INTRODUCTION A LA CHIRURGIE
Prof. Dr. Ahuka
Ona Longombe, MD, PhD
Dr. Philip Wood, MA, MB, FRCS
Edition 2006
INTRODUCTION A LA CHIRURGIE.............................................................................................................................. 1
Partie 1.......................................................................................................................................................................................... 2
La Chirurgie Aseptique.............................................................................................................................................................. 2
Chapitre 1 Salle d’opération...................................................................................................................................................... 2
Chapitre 2 Inflammation et Guérison des plaies
et du tissu osseux................................................................................. 13
Chapitre 3
Bases physio- pathologiques en Chirurgie....................................................................................................... 17
Chapitre 4 Les
traumatismes en général.............................................................................................................................. 20
Chapitre 5 Les
infections en chirurgie................................................................................................................................. 24
Chapitre 6 Les
Brulures Cutanées........................................................................................................................................ 30
Chapitre 7 Les Tumeurs........................................................................................................................................................... 33
Chapitre 8 Le choc.................................................................................................................................................................... 38
Chapitre 9
Quelques Soins d’urgence.................................................................................................................................. 39
Chapitre 10
Soins Intensifs Chirurgicaux............................................................................................................................. 42
Partie 2............................................................................................................................................................................................. 44
Maladies Courantes et Techniques
Chirurgicales Utiles en Afrique.................................................................................... 44
1 . Hernies................................................................................................................................................................................... 44
2. Quelques Notions de Chirurgie Pédiatrique.................................................................................................................... 46
3.Carcinome du col utérin et
carcinome du sein................................................................................................................... 49
4. Cancer du sein....................................................................................................................................................................... 50
5. Chirurgie thoracique en
Afrique......................................................................................................................................... 52
6.Goitres et nodules de la thyroïde ........................................................................................................................................ 53
7. Urologie................................................................................................................................................................................. 54
8. Circoncision- Phimosis et Vasectomie............................................................................................................................. 57
9. Maladies acido-peptique et Helicobacter......................................................................................................................... 57
10. Hémorragies digestives...................................................................................................................................................... 60
11. Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine............................................................................................................... 62
12. Occlusions intestinales aiguës........................................................................................................................................ 64
13. Appendicite aiguë :............................................................................................................................................................ 66
14. Péritonites........................................................................................................................................................................... 68
15. L'ascite................................................................................................................................................................................. 69
16. Maladies
de l’Anus :........................................................................................................................................................ 70
17. Notions
d’Orthopédie :..................................................................................................................................................... 72
18. Césarienne
du segment inférieur..................................................................................................................................... 73
Partie 1
La Chirurgie Aseptique
Chapitre 1 Salle d’opération
INTRODUCTION
Le chirurgien : « Doit être plus
proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sure, une
vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que
nécessaire. Il doit être plein de
compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus
Celsus 1e siècle de notre ère).
Avec la
loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les
universités du 16e siècle mais les chirurgiens étaient illéttrés et
méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession
de peu de connaissances de l’anatomie.
Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597)
est divisé en :
1. A enlever
2 Pour
aider et ajouter
3. Remettre
4. A séparer
5. A rejoindre ce qui c’est séparé.
Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie
pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a
diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister
a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était
introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.
ASEPSIE
& ANTISEPSIE
Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de
la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes. Ceci c’est la chirurgie aseptique.
Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis
= infection).
Définition: Suppression des microbes par une
propreté méticuleuse, allant de la stérilisation et à la salle de théâtre qui est la salle
d’opération. (Propriété veut dire sans microbe dans 1. La salle d’opération 2. Sur les mains
ganté du chirurgien 3. Sur le champ opératoire
4. Sur les instruments. 5 Dans les pansements). Les infractions aux
règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline
personnelle stricte. Plus que 90% des infections postopératoires débute par une
faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une
opération. L’infection est la cause le
plus important de la cicatrisation défectueuse.
Le mot stérile a un sens absolu. Un objet est soit stérile ou n’est pas
stérile. Il n’y a pas de position
intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer
un champ, une blouse des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de
technique. Il ne faut pas oublier qu’un
a cinq pour cent des malades meurent de
complications en rapport avec l’infection péri-operatoire et surtout de ne pas
croire que les antibiotiques sauveront la mise, une fois la faute commise.
La “sepsie » est l’état infecté ou
contaminé par les pathogènes.
Antisepsie( = Gr = contre l’infection).
Un antiseptique est un produit chimique
employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres
microbes (synonyme : désinfectant).
Les notions d'antiseptie et d'aseptie se sont développées au cours des
derniers siècles.
Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur
rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle
plus que l'exception dans les hôpitaux
Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en
soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les
diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux.
Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple
d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'aseptie simples : faire
bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.
En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique,
emploie l'acide carbolique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le
linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière
spectaculaire les infections postopératoires.
HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu
traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus
dévitalisés, les sutures parfaites.
Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence
déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.
Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de
ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de
l'opéré.
Les bases de la technique aseptique
La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la
contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La
technique stérile comprend‑les méthodes qui visent à conserver exempts de
microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.
Il faut contrôler l'infection et
mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :
Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de
traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et
surtout la région opératoire.
‑ Technique aseptique préopératoire.
Toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace
dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne
puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.
CONDITIONS
POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE
La
chirurgie peut se faire quand il y a 3 conditions essentielles :
1.
Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être générale, loco-régionale ou locale.
2. Contrôle de l’hémorragie : pinces
hémostatiques, ligatures, cautérisation
(électro- ou par chaleur), garrot, etc.
3. Contrôle de l’infection : Conditions
aseptiques.
La première chirurgie de notre ère était faite
par Lister. Il a utilisé la chirurgie
antiseptique en utilisant un aérosol d’acide phénique pendant les opérations
(vers 1860). Aujourd’hui on utilise l ‘asepsie : Méthode de prévention
d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une
activité empêchant l’arrivé de tous microbes dans la plaie operatoire.
CONSIDERATIONS SPECIALES PAR LES LOCALISATIONS
TROPICALES :
1.
Climat : Les fortes températures causes la destruction du catgut, Et
encourage les champignons sur les murs, les insectes, rendent le transport
difficile, et encourage l’infection sous les pansements.
2.
Culture : Les superstitions, le peu de suivie en postopératoire,
l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à une suite
défavorable.
3. La charge lourde des infections dans la
société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent. Cependant il se peu qu ‘il y a moins de
résistance aux antibiotiques qu’en occident.
ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les
agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur
propagation.
1. Pour
isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par gouttelettes),
porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.
2. Pour les bactéries du tube digestif, ayez
bon soin des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges
contaminés.
3. Pour la voie manuportée des microbes (les
mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver
les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.
4. Pour les infections de la voie sanguine, faites la désinfection
rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.
Dans les cas de la rage, la diphtérie,
l’Ebola, etc – confiner le client dans une chambre privée loin des autres
malades. Si possible que cette chambre
ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon
antiseptique. Un masque et blouse sont
suspendus à la porte destinée à être portés avant toute entrée du
personnel. Défendre les visiteurs, sauf
à travers une fenêtre fermée.
Un bloc
opératoire est une enceinte
protégée (avec access limité) qui est construite selon une architecture
spécifique.
Les
3 principes de base sont :
1.
Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital
2.
Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur
3.
Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.
La
salle d’opération doit être au moins 5m x 5m.
Les parois lavables. Une seule
porte est meilleure. Un bon éclairage
est nécessaire ( une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable
est convenable).
Les
meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum. On ne doit jamais utiliser la salle comme
endroit de stockage.
Ces
dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont
effectués. En effet, les comportements,
les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets
peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des
dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections
nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).
La
qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante
de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité
des textiles par l'entretien régulier des locaux.
On
peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du
bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes
potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobiocontamination permet de
déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules
donnant naissance à des colonies) ou de
UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du
bloc. Il est admis que la part prise par
la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire
est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement
contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules
potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une
intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux
d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée
aura un caractère très aseptique.
Pour
la prévention des infections nosocomiales :
1.
Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir
revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.
2.
La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un
pantalon. Des ouvertures élastiques sont
désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes
resserrés. Les mains sont sans bijoux (y
compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures
spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus
appropriés. Il est interdit de sortir du
bloc avec ces sabots.
3.
Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être
mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec
tous les cheveux pliés en dedans.
Préparation des paquets de linge
Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en
paquets standards.
Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours
métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part les tambours sont
coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination
par l'air ambiant.
Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un
paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets
sont plies en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles a
atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins
seulement.
Une laparotomie typique nécessite, par exemple :
‑ un grand champ fendu,
‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,
‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et
éventuellement la table de Kocher,
- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par ex.),
‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).
Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de
suture non résorbable, comme la nylon, le lin, le synthétique.
Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique,
soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.
Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la
poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord
des plus anciens.
Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en
paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le
contrôle après l'intervention.
La stérilisation : Destruction de tous
les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les
procédures physiques ou chimiques.
Méthodes
1.
Le flambage à l’alcool. On met
l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95%
et on y jette une allumette. Quand
l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement
cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.
2.
Ebullition. Pour tuer tous les
microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes.
C’est un moyen économique simple et fiable.
Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau
du bicarbonate de soude.
3.
L’étuve sèche de Poupinel. La
température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais
les instruments sont mieux préservés.
4. La stérilisation à la vapeur sous pression
(l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à
la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous
pression n'est pas applicable.
(A
fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser. Ce moyen de fortune peut rendre service pour
pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)
Principe
de l’autoclave
Le
matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous
pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave
ou casserole à pression. Sous pression
la vapeur d’eau monte à 134 oC.
Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de
stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de
l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à
stériliser.
Si
cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des
grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce
travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour
stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de
couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation
produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de
stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même
nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de
6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.
Si
l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au
commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus
valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de
stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant
la fermeture du couvercle.
Valeurs
guides
Le
temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une
température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa. Pour une température de 134°C (qui correspond
à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.
Traitement
ultérieur
A
la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être
séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et
l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en
pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite
quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les
chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température
ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone
stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres
effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une
éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.
Incidents
possibles
Les
incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur
sous pression sont :
1.
La présence de poches
d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rendent la
stérilisation moins efficace.
2.
Des joints puissent être
défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression
nécessaire.
3.
La vapeur humide provoque
un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à
travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.
4.
La vapeur surchauffée a
pour conséquence les non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et
saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.
Les
autres moyens de la stérilisation :
1.
Par les radiations
ionisantes
2.
Par les rayons ultra
violets
3.
Par les vapeurs de
formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un
appareillage délicat ou compliqué.
Stérilisation des
différents types d’instruments chirurgicaux
1.
Les instruments
métalliques. Il est meilleur de les
stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la
longue. Cependant l’autoclave est le
plus souvent employé.
2.
La verrerie a besoin
d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.
3.
Les objets en caoutchouc
sont détruits par n’importe quelle chaleur.
Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.
4.
Les instruments en
plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un
désinfectant liquide. Les bactéries
puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.
5.
Les textiles ne peuvent
pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.
DESINFECTION
La
désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de
tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.
Surfaces
souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement
diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les
surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre
produit d’origine humaine.
Pour
le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques
infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le
patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ; risques de contaminations lors d’une piqûre
accidentelle ou d’une blessure, du personnel.
Le personnel d'une salle
d'opération est divisé en deux groupes :
1.Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les
personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie
de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au
repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.
2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière
circulante ou technicien.
En outre :
Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être
stérilisés.
‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile,
une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.
‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et
jusqu'.à la taille.
‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au
niveau de la tablette supérieure.
‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et
les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non
stériles.
‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et
prudents pour éviter les contaminations.
Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à
instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe
touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de
l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces.
Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface
stérile.
- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles
de ceux qui ne le sont pas.
- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être
stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le
fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer
l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert
(les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le
dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la
main gantée.
- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter
la région stérile ni passer dans une autre pièce.
- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions
MANUPORTEE
La voie manuportée est la voie principale de
transmission des germes. Bien que la
désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour
l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est
formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit
que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les
entourent méritent une attention particulière.
La flore de la main varie au cours de la journée en
fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales
sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises
d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et
soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux
ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon
que les bactéries commensales. L’impact du lavage des mains sur la réduction du
taux des infections nosocomiales est retrouvé dans des études tant historiques
que contemporaines.
Savon
1.
L’efficacité d’un savon non antiseptique est faible mais se prolonge dans le
temps au fur et à mesure des cycles de contamination/lavage en raison de l’effet
mécanique de rinçage à l’eau.
2.
L’efficacité d’un savon antiseptique est moyennement important mais se prolonge
dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage en raison
de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.
