................................................................. 44
Maladies Courantes et Techniques
Chirurgicales Utiles en Afrique.................................................................................... 44
1 . Hernies................................................................................................................................................................................... 44
2. Quelques Notions de Chirurgie Pédiatrique.................................................................................................................... 46
3.Carcinome du col utérin et
carcinome du sein................................................................................................................... 49
4. Cancer du sein....................................................................................................................................................................... 50
5. Chirurgie thoracique en
Afrique......................................................................................................................................... 52
6.Goitres et nodules de la thyroïde ........................................................................................................................................ 53
7. Urologie................................................................................................................................................................................. 54
8. Circoncision- Phimosis et Vasectomie............................................................................................................................. 57
9. Maladies acido-peptique et Helicobacter......................................................................................................................... 57
10. Hémorragies digestives...................................................................................................................................................... 60
11. Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine............................................................................................................... 62
12. Occlusions intestinales aiguës........................................................................................................................................ 64
13. Appendicite aiguë :............................................................................................................................................................ 66
14. Péritonites........................................................................................................................................................................... 68
15. L'ascite................................................................................................................................................................................. 69
16. Maladies
de l’Anus :........................................................................................................................................................ 70
17. Notions
d’Orthopédie :..................................................................................................................................................... 72
18. Césarienne
du segment inférieur..................................................................................................................................... 73
Partie 1
La Chirurgie Aseptique
Chapitre 1 Salle d’opération
INTRODUCTION
Le chirurgien : « Doit être plus
proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sure, une
vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que
nécessaire. Il doit être plein de
compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus
Celsus 1e siècle de notre ère).
Avec la
loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les
universités du 16e siècle mais les chirurgiens étaient illéttrés et
méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession
de peu de connaissances de l’anatomie.
Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597)
est divisé en :
1. A enlever
2 Pour
aider et ajouter
3. Remettre
4. A séparer
5. A rejoindre ce qui c’est séparé.
Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie
pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a
diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister
a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était
introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.
ASEPSIE
& ANTISEPSIE
Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de
la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes. Ceci c’est la chirurgie aseptique.
Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis
= infection).
Définition: Suppression des microbes par une
propreté méticuleuse, allant de la stérilisation et à la salle de théâtre qui est la salle
d’opération. (Propriété veut dire sans microbe dans 1. La salle d’opération 2. Sur les mains
ganté du chirurgien 3. Sur le champ opératoire
4. Sur les instruments. 5 Dans les pansements). Les infractions aux
règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline
personnelle stricte. Plus que 90% des infections postopératoires débute par une
faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une
opération. L’infection est la cause le
plus important de la cicatrisation défectueuse.
Le mot stérile a un sens absolu. Un objet est soit stérile ou n’est pas
stérile. Il n’y a pas de position
intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer
un champ, une blouse des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de
technique. Il ne faut pas oublier qu’un
a cinq pour cent des malades meurent de
complications en rapport avec l’infection péri-operatoire et surtout de ne pas
croire que les antibiotiques sauveront la mise, une fois la faute commise.
La “sepsie » est l’état infecté ou
contaminé par les pathogènes.
Antisepsie( = Gr = contre l’infection).
Un antiseptique est un produit chimique
employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres
microbes (synonyme : désinfectant).
Les notions d'antiseptie et d'aseptie se sont développées au cours des
derniers siècles.
Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur
rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle
plus que l'exception dans les hôpitaux
Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en
soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les
diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux.
Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple
d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'aseptie simples : faire
bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.
En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique,
emploie l'acide carbolique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le
linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière
spectaculaire les infections postopératoires.
HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu
traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus
dévitalisés, les sutures parfaites.
Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence
déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.
Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de
ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de
l'opéré.
Les bases de la technique aseptique
La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la
contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La
technique stérile comprend‑les méthodes qui visent à conserver exempts de
microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.
Il faut contrôler l'infection et
mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :
Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de
traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et
surtout la région opératoire.
‑ Technique aseptique préopératoire.
Toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace
dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne
puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.
CONDITIONS
POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE
La
chirurgie peut se faire quand il y a 3 conditions essentielles :
1.
Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être générale, loco-régionale ou locale.
2. Contrôle de l’hémorragie : pinces
hémostatiques, ligatures, cautérisation
(électro- ou par chaleur), garrot, etc.
3. Contrôle de l’infection : Conditions
aseptiques.
La première chirurgie de notre ère était faite
par Lister. Il a utilisé la chirurgie
antiseptique en utilisant un aérosol d’acide phénique pendant les opérations
(vers 1860). Aujourd’hui on utilise l ‘asepsie : Méthode de prévention
d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une
activité empêchant l’arrivé de tous microbes dans la plaie operatoire.
CONSIDERATIONS SPECIALES PAR LES LOCALISATIONS
TROPICALES :
1.
Climat : Les fortes températures causes la destruction du catgut, Et
encourage les champignons sur les murs, les insectes, rendent le transport
difficile, et encourage l’infection sous les pansements.
2.
Culture : Les superstitions, le peu de suivie en postopératoire,
l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à une suite
défavorable.
3. La charge lourde des infections dans la
société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent. Cependant il se peu qu ‘il y a moins de
résistance aux antibiotiques qu’en occident.
ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les
agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur
propagation.
1. Pour
isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par gouttelettes),
porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.
2. Pour les bactéries du tube digestif, ayez
bon soin des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges
contaminés.
3. Pour la voie manuportée des microbes (les
mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver
les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.
4. Pour les infections de la voie sanguine, faites la désinfection
rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.
Dans les cas de la rage, la diphtérie,
l’Ebola, etc – confiner le client dans une chambre privée loin des autres
malades. Si possible que cette chambre
ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon
antiseptique. Un masque et blouse sont
suspendus à la porte destinée à être portés avant toute entrée du
personnel. Défendre les visiteurs, sauf
à travers une fenêtre fermée.
Un bloc
opératoire est une enceinte
protégée (avec access limité) qui est construite selon une architecture
spécifique.
Les
3 principes de base sont :
1.
Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital
2.
Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur
3.
Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.
La
salle d’opération doit être au moins 5m x 5m.
Les parois lavables. Une seule
porte est meilleure. Un bon éclairage
est nécessaire ( une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable
est convenable).
Les
meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum. On ne doit jamais utiliser la salle comme
endroit de stockage.
Ces
dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont
effectués. En effet, les comportements,
les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets
peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des
dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections
nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).
La
qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante
de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité
des textiles par l'entretien régulier des locaux.
On
peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du
bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes
potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobiocontamination permet de
déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules
donnant naissance à des colonies) ou de
UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du
bloc. Il est admis que la part prise par
la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire
est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement
contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules
potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une
intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux
d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée
aura un caractère très aseptique.
Pour
la prévention des infections nosocomiales :
1.
Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir
revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.
2.
La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un
pantalon. Des ouvertures élastiques sont
désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes
resserrés. Les mains sont sans bijoux (y
compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures
spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus
appropriés. Il est interdit de sortir du
bloc avec ces sabots.
3.
Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être
mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec
tous les cheveux pliés en dedans.
Préparation des paquets de linge
Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en
paquets standards.
Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours
métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part les tambours sont
coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination
par l'air ambiant.
Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un
paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets
sont plies en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles a
atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins
seulement.
Une laparotomie typique nécessite, par exemple :
‑ un grand champ fendu,
‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,
‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et
éventuellement la table de Kocher,
- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par ex.),
‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).
Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de
suture non résorbable, comme la nylon, le lin, le synthétique.
Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique,
soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.
Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la
poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord
des plus anciens.
Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en
paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le
contrôle après l'intervention.
La stérilisation : Destruction de tous
les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les
procédures physiques ou chimiques.
Méthodes
1.
Le flambage à l’alcool. On met
l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95%
et on y jette une allumette. Quand
l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement
cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.
2.
Ebullition. Pour tuer tous les
microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes.
C’est un moyen économique simple et fiable.
Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau
du bicarbonate de soude.
3.
L’étuve sèche de Poupinel. La
température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais
les instruments sont mieux préservés.
4. La stérilisation à la vapeur sous pression
(l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à
la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous
pression n'est pas applicable.
(A
fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser. Ce moyen de fortune peut rendre service pour
pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)
Principe
de l’autoclave
Le
matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous
pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave
ou casserole à pression. Sous pression
la vapeur d’eau monte à 134 oC.
Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de
stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de
l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à
stériliser.
Si
cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des
grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce
travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour
stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de
couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation
produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de
stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même
nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de
6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.
Si
l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au
commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus
valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de
stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant
la fermeture du couvercle.
Valeurs
guides
Le
temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une
température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa. Pour une température de 134°C (qui correspond
à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.
Traitement
ultérieur
A
la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être
séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et
l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en
pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite
quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les
chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température
ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone
stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres
effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une
éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.
Incidents
possibles
Les
incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur
sous pression sont :
1.
La présence de poches
d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rendent la
stérilisation moins efficace.
2.
Des joints puissent être
défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression
nécessaire.
3.
La vapeur humide provoque
un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à
travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.
4.
La vapeur surchauffée a
pour conséquence les non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et
saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.
Les
autres moyens de la stérilisation :
1.
Par les radiations
ionisantes
2.
Par les rayons ultra
violets
3.
Par les vapeurs de
formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un
appareillage délicat ou compliqué.
Stérilisation des
différents types d’instruments chirurgicaux
1.
Les instruments
métalliques. Il est meilleur de les
stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la
longue. Cependant l’autoclave est le
plus souvent employé.
2.
La verrerie a besoin
d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.
3.
Les objets en caoutchouc
sont détruits par n’importe quelle chaleur.
Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.
4.
Les instruments en
plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un
désinfectant liquide. Les bactéries
puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.
5.
Les textiles ne peuvent
pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.
DESINFECTION
La
désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de
tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.
Surfaces
souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement
diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les
surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre
produit d’origine humaine.
Pour
le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques
infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le
patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ; risques de contaminations lors d’une piqûre
accidentelle ou d’une blessure, du personnel.
Le personnel d'une salle
d'opération est divisé en deux groupes :
1.Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les
personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie
de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au
repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.
2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière
circulante ou technicien.
En outre :
Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être
stérilisés.
‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile,
une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.
‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et
jusqu'.à la taille.
‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au
niveau de la tablette supérieure.
‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et
les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non
stériles.
‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et
prudents pour éviter les contaminations.
Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à
instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe
touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de
l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces.
Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface
stérile.
- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles
de ceux qui ne le sont pas.
- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être
stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le
fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer
l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert
(les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le
dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la
main gantée.
- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter
la région stérile ni passer dans une autre pièce.
- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions
MANUPORTEE
La voie manuportée est la voie principale de
transmission des germes. Bien que la
désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour
l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est
formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit
que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les
entourent méritent une attention particulière.
La flore de la main varie au cours de la journée en
fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales
sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises
d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et
soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux
ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon
que les bactéries commensales. L’impact du lavage des mains sur la réduction du
taux des infections nosocomiales est retrouvé dans des études tant historiques
que contemporaines.
Savon
1.
L’efficacité d’un savon non antiseptique est faible mais se prolonge dans le
temps au fur et à mesure des cycles de contamination/lavage en raison de l’effet
mécanique de rinçage à l’eau.
2.
L’efficacité d’un savon antiseptique est moyennement important mais se prolonge
dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage en raison
de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.
3.
L’efficacité d’un savon antiseptique + gel hydroalcoolique (ou l’alcool simple
ou solution de savlon) est importante et se prolonge dans le temps au fur et à
mesure des cycles de contamination /lavage/désinfection en raison de l’effet
mécanique de rinçage à l’eau.
LAVAGE
CHIRURGICAL DES MAINS :
Recommandations :
1er
temps : Mouiller, mains, poignets et avant bras. Appliquer une quantité de savon antiseptique
et faire mousser abondamment par massage des extrémités des doigts jusqu’aux
coudes pendant 1 minute. Maintenir les
mains toujours au-dessus des coudes. Rincer abondamment.
2eme
temps : Reprendre une quantité de savon antiseptique. Prendre une brosse
stérile, brosser les ongles pendant 30 secondes. Rincer abondamment
3eme
temps Reprendre une quantité de
savon antiseptique. Masser des extrémités des doigts jusqu’aux coudes puis
rincer abondamment. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à
usage unique.
Donc
cette technique prend 6 minutes totales.
Après 2 heures il est nécessaire de renouveler le lavage des mains.
LAVAGE ORDINAIRE DES
MAINS :
Pour le lavage des mains
du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon qui:
- doit être facilement
nettoyable et fixé au mur,
- construit dans un
matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,
- rechargeable dans de
bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien visible,
- à commande sans contact
avec les mains, donc au coude ou au pied.
Il faut proscrire les
mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied éjecte le savon, car
c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir à savon
liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur
ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif
à pédale et à chaînette.
Le séchage des mains
Le séchage est important,
car il exerce une action mécanique: des mains humides transportent environ 100
fois plus de germes que des mains sèches.
GANTS
A)
Les gants sont une barrière bactériologique: entre le chirurgien et le patient,
protégeant à la fois l’un et l’autre.
B)
Ils sont une barrière physique : protection partielle contre les piqûres et
coupures (majorée par le double gantage); et
les chocs électriques.