3.
L’efficacité d’un savon antiseptique + gel hydroalcoolique (ou l’alcool simple
ou solution de savlon) est importante et se prolonge dans le temps au fur et à
mesure des cycles de contamination /lavage/désinfection en raison de l’effet
mécanique de rinçage à l’eau.
LAVAGE
CHIRURGICAL DES MAINS :
Recommandations :
1er
temps : Mouiller, mains, poignets et avant bras. Appliquer une quantité de savon antiseptique
et faire mousser abondamment par massage des extrémités des doigts jusqu’aux
coudes pendant 1 minute. Maintenir les
mains toujours au-dessus des coudes. Rincer abondamment.
2eme
temps : Reprendre une quantité de savon antiseptique. Prendre une brosse
stérile, brosser les ongles pendant 30 secondes. Rincer abondamment
3eme
temps Reprendre une quantité de
savon antiseptique. Masser des extrémités des doigts jusqu’aux coudes puis
rincer abondamment. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à
usage unique.
Donc
cette technique prend 6 minutes totales.
Après 2 heures il est nécessaire de renouveler le lavage des mains.
LAVAGE ORDINAIRE DES
MAINS :
Pour le lavage des mains
du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon qui:
- doit être facilement
nettoyable et fixé au mur,
- construit dans un
matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,
- rechargeable dans de
bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien visible,
- à commande sans contact
avec les mains, donc au coude ou au pied.
Il faut proscrire les
mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied éjecte le savon, car
c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir à savon
liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur
ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif
à pédale et à chaînette.
Le séchage des mains
Le séchage est important,
car il exerce une action mécanique: des mains humides transportent environ 100
fois plus de germes que des mains sèches.
GANTS
A)
Les gants sont une barrière bactériologique: entre le chirurgien et le patient,
protégeant à la fois l’un et l’autre.
B)
Ils sont une barrière physique : protection partielle contre les piqûres et
coupures (majorée par le double gantage); et
les chocs électriques.
Les
gants doivent être changés régulièrement au cours d’une intervention pour
respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoires et les risques
de micro trous au bout d’un temps moyen d’utilisation. Il n’y a pas de
consensus sur la moyenne du temps de fréquence de changement de gants. Selon les
auteurs, elle se situe entre 30 minutes et 2 heures.
D’après plusieurs études sur la perméabilité des gants
aux virus, il ressort qu’aucun gant n’est absolument imperméable. L’accoutumance au port de gants fait oublier
aux soignants ce à quoi ils sont destinés et les conduisent à leur donner le
rôle de seconde peau. La pratique du lavage des mains finit par être oubliée.
Pour autant, il ne faudrait pas présenter le port de gants comme la solution à
tous les risques. En effet la protection théorique sensée être apportée par les
gants au personnel soignant n’a pas encore été prouvée.
UTILISATION
DES GANTS
1.Actes
chirurgicaux ; 2. Techniques médicales d'invasions aseptiques ;
(exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique, biopsie, ponction
lombaire, ponction hépatique.) ; 3. Autopsies et actes médico-légaux : il
est indispensable dans ces derniers cas d’utiliser les gants très épais (voir
deux paires l’une sur l’autre et/ou les gants résistants aux coupures.)
Les
gants doivent être changés entre deux patients entre deux activités.
La
porte de blouses, lunettes, masques et bonnets.
Tenue
du patient :
Après
une douche, le patient est revêtu d’une chemise d’opéré ; les montres, bijoux,
vernis à ongles, lentilles, appareils dentaires sont enlevés. Il revêt une
charlotte et des sur-chaussures. Le port du masque est conseillé pour le malade
en cas d’anesthésie loco-régionale, ou avant l’intubation. Le lit du malade
doit être nettoyé et désinfecté en préopératoire, puis refait avec des draps
propres. Lorsqu’il est introduit en salle de réveil, il doit être nettoyé de
nouveau.
Les
brancards et les plateaux de transfert doivent être nettoyés et
désinfectés.
Veilliez au besoin de
la réanimation préopératoire :
1. Les signes vitaux
des malades doivent être stables avant une opération ( avec l’exception
possible d’une grossesse extra-utérine et la rupture de la rate, bref d’une
hémorragie interne).
2. Une préparation
nutritionnelle surtout pour les malnourris ou les vieux.
3. La prévision en
sang – auto donation 3 semaines avant l’opération ou donateurs prêts.
4.La préparation du
gros intestin. (3 jours liquides seulement par la bouche, 3 jours de lavements
évacuateurs, 1 jour chloramphénicol et métronidazole.)
5. Sonde urinaire et
nettoyage du vagin pour toute opération gynécologique.
6.Antibioprophylaxie
– au minimum de ½ heure avant l’opération. Puis seulement une autre dose.
7. Antibiothérapie
pour au moins 5 jours en cas d’infections déjà installées.
Examens paracliniques
préopératoires :
1 Temps de
saignement. Au moindre doute,
ponctionner le lobule de l’oreille avec le vaccinostyle et fait absorber la
goutte de sang toutes les ½ minutes dans un papier buvard. Quand il n’y a plus aucune absorption, le délai
écoulé s’appelle le temps de saignement.
2. Examens de
routine : Hémoglobine, Test HIV, glycosurie.
Avant l'intervention
Planification
Dès la veille, le responsable
de salle d'opération doit :
‑ établir avec le
chirurgien le programme de la journée;
‑ s'informer des
exigences de chaque type d'intervention , région à préparer, positionnement du
malade, type d'anesthésie;
‑ demander quelles sont
les préférences du chirurgien : instruments, sutures, etc.
‑demander quels sont
les problèmes particuliers posés par les opérés;
‑ savoir ce dont il
dispose et les conditions réelles de travail : par exemple: avez‑vous de
l'électricité et la source est elle fiable?
Avez‑vous prévu une
source d'éclairage de secours? Avez‑vous de l'eau courante?
Préparation psychologique et choix de l’opération du
malade :
Après avoir interprété les
informations diagnostiques disponibles d'un patient, le médecin doit par la
suite décider (en commun accord avec le patient) du plan diagnostique ou
thérapeutique. Bien que de tels choix soient souvent opérés de manière
informelle et implicite, une analyse décisionnelle qui utilise les pas suivants
peut améliorer le processus et peut être les résultats :
1. le problème est formulé
explicitement comme une question qui implique un choix entre un nombre limité
d'options mutuellement exclusives : p. ex. Traiter ? Ne pas traiter ? Effectuer
l'examen ?
2. Le problème est structuré,
souvent sous la forme d'un arbre décisionnel ou parfois sous la forme dite
diagramme d'influence.
3.Une meilleure
observation peut être obtenue en utilisant des échelles telles que l'espérance
de vie (ou moyenne de survie) et l'espérance de vie corrigée par la qualité de
vie, qui diminue la moyenne de survie au cours du temps en concordance avec la
morbidité à long et à court terme. Par exemple, si la qualité de la vie d'un
patient était de 80 % par rapport à son état de santé, alors 1 an de vie avec
la maladie correspondrait à 0,8 ans corrigés par la qualité de vie. D'autres
utilités pourraient considérer la morbidité, la douleur et la souffrance,
l'état fonctionnel et, peut-être, les coûts.
4.Apres la décision et avant l’opération il faut expliquer en termes simples la nature de l’opération envisagée au patient. Donnez une préparation psychologique. Assurez-vous que le malade comprend bien s’il s’agit d’une hystérectomie, amputation, ablation d’un œil ou du montage d’une colostomie. Vous devrez obtenir le consentement éclairé du malade (ou de son parent pour un enfant).
Malade à jeun de
boissons depuis 6 heures.
Le jour de
l’opération :
1. Rasage (sans faire
les coupures), 2. Savonnage large de la
future région opératoire 3. Rinçage et
séchage. 4. Dégraissage avec éther ou
essence. 5. Couvrir la région avec un
linge stérile.
PUIS La désinfection
avec de l’alcool iodé à la salle d’opération par le chirurgien. Dans quelques cas orthopédiques ou cardiaques
on peut appliquer l’alcool iodé en préopératoire sous un pansement aseptique
qui ne sera retiré qu’en salle d’opération.
La
personne responsable de la salle d'opération n'a pas seulement à s'occuper du matériel mais
aussi et surtout d'un malade. Nous avons vu plus haut son rôle comme avocat,
défenseur du malade contre les dangers et les agressions durant la chirurgie.
C'est donc le malade qui est
le centre de toute son activité.
La chirurgie moderne exige
une asepsie totale et les responsables dans les salles d'opération la
respectent avec une conscience sans faille. Ceci exige beaucoup d'honnêteté
intellectuelle et de connaissances pratiques. Il faut retrouver cette
conscience non seulement chez l'infirmier mais aussi chez tous ceux qui œuvrent
en salle d'opération, y compris les brancardiers, les agents de nettoyage.
La séquence des actes liés à
l'opération
Dans chaque cas vous devez:
-comprendre le type d'opération
et connaître l'anatomie de la région;
-connaître la technique
employée par le chirurgien et préparer le site d'incision;
-connaître les techniques de
routine de l'institution où vous travaillez;
-distribuer les tâches aux
membres de l'équipe;
-connaître la condition
générale du patient;
-prévoir les complications
possibles en fonction des données ci‑dessus.
Chaque intervention se
déroule en différentes étapes :
préparation du matériel,
préparation du malade,
‑ compter les
compresses, les aiguilles, les lames de bistouri,
transport du malade vers la salle d'opération,
ANESTHESIE
La
prémédication : sert à rendre l’anesthésie plus facile par :
1. Sédation
psychique,
2. Suppression de la
douleur
3. Abaissement de la
température
4. Le blocage des
secrétions par le parasympathique (important pour l’anesthésie par inhalation.
)
5. S’opposer aux
conséquences de l’agression chirurgicale.
En pratique :
1.
La veille de l’opération : donner un calmant et un somnifère par
voie orale.
2.
Le matin de l’intervention ¾ heures avant l’opération un analgésique et
l’atropine par injection.
Installation de
l’opéré sur la table d’opération en position : horizontale ou
dorsale ; de Trendelenburg (tête en bas pieds en haut) ;
gynécologique ; ventrale ; ou latérale.
Anesthésie générale :
Voie
respiratoire : éther et air, ou halothane et oxygène, avec ou sans
intubation orotracheale.
Voie intramusculaire
ou intraveineuse - Ketamine
L’anesthésie génale
passe par 4 stades :
1. Analgésie 2. Excitation, 3. Chirurgical – disparition
du tonus musculaire et réflexe 4.
Toxique (arrêt respiratoire et cardiaque).
Le réveil se fait en sens inverse.
Anesthésie partielle : locale, rachidienne ou épidurale.
La rachianesthésie (RA) consiste à bloquer les nerfs
rachidiens en injectant un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien.
Il s’agit d’une méthode anesthésique particulièrement intéressante chez
l’adulte et le vieillard, pour des interventions sous-ombilicales. Le regain
d’intérêt pour l’utilisation de cette technique anesthésique au cours des
dernières années, est dû au développement de meilleurs anesthésiques locaux de
longue durée d’action et à la possibilité de l’augmentation de la durée de
l’analgésie.
La rachianesthésie bloque les nerfs sympathiques une
action qui provoque une vasodilatation et une chute de la tension
artérielle. Pour un malade bien hydraté
ceci est rare. Donc on doit bien suivre
la tension artérielle après une rachianesthésie et on donne l’éphédrine 10mg
i.m. pour monter la tension artérielle par vasoconstriction, au moindre doute.
Les différentes positions
1.Le décubitus dorsal
Cette position est la plus
fréquente. Les précautions sont décrites plus haut et comportent
essentiellement la prévention des escarres.
2.Le Trendelenburg
La tête est un peu plus bas
que les jambes. Ceci est demandé souvent lors d'une rachianesthésie. La table
possède généralement un mécanisme qui permet d'élever la partie inférieure ou
de la rabaisser. La mise en position se fait sur les indications de l'anesthésiste.
Si le Trendelenburg est important, il faut mettre des épaulières pour empêcher
le malade de glisser.
3.Position gynécologique ou
de lithotomie
Elle est employée pour les
interventions sur le périnée, le rectum, la gynécologie par voie vaginale. La position
est inconfortable pour la patiente si elle n'est pas totalement anesthésiée,
surtout si l'intervention est longue.
Placez la patiente avec le
siège au niveau de l'endroit où la partie inférieure de la table peut être
rabattue. Deux personnes placent les jambes dans des étriers ou des supports
métalliques pour les genoux et les pieds. Agissez ensemble et sans brusquerie
pour éviter des déchirures musculaires. Soyez surtout très prudents si la
malade est anesthésiée. Adaptez la hauteur des étriers en fonction de la
taille du malade. Veillez à bien matelasser et protéger les supports métalliques
pour éviter des lésions du creux du genou.