Les
gants doivent être changés régulièrement au cours d’une intervention pour
respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoires et les risques
de micro trous au bout d’un temps moyen d’utilisation. Il n’y a pas de
consensus sur la moyenne du temps de fréquence de changement de gants. Selon les
auteurs, elle se situe entre 30 minutes et 2 heures.
D’après plusieurs études sur la perméabilité des gants
aux virus, il ressort qu’aucun gant n’est absolument imperméable. L’accoutumance au port de gants fait oublier
aux soignants ce à quoi ils sont destinés et les conduisent à leur donner le
rôle de seconde peau. La pratique du lavage des mains finit par être oubliée.
Pour autant, il ne faudrait pas présenter le port de gants comme la solution à
tous les risques. En effet la protection théorique sensée être apportée par les
gants au personnel soignant n’a pas encore été prouvée.
UTILISATION
DES GANTS
1.Actes
chirurgicaux ; 2. Techniques médicales d'invasions aseptiques ;
(exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique, biopsie, ponction
lombaire, ponction hépatique.) ; 3. Autopsies et actes médico-légaux : il
est indispensable dans ces derniers cas d’utiliser les gants très épais (voir
deux paires l’une sur l’autre et/ou les gants résistants aux coupures.)
Les
gants doivent être changés entre deux patients entre deux activités.
La
porte de blouses, lunettes, masques et bonnets.
Tenue
du patient :
Après
une douche, le patient est revêtu d’une chemise d’opéré ; les montres, bijoux,
vernis à ongles, lentilles, appareils dentaires sont enlevés. Il revêt une
charlotte et des sur-chaussures. Le port du masque est conseillé pour le malade
en cas d’anesthésie loco-régionale, ou avant l’intubation. Le lit du malade
doit être nettoyé et désinfecté en préopératoire, puis refait avec des draps
propres. Lorsqu’il est introduit en salle de réveil, il doit être nettoyé de
nouveau.
Les
brancards et les plateaux de transfert doivent être nettoyés et
désinfectés.
Veilliez au besoin de
la réanimation préopératoire :
1. Les signes vitaux
des malades doivent être stables avant une opération ( avec l’exception
possible d’une grossesse extra-utérine et la rupture de la rate, bref d’une
hémorragie interne).
2. Une préparation
nutritionnelle surtout pour les malnourris ou les vieux.
3. La prévision en
sang – auto donation 3 semaines avant l’opération ou donateurs prêts.
4.La préparation du
gros intestin. (3 jours liquides seulement par la bouche, 3 jours de lavements
évacuateurs, 1 jour chloramphénicol et métronidazole.)
5. Sonde urinaire et
nettoyage du vagin pour toute opération gynécologique.
6.Antibioprophylaxie
– au minimum de ½ heure avant l’opération. Puis seulement une autre dose.
7. Antibiothérapie
pour au moins 5 jours en cas d’infections déjà installées.
Examens paracliniques
préopératoires :
1 Temps de
saignement. Au moindre doute,
ponctionner le lobule de l’oreille avec le vaccinostyle et fait absorber la
goutte de sang toutes les ½ minutes dans un papier buvard. Quand il n’y a plus aucune absorption, le délai
écoulé s’appelle le temps de saignement.
2. Examens de
routine : Hémoglobine, Test HIV, glycosurie.
Avant l'intervention
Planification
Dès la veille, le responsable
de salle d'opération doit :
‑ établir avec le
chirurgien le programme de la journée;
‑ s'informer des
exigences de chaque type d'intervention , région à préparer, positionnement du
malade, type d'anesthésie;
‑ demander quelles sont
les préférences du chirurgien : instruments, sutures, etc.
‑demander quels sont
les problèmes particuliers posés par les opérés;
‑ savoir ce dont il
dispose et les conditions réelles de travail : par exemple: avez‑vous de
l'électricité et la source est elle fiable?
Avez‑vous prévu une
source d'éclairage de secours? Avez‑vous de l'eau courante?
Préparation psychologique et choix de l’opération du
malade :
Après avoir interprété les
informations diagnostiques disponibles d'un patient, le médecin doit par la
suite décider (en commun accord avec le patient) du plan diagnostique ou
thérapeutique. Bien que de tels choix soient souvent opérés de manière
informelle et implicite, une analyse décisionnelle qui utilise les pas suivants
peut améliorer le processus et peut être les résultats :
1. le problème est formulé
explicitement comme une question qui implique un choix entre un nombre limité
d'options mutuellement exclusives : p. ex. Traiter ? Ne pas traiter ? Effectuer
l'examen ?
2. Le problème est structuré,
souvent sous la forme d'un arbre décisionnel ou parfois sous la forme dite
diagramme d'influence.
3.Une meilleure
observation peut être obtenue en utilisant des échelles telles que l'espérance
de vie (ou moyenne de survie) et l'espérance de vie corrigée par la qualité de
vie, qui diminue la moyenne de survie au cours du temps en concordance avec la
morbidité à long et à court terme. Par exemple, si la qualité de la vie d'un
patient était de 80 % par rapport à son état de santé, alors 1 an de vie avec
la maladie correspondrait à 0,8 ans corrigés par la qualité de vie. D'autres
utilités pourraient considérer la morbidité, la douleur et la souffrance,
l'état fonctionnel et, peut-être, les coûts.
4.Apres la décision et avant l’opération il faut expliquer en termes simples la nature de l’opération envisagée au patient. Donnez une préparation psychologique. Assurez-vous que le malade comprend bien s’il s’agit d’une hystérectomie, amputation, ablation d’un œil ou du montage d’une colostomie. Vous devrez obtenir le consentement éclairé du malade (ou de son parent pour un enfant).
Malade à jeun de
boissons depuis 6 heures.
Le jour de
l’opération :
1. Rasage (sans faire
les coupures), 2. Savonnage large de la
future région opératoire 3. Rinçage et
séchage. 4. Dégraissage avec éther ou
essence. 5. Couvrir la région avec un
linge stérile.
PUIS La désinfection
avec de l’alcool iodé à la salle d’opération par le chirurgien. Dans quelques cas orthopédiques ou cardiaques
on peut appliquer l’alcool iodé en préopératoire sous un pansement aseptique
qui ne sera retiré qu’en salle d’opération.
La
personne responsable de la salle d'opération n'a pas seulement à s'occuper du matériel mais
aussi et surtout d'un malade. Nous avons vu plus haut son rôle comme avocat,
défenseur du malade contre les dangers et les agressions durant la chirurgie.
C'est donc le malade qui est
le centre de toute son activité.
La chirurgie moderne exige
une asepsie totale et les responsables dans les salles d'opération la
respectent avec une conscience sans faille. Ceci exige beaucoup d'honnêteté
intellectuelle et de connaissances pratiques. Il faut retrouver cette
conscience non seulement chez l'infirmier mais aussi chez tous ceux qui œuvrent
en salle d'opération, y compris les brancardiers, les agents de nettoyage.
La séquence des actes liés à
l'opération
Dans chaque cas vous devez:
-comprendre le type d'opération
et connaître l'anatomie de la région;
-connaître la technique
employée par le chirurgien et préparer le site d'incision;
-connaître les techniques de
routine de l'institution où vous travaillez;
-distribuer les tâches aux
membres de l'équipe;
-connaître la condition
générale du patient;
-prévoir les complications
possibles en fonction des données ci‑dessus.
Chaque intervention se
déroule en différentes étapes :
préparation du matériel,
préparation du malade,
‑ compter les
compresses, les aiguilles, les lames de bistouri,
transport du malade vers la salle d'opération,
ANESTHESIE
La
prémédication : sert à rendre l’anesthésie plus facile par :
1. Sédation
psychique,
2. Suppression de la
douleur
3. Abaissement de la
température
4. Le blocage des
secrétions par le parasympathique (important pour l’anesthésie par inhalation.
)
5. S’opposer aux
conséquences de l’agression chirurgicale.
En pratique :
1.
La veille de l’opération : donner un calmant et un somnifère par
voie orale.
2.
Le matin de l’intervention ¾ heures avant l’opération un analgésique et
l’atropine par injection.
Installation de
l’opéré sur la table d’opération en position : horizontale ou
dorsale ; de Trendelenburg (tête en bas pieds en haut) ;
gynécologique ; ventrale ; ou latérale.
Anesthésie générale :
Voie
respiratoire : éther et air, ou halothane et oxygène, avec ou sans
intubation orotracheale.
Voie intramusculaire
ou intraveineuse - Ketamine
L’anesthésie génale
passe par 4 stades :
1. Analgésie 2. Excitation, 3. Chirurgical – disparition
du tonus musculaire et réflexe 4.
Toxique (arrêt respiratoire et cardiaque).
Le réveil se fait en sens inverse.
Anesthésie partielle : locale, rachidienne ou épidurale.
La rachianesthésie (RA) consiste à bloquer les nerfs
rachidiens en injectant un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien.
Il s’agit d’une méthode anesthésique particulièrement intéressante chez
l’adulte et le vieillard, pour des interventions sous-ombilicales. Le regain
d’intérêt pour l’utilisation de cette technique anesthésique au cours des
dernières années, est dû au développement de meilleurs anesthésiques locaux de
longue durée d’action et à la possibilité de l’augmentation de la durée de
l’analgésie.
La rachianesthésie bloque les nerfs sympathiques une
action qui provoque une vasodilatation et une chute de la tension
artérielle. Pour un malade bien hydraté
ceci est rare. Donc on doit bien suivre
la tension artérielle après une rachianesthésie et on donne l’éphédrine 10mg
i.m. pour monter la tension artérielle par vasoconstriction, au moindre doute.
Les différentes positions
1.Le décubitus dorsal
Cette position est la plus
fréquente. Les précautions sont décrites plus haut et comportent
essentiellement la prévention des escarres.
2.Le Trendelenburg
La tête est un peu plus bas
que les jambes. Ceci est demandé souvent lors d'une rachianesthésie. La table
possède généralement un mécanisme qui permet d'élever la partie inférieure ou
de la rabaisser. La mise en position se fait sur les indications de l'anesthésiste.
Si le Trendelenburg est important, il faut mettre des épaulières pour empêcher
le malade de glisser.
3.Position gynécologique ou
de lithotomie
Elle est employée pour les
interventions sur le périnée, le rectum, la gynécologie par voie vaginale. La position
est inconfortable pour la patiente si elle n'est pas totalement anesthésiée,
surtout si l'intervention est longue.
Placez la patiente avec le
siège au niveau de l'endroit où la partie inférieure de la table peut être
rabattue. Deux personnes placent les jambes dans des étriers ou des supports
métalliques pour les genoux et les pieds. Agissez ensemble et sans brusquerie
pour éviter des déchirures musculaires. Soyez surtout très prudents si la
malade est anesthésiée. Adaptez la hauteur des étriers en fonction de la
taille du malade. Veillez à bien matelasser et protéger les supports métalliques
pour éviter des lésions du creux du genou.
Le chirurgien ou son aide
drape le malade à l'aide d'un grand champ troué en veillant à ne rien toucher
de non stérile relatif à ce champ.
4.Position latérale
Durant l'induction
d'anesthésie, le malade est en position dorsale, puis il est tourné (par deux
ou trois personnes) selon ‑les indications du chirurgien. On emploie des
sacs de sable pour maintenir la position et pour surélever la région lombaire.
La jambe supérieure est fléchie et l'autre étendue.
Veillez à bien maintenir le
patient afin qu’il ne bascule pas pendant l'intervention.
On a recours à cette position
dans la chirurgie du rein.
5.Position ventrale
Dans toutes les manoeuvres,
veillez à la sécurité du malade: évitez qu'il ne tombe, en le maintenant
correctement par des attaches ou des courroies synthétiques ou bien par ,des
liens en tissus mais suffisamment larges pour qu'ils ne soient pas coupants.
Dans toutes les positions,
veillez aux points de pression, évitez les escarres.
Les principales compressions
nerveuses à prévenir sont celles du plexus brachial et du nerf ulnaire qui
court des risques si le bras glisse de la table et est comprimé entre le rebord
métallique et l'humérus.
Préparation du site d'incision
Les principaux sites
d'incisions sont illustrés.
Renseignez‑vous. auprès
du chirurgien avant de préparer le malade. En gynécologie, l'incision peut être
médiane ou transverse ou l'abord peut être vaginal. Une appendicectomie non
compliquée sera abordée par une incision de Mac Burney, mais si elle s'accompagne
d'une inspection d'autres organes, l'incision sera médiane.
Avant l'entrée du malade en
salle d'opération, vous aurez à veillez à une toilette soignée et à un rasage
de la région à opérer.
En salle d'opération,
vérifiez encore que la propreté du malade soit parfaite, éventuellement rasez
les poils restants.
La solution désinfectante
employée doit agir rapidement, car le contact est relativement bref. Le choix
se porte actuellement sur l'alcool iodé, la povidone iode, le gluconate de
chlorexidine en solution alcoolique colorée.
Sur un champ stérile ou un plateau stérile, l'infirmière circulante dispose deux godets stériles, une pince sur laquelle vous montez des compresses stériles. A côté, vous placez le flacon de liquide pour savonnage (cetrimide par ex.) et le désinfectant.
Prévention des infections
professionnelles :
La manipulation des aiguilles lors de la pose d’une
perfusion, la prise du sang ou assistance à la salle d’opération constitue les
plus grands risque de contamination du sang infecte avec VIH, Hep B ou Hep C,-
les pires des infections professionnels.
Donc :
1.Les aiguilles usagées ne devraient jamais être
récapuchonnées ou autrement manipulées avec les deux mains.
2.Utiliser des ciseaux plutôt qu’un bistouri
3. Tenir l’aiguille à suture avec des pinces, jamais les
doigts.
4. Utiliser des pinces ou des écarteurs dotés de manches
plus longs pour réduire le risque de frapper la main qui tient les écarteurs ,
5. Garder dans le champ opératoire uniquement les
instruments piquants, coupants ou tranchants qui sont en cours d’utilisation.
L’assistance a
l’opération :
La nature des activités comprises dans la fonction
d'assistance opératoire varie selon le milieux, les types de chirurgie, les
ressources accessibles, les services offerts, etc. Les activités qui seront énumérées sont
souvent accomplies, à l'heure actuelle, par des infirmières premières
assistantes ou en situation d'assistance. Elles sont présentées ci‑après
à titre indicatif.
Positionner
l'usager.
Badigeonner,
préparer la peau.
Draper.
‑ Faire l'hémostase à l'aide de moyens
mécaniques et thermiques; clamper les vaisseaux, cautériser, ligaturer les
vaisseaux, etc.
Assurer
l'exposition des organes et des tissus : succionner, éponger, placer et tenir
les écarteurs, irriguer le site
opératoire,
couper les tissus déterminés par le chirurgien, placer des compresses autour
des sites opératoires.
Suturer
les facias, les tissus sous‑cutanés et la peau.
Choisir
les sutures et les aiguilles, suturer, couper les fils, faire des noeuds.
Utiliser
tout instrument à la demande du chirurgien : manipuler le laparoscope, frapper
sur l'ostéotome, etc.
Appliquer
le pansement postopératoire.
Ne perdez jamais de vue que l'aide stérile du chirurgien touche ce qui
est stérile et que l'infirmière circulante touche ce qui n'est pas stérile. Si
elle doit manipuler un objet stérile, elle se sert de pinces stériles.
INSTRUMENTS :
Quelques instruments
d’une petite boite de chirurgie abdominale sont :
Bistouri, une paire
de ciseaux courbés de Mayo, une sonde cannelée de Nélaton, 2 écarteurs de
Faraboeuf, 2 écarteurs de Hartmann, 4 pinces hémostatiques, 2 pinces Allis
(pour prendre les tissus), 1 pince en cœur (Babcock) et une porte
aiguille.
FILS DE SUTURES,
LIGATURES et DRAINS
Dans le temps, on a
utilisé le matériel d’origines végétale et animale surtout le catgut
(surjet). Cependant de nos jours on
utilise le nylon (non absorbable) ou polyglycol (soit Vicryl (Ethicon) ou Dexon
(Davis & Geck)). La force de ces
sutures dépend de ses dimensions. Une
suture « 0 » est « ordinaire » Plus petit qu’ordinaire est 00 (2/0) puis 000
etc. et
plus grande que 0 est 1 puis 2, etc.
Emploi des drains en
caoutchouc (pour 72heures maximum) – pour drainage du sang, bile, urine ou
pus. On peut utiliser des éponges
connectées à un aspirateur et fermées sur la peau avec une couche de plastique
collant. Apres 72hrs, s’il y a du pus
ceci trouvera le canal du drain pour s’en sortir.
QUELQUES REGLES POUR
EVITER LES BLESSURES :
1.Toujours utiliser les gants
d’une taille correcte.
2.• Ne jamais toucher
directement les tranchants.
3• Ne jamais prendre une
aiguille avec vos doigts.
4• En ouvrant un paquet
d'aiguille, faire attention de prendre l'aiguille du paquet utilisant le
porte-aiguille et sans toucher l'aiguille vous-même.
5• En souhaitant de changer
la position de l'aiguille dans le porte-aiguille, toujours utiliser les forceps
pour changer l'orientation de l'aiguille. De nouveau ne pas utiliser vos
doigts.
6.• Toujours garder n'importe
quelle aiguille en usage dans votre vue directe à tout instant. En utilisant
une longue suture sur votre aiguille, utiliser votre doigt de milieu de votre
main droite de contrôler la suture, et ne simplement retirer pas l'aiguille de
vue pour resserrer le matériel de suture, parce que vous pouvez contaminer
l'aiguille ou blessez votre aide.
7• Toujours transmettre des instruments tranchants
aux aides dans une manière pour empêcher la blessure – préférablement dans un
bassin réniforme ou un autre récipient convenable. La sûreté de n'importe quels
aides est la responsabilité du chirurgien.
8• En changeant la lame d'un
scalpel, faire attention de contrôler la lame avec des forceps ou des pinces
hémostatiques. La lame est extrêmement tranchante et ne devrait pas être
contrôlée avec vos doigts.
9• Toujours liquider des
aiguilles ou des lames utilisées dans le récipient des tranchants usés fournis.
10• Toujours liquider le
tissu excisé dans les récipients appropriés.
11• Toujours garder le champ
d’opération bien rangé sans les instruments non essentiels.
12• Toujours vérifier
l'intégrité d'instruments avant leur usage et ne compte pas sur les infirmières
d'aides. Ceci est particulièrement important pour l'équipement électrique tel
qu'équipement de la diathermie et de la coelioscopie.
13• Fonctionner avec la table
à la hauteur correcte – si s'asseyant ou debout la hauteur du champ d’opération
doit être cela à qui votre avant-bras est approximativement horizontal.
L'opération à aucune autre hauteur va en toute probabilité causer la fatigue et
la tension.
Le matériel propre
On
entend par matériel propre : l’instrumentation médico-chirurgicale, le linge
(draps, pyjamas, alèses en armoire venant de la blanchisserie), les
consommables (matériel à usage unique, médicaments...) et les appareils divers
venant de l'extérieur (imagerie, appareils de surveillance médicale).
Les
différents lieux de stockage sont les suivants :
-
les médicaments stupéfiants sont stockés dans une armoire et un local fermé à
clé ou avec un code.
-
les antiseptiques sont stockés dans l’arsenal stérile.
-
les autres médicaments sont disposés sur le chariot d’anesthésie, ou dans un
réfrigérateur destiné à ces produits et différent du réfrigérateur de la salle
de détente contenant des produits alimentaires.
Le matériel souillé
1.
Principes généraux
-
On distingue plusieurs catégories de matériels selon le risque de contamination
:
1.
P1 le matériel non critique en contact
avec une peau saine : garrot, pince de Kocher, plateau, brassard à tension,
stéthoscope, etc. BESOIN :
pré-désinfection, rinçage.
2.
P2 le matériel semi-critique en contact
avec une muqueuse sans effraction ou une peau lésée : masque, ballon
d'anesthésie, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche,
fibroscope bronchique et digestif, etc. BESOIN : nettoyage, rinçage,
séchage.
3
P3 le matériel critique pénétrant une
cavité stérile ou le système vasculaire : toute l'instrumentation chirurgicale,
les endoscopes articulaires, les cœlioscopes...
BESOIN : désinfection par immersion (puis rinçage et séchage) ou
stérilisation.
Déchets.
Les
déchets représentent un risque de contamination pour le personnel et les surfaces
des blocs opératoires.
1.
Les déchets piquants, coupants, ou tranchants
-
Tout objet piquant ou tranchant doit être directement éliminé dans les
collecteurs d’aiguilles par l'utilisateur sans être recapuchonné ni posé dans
un plateau. Les collecteurs doivent être verrouillés hermétiquement avant leur
élimination.
-
Pour l'équipe chirurgicale pendant l'intervention, on emploie un système
stérile de récupération collant ou magnétique permet de fixer les aiguilles de
suture et les lames sur un support, à usage unique.
2.
Les déchets solides - Les déchets solides d’activités de soins sont triés au
fur et à mesure de leur production et mis dans des sacs poubelles ou cartons
dont la couleur aura été déterminée suivant la nature des déchets :
-
couleur rouge ou jaune (couleur internationale) : déchets à risques infectieux,
-
autre couleur selon l’établissement (couleur grise, noire..) : déchets
assimilables aux déchets ménagers, comme les emballages.
-
Les déchets anatomiques non reconnaissables par un non-spécialiste sont
assimilés aux déchets à risques infectieux. Les déchets anatomiques
reconnaissables doivent être acheminés, en vue d’être incinérés dans un
crématorium agréé, dans un emballage étanche, à usage unique, compatible avec
le fonctionnement du crématorium ; ils doivent être entreposés à des
températures de 0°C à 5°C.
3.
Les déchets liquides - Le contenant doit être fermé avant la sortie de la
salle, - Tous les contenants de déchets liquides doivent être déposés soit dans
un fût destiné à cet usage, soit dans un carton spécial étanche étiqueté
"déchets à incinérer" qui ne sera pas compacté. Des gélifiants sont
disponibles sur le marché.
Rôle de
l’infirmier post opératoire : Nettoyage immédiatement après usage de tout
ce qui est souillé, c’est-à-dire :
1. Rinçage pour enlever toute matière
organique 2. Lavage au savon 3. Brossage d’équipements d’angles ou des
rainures 4. Rinçage 5. Séchage
6. Désinfection ou stérilisation.
Les 10
qualités de la parfaite infirmière de la salle d’opération sont:
1.
Etre présente en personne et en esprit ; ce qui signifie qu’elle
doit suivre l’intervention et y penser toujours.
2.
Etre silencieuse
3.
Etre dévoué
4.
Etre propre
5.
Etre discrète mais efficace – pas d ‘agitation inutile.
6.
Avoir un bon caractère, accepter une réprimande d’un chirurgien
stressé.
7.
Etre exigeante – discipline en règles de la salle d’opération.
8.
Etre ordonné
9.
Etre humaine – plein de compassion
10.
Etre prévenante.
SOINS
POSTOPERATOIRES
1.
On transport les malades avec 2 ou 3 personnes
2.
Le retour est à un lit complètement refait. Prévoir un bassin réniforme pour les
vomissements.
3.
On le mis dans la position telle que
prescrite par le chirurgien.
Position latérale avec la tête en extension après une anesthésie
générale. Position demi assise après
thyroïdectomie etc..
SURVEILLANCE
POST OPERATOIRE :
1.
Le faciès doit être rose, témoignant d’une bonne oxygénation. Se méfier d’une pâleur, sudation, agitation
ou cyanose.
2.
Le rythme respiratoire doit être régulier et calme. Se méfier d’une chute de la langue en arrière.
3.
Le pouls doit être pris toutes les 15 minutes. Se méfiez d’une accélération ou irrégularité.
4.
La tension artérielle. Se méfiez
d’une augmentation de la systolique plus que 140mmHg ou moins que 100mmHg.
5.
La température. Se méfiez d’une température moins que 36oC
ou plus que 40oC
6.
Les nausées et vomissements
7.
La douleur
8.
Le pansement – Se méfie d’une hémorragie.
9.
Surveillance de la perfusion, l’oxygène, l’aspiration.
LE LEVER
PRECOCE DE L ‘OPERE
Il s’agit de lever l’opéré dans les 6 à 12
heures qui suivent l’opération. Ce qui
est important ce n’est pas le lever mais la marche. Ce lever facilite la reprise du transit
intestinal et évite au maximum les complications veineuses (thrombophlébite).
Les soins intensifs
chirurgicaux
Qu’est
ce que c’est une salle des soins intensifs ? L’endroit ou se trouve :
1. Le meilleur personnel en formation et
expérience
2. La meilleure instrumentation d’équipement
de réanimation
3.
Les patients les plus malades.
On
a le plus grand besoin d’une salle des soins intensifs pour les malades
inconscients ou ceux qui ont une perfusion.
Surveillance
post opératoire (Acronyme : ABCD) :
A.
Air way : perméabilité des voies respiratoires B. Breathing : respiration C. Circulation : Hémorragie D. Drogues
Il
faut en outre surveiller les signes vitaux (TA), le drainage et la position de
l’opéré.
Complications
post opératoires :
1.
Hématomes :
superficiel ou profond. Evacuation entre deux points de suture.
2.
Abcès pariétaux :
(Température ascendante et oscillante, douleur, troubles de transit,
hyperleucocytose) Enlever quelques sutures pour l’évacuation du pus.
3.
La désunion peut
être superficielle (rapprochez les bords avec sparadrap) ou totale, chez
les sujets dénutris, ascitiques, ictériques, âgés et fatigués (la
réintervention est nécessaire et urgente).
4.
Les plaies peuvent
être suppurantes (Traitement :savlon) , atones
(Traitement : sérum physiologique) ou bourgeonnantes
(Traitement : cautériser avec le crayon de nitrate d’argent, (AgNO3)).
Techniques
à maîtriser en soins intensifs :
Pose
et soins d’une sonde nasogastrique à drainage
Pose
et soins d’une sonde urinaire à drainage
Pose
et soins d’un drainage thoracique
Opération
et soins d’une trachéotomie
Types
et soins d’une colostomie
Chapitre 2 Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux
La peau est un organe noble dont la réparation
doit prendre autant d’attention que les éléments sous-jacents. Il faut
comprendre que la cicatrice est la seule chose que le patient retiendra de
l’intervention et surtout de son chirurgien, même si de nombreux éléments
sous-jacents ont été réparés avec succès. De plus, les séquelles esthétiques
d’une mauvaise cicatrice peuvent avoir un retentissement psychologique et
social important. Des principes
rigoureux doivent permettre de traiter toutes les plaies en s’adaptant à leur
localisation et à leur aspect anatomique.