Le chirurgien ou son aide
drape le malade à l'aide d'un grand champ troué en veillant à ne rien toucher
de non stérile relatif à ce champ.
4.Position latérale
Durant l'induction
d'anesthésie, le malade est en position dorsale, puis il est tourné (par deux
ou trois personnes) selon ‑les indications du chirurgien. On emploie des
sacs de sable pour maintenir la position et pour surélever la région lombaire.
La jambe supérieure est fléchie et l'autre étendue.
Veillez à bien maintenir le
patient afin qu’il ne bascule pas pendant l'intervention.
On a recours à cette position
dans la chirurgie du rein.
5.Position ventrale
Dans toutes les manoeuvres,
veillez à la sécurité du malade: évitez qu'il ne tombe, en le maintenant
correctement par des attaches ou des courroies synthétiques ou bien par ,des
liens en tissus mais suffisamment larges pour qu'ils ne soient pas coupants.
Dans toutes les positions,
veillez aux points de pression, évitez les escarres.
Les principales compressions
nerveuses à prévenir sont celles du plexus brachial et du nerf ulnaire qui
court des risques si le bras glisse de la table et est comprimé entre le rebord
métallique et l'humérus.
Préparation du site d'incision
Les principaux sites
d'incisions sont illustrés.
Renseignez‑vous. auprès
du chirurgien avant de préparer le malade. En gynécologie, l'incision peut être
médiane ou transverse ou l'abord peut être vaginal. Une appendicectomie non
compliquée sera abordée par une incision de Mac Burney, mais si elle s'accompagne
d'une inspection d'autres organes, l'incision sera médiane.
Avant l'entrée du malade en
salle d'opération, vous aurez à veillez à une toilette soignée et à un rasage
de la région à opérer.
En salle d'opération,
vérifiez encore que la propreté du malade soit parfaite, éventuellement rasez
les poils restants.
La solution désinfectante
employée doit agir rapidement, car le contact est relativement bref. Le choix
se porte actuellement sur l'alcool iodé, la povidone iode, le gluconate de
chlorexidine en solution alcoolique colorée.
Sur un champ stérile ou un plateau stérile, l'infirmière circulante dispose deux godets stériles, une pince sur laquelle vous montez des compresses stériles. A côté, vous placez le flacon de liquide pour savonnage (cetrimide par ex.) et le désinfectant.
Prévention des infections
professionnelles :
La manipulation des aiguilles lors de la pose d’une
perfusion, la prise du sang ou assistance à la salle d’opération constitue les
plus grands risque de contamination du sang infecte avec VIH, Hep B ou Hep C,-
les pires des infections professionnels.
Donc :
1.Les aiguilles usagées ne devraient jamais être
récapuchonnées ou autrement manipulées avec les deux mains.
2.Utiliser des ciseaux plutôt qu’un bistouri
3. Tenir l’aiguille à suture avec des pinces, jamais les
doigts.
4. Utiliser des pinces ou des écarteurs dotés de manches
plus longs pour réduire le risque de frapper la main qui tient les écarteurs ,
5. Garder dans le champ opératoire uniquement les
instruments piquants, coupants ou tranchants qui sont en cours d’utilisation.
L’assistance a
l’opération :
La nature des activités comprises dans la fonction
d'assistance opératoire varie selon le milieux, les types de chirurgie, les
ressources accessibles, les services offerts, etc. Les activités qui seront énumérées sont
souvent accomplies, à l'heure actuelle, par des infirmières premières
assistantes ou en situation d'assistance. Elles sont présentées ci‑après
à titre indicatif.
Positionner
l'usager.
Badigeonner,
préparer la peau.
Draper.
‑ Faire l'hémostase à l'aide de moyens
mécaniques et thermiques; clamper les vaisseaux, cautériser, ligaturer les
vaisseaux, etc.
Assurer
l'exposition des organes et des tissus : succionner, éponger, placer et tenir
les écarteurs, irriguer le site
opératoire,
couper les tissus déterminés par le chirurgien, placer des compresses autour
des sites opératoires.
Suturer
les facias, les tissus sous‑cutanés et la peau.
Choisir
les sutures et les aiguilles, suturer, couper les fils, faire des noeuds.
Utiliser
tout instrument à la demande du chirurgien : manipuler le laparoscope, frapper
sur l'ostéotome, etc.
Appliquer
le pansement postopératoire.
Ne perdez jamais de vue que l'aide stérile du chirurgien touche ce qui
est stérile et que l'infirmière circulante touche ce qui n'est pas stérile. Si
elle doit manipuler un objet stérile, elle se sert de pinces stériles.
INSTRUMENTS :
Quelques instruments
d’une petite boite de chirurgie abdominale sont :
Bistouri, une paire
de ciseaux courbés de Mayo, une sonde cannelée de Nélaton, 2 écarteurs de
Faraboeuf, 2 écarteurs de Hartmann, 4 pinces hémostatiques, 2 pinces Allis
(pour prendre les tissus), 1 pince en cœur (Babcock) et une porte
aiguille.
FILS DE SUTURES,
LIGATURES et DRAINS
Dans le temps, on a
utilisé le matériel d’origines végétale et animale surtout le catgut
(surjet). Cependant de nos jours on
utilise le nylon (non absorbable) ou polyglycol (soit Vicryl (Ethicon) ou Dexon
(Davis & Geck)). La force de ces
sutures dépend de ses dimensions. Une
suture « 0 » est « ordinaire » Plus petit qu’ordinaire est 00 (2/0) puis 000
etc. et
plus grande que 0 est 1 puis 2, etc.
Emploi des drains en
caoutchouc (pour 72heures maximum) – pour drainage du sang, bile, urine ou
pus. On peut utiliser des éponges
connectées à un aspirateur et fermées sur la peau avec une couche de plastique
collant. Apres 72hrs, s’il y a du pus
ceci trouvera le canal du drain pour s’en sortir.
QUELQUES REGLES POUR
EVITER LES BLESSURES :
1.Toujours utiliser les gants
d’une taille correcte.
2.• Ne jamais toucher
directement les tranchants.
3• Ne jamais prendre une
aiguille avec vos doigts.
4• En ouvrant un paquet
d'aiguille, faire attention de prendre l'aiguille du paquet utilisant le
porte-aiguille et sans toucher l'aiguille vous-même.
5• En souhaitant de changer
la position de l'aiguille dans le porte-aiguille, toujours utiliser les forceps
pour changer l'orientation de l'aiguille. De nouveau ne pas utiliser vos
doigts.
6.• Toujours garder n'importe
quelle aiguille en usage dans votre vue directe à tout instant. En utilisant
une longue suture sur votre aiguille, utiliser votre doigt de milieu de votre
main droite de contrôler la suture, et ne simplement retirer pas l'aiguille de
vue pour resserrer le matériel de suture, parce que vous pouvez contaminer
l'aiguille ou blessez votre aide.
7• Toujours transmettre des instruments tranchants
aux aides dans une manière pour empêcher la blessure – préférablement dans un
bassin réniforme ou un autre récipient convenable. La sûreté de n'importe quels
aides est la responsabilité du chirurgien.
8• En changeant la lame d'un
scalpel, faire attention de contrôler la lame avec des forceps ou des pinces
hémostatiques. La lame est extrêmement tranchante et ne devrait pas être
contrôlée avec vos doigts.
9• Toujours liquider des
aiguilles ou des lames utilisées dans le récipient des tranchants usés fournis.
10• Toujours liquider le
tissu excisé dans les récipients appropriés.
11• Toujours garder le champ
d’opération bien rangé sans les instruments non essentiels.
12• Toujours vérifier
l'intégrité d'instruments avant leur usage et ne compte pas sur les infirmières
d'aides. Ceci est particulièrement important pour l'équipement électrique tel
qu'équipement de la diathermie et de la coelioscopie.
13• Fonctionner avec la table
à la hauteur correcte – si s'asseyant ou debout la hauteur du champ d’opération
doit être cela à qui votre avant-bras est approximativement horizontal.
L'opération à aucune autre hauteur va en toute probabilité causer la fatigue et
la tension.
Le matériel propre
On
entend par matériel propre : l’instrumentation médico-chirurgicale, le linge
(draps, pyjamas, alèses en armoire venant de la blanchisserie), les
consommables (matériel à usage unique, médicaments...) et les appareils divers
venant de l'extérieur (imagerie, appareils de surveillance médicale).
Les
différents lieux de stockage sont les suivants :
-
les médicaments stupéfiants sont stockés dans une armoire et un local fermé à
clé ou avec un code.
-
les antiseptiques sont stockés dans l’arsenal stérile.
-
les autres médicaments sont disposés sur le chariot d’anesthésie, ou dans un
réfrigérateur destiné à ces produits et différent du réfrigérateur de la salle
de détente contenant des produits alimentaires.
Le matériel souillé
1.
Principes généraux
-
On distingue plusieurs catégories de matériels selon le risque de contamination
:
1.
P1 le matériel non critique en contact
avec une peau saine : garrot, pince de Kocher, plateau, brassard à tension,
stéthoscope, etc. BESOIN :
pré-désinfection, rinçage.
2.
P2 le matériel semi-critique en contact
avec une muqueuse sans effraction ou une peau lésée : masque, ballon
d'anesthésie, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche,
fibroscope bronchique et digestif, etc. BESOIN : nettoyage, rinçage,
séchage.
3
P3 le matériel critique pénétrant une
cavité stérile ou le système vasculaire : toute l'instrumentation chirurgicale,
les endoscopes articulaires, les cœlioscopes...
BESOIN : désinfection par immersion (puis rinçage et séchage) ou
stérilisation.
Déchets.
Les
déchets représentent un risque de contamination pour le personnel et les surfaces
des blocs opératoires.
1.
Les déchets piquants, coupants, ou tranchants
-
Tout objet piquant ou tranchant doit être directement éliminé dans les
collecteurs d’aiguilles par l'utilisateur sans être recapuchonné ni posé dans
un plateau. Les collecteurs doivent être verrouillés hermétiquement avant leur
élimination.
-
Pour l'équipe chirurgicale pendant l'intervention, on emploie un système
stérile de récupération collant ou magnétique permet de fixer les aiguilles de
suture et les lames sur un support, à usage unique.
2.
Les déchets solides - Les déchets solides d’activités de soins sont triés au
fur et à mesure de leur production et mis dans des sacs poubelles ou cartons
dont la couleur aura été déterminée suivant la nature des déchets :
-
couleur rouge ou jaune (couleur internationale) : déchets à risques infectieux,
-
autre couleur selon l’établissement (couleur grise, noire..) : déchets
assimilables aux déchets ménagers, comme les emballages.
-
Les déchets anatomiques non reconnaissables par un non-spécialiste sont
assimilés aux déchets à risques infectieux. Les déchets anatomiques
reconnaissables doivent être acheminés, en vue d’être incinérés dans un
crématorium agréé, dans un emballage étanche, à usage unique, compatible avec
le fonctionnement du crématorium ; ils doivent être entreposés à des
températures de 0°C à 5°C.
3.
Les déchets liquides - Le contenant doit être fermé avant la sortie de la
salle, - Tous les contenants de déchets liquides doivent être déposés soit dans
un fût destiné à cet usage, soit dans un carton spécial étanche étiqueté
"déchets à incinérer" qui ne sera pas compacté. Des gélifiants sont
disponibles sur le marché.
Rôle de
l’infirmier post opératoire : Nettoyage immédiatement après usage de tout
ce qui est souillé, c’est-à-dire :
1. Rinçage pour enlever toute matière
organique 2. Lavage au savon 3. Brossage d’équipements d’angles ou des
rainures 4. Rinçage 5. Séchage
6. Désinfection ou stérilisation.
Les 10
qualités de la parfaite infirmière de la salle d’opération sont:
1.
Etre présente en personne et en esprit ; ce qui signifie qu’elle
doit suivre l’intervention et y penser toujours.
2.
Etre silencieuse
3.
Etre dévoué
4.
Etre propre
5.
Etre discrète mais efficace – pas d ‘agitation inutile.
6.
Avoir un bon caractère, accepter une réprimande d’un chirurgien
stressé.
7.
Etre exigeante – discipline en règles de la salle d’opération.
8.
Etre ordonné
9.
Etre humaine – plein de compassion
10.
Etre prévenante.
SOINS
POSTOPERATOIRES
1.
On transport les malades avec 2 ou 3 personnes
2.
Le retour est à un lit complètement refait. Prévoir un bassin réniforme pour les
vomissements.
3.
On le mis dans la position telle que
prescrite par le chirurgien.