On peut
donc définir la guérison des plaies chez l'homme comme le comblement d'une perte de
substance par du tissu conjonctif cicatriciel associé à une épithélialisation.
Les formations du tissu conjonctif, en particulier, les os et les tendons, se
réparent par reconstitution de tissu identique.
L'examen d'une plaie
porte sur les quatre points suivants:
1. Etat
des bords de la plaie (bords francs et bien irrigués ou contus à circulation
perturbée).
2. Date
de la plaie en heures
3. Nature
des lésions associées (nerfs, tendons, vaisseaux)
4. Localisation
de la plaie (a) zone à réseau capillaire dense à irrigation excellente, tel que
le visage, le cou, les mains, le périnée ou (b) zone à perfusion plus faible,
en particulier les extrémités inférieures, avec guérison nettement moins bonne.
La guérison pp et ps
Si deux
bords d’une plaie s'accolent et fusionnent avec une croissance minimale de
tissu, on parle de guérison per primam
intentionem (pp). C'est en général le cas des incisions chirurgicales. Si les bords de la plaie baillent
d'emblée, la plaie va guérir plus lentement per secondum intentionem (ps).
La
guérison commence par le processus d’Inflammation
Le processus
inflammatoire
est l'ensemble des phénomènes
réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par
l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène
omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif
qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend
fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut se dérouler
que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus normalement
avasculaires, comme le cartilage, la cornée).
C’est un processus bienveillant pour le corps qui favorise, par exemple, l’arrivé de plusieurs
leucocytes dans l’endroit d’une infection.
Le processus peut devenir excessif (par exemple dans les conflits
immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en
général l’inflammation est souhaitable pour une guérison.
Les causes de l’inflammation sont
multiples :
- causes physiques (traumatisme ; opération,
chaleur, froid, rayonnement, courant électrique)
- causes trophiques par défaut de la
vascularisation
- causes chimiques (acides, bases, corps
"étrangers" exogènes ou endogènes)
- causes biologiques (germes, bactéries, virus,
parasites, champignons).
Le déroulement du processus inflammatoire est
toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:
1.- un stade caractérisé par les réactions
vasculo-sanguines
2.- un stade caractérisé par les réactions
cellulaires (phase productive) (et formation des granulations)
3.- un stade de cicatrisation.
1. Les
réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes bienveillants:
1.La congestion active est due à une
vasodilatation survenant après une brève phase de vasoconstriction qui favorise
l'hémostase.
La
vasodilatation amène un apport augmente du sang qui favorise la guérison.
2. L’œdème inflammatoire est un phénomène actif
dû au passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel,
d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la
pression hydrostatique et surtout à l'augmentation de la perméabilité de la
paroi vasculaire des capillaires et des veinules dilatées.
L'œdème a
pour conséquence:
- de
diluer le foyer inflammatoire
- de
limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)
-de
concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines,
complément) et apporter des médiateurs chimiques
- de
ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le
phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.
3.Diapédèse leucocytaire (Gr = marcher à
travers) : Elle débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la
paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes,
s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane
basale pour sortir de la circulation aux tissus.
Les
leucocytes sont les meilleurs combattants de l’agression et des pathogènes.
Les réactions cellulaires
Stade de cicatrisation
La cicatrisation normale :
Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative
de l'inflammation est le bourgeon charnu ou blastème de régénération,
(granulome inflammatoire ou granulome.) (Ang: tissu de granulation). Il
comprend:
- une liquide interstitiel abondant, œdémateux
- de nombreux capillaires dilatés, congestifs à
disposition radiaire
- des cellules qui forment une population dense
et polymorphe qui constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome
inflammatoire et associe: des polynucléaires, parfois éosinophiles, des
lymphocytes et des plasmocytes, des macrophages, des fibroblastes et des
mastocytes.
A partir du bourgeon charnu ou blastème de
régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus inflammatoire
se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c'est-à-dire
avec restitution ad integrum des tissus préexistants.
Les trois processus de la
cicatrisation normale des plaies
Une
plaie se referme par la production de tissu conjonctif vasculaire, qui crée 1. des granulations, 2. une contraction
de la plaie et 3. l’épithélialisation (si les surfaces externes ou internes
de l'organisme sont atteintes.)
1. Granulations (bourgeon
charnu).
Cette notion a été introduite en 1865 par BILLROTH et on l'emploie
autant dans les descriptions macroscopiques que microscopiques.
Macroscopiquement il s'agit d’un corpuscule de chair d'une taille allant de
celle d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, qui apparaît au bout de
quelques jours au fond de la plaie opératoire avec perte de substance. On parle
de granulations saines si elles sont propres ; rouge et clair ; et de
granulations "pâteuses" si elles sont recouvertes de sécrétions
jaunâtres ; et présentent une coloration jaune ou bleuâtre, signe d'une
moins bonne irrigation.
Les fonctions du tissu de
granulation sont :
1. D'établir une barrière contre les bactéries
2. De recouvrir le plus rapidement que possible les nerfs, les tendons et les
os, afin de
3. Permettre l'épithélialisation.
2. Contraction de la plaie.
Dans la
plupart des régions de l'organisme, la contraction des plaies permet de réduire
de 50 à 99 % le tissu qui semblerait
nécessaire au vu de l'étendue primaire des lésions. Plus la peau est souple,
plus la contraction est importante. Dans toutes les zones du corps, la mobilité
cutanée dépend de la direction des « lignes de Langer ». Celles-ci
sont déterminées par la disposition du système fibreux, en particulier des
fibres élastiques. Leur direction est perpendiculaire à l'axe du corps sur le
tronc, à l'axe des extrémités et au niveau des articulations, et longitudinale
sur les zones non articulaires des extrémités. Dans la mesure du possible on
tient compte des lignes de Langer pour les incisions. Les incisions parallèles
aux lignes de Langer guérissent avec une cicatrice pratiquement invisible alors
que les incisions qui leur sont perpendiculaires laissent des cicatrices
nettement plus larges (comme les chéloïdes). Les forces provoquant cette
contraction proviennent du tissu de granulation.
3. Epithélialisation.
En
quelques heures, la migration des cellules épithéliales du voisinage peut
recouvrir de petites plaies. La couverture de grandes surfaces de granulation
se fait également par migration de cellules épithéliales qui dans les premiers
jours (phase de latence) s'accumulent par mitose au bord de la plaie. La
contraction de la plaie stimule l'activité mitotique du tissu épithélial à
grande distance (croissance intra murale). Les plaies des muqueuses guérissent
de façon analogue, mais leur régénération est plus complète que celle de
l'épithélium. Les nouveaux (jeunes) cellules épithéliales sont susceptible a
leur destruction par l’infection.
Mesure quantitative de la
guérison des plaies
Parmi
les nombreuses méthodes permettant de mesurer les mécanismes de guérison des
plaies, il y en a est deux qui sont au premier plan, à savoir:
1. La
mesure de la diminution de la perte de substance (planimétrie de la plaie)
2. La
mesure de la résistance à l'étirement de plaies suturées (en grammes de poids
suspendu).
Chez
l'homme, une plaie cicatrisant normalement diminue de 1 à 2 mm par jour.
L’infection ralentit l’épithélialisation.
Physiopathologie
Quatre conditions (au moins) sont nécessaires à
une bonne cicatrisation :
1. La détersion (débridement) est obligatoire
s'il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires. Il faut l’évacuer.
Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les
macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination
des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).
Si les produits nécrosés sont abondants, il faut
une détersion externe:
- spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé
(pus) et élimination par fistule dans un conduit naturel (vomique de l'abcès du
poumon) ou par fistulisation à la peau.
Parfois il y a une élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu
nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du
furoncle).
- chirurgicale (parage)
2.La coaptation: c'est la contraction du foyer
inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut
être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale,
greffe, ajustement des extrémités osseuses...).
3.La bonne vascularisation est indispensable
pour l'apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la
vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère
variqueux...).
4.La fixation avec le minimum de tension. La tension des sutures coupe la circulation
et en résulte qu’une plaie guérira lentement.
TROUBLES DE LA CICATRISATION
A. Facteurs généraux
1. Age.
Empiriquement
on sait que les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents chez le
vieillard que chez le petit enfant. Cela provient de différences dans la
densité du réseau capillaire et dans la perfusion artérielle. Les organes aussi
bien perfusés chez le vieillard que chez l'enfant, tel que l'intestin par
exemple, cicatrisent étonnamment vite même chez des patients âgés (selon les
investigations de CARREL, on devrait admettre la présence de substances
inhibitrices chez le patient âgé, substances présentes dans une moindre mesure
dans un organisme jeune).
2.
Protéines sériques.
Les
expériences de HARVEY et HOWES sur l'animal ont montré une diminution nette de
la résistance à la déchirure de l'intestin et de la peau en cas
d'hypoprotéinémie d'un taux inférieur à 5 gr/%.
3.
Vitamines.
Diverses
vitamines, en particulier les vitamines C et K sont nécessaires à une guérison
normale des plaies.
4. Une
diminution du nombre des érythrocytes
L’anémie
et plus particulièrement une diminution du volume sanguin diminuent la vitesse
de la cicatrisation
5. Des
libérateurs d'histamine peuvent
accélérer la guérison. Ceci c’est une partie normale des évènements de
l’inflammation.
6. Les
hormones : les stéroïdes
(prednisolone etc) ralentissent la cicatrisation.
7. Les
minerais (zinc) Depuis lors les
médecins ont pensé que le zinc accélère la cicatrisation. La plupart des
sparadraps contiennent le zinc.
B. Les
facteurs locaux qui ralentissent la cicatrisation :
1.
Infection : L'apparition d'une infection dépend:
1. du nombre et de la nature des
germes
2. du temps qu’ils restent dans
la plaie
3. de l'état du tissu (cavités
avec accumulation d'exsudat, corps étrangers, œdèmes et traumatismes mécaniques
favorisent l'infection).
4. des forces de défense de
l'organisme (anémie, état alimentaire, diabète, influences néfastes de certains
médicaments tels que les immunosuppresseurs, de même que de l'irradiation).
2.
Circulation sanguine.
Les
troubles de la micro circulation sont le principal facteur local responsable de
troubles de la cicatrisation.
a) Troubles de la circulation
artérielle ou veineuse
b)
Séquestre ou corps étranger en profondeur
c)
Malformation congénitale
d)
Tumeur
e) Tuberculose
f) Ulcération trophique en territoire
dénervé, auquel manque le signal d'alarme de la douleur.
Dans certains cas rares,
le processus de cicatrisation entraîne la formation de chéloïde (kéloïde) où
des quantités plus importantes de tissu sont produites. Les surfaces de
granulation au niveau de parties du corps mobile (articulations, cou)
entraînent en quelques semaines ou mois, de graves contractures ou
malpositions. On restait autrefois impuissante face à ce problème. Maintenant on recourait à des excisions et à la
transplantation de lambeaux de peau épaisse et l’injection des steroides.
Cependant, en cas de brûlures étendues, on ne dispose pas suffisamment de
lambeaux de ce type. On a pu démontrer que l'immobilisation en extension durant
des mois des segments concernés permet d'éviter ces contractures ou
malpositions. Cette technique permet alors par l'emploi de minces lambeaux
(greffes libres) dans ses endroits.
Consolidation d’une fracture :
a.
Immédiatement après la fracture, il y a l'apparition d'un hématome dans le
foyer fracturaire. On considère aujourd'hui que cet hématome n'est pas
essentiel à la guérison de la fracture; il finit par être résorbé.
b.
Comme pour les plaies des tissus mous, il y a une phase inflammatoire
caractérisée par une vasodilatation capillaire et invasion de polynucléaires.
c.
Le phénomène clé déclenchant le processus de guérison des fractures est
l'intervention du périoste et de l'endopérioste.
Les études histologiques ont montré que dans les fractures des os longs
l'ostéogenèse est périostale tandis
que dans les fractures de l'os spongieux (bassin par exemple), c'est
l'endopérioste qui joue le plus grand rôle. Les cellules de la couche profonde
du périoste et de l'endopérioste se mettent à proliférer. Ces
"ostéoblastes" envahissent et même remplacent l'hématome déjà en voie de résorption.
Ce
périoste épaissi réunit les deux fragments de l'os par une sorte de "point
fusiforme périfracturaire". On peut déjà parler de CAL EXTERNE. LE CAL
INTERNE formé de la même manière bombe dans le canal médullaire.
d.
Les cellules constituantes du cal externe sont d'origine périostale. Elles
doivent se différencier pour devenir des ostéoblastes ayant donc la propriété de faire du tissu
osseux. Pour ce faire, l'apport nutritif c'est-à-dire la vascularisation et
l'immobilisation du foyer de fracture représentent les conditions nécessaires.
e. C'est progressivement que le cal externe
est modelé par la conversion de l'os trabéculaire en os compact lamellaire
unissant les deux fragments. Le temps nécessaire à l'achèvement du processus de
guérison de fracture dépend de l'âge du patient et du type d'os cassé. Le temps
est plus court chez l'enfant et dans les fractures des os spongieux plus
vascularisés.
Guérison par première
intention: (sans cal externe)
Ce mode
de guérison de plaie osseuse se voit dans de rares cas d'une réduction parfaite
avec impaction et une contention souvent par fixateur externe. On peut y
assimiler certains types de fractures dites "en bois vert". Ici, Il ne se forme pas de cal externe. La très mince solution de
continuité est remplie par des os trabéculaires formés à partir des cellules
périostales et endopériostales. La phase de modelage suit l'apparition du
système haversien dans la corticale.