Position latérale avec la tête en extension après une anesthésie
générale. Position demi assise après
thyroïdectomie etc..
SURVEILLANCE
POST OPERATOIRE :
1.
Le faciès doit être rose, témoignant d’une bonne oxygénation. Se méfier d’une pâleur, sudation, agitation
ou cyanose.
2.
Le rythme respiratoire doit être régulier et calme. Se méfier d’une chute de la langue en arrière.
3.
Le pouls doit être pris toutes les 15 minutes. Se méfiez d’une accélération ou irrégularité.
4.
La tension artérielle. Se méfiez
d’une augmentation de la systolique plus que 140mmHg ou moins que 100mmHg.
5.
La température. Se méfiez d’une température moins que 36oC
ou plus que 40oC
6.
Les nausées et vomissements
7.
La douleur
8.
Le pansement – Se méfie d’une hémorragie.
9.
Surveillance de la perfusion, l’oxygène, l’aspiration.
LE LEVER
PRECOCE DE L ‘OPERE
Il s’agit de lever l’opéré dans les 6 à 12
heures qui suivent l’opération. Ce qui
est important ce n’est pas le lever mais la marche. Ce lever facilite la reprise du transit
intestinal et évite au maximum les complications veineuses (thrombophlébite).
Les soins intensifs
chirurgicaux
Qu’est
ce que c’est une salle des soins intensifs ? L’endroit ou se trouve :
1. Le meilleur personnel en formation et
expérience
2. La meilleure instrumentation d’équipement
de réanimation
3.
Les patients les plus malades.
On
a le plus grand besoin d’une salle des soins intensifs pour les malades
inconscients ou ceux qui ont une perfusion.
Surveillance
post opératoire (Acronyme : ABCD) :
A.
Air way : perméabilité des voies respiratoires B. Breathing : respiration C. Circulation : Hémorragie D. Drogues
Il
faut en outre surveiller les signes vitaux (TA), le drainage et la position de
l’opéré.
Complications
post opératoires :
1.
Hématomes :
superficiel ou profond. Evacuation entre deux points de suture.
2.
Abcès pariétaux :
(Température ascendante et oscillante, douleur, troubles de transit,
hyperleucocytose) Enlever quelques sutures pour l’évacuation du pus.
3.
La désunion peut
être superficielle (rapprochez les bords avec sparadrap) ou totale, chez
les sujets dénutris, ascitiques, ictériques, âgés et fatigués (la
réintervention est nécessaire et urgente).
4.
Les plaies peuvent
être suppurantes (Traitement :savlon) , atones
(Traitement : sérum physiologique) ou bourgeonnantes
(Traitement : cautériser avec le crayon de nitrate d’argent, (AgNO3)).
Techniques
à maîtriser en soins intensifs :
Pose
et soins d’une sonde nasogastrique à drainage
Pose
et soins d’une sonde urinaire à drainage
Pose
et soins d’un drainage thoracique
Opération
et soins d’une trachéotomie
Types
et soins d’une colostomie
Chapitre 2 Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux
La peau est un organe noble dont la réparation
doit prendre autant d’attention que les éléments sous-jacents. Il faut
comprendre que la cicatrice est la seule chose que le patient retiendra de
l’intervention et surtout de son chirurgien, même si de nombreux éléments
sous-jacents ont été réparés avec succès. De plus, les séquelles esthétiques
d’une mauvaise cicatrice peuvent avoir un retentissement psychologique et
social important. Des principes
rigoureux doivent permettre de traiter toutes les plaies en s’adaptant à leur
localisation et à leur aspect anatomique.
On peut
donc définir la guérison des plaies chez l'homme comme le comblement d'une perte de
substance par du tissu conjonctif cicatriciel associé à une épithélialisation.
Les formations du tissu conjonctif, en particulier, les os et les tendons, se
réparent par reconstitution de tissu identique.
L'examen d'une plaie
porte sur les quatre points suivants:
1. Etat
des bords de la plaie (bords francs et bien irrigués ou contus à circulation
perturbée).
2. Date
de la plaie en heures
3. Nature
des lésions associées (nerfs, tendons, vaisseaux)
4. Localisation
de la plaie (a) zone à réseau capillaire dense à irrigation excellente, tel que
le visage, le cou, les mains, le périnée ou (b) zone à perfusion plus faible,
en particulier les extrémités inférieures, avec guérison nettement moins bonne.
La guérison pp et ps
Si deux
bords d’une plaie s'accolent et fusionnent avec une croissance minimale de
tissu, on parle de guérison per primam
intentionem (pp). C'est en général le cas des incisions chirurgicales. Si les bords de la plaie baillent
d'emblée, la plaie va guérir plus lentement per secondum intentionem (ps).
La
guérison commence par le processus d’Inflammation
Le processus
inflammatoire
est l'ensemble des phénomènes
réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par
l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène
omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif
qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend
fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut se dérouler
que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus normalement
avasculaires, comme le cartilage, la cornée).
C’est un processus bienveillant pour le corps qui favorise, par exemple, l’arrivé de plusieurs
leucocytes dans l’endroit d’une infection.
Le processus peut devenir excessif (par exemple dans les conflits
immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en
général l’inflammation est souhaitable pour une guérison.
Les causes de l’inflammation sont
multiples :
- causes physiques (traumatisme ; opération,
chaleur, froid, rayonnement, courant électrique)
- causes trophiques par défaut de la
vascularisation
- causes chimiques (acides, bases, corps
"étrangers" exogènes ou endogènes)
- causes biologiques (germes, bactéries, virus,
parasites, champignons).
Le déroulement du processus inflammatoire est
toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:
1.- un stade caractérisé par les réactions
vasculo-sanguines
2.- un stade caractérisé par les réactions
cellulaires (phase productive) (et formation des granulations)
3.- un stade de cicatrisation.
1. Les
réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes bienveillants:
1.La congestion active est due à une
vasodilatation survenant après une brève phase de vasoconstriction qui favorise
l'hémostase.
La
vasodilatation amène un apport augmente du sang qui favorise la guérison.
2. L’œdème inflammatoire est un phénomène actif
dû au passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel,
d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la
pression hydrostatique et surtout à l'augmentation de la perméabilité de la
paroi vasculaire des capillaires et des veinules dilatées.
L'œdème a
pour conséquence:
- de
diluer le foyer inflammatoire
- de
limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)
-de
concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines,
complément) et apporter des médiateurs chimiques
- de
ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le
phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.
3.Diapédèse leucocytaire (Gr = marcher à
travers) : Elle débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la
paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes,
s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane
basale pour sortir de la circulation aux tissus.
Les
leucocytes sont les meilleurs combattants de l’agression et des pathogènes.
Les réactions cellulaires
Stade de cicatrisation
La cicatrisation normale :
Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative
de l'inflammation est le bourgeon charnu ou blastème de régénération,
(granulome inflammatoire ou granulome.) (Ang: tissu de granulation). Il
comprend:
- une liquide interstitiel abondant, œdémateux
- de nombreux capillaires dilatés, congestifs à
disposition radiaire
- des cellules qui forment une population dense
et polymorphe qui constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome
inflammatoire et associe: des polynucléaires, parfois éosinophiles, des
lymphocytes et des plasmocytes, des macrophages, des fibroblastes et des
mastocytes.
A partir du bourgeon charnu ou blastème de
régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus inflammatoire
se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c'est-à-dire
avec restitution ad integrum des tissus préexistants.
Les trois processus de la
cicatrisation normale des plaies
Une
plaie se referme par la production de tissu conjonctif vasculaire, qui crée 1. des granulations, 2. une contraction
de la plaie et 3. l’épithélialisation (si les surfaces externes ou internes
de l'organisme sont atteintes.)
1. Granulations (bourgeon
charnu).
Cette notion a été introduite en 1865 par BILLROTH et on l'emploie
autant dans les descriptions macroscopiques que microscopiques.
Macroscopiquement il s'agit d’un corpuscule de chair d'une taille allant de
celle d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, qui apparaît au bout de
quelques jours au fond de la plaie opératoire avec perte de substance. On parle
de granulations saines si elles sont propres ; rouge et clair ; et de
granulations "pâteuses" si elles sont recouvertes de sécrétions
jaunâtres ; et présentent une coloration jaune ou bleuâtre, signe d'une
moins bonne irrigation.
Les fonctions du tissu de
granulation sont :
1. D'établir une barrière contre les bactéries
2. De recouvrir le plus rapidement que possible les nerfs, les tendons et les
os, afin de
3. Permettre l'épithélialisation.
2. Contraction de la plaie.
Dans la
plupart des régions de l'organisme, la contraction des plaies permet de réduire
de 50 à 99 % le tissu qui semblerait
nécessaire au vu de l'étendue primaire des lésions. Plus la peau est souple,
plus la contraction est importante. Dans toutes les zones du corps, la mobilité
cutanée dépend de la direction des « lignes de Langer ». Celles-ci
sont déterminées par la disposition du système fibreux, en particulier des
fibres élastiques. Leur direction est perpendiculaire à l'axe du corps sur le
tronc, à l'axe des extrémités et au niveau des articulations, et longitudinale
sur les zones non articulaires des extrémités. Dans la mesure du possible on
tient compte des lignes de Langer pour les incisions. Les incisions parallèles
aux lignes de Langer guérissent avec une cicatrice pratiquement invisible alors
que les incisions qui leur sont perpendiculaires laissent des cicatrices
nettement plus larges (comme les chéloïdes). Les forces provoquant cette
contraction proviennent du tissu de granulation.
3. Epithélialisation.
En
quelques heures, la migration des cellules épithéliales du voisinage peut
recouvrir de petites plaies. La couverture de grandes surfaces de granulation
se fait également par migration de cellules épithéliales qui dans les premiers
jours (phase de latence) s'accumulent par mitose au bord de la plaie. La
contraction de la plaie stimule l'activité mitotique du tissu épithélial à
grande distance (croissance intra murale). Les plaies des muqueuses guérissent
de façon analogue, mais leur régénération est plus complète que celle de
l'épithélium. Les nouveaux (jeunes) cellules épithéliales sont susceptible a
leur destruction par l’infection.
Mesure quantitative de la
guérison des plaies
Parmi
les nombreuses méthodes permettant de mesurer les mécanismes de guérison des
plaies, il y en a est deux qui sont au premier plan, à savoir:
1. La
mesure de la diminution de la perte de substance (planimétrie de la plaie)
2. La
mesure de la résistance à l'étirement de plaies suturées (en grammes de poids
suspendu).
Chez
l'homme, une plaie cicatrisant normalement diminue de 1 à 2 mm par jour.
L’infection ralentit l’épithélialisation.
Physiopathologie
Quatre conditions (au moins) sont nécessaires à
une bonne cicatrisation :
1. La détersion (débridement) est obligatoire
s'il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires. Il faut l’évacuer.
Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les
macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination
des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).
Si les produits nécrosés sont abondants, il faut
une détersion externe:
- spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé
(pus) et élimination par fistule dans un conduit naturel (vomique de l'abcès du
poumon) ou par fistulisation à la peau.
Parfois il y a une élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu
nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du
furoncle).
- chirurgicale (parage)
2.La coaptation: c'est la contraction du foyer
inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut
être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale,
greffe, ajustement des extrémités osseuses...).
3.La bonne vascularisation est indispensable
pour l'apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la
vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère
variqueux...).
4.La fixation avec le minimum de tension. La tension des sutures coupe la circulation
et en résulte qu’une plaie guérira lentement.
TROUBLES DE LA CICATRISATION
A. Facteurs généraux
1. Age.
Empiriquement
on sait que les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents chez le
vieillard que chez le petit enfant. Cela provient de différences dans la
densité du réseau capillaire et dans la perfusion artérielle. Les organes aussi
bien perfusés chez le vieillard que chez l'enfant, tel que l'intestin par
exemple, cicatrisent étonnamment vite même chez des patients âgés (selon les
investigations de CARREL, on devrait admettre la présence de substances
inhibitrices chez le patient âgé, substances présentes dans une moindre mesure
dans un organisme jeune).
2.
Protéines sériques.
Les
expériences de HARVEY et HOWES sur l'animal ont montré une diminution nette de
la résistance à la déchirure de l'intestin et de la peau en cas
d'hypoprotéinémie d'un taux inférieur à 5 gr/%.
3.
Vitamines.
Diverses
vitamines, en particulier les vitamines C et K sont nécessaires à une guérison
normale des plaies.
4. Une
diminution du nombre des érythrocytes
L’anémie
et plus particulièrement une diminution du volume sanguin diminuent la vitesse
de la cicatrisation
5. Des
libérateurs d'histamine peuvent
accélérer la guérison. Ceci c’est une partie normale des évènements de
l’inflammation.
6. Les
hormones : les stéroïdes
(prednisolone etc) ralentissent la cicatrisation.
7. Les
minerais (zinc) Depuis lors les
médecins ont pensé que le zinc accélère la cicatrisation. La plupart des
sparadraps contiennent le zinc.
B. Les
facteurs locaux qui ralentissent la cicatrisation :
1.
Infection : L'apparition d'une infection dépend:
1. du nombre et de la nature des
germes
2. du temps qu’ils restent dans
la plaie
3. de l'état du tissu (cavités
avec accumulation d'exsudat, corps étrangers, œdèmes et traumatismes mécaniques
favorisent l'infection).
4. des forces de défense de
l'organisme (anémie, état alimentaire, diabète, influences néfastes de certains
médicaments tels que les immunosuppresseurs, de même que de l'irradiation).
2.
Circulation sanguine.
Les
troubles de la micro circulation sont le principal facteur local responsable de
troubles de la cicatrisation.
a) Troubles de la circulation
artérielle ou veineuse
b)
Séquestre ou corps étranger en profondeur
c)
Malformation congénitale
d)
Tumeur
e) Tuberculose
f) Ulcération trophique en territoire
dénervé, auquel manque le signal d'alarme de la douleur.
Dans certains cas rares,
le processus de cicatrisation entraîne la formation de chéloïde (kéloïde) où
des quantités plus importantes de tissu sont produites. Les surfaces de
granulation au niveau de parties du corps mobile (articulations, cou)
entraînent en quelques semaines ou mois, de graves contractures ou
malpositions. On restait autrefois impuissante face à ce problème. Maintenant on recourait à des excisions et à la
transplantation de lambeaux de peau épaisse et l’injection des steroides.
Cependant, en cas de brûlures étendues, on ne dispose pas suffisamment de
lambeaux de ce type. On a pu démontrer que l'immobilisation en extension durant
des mois des segments concernés permet d'éviter ces contractures ou
malpositions. Cette technique permet alors par l'emploi de minces lambeaux
(greffes libres) dans ses endroits.
Consolidation d’une fracture :
a.
Immédiatement après la fracture, il y a l'apparition d'un hématome dans le
foyer fracturaire. On considère aujourd'hui que cet hématome n'est pas
essentiel à la guérison de la fracture; il finit par être résorbé.
b.
Comme pour les plaies des tissus mous, il y a une phase inflammatoire
caractérisée par une vasodilatation capillaire et invasion de polynucléaires.
c.
Le phénomène clé déclenchant le processus de guérison des fractures est
l'intervention du périoste et de l'endopérioste.
Les études histologiques ont montré que dans les fractures des os longs
l'ostéogenèse est périostale tandis
que dans les fractures de l'os spongieux (bassin par exemple), c'est
l'endopérioste qui joue le plus grand rôle. Les cellules de la couche profonde
du périoste et de l'endopérioste se mettent à proliférer. Ces
"ostéoblastes" envahissent et même remplacent l'hématome déjà en voie de résorption.
Ce
périoste épaissi réunit les deux fragments de l'os par une sorte de "point
fusiforme périfracturaire". On peut déjà parler de CAL EXTERNE. LE CAL
INTERNE formé de la même manière bombe dans le canal médullaire.
d.
Les cellules constituantes du cal externe sont d'origine périostale. Elles
doivent se différencier pour devenir des ostéoblastes ayant donc la propriété de faire du tissu
osseux. Pour ce faire, l'apport nutritif c'est-à-dire la vascularisation et
l'immobilisation du foyer de fracture représentent les conditions nécessaires.
e. C'est progressivement que le cal externe
est modelé par la conversion de l'os trabéculaire en os compact lamellaire
unissant les deux fragments. Le temps nécessaire à l'achèvement du processus de
guérison de fracture dépend de l'âge du patient et du type d'os cassé. Le temps
est plus court chez l'enfant et dans les fractures des os spongieux plus
vascularisés.
Guérison par première
intention: (sans cal externe)
Ce mode
de guérison de plaie osseuse se voit dans de rares cas d'une réduction parfaite
avec impaction et une contention souvent par fixateur externe. On peut y
assimiler certains types de fractures dites "en bois vert". Ici, Il ne se forme pas de cal externe. La très mince solution de
continuité est remplie par des os trabéculaires formés à partir des cellules
périostales et endopériostales. La phase de modelage suit l'apparition du
système haversien dans la corticale.
La guérison de fracture par
première intention n'est pas nécessairement plus rapide que celle par seconde
intention.
TROUBLES DE LA CONSOLIDATION
D'UNE FRACTURE
1.
La pseudarthrose: La persistance de mouvement et
l'insuffisance de vascularisation du foyer de fracture entraînent la formation
excessive de cartilage et de tissu fibreux dans le foyer de fracture. Le pont
osseux ne peut se former. C'est la situation clinique de
« pseudarthrose » qui se caractérise radiologiquement par la
calcification des deux bouts de l'os cassé, leur liaison avec le tissu
fibreuse, comblement des cavités médullaires tandis que persiste la solution de
continuité.
|
|
2.
Le retard de consolidation : C'est
l'absence de cal au niveau du foyer de la fracture après un délai considéré
comme raisonnable. Cette complication est généralement le fait de la
dévascularisation des fragments, du manque de contact entre eux (par
interposition d’un muscle par exemple).
Notons
enfin que les facteurs généraux tels que l'hypo-protéinémie, l'avitaminose et
la corticothérapie interfèrent avec la guérison des fractures. Le vieillard y
est plus exposé que le sujet jeune.
Chapitre 3 Bases physio- pathologiques en Chirurgie
Définition
de la physiopathologie chirurgicale : L’étude des réactions
de l'organisme aux interventions.
1.
Elle étudie les réactions de l'organisme aux blessures graves et aux
interventions (réaction traumatique), à la carence alimentaire et à
l'infection. Elle s'intéresse aux particularités des troubles métaboliques que ces mécanismes entraînent.
2.
Elle s'intéresse à
l'application pratique de ces facteurs en clinique.
3. Elle
cherche à en établir l'étiologie.
4. Elle
décrit les troubles endocriniens qui apparaissent dans ces cas.
Un traumatisme grave entraîne
1. Une
perte de substance cellulaire due à la lyse du protoplasme cellulaire avec
libération de protéines sous forme d'enzymes (par exemple une monte de taux
sanguine de SGOT ou SGPT) et de produits de dégradation de protéines donc il y a un accroissement de
l'azotémie urinaire.
2.
Déplacement de liquide dans l'espace extracellulaire (rétention d'eau et de
sodium)
La
rétention d'eau et de sodium dépend des mécanismes rénaux et extra rénaux.
Juste après un traumatisme grave, l'élimination rénale d'eau, de sodium et de
chlore, ainsi que de bicarbonate, diminue.
3.
Changement de substrat énergétique
Si
l'organisme ne reçoit plus suffisamment de substrats pour ses processus
d'oxydation, il les prélève des sources endogènes. Un patient traumatisé non
traité couvre la plus grande partie de ses besoins en calories par la
mobilisation et la dégradation des acides gras et triglycérides neutres de son
propre organisme.
Phases d'une affection chirurgicale
1.
Phase de lésion ou d'opération (phase catabolique – réactions de dégradation)
Elle
est caractérisée par la douleur, l'immobilisation au lit (qui existe souvent
déjà avant l'intervention et doit être prise en considération dans toute sa
durée) inappétence, absence de péristaltisme gastrique et colique alors que
l'intestin grêle ne présente qu'une période de quelques heures à péristaltisme
diminué. Cette phase dure de 2 à 7 jours selon l'importance du traumatisme.
2. Le
point d'inversion
L'appétit
et la diurèse croissent, l'activité intestinale reprend (premiers gazs après
une intervention abdominale majeure). Le pouls et la température se
normalisent. Le patient montre de nouveau de l'intérêt pour son environnement.
C'est la fin de la phase catabolique.
3.
Phase anabolique (réactions de construction).
Elle
représente ce que le profane appelle la convalescence. Ses caractéristiques
sont un solide appétit, une reconstitution de la masse musculaire, le passage à
un bilan azoté positif.
Les facteurs à l'origine de la
réaction traumatique :
1. Le
déficit de volume: Une diminution du volume sanguin est, indépendamment de son
étiologie, le principal facteur de ces changements, et même le seul en cas de
choc purement hémorragique. Elle entraîne principalement une diminution de la
fonction rénale et des troubles endocriniens.
2.
L'infection et la septicémie: On sait que les infections massives peuvent
entraîner les mêmes perturbations qu'un traumatisme. L'injection intraveineuse
d'endotoxine (de germes gram négatifs) peut déclencher un syndrome de choc
classique chez l'animal. Les infections renforcent fréquemment le mécanisme du
traumatisme par exemple dans les brûlures, les accidents de la route, les
blessures de guerre, les interventions chirurgicales majeures (du tractus
digestif en particulier).
3. Le
traumatisme de la section tissulaire :
On a souvent supposé qu'il libère des substances à effet analogue à ceux
des toxines bactériennes, mais on a
trouvé peu de preuves sauf pour les écrasements (contusions
importantes par écrasement= crush
syndrome).
4.
Autres facteurs: La douleur, la contrariété, la faim, la peur et la colère sont
des facteurs importants sur lesquels un médecin compréhensif peut agir.
5. Il y a plusieurs modifications
endocriniennes post traumatiques. Les voici en résumé :
1). Corticosurrénale
a) 17
OH corticostéroïdes: Une des premières modifications qu'on note après un
traumatisme est l'augmentation de l'hydrocortisone (cortisol) dans le sang.
b) Aldostérone.
Un déficit de volume circulant entraîne une excrétion accrue d'aldostérone.
Résultat:
rétention accrue de bicarbonate de sodium, urine acide, excrétion accrue de
potassium.
2). Médullosurrénale
Stimuli:
Facteurs émotionnels, diminution du volume sanguin, anoxie, hypercapnie,
"low flow". Tous ces facteurs stimulent la production d'adrénaline et
de noradrénaline dans la médullosurrénale et les synapses nerveuses de tout
l'organisme.
3). Hormone antidiurétique = ADH =
Vasopressine
Résultat:
diminution de la production d'urine et de la clearance d'eau libre.
4).
Erythropoïétine
Une
diminution du volume sanguin et une anémie chronique accroissent la synthèse
érythrocytaire dans la moelle osseuse. Cela se traduit par une augmentation des
réticulocytes, une captation accrue de Fer59. L'érythropoïétine est
produite dans les reins. C'est vraisemblablement la PO2 qui règle sa
concentration plasmatique. D'autres organes peuvent se charger de cette
production après néphrectomie bilatérale.
5). Hormones sexuelles
Un
traumatisme entraîne des irrégularités de cycle chez la femme, et une perte de
libido dans les deux sexes. L'élimination urinaire des 17-cétostéroïdes est
abaissée durant toute la période catabolique. Une carence alimentaire seule
suffit à entraîner les mêmes modifications.
6).
Hormones thyroïdiennes. La concentration en pré albumine diminue brusquement
après une intervention, cela vraisemblablement à cause d'une diminution de
synthèse, et simultanément les taux plasmatiques de T4 (Thyroxine)
et de T3 (Triiodothyronine) augmentent en quelques heures. Les
formes libres de T3 et T4 jouent un rôle important dans
le métabolisme et sont entre autre responsables de l'incorporation d'acides
aminés dans les protéines.
7).
Hormone de croissance
On a
démontré une élévation de son taux plasmatique après tout traumatisme.
8). En cas de troubles graves de la
fonction hépatique, l'inactivation
des hormones est perturbée. Pour des patients chirurgicaux, c'est surtout
l'activité prolongée de taux exagérés d'aldostérone et d'ADH qui joue un rôle.
L'hypokaliémie, l'alcalose, des taux sériques bas, de nombreux facteurs
plasmatiques (rétention d'eau) typiques de l'insuffisance hépatique
s'aggravent.
Estimation du risque opératoire
1. Risque chirurgical minime
C'est
celui des patients jeunes présentant une affection localisée, sans réaction
systématique. Ces patients subissent en général une opération élective,
c'est-à-dire qu'ils choisissent en toute liberté quand se faire opérer. Exemple
typique du jeune homme de 18 ans qui se fait opérer d'une hernie pendant les
vacances.
2. Risque chirurgical majeur
C'est
celui des patients âgés avec réactions systémiques d'une affection
(hypertension, diabète ou adiposité importante) ou avec des affections touchant
plusieurs organes. Une intervention d'urgence accroît considérablement ce
risque. Exemple: Femme de 70 ans présentant une lésion pulmonaire après un
accident, avec artériosclérose généralisée, touchant le cerveau, les reins, le
cœur et souffrant en plus de lésions hépatiques.