La guérison de fracture par
première intention n'est pas nécessairement plus rapide que celle par seconde
intention.
TROUBLES DE LA CONSOLIDATION
D'UNE FRACTURE
1.
La pseudarthrose: La persistance de mouvement et
l'insuffisance de vascularisation du foyer de fracture entraînent la formation
excessive de cartilage et de tissu fibreux dans le foyer de fracture. Le pont
osseux ne peut se former. C'est la situation clinique de
« pseudarthrose » qui se caractérise radiologiquement par la
calcification des deux bouts de l'os cassé, leur liaison avec le tissu
fibreuse, comblement des cavités médullaires tandis que persiste la solution de
continuité.
|
|
2.
Le retard de consolidation : C'est
l'absence de cal au niveau du foyer de la fracture après un délai considéré
comme raisonnable. Cette complication est généralement le fait de la
dévascularisation des fragments, du manque de contact entre eux (par
interposition d’un muscle par exemple).
Notons
enfin que les facteurs généraux tels que l'hypo-protéinémie, l'avitaminose et
la corticothérapie interfèrent avec la guérison des fractures. Le vieillard y
est plus exposé que le sujet jeune.
Chapitre 3 Bases physio- pathologiques en Chirurgie
Définition
de la physiopathologie chirurgicale : L’étude des réactions
de l'organisme aux interventions.
1.
Elle étudie les réactions de l'organisme aux blessures graves et aux
interventions (réaction traumatique), à la carence alimentaire et à
l'infection. Elle s'intéresse aux particularités des troubles métaboliques que ces mécanismes entraînent.
2.
Elle s'intéresse à
l'application pratique de ces facteurs en clinique.
3. Elle
cherche à en établir l'étiologie.
4. Elle
décrit les troubles endocriniens qui apparaissent dans ces cas.
Un traumatisme grave entraîne
1. Une
perte de substance cellulaire due à la lyse du protoplasme cellulaire avec
libération de protéines sous forme d'enzymes (par exemple une monte de taux
sanguine de SGOT ou SGPT) et de produits de dégradation de protéines donc il y a un accroissement de
l'azotémie urinaire.
2.
Déplacement de liquide dans l'espace extracellulaire (rétention d'eau et de
sodium)
La
rétention d'eau et de sodium dépend des mécanismes rénaux et extra rénaux.
Juste après un traumatisme grave, l'élimination rénale d'eau, de sodium et de
chlore, ainsi que de bicarbonate, diminue.
3.
Changement de substrat énergétique
Si
l'organisme ne reçoit plus suffisamment de substrats pour ses processus
d'oxydation, il les prélève des sources endogènes. Un patient traumatisé non
traité couvre la plus grande partie de ses besoins en calories par la
mobilisation et la dégradation des acides gras et triglycérides neutres de son
propre organisme.
Phases d'une affection chirurgicale
1.
Phase de lésion ou d'opération (phase catabolique – réactions de dégradation)
Elle
est caractérisée par la douleur, l'immobilisation au lit (qui existe souvent
déjà avant l'intervention et doit être prise en considération dans toute sa
durée) inappétence, absence de péristaltisme gastrique et colique alors que
l'intestin grêle ne présente qu'une période de quelques heures à péristaltisme
diminué. Cette phase dure de 2 à 7 jours selon l'importance du traumatisme.
2. Le
point d'inversion
L'appétit
et la diurèse croissent, l'activité intestinale reprend (premiers gazs après
une intervention abdominale majeure). Le pouls et la température se
normalisent. Le patient montre de nouveau de l'intérêt pour son environnement.
C'est la fin de la phase catabolique.
3.
Phase anabolique (réactions de construction).
Elle
représente ce que le profane appelle la convalescence. Ses caractéristiques
sont un solide appétit, une reconstitution de la masse musculaire, le passage à
un bilan azoté positif.
Les facteurs à l'origine de la
réaction traumatique :
1. Le
déficit de volume: Une diminution du volume sanguin est, indépendamment de son
étiologie, le principal facteur de ces changements, et même le seul en cas de
choc purement hémorragique. Elle entraîne principalement une diminution de la
fonction rénale et des troubles endocriniens.
2.
L'infection et la septicémie: On sait que les infections massives peuvent
entraîner les mêmes perturbations qu'un traumatisme. L'injection intraveineuse
d'endotoxine (de germes gram négatifs) peut déclencher un syndrome de choc
classique chez l'animal. Les infections renforcent fréquemment le mécanisme du
traumatisme par exemple dans les brûlures, les accidents de la route, les
blessures de guerre, les interventions chirurgicales majeures (du tractus
digestif en particulier).
3. Le
traumatisme de la section tissulaire :
On a souvent supposé qu'il libère des substances à effet analogue à ceux
des toxines bactériennes, mais on a
trouvé peu de preuves sauf pour les écrasements (contusions
importantes par écrasement= crush
syndrome).
4.
Autres facteurs: La douleur, la contrariété, la faim, la peur et la colère sont
des facteurs importants sur lesquels un médecin compréhensif peut agir.
5. Il y a plusieurs modifications
endocriniennes post traumatiques. Les voici en résumé :
1). Corticosurrénale
a) 17
OH corticostéroïdes: Une des premières modifications qu'on note après un
traumatisme est l'augmentation de l'hydrocortisone (cortisol) dans le sang.
b) Aldostérone.
Un déficit de volume circulant entraîne une excrétion accrue d'aldostérone.
Résultat:
rétention accrue de bicarbonate de sodium, urine acide, excrétion accrue de
potassium.
2). Médullosurrénale
Stimuli:
Facteurs émotionnels, diminution du volume sanguin, anoxie, hypercapnie,
"low flow". Tous ces facteurs stimulent la production d'adrénaline et
de noradrénaline dans la médullosurrénale et les synapses nerveuses de tout
l'organisme.
3). Hormone antidiurétique = ADH =
Vasopressine
Résultat:
diminution de la production d'urine et de la clearance d'eau libre.
4).
Erythropoïétine
Une
diminution du volume sanguin et une anémie chronique accroissent la synthèse
érythrocytaire dans la moelle osseuse. Cela se traduit par une augmentation des
réticulocytes, une captation accrue de Fer59. L'érythropoïétine est
produite dans les reins. C'est vraisemblablement la PO2 qui règle sa
concentration plasmatique. D'autres organes peuvent se charger de cette
production après néphrectomie bilatérale.
5). Hormones sexuelles
Un
traumatisme entraîne des irrégularités de cycle chez la femme, et une perte de
libido dans les deux sexes. L'élimination urinaire des 17-cétostéroïdes est
abaissée durant toute la période catabolique. Une carence alimentaire seule
suffit à entraîner les mêmes modifications.
6).
Hormones thyroïdiennes. La concentration en pré albumine diminue brusquement
après une intervention, cela vraisemblablement à cause d'une diminution de
synthèse, et simultanément les taux plasmatiques de T4 (Thyroxine)
et de T3 (Triiodothyronine) augmentent en quelques heures. Les
formes libres de T3 et T4 jouent un rôle important dans
le métabolisme et sont entre autre responsables de l'incorporation d'acides
aminés dans les protéines.
7).
Hormone de croissance
On a
démontré une élévation de son taux plasmatique après tout traumatisme.
8). En cas de troubles graves de la
fonction hépatique, l'inactivation
des hormones est perturbée. Pour des patients chirurgicaux, c'est surtout
l'activité prolongée de taux exagérés d'aldostérone et d'ADH qui joue un rôle.
L'hypokaliémie, l'alcalose, des taux sériques bas, de nombreux facteurs
plasmatiques (rétention d'eau) typiques de l'insuffisance hépatique
s'aggravent.
Estimation du risque opératoire
1. Risque chirurgical minime
C'est
celui des patients jeunes présentant une affection localisée, sans réaction
systématique. Ces patients subissent en général une opération élective,
c'est-à-dire qu'ils choisissent en toute liberté quand se faire opérer. Exemple
typique du jeune homme de 18 ans qui se fait opérer d'une hernie pendant les
vacances.
2. Risque chirurgical majeur
C'est
celui des patients âgés avec réactions systémiques d'une affection
(hypertension, diabète ou adiposité importante) ou avec des affections touchant
plusieurs organes. Une intervention d'urgence accroît considérablement ce
risque. Exemple: Femme de 70 ans présentant une lésion pulmonaire après un
accident, avec artériosclérose généralisée, touchant le cerveau, les reins, le
cœur et souffrant en plus de lésions hépatiques.
3. Risque moyen
Ce sont
les cas qui se situent entre 1 et 2. Ce risque varie fortement en fonction de
l'âge et exigent une préparation minutieuse pré opératoire.
Troubles
hydroélectrolytiques dans les phases pré et post-opératoires et après un
traumatisme.
a) Hypo-
et hypervolémie
Les
troubles hydroélectrolytiques sont fréquents chez le patient chirurgical; ils
sont souvent liés à l'indication opératoire. L'état de nutrition et
d'hydratation est parfois déficient chez le patient chirurgical à l'arrivée à
l'hôpital. En chirurgie digestive, une
hypovolémie préopératoire peut être due à une hémorragie digestive, des
vomissements ou des diarrhées, la formation d'un troisième secteur lors d'un
iléus ou d'une pancréatite.
Dans la
phase postopératoire, une hypovolémie est souvent due à une formation d'un
troisième secteur marqué, une hémorragie méconnue, une aspiration gastrique
importante ou une polyurie. Une hypervolémie peut être la conséquence d'une
perfusion excessive, d'une insuffisance cardiaque ou rénale.
NUTRITIONS ENTERALE PAR SONDE
ET PARENTERALE EN CHIRURGIE
1.
Nutrition par régime adapté Un
apport de calories et de protéines régulières est important avant et après une
intervention chirurgicale. Une nutrition par un régime alimentaire normal peut
être difficile ou impossible pour des raisons variées chez le patient
chirurgical. Le tube digestif doit être utilisé de préférence pour
l'application de nutriments, il est tres difficile a donner une regime adequate
par voie parenterale.
Une
sonde gastrique ou duodénale, une gastrostomie ou jéjunostomie sont dans certains
cas nécessaires pour permettre cette alimentation entérale. Pour ces
applications ainsi que des affections digestives diverses, des régimes adaptés
sont utilisés, comme par exemple:
- régime pauvre en résidus ou
sans résidus,
- régime élémentaire, ne
nécessitant pas de digestion (composé d'acides aminés et de petits
polypeptides, de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne ou courte,
d'acides gras).
- régime pauvre en graisse
(prescrit lors d'une affection hépatique, biliaire ou pancréatique).
2.
Nutrition parentérale (NP) Si le patient ne tolère
pas un apport nutritif adéquat par voie entérale ou si une affection digestive
représente une contre-indication absolue, on doit avoir recours à une nutrition
parentérale. Ce traitement assure une alimentation suffisante pendant des
semaines ou des mois et évite un épuisement et une morbidité dus à la
malnutrition lors d'une affection chirurgicale de longue durée, comme par
exemple chez le polytraumatisé, dans la péritonite, la pancréatite et des
complications digestives d'une opération. L'état nutritionnel peut également
être amélioré par la NP lors du traitement d'une tumeur maligne. Un tel
traitement est cher.
PROBLEMES RESPIRATOIRES EN
CHIRURGIE
1. Facteurs de risques
préopératoires Les facteurs suivants prédisposent le patient
chirurgical à présenter des problèmes respiratoires dans la phase
postopératoire:
- obésité
- mauvais état général
(jaunisse, cirrhose, diabete sucre)
- âge avancé
- maladie pulmonaire chronique,
surtout bronchite obstructive chronique
- surinfection des voies
aériennes supérieures ou inférieures, pneumonie
- insuffisance cardiaque.
2. Altérations des fonctions
pulmonaires en phase per- et
postopératoire
Les
volumes pulmonaires (capacité résiduelle fonctionnelle, capacité vitale, volume
courant) et la compliance sont
diminués
en phase per- et postopératoire par:
- l'anesthésie d’inhalation.
- une augmentation du volume et
de la pression intra abdominaux (iléus) causant une position défavorable et une
mobilité diminuée du diaphragme
- une position antalgique.
Les
agents anesthésiques produisent une redistribution de la perfusion pulmonaire.
Ainsi, les rapports espaces mort/volume courant et ventilation/perfusion sont
perturbés dans le poumon, et en conséquence les besoins de ventilation par
minute sont augmentés, tandis que l'échange gazeux et l'oxygénation artérielle
se perturbent. D'autres facteurs comme une bactériémie provoquée par l'acte
chirurgical donnant lieu à une infection per ou postopératoire, ou une atteinte
directe ou indirecte des parties neuro-musculaires de l'appareil respiratoire
peuvent contribuer à une décompensation respiratoire.
3. Complications pulmonaires
postopératoires et post-traumatiques (surtout post anesthésie générale)
a) Atélectasie, encombrement bronchique
L'hypoventilation
de certaines régions pulmonaires après une intervention favorise le collapsus
alvéolaire et la formation d'atélectasie. L’atélectasie est l’aplatissement
d’une partie ou de la totalité d’un poumon sans interruption de la circulation
sanguine. Ce phénomène est fréquent chez les patients après chirurgie
abdominale haute, chez les sujets obèses ou lors d'une position antalgique. Les
douleurs provoquées par la respiration profonde et la toux, ainsi que la diminution
des réflexes au niveau des voies aériennes causées par les antalgiques ont
comme résultat un encombrement bronchique.