3. Risque moyen
Ce sont
les cas qui se situent entre 1 et 2. Ce risque varie fortement en fonction de
l'âge et exigent une préparation minutieuse pré opératoire.
Troubles
hydroélectrolytiques dans les phases pré et post-opératoires et après un
traumatisme.
a) Hypo-
et hypervolémie
Les
troubles hydroélectrolytiques sont fréquents chez le patient chirurgical; ils
sont souvent liés à l'indication opératoire. L'état de nutrition et
d'hydratation est parfois déficient chez le patient chirurgical à l'arrivée à
l'hôpital. En chirurgie digestive, une
hypovolémie préopératoire peut être due à une hémorragie digestive, des
vomissements ou des diarrhées, la formation d'un troisième secteur lors d'un
iléus ou d'une pancréatite.
Dans la
phase postopératoire, une hypovolémie est souvent due à une formation d'un
troisième secteur marqué, une hémorragie méconnue, une aspiration gastrique
importante ou une polyurie. Une hypervolémie peut être la conséquence d'une
perfusion excessive, d'une insuffisance cardiaque ou rénale.
NUTRITIONS ENTERALE PAR SONDE
ET PARENTERALE EN CHIRURGIE
1.
Nutrition par régime adapté Un
apport de calories et de protéines régulières est important avant et après une
intervention chirurgicale. Une nutrition par un régime alimentaire normal peut
être difficile ou impossible pour des raisons variées chez le patient
chirurgical. Le tube digestif doit être utilisé de préférence pour
l'application de nutriments, il est tres difficile a donner une regime adequate
par voie parenterale.
Une
sonde gastrique ou duodénale, une gastrostomie ou jéjunostomie sont dans certains
cas nécessaires pour permettre cette alimentation entérale. Pour ces
applications ainsi que des affections digestives diverses, des régimes adaptés
sont utilisés, comme par exemple:
- régime pauvre en résidus ou
sans résidus,
- régime élémentaire, ne
nécessitant pas de digestion (composé d'acides aminés et de petits
polypeptides, de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne ou courte,
d'acides gras).
- régime pauvre en graisse
(prescrit lors d'une affection hépatique, biliaire ou pancréatique).
2.
Nutrition parentérale (NP) Si le patient ne tolère
pas un apport nutritif adéquat par voie entérale ou si une affection digestive
représente une contre-indication absolue, on doit avoir recours à une nutrition
parentérale. Ce traitement assure une alimentation suffisante pendant des
semaines ou des mois et évite un épuisement et une morbidité dus à la
malnutrition lors d'une affection chirurgicale de longue durée, comme par
exemple chez le polytraumatisé, dans la péritonite, la pancréatite et des
complications digestives d'une opération. L'état nutritionnel peut également
être amélioré par la NP lors du traitement d'une tumeur maligne. Un tel
traitement est cher.
PROBLEMES RESPIRATOIRES EN
CHIRURGIE
1. Facteurs de risques
préopératoires Les facteurs suivants prédisposent le patient
chirurgical à présenter des problèmes respiratoires dans la phase
postopératoire:
- obésité
- mauvais état général
(jaunisse, cirrhose, diabete sucre)
- âge avancé
- maladie pulmonaire chronique,
surtout bronchite obstructive chronique
- surinfection des voies
aériennes supérieures ou inférieures, pneumonie
- insuffisance cardiaque.
2. Altérations des fonctions
pulmonaires en phase per- et
postopératoire
Les
volumes pulmonaires (capacité résiduelle fonctionnelle, capacité vitale, volume
courant) et la compliance sont
diminués
en phase per- et postopératoire par:
- l'anesthésie d’inhalation.
- une augmentation du volume et
de la pression intra abdominaux (iléus) causant une position défavorable et une
mobilité diminuée du diaphragme
- une position antalgique.
Les
agents anesthésiques produisent une redistribution de la perfusion pulmonaire.
Ainsi, les rapports espaces mort/volume courant et ventilation/perfusion sont
perturbés dans le poumon, et en conséquence les besoins de ventilation par
minute sont augmentés, tandis que l'échange gazeux et l'oxygénation artérielle
se perturbent. D'autres facteurs comme une bactériémie provoquée par l'acte
chirurgical donnant lieu à une infection per ou postopératoire, ou une atteinte
directe ou indirecte des parties neuro-musculaires de l'appareil respiratoire
peuvent contribuer à une décompensation respiratoire.
3. Complications pulmonaires
postopératoires et post-traumatiques (surtout post anesthésie générale)
a) Atélectasie, encombrement bronchique
L'hypoventilation
de certaines régions pulmonaires après une intervention favorise le collapsus
alvéolaire et la formation d'atélectasie. L’atélectasie est l’aplatissement
d’une partie ou de la totalité d’un poumon sans interruption de la circulation
sanguine. Ce phénomène est fréquent chez les patients après chirurgie
abdominale haute, chez les sujets obèses ou lors d'une position antalgique. Les
douleurs provoquées par la respiration profonde et la toux, ainsi que la diminution
des réflexes au niveau des voies aériennes causées par les antalgiques ont
comme résultat un encombrement bronchique.
Une
mobilisation (lever) précoce, une thérapie respiratoire bien conduite et une
analgésie adéquate permettent de prévenir et de traiter ces complications dans
la plus grande partie des cas.
b) Pneumonie par aspiration (Syndrome de
Mendelson)
L'inhalation
de liquide provenant du pharynx ou du tube digestif est relativement fréquente
dans la phase postopératoire, facilitée par l’absence d'une sonde gastrique et
un cardia incompétent ainsi qu'une absence de réflexe de toux efficace. Les
manifestations cliniques peuvent être extrêmement graves.
La
prévention d'une aspiration bronchique inclut la bonne préparation,
l’intubation orotracheale et médications préopératoires.
c) Oedème aigu du poumon (OAP)
L'œdème
aigu du poumon est caractérisé par une sortie massive de liquide du lit
capillaire pulmonaire dans le tissu interstitiel. Les causes peuvent être
cardiogéniques, une septicémie, ou une embolie. Le traitement de l'OAP doit
comporter un apport massif d'oxygène par un masque, une normalisation des
pressions microvasculaires pulmonaires par des vasodilatateurs, des
cardiotoniques ou des diurétiques, et une assistance ventilatoire.
d) Embolie pulmonaire
Les
embolies thrombotique, graisseuse et amniotique produisent des perturbations
similaires au niveau du poumon. Traitement prophylactique pre- et
postopératoire surtout le lever précoce et l’utilisation d’aspirine.
Chapitre 4 Les traumatismes en général
a. Traumatismes fermés
ou contusion (Contusion = œdème ou
hématome. Ecchymose = suffusion de sang
dans les tissus sous cutanés.)
b. Traumatismes ouverts
ou plaies.
Anatomie pathologie
1. Les
coupures: par instruments tranchants (couteau) sont en général franches et
nettes. Elles exposent plus particulièrement aux sections tendineuses,
nerveuses et vasculaires.
2. Les
piqûres: ce sont les innombrables plaies par aiguilles, clous. Elles sont
discrètes, sans des grosses lésions.
3. Les
plaies de guerre: outre la gravité les corps etranger et l'importance de la
plaie, il existe un problème surajouté: le choc, qu'il faut traiter avant tout.
Ces plaies sont souvent sales et doivent être traités sans suture primaire.
Complications
1. Hémorragie primaire: un vaisseau sectionné qui a besoin de ligature
ou réparation.
2.
Hémorragies secondaires : 5 a 10 jours post opératoires ou post trauma
sont dus à l’infection.
3.
L'infection: à pyogènes,- gangrène gazeuse
- tétanos etc. – voir plus loin.
Principes de traitement des plaies
des parties molles
Les
plaies des parties molles sont une urgence chirurgicale et aucun traitement
médical ne permet de surseoir à l'acte opératoire.
Le
traitement prophylactique pour tétanos est capital.
Les
deux éléments essentiels de la plaie sont: 1. une destruction des tissus
atteints surtout des masses musculaires qui sont vouées à l'élimination et constituent un milieu particulièrement
favorable à l'infection.
2. une souillure septique.
Le but
de l'intervention sera:
- d'explorer les lésions
- d'enlever tous les tissus
voués à la nécrose en même temps que les germes qui les souillent (parage),
- de favoriser la cicatrisation.
La
préparation de la peau autour de la plaie est un temps essentiel et il faut
souligner le rôle important de l'infirmière dans cette préparation qui consiste
en:
- Savonnage et brossage de toute
la région
- rasage des poils
- nettoyage
- passage de l'éther ou de
l'alcool iodé sur la peau saine ou tour
Le traitement proprement dit de
la plaie comprend 2 temps:
a. Sutures des plaies :
Il y a les points de suture 1. Simple, 2. Matelassier 3. En bourse. On essaye d’affronter les bords de la plaie
de façon assez lâche mais sans espaces libres en gardant environ 1 cm de tissu
de chaque cote et en laissant un intervalle de 1 cm entre chaque point de
suture. Il est préférable de laisser
ouverte une plaie suspecte (qui a pu être contaminée ou qui date de plus que 6
à 12 heures.) Dans ce cas on fait un
lavage et parage (débridement) puis on met les fils de suture, et une mèche,
pour une suture secondaire (retardée) après 2 a 5 jours.
Technique :
1.
Anesthésie
2.
Brossez vigoureusement la région avoisinante
3.
Extraction des corps étrangers
4.
Prolonger la plaie longitudinalement pour contrôler les lésions.
5.
Excisez tous les tissus sphacélés (n’extrayez que de très petits
fragments osseux manifestement libres)
6.
Ligaturez chaque vaisseau sectionné.
7.
Soit : Affrontez sans serrer les vaisseaux sanguins
b. Ou laissez ouverts avec une mèche sil la
plaie date de plus de 6 ou 12 heures.
Traumatismes abdominaux par agression : Un série de cas en Afrique a
montré : 1. une arme blanche dans 70 % des cas, 2. une arme à feu dans 15% des cas et 3.une contusion
abdominale dans 15% avec une mortalité
globale d’environ 10%.
On distingue les plaies abdominales suivantes :
a. Plaies non pénétrantes: péritoine intact
- Possibilité d’hématome important (artère
épigastrique)
- Que le trajet soit borgne ou en séton, il
peut contenir des corps étrangers et doit être exploré et traité
chirurgicalement.
- Parfois lésion des viscères sous-péritonéaux
ou accolés : reins, côlon, face postérieure du foie.
- Enfin l’importance de la perte de substance
(cutanée ou musculaire) peut poser un difficile problème de réparation.
b.
Plaies pénétrantes (un laparotomie est
obligatoire)
- Simples, sans lésions viscérales, mais le
grêle ou l’épiploon peuvent faire hernie par l’orifice.
- Avec lésions viscérales: "plaies
perforantes"
La plaie peut intéresser le viscère lui-même
ou son méso (mesentere), les lésions sont souvent multiples (37 % en cas de
plaies de guerre) toutes conditions qui imposent lors de l’intervention une
exploration douce et minutieuse de tous les viscères intra-abdominaux et de
leurs vaisseaux.
c.
Plaies mixtes
Il est possible qu’un viscère abdominal soit
lésé par un projectile dont le point de pénétration ne siège pas forcément au
niveau même de la paroi abdominale. Aux limites supérieures et inférieures de
l’abdomen peuvent s’observer des atteintes mixtes.
On
conseille une laparotomie chaque fois qu’il y a la possibilité d’une brèche du
péritoine.
Traumatisme
cérébral : Le traumatisme cérébral provoque une perte de conscience suivie
d’amnésie rétrograde. S’il y a une hémorragie dans la boite crânienne, le
patient peut passer du sommeil au coma profond.
Donc on examine au moins chaque demi
heure :
1 L’état de conscience :
a) Normale
b) Agitation (non coopération)
c) Obnubilation (manque de lucidité, torpeur)
d) Somnolence
e) Confusion
f) Coma
(vigil, carus, ou dépassé) Le coma est " un état de non-réponse dans
lequel le sujet repose les yeux fermés
et ne peut être réveillé " (Plum et
Posner ).
2. Les signes cliniques et vitaux – l’hypertension crânienne se montre
par une bradycardie et une hypertension artérielle.
Céphalées dans la 2°
partie de la nuit
Vomissements faciles,
matinaux, terminant l’accès de céphalées, ne gênant pas l’alimentation
Troubles visuels : Stase papillaire. Diplopie par atteinte du VI.
Signes accessoires :
Troubles de l’humeur (apathie, bradypsychie, irritabilité). Crises comitiales
généralisées. Troubles endocriniens divers
Troubles
neuro-végétatifs : bradycardie, HTA, troubles du rythme, troubles respiratoires
3. Les signes occulaires – l’inégalité des
pupilles – une lésion est sur le coté d’une mydriase (dilatation de la
pupille).