Une
mobilisation (lever) précoce, une thérapie respiratoire bien conduite et une
analgésie adéquate permettent de prévenir et de traiter ces complications dans
la plus grande partie des cas.
b) Pneumonie par aspiration (Syndrome de
Mendelson)
L'inhalation
de liquide provenant du pharynx ou du tube digestif est relativement fréquente
dans la phase postopératoire, facilitée par l’absence d'une sonde gastrique et
un cardia incompétent ainsi qu'une absence de réflexe de toux efficace. Les
manifestations cliniques peuvent être extrêmement graves.
La
prévention d'une aspiration bronchique inclut la bonne préparation,
l’intubation orotracheale et médications préopératoires.
c) Oedème aigu du poumon (OAP)
L'œdème
aigu du poumon est caractérisé par une sortie massive de liquide du lit
capillaire pulmonaire dans le tissu interstitiel. Les causes peuvent être
cardiogéniques, une septicémie, ou une embolie. Le traitement de l'OAP doit
comporter un apport massif d'oxygène par un masque, une normalisation des
pressions microvasculaires pulmonaires par des vasodilatateurs, des
cardiotoniques ou des diurétiques, et une assistance ventilatoire.
d) Embolie pulmonaire
Les
embolies thrombotique, graisseuse et amniotique produisent des perturbations
similaires au niveau du poumon. Traitement prophylactique pre- et
postopératoire surtout le lever précoce et l’utilisation d’aspirine.
Chapitre 4 Les traumatismes en général
a. Traumatismes fermés
ou contusion (Contusion = œdème ou
hématome. Ecchymose = suffusion de sang
dans les tissus sous cutanés.)
b. Traumatismes ouverts
ou plaies.
Anatomie pathologie
1. Les
coupures: par instruments tranchants (couteau) sont en général franches et
nettes. Elles exposent plus particulièrement aux sections tendineuses,
nerveuses et vasculaires.
2. Les
piqûres: ce sont les innombrables plaies par aiguilles, clous. Elles sont
discrètes, sans des grosses lésions.
3. Les
plaies de guerre: outre la gravité les corps etranger et l'importance de la
plaie, il existe un problème surajouté: le choc, qu'il faut traiter avant tout.
Ces plaies sont souvent sales et doivent être traités sans suture primaire.
Complications
1. Hémorragie primaire: un vaisseau sectionné qui a besoin de ligature
ou réparation.
2.
Hémorragies secondaires : 5 a 10 jours post opératoires ou post trauma
sont dus à l’infection.
3.
L'infection: à pyogènes,- gangrène gazeuse
- tétanos etc. – voir plus loin.
Principes de traitement des plaies
des parties molles
Les
plaies des parties molles sont une urgence chirurgicale et aucun traitement
médical ne permet de surseoir à l'acte opératoire.
Le
traitement prophylactique pour tétanos est capital.
Les
deux éléments essentiels de la plaie sont: 1. une destruction des tissus
atteints surtout des masses musculaires qui sont vouées à l'élimination et constituent un milieu particulièrement
favorable à l'infection.
2. une souillure septique.
Le but
de l'intervention sera:
- d'explorer les lésions
- d'enlever tous les tissus
voués à la nécrose en même temps que les germes qui les souillent (parage),
- de favoriser la cicatrisation.
La
préparation de la peau autour de la plaie est un temps essentiel et il faut
souligner le rôle important de l'infirmière dans cette préparation qui consiste
en:
- Savonnage et brossage de toute
la région
- rasage des poils
- nettoyage
- passage de l'éther ou de
l'alcool iodé sur la peau saine ou tour
Le traitement proprement dit de
la plaie comprend 2 temps:
a. Sutures des plaies :
Il y a les points de suture 1. Simple, 2. Matelassier 3. En bourse. On essaye d’affronter les bords de la plaie
de façon assez lâche mais sans espaces libres en gardant environ 1 cm de tissu
de chaque cote et en laissant un intervalle de 1 cm entre chaque point de
suture. Il est préférable de laisser
ouverte une plaie suspecte (qui a pu être contaminée ou qui date de plus que 6
à 12 heures.) Dans ce cas on fait un
lavage et parage (débridement) puis on met les fils de suture, et une mèche,
pour une suture secondaire (retardée) après 2 a 5 jours.
Technique :
1.
Anesthésie
2.
Brossez vigoureusement la région avoisinante
3.
Extraction des corps étrangers
4.
Prolonger la plaie longitudinalement pour contrôler les lésions.
5.
Excisez tous les tissus sphacélés (n’extrayez que de très petits
fragments osseux manifestement libres)
6.
Ligaturez chaque vaisseau sectionné.
7.
Soit : Affrontez sans serrer les vaisseaux sanguins
b. Ou laissez ouverts avec une mèche sil la
plaie date de plus de 6 ou 12 heures.
Traumatismes abdominaux par agression : Un série de cas en Afrique a
montré : 1. une arme blanche dans 70 % des cas, 2. une arme à feu dans 15% des cas et 3.une contusion
abdominale dans 15% avec une mortalité
globale d’environ 10%.
On distingue les plaies abdominales suivantes :
a. Plaies non pénétrantes: péritoine intact
- Possibilité d’hématome important (artère
épigastrique)
- Que le trajet soit borgne ou en séton, il
peut contenir des corps étrangers et doit être exploré et traité
chirurgicalement.
- Parfois lésion des viscères sous-péritonéaux
ou accolés : reins, côlon, face postérieure du foie.
- Enfin l’importance de la perte de substance
(cutanée ou musculaire) peut poser un difficile problème de réparation.
b.
Plaies pénétrantes (un laparotomie est
obligatoire)
- Simples, sans lésions viscérales, mais le
grêle ou l’épiploon peuvent faire hernie par l’orifice.
- Avec lésions viscérales: "plaies
perforantes"
La plaie peut intéresser le viscère lui-même
ou son méso (mesentere), les lésions sont souvent multiples (37 % en cas de
plaies de guerre) toutes conditions qui imposent lors de l’intervention une
exploration douce et minutieuse de tous les viscères intra-abdominaux et de
leurs vaisseaux.
c.
Plaies mixtes
Il est possible qu’un viscère abdominal soit
lésé par un projectile dont le point de pénétration ne siège pas forcément au
niveau même de la paroi abdominale. Aux limites supérieures et inférieures de
l’abdomen peuvent s’observer des atteintes mixtes.
On
conseille une laparotomie chaque fois qu’il y a la possibilité d’une brèche du
péritoine.
Traumatisme
cérébral : Le traumatisme cérébral provoque une perte de conscience suivie
d’amnésie rétrograde. S’il y a une hémorragie dans la boite crânienne, le
patient peut passer du sommeil au coma profond.
Donc on examine au moins chaque demi
heure :
1 L’état de conscience :
a) Normale
b) Agitation (non coopération)
c) Obnubilation (manque de lucidité, torpeur)
d) Somnolence
e) Confusion
f) Coma
(vigil, carus, ou dépassé) Le coma est " un état de non-réponse dans
lequel le sujet repose les yeux fermés
et ne peut être réveillé " (Plum et
Posner ).
2. Les signes cliniques et vitaux – l’hypertension crânienne se montre
par une bradycardie et une hypertension artérielle.
Céphalées dans la 2°
partie de la nuit
Vomissements faciles,
matinaux, terminant l’accès de céphalées, ne gênant pas l’alimentation
Troubles visuels : Stase papillaire. Diplopie par atteinte du VI.
Signes accessoires :
Troubles de l’humeur (apathie, bradypsychie, irritabilité). Crises comitiales
généralisées. Troubles endocriniens divers
Troubles
neuro-végétatifs : bradycardie, HTA, troubles du rythme, troubles respiratoires
3. Les signes occulaires – l’inégalité des
pupilles – une lésion est sur le coté d’une mydriase (dilatation de la
pupille).
4. Examens des réaction aux stimuli : la
reponse 1. Des yeux, 2. Verbale 3. Des movements des membres.)
5. L’échelle de Glasgow :
A. CHEZ L’ADULTE
|
A Yeux ouverture |
Spontanée |
4 |
||
|
|
par commande |
3 |
||
|
|
A la douleur |
2 |
||
|
(A mesurer et totaliser
ces changements chaque demi heure) Normal : 15 Peu d’anomalies : 13 – 14 Anomalies modérées: 08
- 12 Traumatisme sévère :
03 - 07 |
néant |
1 |
||
|
B. Motricité
|
Obéir |
6 |
||
|
|
Localisation |
5 |
||
|
|
Fuite |
4 |
||
|
|
Flexion |
3 |
||
|
|
Babinski |
2 |
||
|
|
néant |
1 |
||
|
C Vocalisation |
Normale |
5 |
||
|
|
Confusion |
4 |
||
|
|
Inappropriée |
3 |
||
|
|
Sons seulement |
2 |
||
|
|
néant |
1 |
||
|
.Total /15 |
|
|
B. CHEZ L‘ENFANT
1.
Mouvement des yeux
¨
dirigé(suit par exemple le visage de sa mère) 1
¨
non dirigé 0
2.
Réponse verbale
¨
appropriée 2
¨
.inappropriée ou gémissement 1
¨
aucune 0
3.
Meilleures réponse motrice
¨
localisation des stimulus douloureux 2
¨
.retrait des membres à la douleur 1
¨
réponse no spécifique ou absente 0
Total : 0-5
Les complications sont : 1. œdème
cérébral, 2. Fracture du crane (on doit faire la levée d’une embarrure) 3.
Rhinorrhée et otorrhée avec liquide céphalo-rachidienne (avec le risque de
meningite). 4. Hématome sous-durale.
Les hématomes épiduraux (sang collecté entre
la boîte crânienne et la duremère) sont provoqués par le saignement des
artères, plus fréquemment des lésions de l'artère méningée moyenne. Les symptômes
apparaissent habituellement à quelques heures du traumatisme, et consistent en
une augmentation des céphalées, un trouble de la conscience, un déficit moteur
et des troubles pupillaires. Un intervalle libre de relative normalité
neurologique précède souvent les symptômes neurologiques. L'hématome épidural
est moins fréquent que le sous-dural, mais il est important de savoir que son
évacuation précoce peut prévenir le déplacement et la compression rapide de
l'encéphale, qui peuvent provoquer des déficits neurologiques permanents ou
fatals. Des traits de fracture au niveau de l'os temporal font penser au
diagnostic, mais parfois ils peuvent manquer. Des trous de trépan doivent être
exécutés rapidement, à la fois pour le diagnostic et pour l'évacuation de
l'hématome extra-dural.
L'épilepsie post-traumatique, avec ses crises
qui apparaissent à distance, parfois plusieurs années après le traumatisme, est
consécutive à 10 % environ des traumatismes crâniens fermés et à 40 % des
plaies pénétrantes. Un état végétatif persistant chronique (EVC) peut succéder
aux traumatismes crâniens très graves qui compromettent les fonctions
cognitives du prosencéphale, mais qui épargnent le tronc cérébral. L'EVC peut
durer plusieurs années. Dans ce syndrome, la conscience de soi est absente,
mais les réflexes autonomes et moteurs, ainsi que des cycles de sommeilveille
normaux sont préservés. Peu de patients sortent de cet état végétatif s'il dure
plus de 3 mois, et presqu'aucun après 6 mois.
On a jamais les conditions idéales pour faire
la trépanation. On peut la faire avec un ostéotome et un marteau.
• Chez le nourrisson et le petit enfant, le tableau
classique (perte de connaissance initiale, intervalle libre, aggravation
secondaire avec déficit controlatéral à la fracture puis mydriase homo latérale
et bradycardie) n'est pas toujours net. L'intervalle libre est rarement
clairement présent et peut parfois être de plusieurs jours. La bradycardie peut
être remplacée par une tachycardie liée à la spoliation sanguine. L'apparition
des symptômes est souvent brutale et la décompensation neurologique très
rapide.
•
La chirurgie est indiquée en urgence, associée à la correction de la spoliation
sanguine.
Les etudes importantes en 2004 a montré que
les steroides defavorise une guerrison (il y avait plus de mortalite d’un group
avec steroides, que sans steroides).
3.
Traumatisme thoracique. Les
fractures des cotes guérissent sans complication. Il peut y avoir un pneumothorax ou hémothorax
qui demande un drainage thoracique. (Voir plus loin).
4. Les lésions traumatiques du squelette
sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. La consolidation est
rapide et les capacités de remodelage sont excellentes chez les enfants. La
souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses,
l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la
plupart des fractures chez l'enfant. Le diagnostic d'une lésion traumatique du
squelette repose sur la confrontation de :
1. L'examen clinique. On cherche une
déformité, mouvement anormal ou crépitation.
2. Le bilan radiologique. Il est indispensable
d'effectuer par principe
- des clichés permettant une bonne analyse de
l'os et des parties molles;
- des incidences de face et de profil ou des
incidences orthogonales en cas de déformation importante ou d'impotence
empêchant la réalisation des incidences de référence;
- des clichés englobant les articulations sus
et sous jacentes.
Si les clichés initiaux paraissent normaux, en
discordance avec l'examen clinique, des clichés complémentaires en double
obliquité sur la zone contuse et douloureuse sont indispensables à
réaliser. Les fractures peuvent être
confondues sur la radio avec le cartilage de conjugaison, les trabécules, et
l’artère nourricière.