4. Examens des réaction aux stimuli : la
reponse 1. Des yeux, 2. Verbale 3. Des movements des membres.)
5. L’échelle de Glasgow :
A. CHEZ L’ADULTE
|
A Yeux ouverture |
Spontanée |
4 |
||
|
|
par commande |
3 |
||
|
|
A la douleur |
2 |
||
|
(A mesurer et totaliser
ces changements chaque demi heure) Normal : 15 Peu d’anomalies : 13 – 14 Anomalies modérées: 08
- 12 Traumatisme sévère :
03 - 07 |
néant |
1 |
||
|
B. Motricité
|
Obéir |
6 |
||
|
|
Localisation |
5 |
||
|
|
Fuite |
4 |
||
|
|
Flexion |
3 |
||
|
|
Babinski |
2 |
||
|
|
néant |
1 |
||
|
C Vocalisation |
Normale |
5 |
||
|
|
Confusion |
4 |
||
|
|
Inappropriée |
3 |
||
|
|
Sons seulement |
2 |
||
|
|
néant |
1 |
||
|
.Total /15 |
|
|
B. CHEZ L‘ENFANT
1.
Mouvement des yeux
¨
dirigé(suit par exemple le visage de sa mère) 1
¨
non dirigé 0
2.
Réponse verbale
¨
appropriée 2
¨
.inappropriée ou gémissement 1
¨
aucune 0
3.
Meilleures réponse motrice
¨
localisation des stimulus douloureux 2
¨
.retrait des membres à la douleur 1
¨
réponse no spécifique ou absente 0
Total : 0-5
Les complications sont : 1. œdème
cérébral, 2. Fracture du crane (on doit faire la levée d’une embarrure) 3.
Rhinorrhée et otorrhée avec liquide céphalo-rachidienne (avec le risque de
meningite). 4. Hématome sous-durale.
Les hématomes épiduraux (sang collecté entre
la boîte crânienne et la duremère) sont provoqués par le saignement des
artères, plus fréquemment des lésions de l'artère méningée moyenne. Les symptômes
apparaissent habituellement à quelques heures du traumatisme, et consistent en
une augmentation des céphalées, un trouble de la conscience, un déficit moteur
et des troubles pupillaires. Un intervalle libre de relative normalité
neurologique précède souvent les symptômes neurologiques. L'hématome épidural
est moins fréquent que le sous-dural, mais il est important de savoir que son
évacuation précoce peut prévenir le déplacement et la compression rapide de
l'encéphale, qui peuvent provoquer des déficits neurologiques permanents ou
fatals. Des traits de fracture au niveau de l'os temporal font penser au
diagnostic, mais parfois ils peuvent manquer. Des trous de trépan doivent être
exécutés rapidement, à la fois pour le diagnostic et pour l'évacuation de
l'hématome extra-dural.
L'épilepsie post-traumatique, avec ses crises
qui apparaissent à distance, parfois plusieurs années après le traumatisme, est
consécutive à 10 % environ des traumatismes crâniens fermés et à 40 % des
plaies pénétrantes. Un état végétatif persistant chronique (EVC) peut succéder
aux traumatismes crâniens très graves qui compromettent les fonctions
cognitives du prosencéphale, mais qui épargnent le tronc cérébral. L'EVC peut
durer plusieurs années. Dans ce syndrome, la conscience de soi est absente,
mais les réflexes autonomes et moteurs, ainsi que des cycles de sommeilveille
normaux sont préservés. Peu de patients sortent de cet état végétatif s'il dure
plus de 3 mois, et presqu'aucun après 6 mois.
On a jamais les conditions idéales pour faire
la trépanation. On peut la faire avec un ostéotome et un marteau.
• Chez le nourrisson et le petit enfant, le tableau
classique (perte de connaissance initiale, intervalle libre, aggravation
secondaire avec déficit controlatéral à la fracture puis mydriase homo latérale
et bradycardie) n'est pas toujours net. L'intervalle libre est rarement
clairement présent et peut parfois être de plusieurs jours. La bradycardie peut
être remplacée par une tachycardie liée à la spoliation sanguine. L'apparition
des symptômes est souvent brutale et la décompensation neurologique très
rapide.
•
La chirurgie est indiquée en urgence, associée à la correction de la spoliation
sanguine.
Les etudes importantes en 2004 a montré que
les steroides defavorise une guerrison (il y avait plus de mortalite d’un group
avec steroides, que sans steroides).
3.
Traumatisme thoracique. Les
fractures des cotes guérissent sans complication. Il peut y avoir un pneumothorax ou hémothorax
qui demande un drainage thoracique. (Voir plus loin).
4. Les lésions traumatiques du squelette
sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. La consolidation est
rapide et les capacités de remodelage sont excellentes chez les enfants. La
souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses,
l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la
plupart des fractures chez l'enfant. Le diagnostic d'une lésion traumatique du
squelette repose sur la confrontation de :
1. L'examen clinique. On cherche une
déformité, mouvement anormal ou crépitation.
2. Le bilan radiologique. Il est indispensable
d'effectuer par principe
- des clichés permettant une bonne analyse de
l'os et des parties molles;
- des incidences de face et de profil ou des
incidences orthogonales en cas de déformation importante ou d'impotence
empêchant la réalisation des incidences de référence;
- des clichés englobant les articulations sus
et sous jacentes.
Si les clichés initiaux paraissent normaux, en
discordance avec l'examen clinique, des clichés complémentaires en double
obliquité sur la zone contuse et douloureuse sont indispensables à
réaliser. Les fractures peuvent être
confondues sur la radio avec le cartilage de conjugaison, les trabécules, et
l’artère nourricière.
3. Le traitement immédiat des fractures est
l’immobilisation temporaire puis la réduction (remettre dans leur propre
position) puis la contention (= garder cette position avec un appareil plâtrée,
l’extension, ou la fixation chirurgicale externe ou interne).
Méthodes orthopédiques:
1. L'abstention ou
soutient en écharpe ,bandage ...(anneau de delbet,Mayo clinic..)
• Elle peut se justifier pour des fractures stables parfois
vues tardivement chez les petits (fractures en bois vert, fractures de
fatigue,....) ou pour des fractures engrenées et/ou stables (extrémité
supérieure de l'humérus, clavicule,...)
2. L'immobilisation
plâtrée
• C'est le traitement de
choix mais répond à des critères stricts.
- Plâtre circulaire ou
attelle plâtrée
- prenant l'articulation
sus et sous jacente, protégé par jersey et/ou coton selon les habitudes, en
respectant les plis de flexion.
- la position du membre
immobilisé est définie selon le membre et selon le type de fracture.
- les résines
synthétiques ont des avantages de confort mais leur prix est plus élevé, leur
mise en place plus difficile et leurs complications plus fréquentes. Ces
inconvénients doivent en faire mesurer l'utilisation chez l'enfant.
• Le plâtre doit être
indiqué chaque fois qu'il est possible.
3. La traction
• Elle peut être une
méthode d'attente de quelques heures ou quelques jours ,par exemple le temps de
compléter le bilan d'un polytraumatisé. Elle peut faire partie à part entière
du traitement par exemple quelques semaines le temps de stabiliser un foyer de fracture
avant un plâtre ou afin de surveiller des lésions des parties molles tout en
alignant le foyer .Son côut en journées d'hospitalisation en fera sans doute
diminuer les indications dans l'avenir.
Méthodes chirurgicales
• Il ne s'agit en aucun
cas de la transposition des techniques adultes à l'enfant. Chez l'enfant une
ostéosynthèse rigide est inutile voir nuisible.
1 L'embrochage
:
• Percutané ou sous
contrôle chirurgical, il est beaucoup utilisé chez l'enfant. Il s'agit d'une
méthode de choix pour les petits os des extrémités et les extrémités des os
longs (poignet, coude,...). Les broches peuvent transfixier le foyer ou
réaliser un effet console.
2 Le Vissage
• Sur une diaphyse il a
les inconvénients d'une ostéosynthèse mais qui est insuffisante nécessitant un
plâtre complémentaire qui a aussi ses inconvénients . il peut être utilisé en
complément d'une autre technique(plaque plus vissage de rappel d'un troisième
fragment). Il s'utilise surtout pour fixer des fragments apophysaires
métaphysaires ou épiphysaires.
Fractures pathologiques
Elles surviennent sur un os fragilisé par une lésion focale ou une atteinte générale.
Les lésions focales sont de type lytique:
kyste simple (fréquent au niveau de l'humérus) ou anévrismal, fibrome non
ossifiant, plus rarement tumeur maligne.
Les maladies générales sont nombreuses
constitutionnelles ou acquises, aboutissant à une fragilité osseuse:
ostéoporose, ostéogenèse imparfaite, rachitisme, maladie neurologique,
corticothérapie, ostéodystrophie rénale, ostéomyélite, tuberculose, .....
Chapitre 5 Les infections en chirurgie
Quand
on fait une brèche dans la peau, l’introduction de l’infection est toujours la
complication qu’on craint.
L'infection: C'est
l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène.
La sepsie: C’est
l'état d'un organisme infecté ou contaminé par les pathogènes.
L'inflammation: C'est
l'ensemble des phénomènes se produisant
au point irrité par un agent pathogène.
Lorsqu'un agent
pathogène, un germe pyogène par exemple, pénètre en un point de l'organisme, il
y a infection locale et il se produit une série de phénomènes qui caractérisent
l'inflammation. (voir en haut)
Cette série de phénomènes aide la guérison
et comprend:
- des changements circulatoires locaux, avant tout une vasodilatation
active
- la diapédèse: c'est l'issue hors des vaisseaux dilatés d'un certain
nombre de globules blancs (leucodiapédèse).
- une exsudation séreuse, c'est-à-dire la sortie hors des vaisseaux d'une
certaine quantité de liquide.
- des altérations cellulaires locales participant à la défense de
l'organisme.
Cliniquement
L'inflammation se
traduit par 4 symptômes cardinaux:
1.-
douleur 3.-
tuméfaction
2.-
chaleur locale 4.- rougeur
* C'est le quadrilatère de CELSE.
Il faut ajouter en 5è position la "functio lesae" (Perte de
fonction).
Cet ensemble, appelé quadrilatère de Celse (dolor, calor, tumor, rubor) va
aboutir suivant les cas, la virulence des germes, et la défense de l’organisme
à une infection.
L'infection chirurgicale est très différente de l'infection médicale. Après
une opération ou un traumatisme, il existe souvent un "foyer"
favorable à l'infection (nécrose tissulaire, thrombose, foyer contus) et
défavorable à l'action des antibiotiques.
ORIGINES
DE L'INFECTION
Lorsqu'une infection se déclare dans un organisme, il peut s'agir d'une :
- hétéro infection: le germe provient d'un autre organisme qui vient
contaminer un sujet sain (salive, urines, selles,...)
- auto-infection: exaltation du pouvoir pathogène jusqu'alors latent d'un
hôte microbien.
LES
VOIES DE PENETRATION :
- peau
- les muqueuses: digestive,
respiratoire, conjonctivale
- plus rarement un acte
thérapeutique: injection (abcès
iatrogène), ponction lombaire, etc.
ASPECTS
CLINIQUES
1.- Incubation: période située entre la pénétration du germe dans
l'organisme et les premières manifestations cliniques. Cette période de latence
est nécessaire à la multiplication du germe et à l'élaboration des toxines.
2.- Période d'état: l'infection peut alors revêtir l'un des quatre aspects
suivants:
- toxi-infection - suppuration
circonscrite - septicémie -
septico-pyohémie
3.- Evolution : guérison ou décès.
QUELQUES PRINCIPALES INFECTIONS
I. ABCES
CHAUD
Définition: C'est une collection purulente aiguë qui présente tous les signes
d'inflammation. C'est un phlegmon circonscrit, la collection est en effet
nettement localisée et elle se constitue dans une cavité fibreuse néoformée.
.
Etiologie la plus fréquente: staphylocoque blanc ou doré (abcès superficiel), ou colibacille (abcès
abdominal).
Il y a une paroi,
une membrane pyogène et un contenu, le pus – un mélange des globules blancs
morts et tissu nécrosé.
Cliniquement, L'abcès chaud présente tous les signes de l'inflammation: c'est une
tuméfaction rouge et chaude plus ou moins importante avec une douleur
lancinante et brûlante.
La fluctuation est un mouvement
ondulatoire obtenu en déprimant ou en percutant la paroi avec une main tandis
que l'autre est placée de façon à percevoir ce mouvement. C’est le signe de liquide
dans un gonflement. L'apparition de la
fluctuation impose l'incision et l'évacuation du pus.