3. Le traitement immédiat des fractures est
l’immobilisation temporaire puis la réduction (remettre dans leur propre
position) puis la contention (= garder cette position avec un appareil plâtrée,
l’extension, ou la fixation chirurgicale externe ou interne).
Méthodes orthopédiques:
1. L'abstention ou
soutient en écharpe ,bandage ...(anneau de delbet,Mayo clinic..)
• Elle peut se justifier pour des fractures stables parfois
vues tardivement chez les petits (fractures en bois vert, fractures de
fatigue,....) ou pour des fractures engrenées et/ou stables (extrémité
supérieure de l'humérus, clavicule,...)
2. L'immobilisation
plâtrée
• C'est le traitement de
choix mais répond à des critères stricts.
- Plâtre circulaire ou
attelle plâtrée
- prenant l'articulation
sus et sous jacente, protégé par jersey et/ou coton selon les habitudes, en
respectant les plis de flexion.
- la position du membre
immobilisé est définie selon le membre et selon le type de fracture.
- les résines
synthétiques ont des avantages de confort mais leur prix est plus élevé, leur
mise en place plus difficile et leurs complications plus fréquentes. Ces
inconvénients doivent en faire mesurer l'utilisation chez l'enfant.
• Le plâtre doit être
indiqué chaque fois qu'il est possible.
3. La traction
• Elle peut être une
méthode d'attente de quelques heures ou quelques jours ,par exemple le temps de
compléter le bilan d'un polytraumatisé. Elle peut faire partie à part entière
du traitement par exemple quelques semaines le temps de stabiliser un foyer de fracture
avant un plâtre ou afin de surveiller des lésions des parties molles tout en
alignant le foyer .Son côut en journées d'hospitalisation en fera sans doute
diminuer les indications dans l'avenir.
Méthodes chirurgicales
• Il ne s'agit en aucun
cas de la transposition des techniques adultes à l'enfant. Chez l'enfant une
ostéosynthèse rigide est inutile voir nuisible.
1 L'embrochage
:
• Percutané ou sous
contrôle chirurgical, il est beaucoup utilisé chez l'enfant. Il s'agit d'une
méthode de choix pour les petits os des extrémités et les extrémités des os
longs (poignet, coude,...). Les broches peuvent transfixier le foyer ou
réaliser un effet console.
2 Le Vissage
• Sur une diaphyse il a
les inconvénients d'une ostéosynthèse mais qui est insuffisante nécessitant un
plâtre complémentaire qui a aussi ses inconvénients . il peut être utilisé en
complément d'une autre technique(plaque plus vissage de rappel d'un troisième
fragment). Il s'utilise surtout pour fixer des fragments apophysaires
métaphysaires ou épiphysaires.
Fractures pathologiques
Elles surviennent sur un os fragilisé par une lésion focale ou une atteinte générale.
Les lésions focales sont de type lytique:
kyste simple (fréquent au niveau de l'humérus) ou anévrismal, fibrome non
ossifiant, plus rarement tumeur maligne.
Les maladies générales sont nombreuses
constitutionnelles ou acquises, aboutissant à une fragilité osseuse:
ostéoporose, ostéogenèse imparfaite, rachitisme, maladie neurologique,
corticothérapie, ostéodystrophie rénale, ostéomyélite, tuberculose, .....
Chapitre 5 Les infections en chirurgie
Quand
on fait une brèche dans la peau, l’introduction de l’infection est toujours la
complication qu’on craint.
L'infection: C'est
l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène.
La sepsie: C’est
l'état d'un organisme infecté ou contaminé par les pathogènes.
L'inflammation: C'est
l'ensemble des phénomènes se produisant
au point irrité par un agent pathogène.
Lorsqu'un agent
pathogène, un germe pyogène par exemple, pénètre en un point de l'organisme, il
y a infection locale et il se produit une série de phénomènes qui caractérisent
l'inflammation. (voir en haut)
Cette série de phénomènes aide la guérison
et comprend:
- des changements circulatoires locaux, avant tout une vasodilatation
active
- la diapédèse: c'est l'issue hors des vaisseaux dilatés d'un certain
nombre de globules blancs (leucodiapédèse).
- une exsudation séreuse, c'est-à-dire la sortie hors des vaisseaux d'une
certaine quantité de liquide.
- des altérations cellulaires locales participant à la défense de
l'organisme.
Cliniquement
L'inflammation se
traduit par 4 symptômes cardinaux:
1.-
douleur 3.-
tuméfaction
2.-
chaleur locale 4.- rougeur
* C'est le quadrilatère de CELSE.
Il faut ajouter en 5è position la "functio lesae" (Perte de
fonction).
Cet ensemble, appelé quadrilatère de Celse (dolor, calor, tumor, rubor) va
aboutir suivant les cas, la virulence des germes, et la défense de l’organisme
à une infection.
L'infection chirurgicale est très différente de l'infection médicale. Après
une opération ou un traumatisme, il existe souvent un "foyer"
favorable à l'infection (nécrose tissulaire, thrombose, foyer contus) et
défavorable à l'action des antibiotiques.
ORIGINES
DE L'INFECTION
Lorsqu'une infection se déclare dans un organisme, il peut s'agir d'une :
- hétéro infection: le germe provient d'un autre organisme qui vient
contaminer un sujet sain (salive, urines, selles,...)
- auto-infection: exaltation du pouvoir pathogène jusqu'alors latent d'un
hôte microbien.
LES
VOIES DE PENETRATION :
- peau
- les muqueuses: digestive,
respiratoire, conjonctivale
- plus rarement un acte
thérapeutique: injection (abcès
iatrogène), ponction lombaire, etc.
ASPECTS
CLINIQUES
1.- Incubation: période située entre la pénétration du germe dans
l'organisme et les premières manifestations cliniques. Cette période de latence
est nécessaire à la multiplication du germe et à l'élaboration des toxines.
2.- Période d'état: l'infection peut alors revêtir l'un des quatre aspects
suivants:
- toxi-infection - suppuration
circonscrite - septicémie -
septico-pyohémie
3.- Evolution : guérison ou décès.
QUELQUES PRINCIPALES INFECTIONS
I. ABCES
CHAUD
Définition: C'est une collection purulente aiguë qui présente tous les signes
d'inflammation. C'est un phlegmon circonscrit, la collection est en effet
nettement localisée et elle se constitue dans une cavité fibreuse néoformée.
.
Etiologie la plus fréquente: staphylocoque blanc ou doré (abcès superficiel), ou colibacille (abcès
abdominal).
Il y a une paroi,
une membrane pyogène et un contenu, le pus – un mélange des globules blancs
morts et tissu nécrosé.
Cliniquement, L'abcès chaud présente tous les signes de l'inflammation: c'est une
tuméfaction rouge et chaude plus ou moins importante avec une douleur
lancinante et brûlante.
La fluctuation est un mouvement
ondulatoire obtenu en déprimant ou en percutant la paroi avec une main tandis
que l'autre est placée de façon à percevoir ce mouvement. C’est le signe de liquide
dans un gonflement. L'apparition de la
fluctuation impose l'incision et l'évacuation du pus.
Principes de traitement : Le
moment que le pus se manifeste on doit le faire sortir: c'est
l'incision large et l'évacuation de tout le pus en mettant à plat toute la
cavité et en effondrant les logettes de refend et les brides (acte appelé
incision drainage). PUIS on peut donner
les antibiotiques.
- Non opéré: l'abcès évolue le plus souvent vers la fistulisation à la
peau, le mode de drainage est souvent insuffisant et peut laisser persister une
rétention purulente responsable des complications qui peuvent être:
* loco-régionales:
lymphangites, adénites, adénophlegmon.
* générales : septicémies, septicopyohémies.
3. LE PHLEGMON DIFFUS:
C'est une inflammation du tissu cellulaire caractérisé par 2 faits:
- anatomiquement:
diffusion de l'infection sans aucune tendance à la limitation et avec nécrose
massive des tissus infectés.
- cliniquement: un
mauvais état général, une extension rapide des lésions et une évolution souvent
mortelle.
Etiologie: streptocoque, anaérobies, ...
Porte d'entrée: simple excoriation, simple plaie, piqûre, injection.
Clinique: le début est dominé par:
- des signes généraux (frissons,
fièvre).
- malaise général: vomissements
parfois diarrhée, dyspnée, langue sèche, insomnie ainsi que délire ou prostration.
- signes physiques:
gonflement diffus du membre, très douloureux,
avec sensation de tension
œdème important douloureux: godet négatif (-)
la peau est rouge, luisante, avec par endroits des placards livides
(petites tâches violacées).
Traitement
1) Antibiothérapie massive et polyvalente
2) une thérapeutique générale visant à soutenir le cœur, la respiration,...
3) Traitement local:
Faire des incisions longues
et larges: multiples Nettoyage abondant.
Drainage suffisant.
La guérison est toujours lente à obtenir.
4. LYMPHANGITE AIGUE
Définition: C'est l'inflammation aiguë des vaisseaux lymphatiques liée à la pénétration
souvent au niveau d'une plaie banale en apparence, particulièrement aux doigts
et aux orteils dont le derme est parcouru par des nombreux capillaires
lymphatiques.
Les germes les plus fréquemment en cause sont: les streptocoques.
Toute inflammation ayant pénétré le réseau lymphatique engendre le plus
souvent une adénite qui peut être éphémère. Les antibiotiques ont diminué la
fréquence et la gravité de ces infections.
Traitement
1. Prophylactique:
traitement immédiat de la plaie.
2. Au stade congestif:
enveloppe humide, pansement chaud alcoolisé. Elévation du membre.
3. Antibiothérapie.
5. ADENITE AIGUE
Définition: C'est
l'inflammation aiguë d'un ganglion lymphatique. Elle est secondaire à une
infection siégeant dans le territoire lymphatique drainé par le ganglion
infecté.
6. ABCES
FROID
Définition: C'est une collection purulente caractérisée par sa formation lente et
l'absence des signes cardinaux de l'inflammation.
Le germe responsable est dans l'immense majorité des cas le bacille de
Koch, donc l'origine est tuberculeuse. L'abcès froid peut être isolé ou au
contraire secondaire à une affection de voisinage ou à distance, une
localisation ganglionnaire ou un abcès migrateur à distance d'un mal de Pott.
La cavité de l'abcès comprend une paroi faite de différents éléments avec
une couche externe parsemée des points jaunâtres et grisâtres. Le contenu est
mal lié, jaune séreux et tient en suspension des débris caséeux (comme le
fromage). Ce pus renferme des débris à peine reconnaissables et
exceptionnellement des bacilles responsables de la tuberculose. On met ces BK en évidence:
- exceptionnellement à l'examen direct au microscope après coloration de Ziehl Nielsen.
- le plus souvent soit par culture sur milieu de Löwenstein soit par
inoculation au cobaye.
Evolution
Elle est assez lente et se fait vers le ramollissement; sans traitement. Il
peut s'enkyster et se calcifier et persister sous forme d'un noyau dur et
indolore. Il peut aussi s'ulcérer et créer une fistule donnant issue à un pus
caséeux. Cette fistule a des caractères
particuliers:- c'est une ulcération
à bords minces, décollés, entourée d'une peau mince et violacée, elle
n'a aucune tendance à la guérison et à la cicatrisation.
Elle peut se transformer par envahissement de germes exogènes et donner
lieu à un réchauffement donc à un abcès chaud.
Quel que soit le stade de cet abcès froid tuberculeux, il faut faire le
bilan de la TBC:
1) interrogatoire: notion de contage, primo-infection récente ou
antécédents de TBC connus.
2) bilan clinique complet recherchant:
- les signes
classiques d'imprégnation tuberculeuse
- une autre
localisation tuberculeuse: poumons, os, articulations, aires ganglionnaires.
- l'existence d'une
tare associée
3) bilan paraclinique
- Radiographie des
poumons
- Fistulographie
lipiodolée
- GB & FL, VS
- Examen bactériologique du pus retiré par
ponction de l'abcès et du liquide du tubage gastrique.
Un traitement avec PATI 4.
7.FURONCLE
C’est un petit abcès C'est l'infection d'un follicule
pilo-sébacé qui aboutit à sa nécrose. LE
BOURBILLON est l’amas de matière sébacée infectée qui s'élimine, laissant
derrière un cratère qui suppure encore un peu
et finit par se combler de
bourgeons charnus.
Le siège du furoncle
est très varié; il faut citer:
- siège
le plus fréquent : la NUQUE.
- le
furoncle de la fesse, très pénible de par son siège et souvent récidivant.
- le
furoncle de la face dorsale des doigts réalisant un panaris anthracoïde.
-
le furoncle de la rangée ciliaire ou orgelet.
-
celui du conduit auditif externe, très douloureux.
-
un siège est particulièrement important: le furoncle du visage à cause
de l’extension veineuse aux sinus veineux de la boite crânienne.
8.
ANTHRAX
Un anthrax est réalisé par l'évolution simultanée et contiguë de plusieurs
furoncles: c'est une agglomération de furoncles qui laisse un grand ulcère qui
guérit très lentement. .
Les
antibiotiques sont nécessaires pour le guérir.
9. LE PANARIS
Nom donné à toutes les inflammations aiguës des doigts quelles que soient
leur nature, leur étendue, leur profondeur. Tout l’intérêt des panaris réside
dans leurs complications éventuelles avec au premier plan le phlegmon des
gaines digitales et surtout palmaires. Ces complications surviennent dans
l'immense majorité des cas d'un panaris négligé ou mal traité.
Le plus fréquent est le PANARIS DE LA PULPE:
Il est en général consécutif à une inoculation directe ou à un panaris
superficiel qui a fusé vers la profondeur en bouton de chemise.
Cliniquement, 3 signes sont importants :
1. la douleur, vive, pulsatile et lancinante
2. les battements surtout marqués en position déclive
3.-l'insomnie en général nette.
L'examen révèle:
- au niveau de la pulpe: une rougeur, un gonflement. La pulpe est tendue, très douloureuse.
- sur la face dorsale, il existe un œdème qui entoure l'ongle et à
distance il est fréquent de voir un
petite traînée lymphangitique.
- une adénopathie axillaire ou au niveau de l'épitrochlée est fréquente
et est systématiquement recherchée.
Traitement médical peut être intéressant au début:
- Traitement local: bains chauds
- Traitement AB: Pénicilline ou
autre antibiotique
MAIS Le traitement chirurgical est la règle : le moment de l'incision doit
être faite à temps, ni trop tard, ni trop précoce; il faut savoir attendre la
collection du pus.
Le drainage est nécessaire et la
mise en place de lames de caoutchouc peut être nécessaire par une
contre-incision.
10. LA GANGRENE GAZEUSE
C'est surtout une complication des plaies de guerre et elle est
heureusement rare. On la voit surtout dans les plaies avec gros délabrements
musculaires comme à la cuisse ou à la fesse chez les blessés tardivement
traités. Les germes anaérobies (clostridium perfinges) vivent dans les tissus
sphacélés ou les corps étrangers, la ou il n’y a pas d’oxygène. Les premiers
symptômes apparaissent vers le 3è ou 4è jour sous forme d'une sensation de
pansement trop serré avec tension locale. Le blessé présente une angoisse
particulière, il est pâle, découragé, nauséeux.
Le signe caractéristique est l'infiltration gazeuse évidente que la main
perçoit sous forme de crépitation dans toute la zone envahie. Les zones saines
sont rapidement envahies et la gangrène remonte à la racine du membre en 24 ou
48 heures.
- Le blessé devient vite
obnubilé, indifférent.
Des vomissements apparaissent ainsi que des signes respiratoires sous forme de dyspnée.
La prévention est faite par :
1. Détersion méticuleuse de toute
plaie.
2. Le traitement des plaies
tardivement vu, à ciel ouvert.
L'évolution se fait vers la mort en 24 à 48 heures dans la torpeur et un
tableau de toxémie avec collapsus cardiaque.
En cas de gangrène déclarée, la pénicilline à doses massives associée à
une amputation haute ne guérissent pas toujours le blessé. (La pénicilline ne
pénètre pas dans les tissus sans perfusion).
11. LE TETANOS
Il est plus fréquent pour les petites plaies par coupures et piqûres pour
lesquelles le blessé n'a pas reçu de vaccin antitétanique. Le tétanos est une affection répandue dans le
monde entier, due à la tétanospasmine, une partie de l'exotoxine produite par
le bacille du tétanos (clostridium tetani) un autre bacille anaérobique.
La prévention est faite par :
1. Le vaccin antitétanique chez tout patient avec une plaie
2. La détersion méticuleuse de chaque plaie.
3. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.
Dans plusieurs parties de l’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud, le
tétanos est la principale cause de mortalité infantile. Le cordon est une
structure sans circulation après la naissance et il invite une infection des
anaérobiques. L’instrument utilise pour la section du cordon ombilical joue un
rôle aussi important que les pansements non stériles.
Temps d'incubation : C'est l'intervalle qui sépare l'infection de la
maladie. Il peut aller de 2 à 60 jours. Un temps d'incubation bref laisse
prévoir une évolution grave.
Le tableau clinique est dominé par des crampes toniques. L'intensité de ces
contractures varie, de même que leur localisation. Les contractures proprement
dites débutent dans les muscles masticateurs où elles entraînent un trismus et
le rire sardonique caractéristique, puis elles s'étendent au cou, à la nuque et
la musculature du dos (opisthotonos).
Pronostic : Favorable pour
las cas modérés, dans les cas graves la létalité va de 30 à 70%. La létalité
totale est encore supérieure à 40%.
Prophylaxie Immunisation active
Vaccin = anatoxine = toxine tétanique absorbée par différents procédés et
formolée. L'immunisation active est la meilleure mesure préventive (moins d'un
échec sur 2 millions de vaccinations). De plus, elle est absolument
inoffensive. Même les petits enfants, les personnes atteintes d'affections
allergiques, les tuberculeux, peuvent être vaccinés. La vaccination totale
comprend deux ou mieux trois injections sous-cutanées ou intramusculaires à
intervalles de 4 semaines au minimum. Il existe des vaccins combinés, dont
l'emploi est largement répandu.
La protection par la vaccination n'intervient qu'une semaine après la
seconde injection, si bien que l'immunisation active pratiquée après un
accident est efficace trop tardivement pour prévenir un tétanos. Pour protéger
les blessés non vaccinés on recourt alors à la combinaison du vaccin et du
sérum antiténaniques.
On peut par contre éviter à 100% le tétanos des nouveau-nés par une
vaccination active des femmes enceintes.
Durée de la protection immédiate (durée de 5 à 10 ans) et qu'il faut
renouveler, et l'immunité de base (= immunité latente = possibilité de
réactivation = réaction amnésique).
La réactivation se fait par l'injection complémentaire d'une dose de vaccin
soit comme nouvelle mesure préventive, soit lors d'une blessure comme
prophylaxie immédiate.
Traitement du tétanos
Il est symptomatique et ne peut être efficace que s'il est appliqué dans
les centres spécialisés (centre des soins intensifs). On a pu améliorer le
pronostic de certains patients jeunes en combinant les myorelaxants à la
respiration assistée continue. La mortalité reste cependant de 10% à 30%.
L'investissement thérapeutique est considérable, en particulier pour le
traitement des complications. Pour les cas moyennement graves, ou en cas
d'équipement médical limité, on peut obtenir une relaxation musculaire
suffisante par doses élevées de Diazépam sans avoir besoin de recourir à une
respiration artificielle.
12. LES INFECTIONS POST OPERATOIRES:
Le
taux d’incidence des infections postopératoire pour les patients à faible
risque a été estimé à 1 %. Les patients avec un faible risque représentent 60 %
des patients opérés, et sont le groupe pour lequel les mesures de prévention
(préparation cutanée préopératoire, antibioprophylaxie) ont probablement le
plus d’impact. En tenant compte des autres facteurs impliqués dans les
infections (urgence, séjour préopératoire, âge, procédures multiples,
intervention à « ciel ouvert »), le taux d’incidence des patients n’ayant aucun
facteur de risque est estimé à 0,8 %. On peut donc estimer qu’environ 1 patient
sur 120 développera une infection postopératoire alors qu’il n’avait aucune
raison a priori d’en développer une.
Les
résultats ont montré que les infections profondes, c’est-à-dire de l’organe ou
des plans musculo-aponévrotiques, représentaient environ 40 % des infections.
Les localisations profondes témoignent de la gravité potentielle des
infections, et sont fréquemment responsables d’une reprise opératoire, d’un
allongement de la durée d’hospitalisation, et d’une létalité plus élevée. En
chirurgie propre programmée, dont l’exemple est la prothèse totale de hanche, l’incidence
des infections profondes est particulièrement préoccupante, représentant
probablement un bon indicateur de la qualité des soins et un bon traceur des
infections qu’il faudrait absolument éviter.
Infection postopératoire
incisionnelle ou superficielle:
Infection
de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au-dessus de l’aponévrose,
située au niveau d’une incision chirurgicale, et survenant dans les 30 jours
après l’intervention. Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi
lesquels au moins un est requis:
-
le liquide provenant de la plaie ou d’un drain situé au-dessus de l’aponévrose
est purulent,
-
une culture provenant d’une plaie fermée par première intention est positive,
-
le diagnostic d’infection superficielle de la plaie est posé par le chirurgien
ou par le médecin traitant.
Sont
exclues de la définition d’une infection postopératoire:
-les
inflammations ou abcédations limitées aux points de suture, les infections de
brûlures, même après traitement chirurgical.
Infection postopératoire
profonde :
Infection
au niveau des tissus opérés ou de la localisation de l’intervention (sous
l’aponévrose), survenant dans les 30 jours après l’intervention; ce délai peut
être prolongé à un an si un implant a été laissé en place. On comprend ici par
implant tout corps étranger d’origine non-humaine placé de façon permanente
chez le patient au cours d’une intervention chirurgicale.
Le
diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est
requis:
-
le liquide (avec ou sans confirmation par le laboratoire) provenant d’un drain
plongeant sous l’aponévrose est purulent,
-
une déhiscence spontanée de la plaie survient ou une (ré)intervention par le
chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre (>38oC)
ou une douleur ou une sensibilité locale; ce critère est supprimé si la culture
de la plaie est négative,
-
il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen direct, constatés à
l’occasion d’une (ré)intervention, ou démontrés par histopathologie, ou par d’autres
moyens diagnostiques (CT-scan, échographie, ),
Source des infections :
1.
Fautes d’asepsie (de loin la cause le plus frequente)
2.
Contamination par les microbes du malade.
La classification des plaies
chirurgicales
Pour
ces infections on peut subdiviser les interventions
chirurgicales en trois catégories. Chaque catégorie comporte ses propres
risques infectieux, à partir desquels la nécessité ou non d'une prophylaxie
peut être décidée.
.1 Les interventions
non contaminées (clean).
Les interventions non-contaminées propres ne comprennent ni plaie
traumatique, ni inflammation, ni fautes de technique ou d'hygiène et les voies
respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires sont laissées intactes.
La fréquence d'infections de ces interventions doit idéalement rester
inférieure à 2%. L’antibioprophylaxie est à conseiller.
.2 Les interventions
modérément contaminées (clean contaminated).
Les interventions chirurgicales modérément contaminées sont celles qui ne
comportent pas de plaie traumatique, mais qui ont présenté au cours de
l’intervention de légères fautes techniques ou d'hygiène et/ou au cours
desquelles les voies respiratoires, gastro-intestinales ou urogénitales ont été
effractées sans écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les
incisions d'appendice ou des voies biliaires sans inflammation aiguë et
l’ouverture des voies biliaires ou urinaires non infectées.
7La fréquence d’infection de ces
interventions peut atteindre 10% sans prophylaxie. Une prophylaxie pour les
patients à risque est conseillée pour cette raison.
.3 Interventions
contaminées à fortement contaminées (contaminated and dirty)
Contaminée : plaie traumatique récente d’origine relativement propre,
intervention comportant des fautes techniques ou d’hygiène sérieuse, effraction
importante des voies gastro-intestinales, ouverture des voies biliaires ou
urinaires contaminées, ou incision d’une inflammation aiguë non purulente. Le
risque infectieux atteint dans ce cas aisément 20%. Une prophylaxie est indiquée.
Très contaminée : plaie traumatique d’origine sale ou traitée
tardivement, contaminée par des matières fécales, présence d’un corps étranger,
de tissu nécrotique ou de pus quelle qu’en soit l’origine. Le risque infectieux
atteint dans ce cas rapidement 50% ou plus. Il y a lieu de donner dans ces cas
une cure d’antibiothérapie plutôt qu’une antibioprophylaxie.
8
Les agents responsables d’infections de plaies postopératoires doivent
être déterminés et les antibiotiques choisis pour la prophylaxie doivent être
actifs sur ces agents.
Les agents responsables d’infections de plaie postopératoires diffèrent
selon la sous-spécialité chirurgicale et dans la sous-spécialité éventuellement
encore selon l’intervention spécifique en fonction de la flore endogène de la
région du corps où se pratique l’intervention. Ainsi on tiendra compte pour les
interventions orthopédiques principalement des staphylocoques et en chirurgie
abdominale principalement des bacilles à Gram-négatif (principalement les
germes aérobies dans la chirurgie gastrique et des voies biliaires et également
les anaérobies dans la chirurgie du colon).
Une couverture vis-à-vis de la totalité des micro-organismes potentiels
n’est toutefois pas nécessaire; les antibiotiques servent principalement à diminuer
l’inoculum bactérien de telle sorte que les microorganismes restants puissent
être éliminés par les mécanismes de défense naturels du patient. Le rôle des
mécanismes de défense propre du patient est au moins aussi important que celui
des antibiotiques.
L’ administration
des antibiotiques prophylactiques doit se faire suivant un schéma idéal.
Des
concentrations tissulaires adéquates doivent être présentes depuis le moment de
l’incision jusqu’à la fin de l’intervention. Ceci implique que
:la 1ère dose doit être donnée au plus tôt 120 min. et
idéalement 30 min. avant le début réel de l’intervention.
Antibioprophylaxie – 2 doses 1er au moins 30 minutes avant
l’opération.
1.
Choix de
l’antibiotique
2.
Timing
correct 30 min préopératoire
3.
Durée limitée
4.
La nécessite
d’une deuxième dose pendant les opérations compliquées.
La plupart des infections se
fait au bloc. La meilleure prophylaxie des infections postopératoires est
l’utilisation de bonnes techniques d’asepsie au bloc opératoire.
Chapitre 6 Les Brulures Cutanées
L’importance d’une brûlure de la peau dépend
de 2 facteurs :
1.
La surface brûlée : la règle
des "neuf" de Wallace
2.
Le degré :
-
1er degré érythème de
l’épiderme
-
2eme : phlyctènes
-
3eme : perte de tout l’épiderme.