Principes de traitement : Le
moment que le pus se manifeste on doit le faire sortir: c'est
l'incision large et l'évacuation de tout le pus en mettant à plat toute la
cavité et en effondrant les logettes de refend et les brides (acte appelé
incision drainage). PUIS on peut donner
les antibiotiques.
- Non opéré: l'abcès évolue le plus souvent vers la fistulisation à la
peau, le mode de drainage est souvent insuffisant et peut laisser persister une
rétention purulente responsable des complications qui peuvent être:
* loco-régionales:
lymphangites, adénites, adénophlegmon.
* générales : septicémies, septicopyohémies.
3. LE PHLEGMON DIFFUS:
C'est une inflammation du tissu cellulaire caractérisé par 2 faits:
- anatomiquement:
diffusion de l'infection sans aucune tendance à la limitation et avec nécrose
massive des tissus infectés.
- cliniquement: un
mauvais état général, une extension rapide des lésions et une évolution souvent
mortelle.
Etiologie: streptocoque, anaérobies, ...
Porte d'entrée: simple excoriation, simple plaie, piqûre, injection.
Clinique: le début est dominé par:
- des signes généraux (frissons,
fièvre).
- malaise général: vomissements
parfois diarrhée, dyspnée, langue sèche, insomnie ainsi que délire ou prostration.
- signes physiques:
gonflement diffus du membre, très douloureux,
avec sensation de tension
œdème important douloureux: godet négatif (-)
la peau est rouge, luisante, avec par endroits des placards livides
(petites tâches violacées).
Traitement
1) Antibiothérapie massive et polyvalente
2) une thérapeutique générale visant à soutenir le cœur, la respiration,...
3) Traitement local:
Faire des incisions longues
et larges: multiples Nettoyage abondant.
Drainage suffisant.
La guérison est toujours lente à obtenir.
4. LYMPHANGITE AIGUE
Définition: C'est l'inflammation aiguë des vaisseaux lymphatiques liée à la pénétration
souvent au niveau d'une plaie banale en apparence, particulièrement aux doigts
et aux orteils dont le derme est parcouru par des nombreux capillaires
lymphatiques.
Les germes les plus fréquemment en cause sont: les streptocoques.
Toute inflammation ayant pénétré le réseau lymphatique engendre le plus
souvent une adénite qui peut être éphémère. Les antibiotiques ont diminué la
fréquence et la gravité de ces infections.
Traitement
1. Prophylactique:
traitement immédiat de la plaie.
2. Au stade congestif:
enveloppe humide, pansement chaud alcoolisé. Elévation du membre.
3. Antibiothérapie.
5. ADENITE AIGUE
Définition: C'est
l'inflammation aiguë d'un ganglion lymphatique. Elle est secondaire à une
infection siégeant dans le territoire lymphatique drainé par le ganglion
infecté.
6. ABCES
FROID
Définition: C'est une collection purulente caractérisée par sa formation lente et
l'absence des signes cardinaux de l'inflammation.
Le germe responsable est dans l'immense majorité des cas le bacille de
Koch, donc l'origine est tuberculeuse. L'abcès froid peut être isolé ou au
contraire secondaire à une affection de voisinage ou à distance, une
localisation ganglionnaire ou un abcès migrateur à distance d'un mal de Pott.
La cavité de l'abcès comprend une paroi faite de différents éléments avec
une couche externe parsemée des points jaunâtres et grisâtres. Le contenu est
mal lié, jaune séreux et tient en suspension des débris caséeux (comme le
fromage). Ce pus renferme des débris à peine reconnaissables et
exceptionnellement des bacilles responsables de la tuberculose. On met ces BK en évidence:
- exceptionnellement à l'examen direct au microscope après coloration de Ziehl Nielsen.
- le plus souvent soit par culture sur milieu de Löwenstein soit par
inoculation au cobaye.
Evolution
Elle est assez lente et se fait vers le ramollissement; sans traitement. Il
peut s'enkyster et se calcifier et persister sous forme d'un noyau dur et
indolore. Il peut aussi s'ulcérer et créer une fistule donnant issue à un pus
caséeux. Cette fistule a des caractères
particuliers:- c'est une ulcération
à bords minces, décollés, entourée d'une peau mince et violacée, elle
n'a aucune tendance à la guérison et à la cicatrisation.
Elle peut se transformer par envahissement de germes exogènes et donner
lieu à un réchauffement donc à un abcès chaud.
Quel que soit le stade de cet abcès froid tuberculeux, il faut faire le
bilan de la TBC:
1) interrogatoire: notion de contage, primo-infection récente ou
antécédents de TBC connus.
2) bilan clinique complet recherchant:
- les signes
classiques d'imprégnation tuberculeuse
- une autre
localisation tuberculeuse: poumons, os, articulations, aires ganglionnaires.
- l'existence d'une
tare associée
3) bilan paraclinique
- Radiographie des
poumons
- Fistulographie
lipiodolée
- GB & FL, VS
- Examen bactériologique du pus retiré par
ponction de l'abcès et du liquide du tubage gastrique.
Un traitement avec PATI 4.
7.FURONCLE
C’est un petit abcès C'est l'infection d'un follicule
pilo-sébacé qui aboutit à sa nécrose. LE
BOURBILLON est l’amas de matière sébacée infectée qui s'élimine, laissant
derrière un cratère qui suppure encore un peu
et finit par se combler de
bourgeons charnus.
Le siège du furoncle
est très varié; il faut citer:
- siège
le plus fréquent : la NUQUE.
- le
furoncle de la fesse, très pénible de par son siège et souvent récidivant.
- le
furoncle de la face dorsale des doigts réalisant un panaris anthracoïde.
-
le furoncle de la rangée ciliaire ou orgelet.
-
celui du conduit auditif externe, très douloureux.
-
un siège est particulièrement important: le furoncle du visage à cause
de l’extension veineuse aux sinus veineux de la boite crânienne.
8.
ANTHRAX
Un anthrax est réalisé par l'évolution simultanée et contiguë de plusieurs
furoncles: c'est une agglomération de furoncles qui laisse un grand ulcère qui
guérit très lentement. .
Les
antibiotiques sont nécessaires pour le guérir.
9. LE PANARIS
Nom donné à toutes les inflammations aiguës des doigts quelles que soient
leur nature, leur étendue, leur profondeur. Tout l’intérêt des panaris réside
dans leurs complications éventuelles avec au premier plan le phlegmon des
gaines digitales et surtout palmaires. Ces complications surviennent dans
l'immense majorité des cas d'un panaris négligé ou mal traité.
Le plus fréquent est le PANARIS DE LA PULPE:
Il est en général consécutif à une inoculation directe ou à un panaris
superficiel qui a fusé vers la profondeur en bouton de chemise.
Cliniquement, 3 signes sont importants :
1. la douleur, vive, pulsatile et lancinante
2. les battements surtout marqués en position déclive
3.-l'insomnie en général nette.
L'examen révèle:
- au niveau de la pulpe: une rougeur, un gonflement. La pulpe est tendue, très douloureuse.
- sur la face dorsale, il existe un œdème qui entoure l'ongle et à
distance il est fréquent de voir un
petite traînée lymphangitique.
- une adénopathie axillaire ou au niveau de l'épitrochlée est fréquente
et est systématiquement recherchée.
Traitement médical peut être intéressant au début:
- Traitement local: bains chauds
- Traitement AB: Pénicilline ou
autre antibiotique
MAIS Le traitement chirurgical est la règle : le moment de l'incision doit
être faite à temps, ni trop tard, ni trop précoce; il faut savoir attendre la
collection du pus.
Le drainage est nécessaire et la
mise en place de lames de caoutchouc peut être nécessaire par une
contre-incision.
10. LA GANGRENE GAZEUSE
C'est surtout une complication des plaies de guerre et elle est
heureusement rare. On la voit surtout dans les plaies avec gros délabrements
musculaires comme à la cuisse ou à la fesse chez les blessés tardivement
traités. Les germes anaérobies (clostridium perfinges) vivent dans les tissus
sphacélés ou les corps étrangers, la ou il n’y a pas d’oxygène. Les premiers
symptômes apparaissent vers le 3è ou 4è jour sous forme d'une sensation de
pansement trop serré avec tension locale. Le blessé présente une angoisse
particulière, il est pâle, découragé, nauséeux.
Le signe caractéristique est l'infiltration gazeuse évidente que la main
perçoit sous forme de crépitation dans toute la zone envahie. Les zones saines
sont rapidement envahies et la gangrène remonte à la racine du membre en 24 ou
48 heures.
- Le blessé devient vite
obnubilé, indifférent.
Des vomissements apparaissent ainsi que des signes respiratoires sous forme de dyspnée.
La prévention est faite par :
1. Détersion méticuleuse de toute
plaie.
2. Le traitement des plaies
tardivement vu, à ciel ouvert.
L'évolution se fait vers la mort en 24 à 48 heures dans la torpeur et un
tableau de toxémie avec collapsus cardiaque.
En cas de gangrène déclarée, la pénicilline à doses massives associée à
une amputation haute ne guérissent pas toujours le blessé. (La pénicilline ne
pénètre pas dans les tissus sans perfusion).
11. LE TETANOS
Il est plus fréquent pour les petites plaies par coupures et piqûres pour
lesquelles le blessé n'a pas reçu de vaccin antitétanique. Le tétanos est une affection répandue dans le
monde entier, due à la tétanospasmine, une partie de l'exotoxine produite par
le bacille du tétanos (clostridium tetani) un autre bacille anaérobique.
La prévention est faite par :
1. Le vaccin antitétanique chez tout patient avec une plaie
2. La détersion méticuleuse de chaque plaie.
3. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.
Dans plusieurs parties de l’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud, le
tétanos est la principale cause de mortalité infantile. Le cordon est une
structure sans circulation après la naissance et il invite une infection des
anaérobiques. L’instrument utilise pour la section du cordon ombilical joue un
rôle aussi important que les pansements non stériles.
Temps d'incubation : C'est l'intervalle qui sépare l'infection de la
maladie. Il peut aller de 2 à 60 jours. Un temps d'incubation bref laisse
prévoir une évolution grave.
Le tableau clinique est dominé par des crampes toniques. L'intensité de ces
contractures varie, de même que leur localisation. Les contractures proprement
dites débutent dans les muscles masticateurs où elles entraînent un trismus et
le rire sardonique caractéristique, puis elles s'étendent au cou, à la nuque et
la musculature du dos (opisthotonos).
Pronostic : Favorable pour
las cas modérés, dans les cas graves la létalité va de 30 à 70%. La létalité
totale est encore supérieure à 40%.
Prophylaxie Immunisation active
Vaccin = anatoxine = toxine tétanique absorbée par différents procédés et
formolée. L'immunisation active est la meilleure mesure préventive (moins d'un
échec sur 2 millions de vaccinations). De plus, elle est absolument
inoffensive. Même les petits enfants, les personnes atteintes d'affections
allergiques, les tuberculeux, peuvent être vaccinés. La vaccination totale
comprend deux ou mieux trois injections sous-cutanées ou intramusculaires à
intervalles de 4 semaines au minimum. Il existe des vaccins combinés, dont
l'emploi est largement répandu.
La protection par la vaccination n'intervient qu'une semaine après la
seconde injection, si bien que l'immunisation active pratiquée après un
accident est efficace trop tardivement pour prévenir un tétanos. Pour protéger
les blessés non vaccinés on recourt alors à la combinaison du vaccin et du
sérum antiténaniques.
On peut par contre éviter à 100% le tétanos des nouveau-nés par une
vaccination active des femmes enceintes.
Durée de la protection immédiate (durée de 5 à 10 ans) et qu'il faut
renouveler, et l'immunité de base (= immunité latente = possibilité de
réactivation = réaction amnésique).
La réactivation se fait par l'injection complémentaire d'une dose de vaccin
soit comme nouvelle mesure préventive, soit lors d'une blessure comme
prophylaxie immédiate.
Traitement du tétanos
Il est symptomatique et ne peut être efficace que s'il est appliqué dans
les centres spécialisés (centre des soins intensifs). On a pu améliorer le
pronostic de certains patients jeunes en combinant les myorelaxants à la
respiration assistée continue. La mortalité reste cependant de 10% à 30%.
L'investissement thérapeutique est considérable, en particulier pour le
traitement des complications. Pour les cas moyennement graves, ou en cas
d'équipement médical limité, on peut obtenir une relaxation musculaire
suffisante par doses élevées de Diazépam sans avoir besoin de recourir à une
respiration artificielle.
12. LES INFECTIONS POST OPERATOIRES:
Le
taux d’incidence des infections postopératoire pour les patients à faible
risque a été estimé à 1 %. Les patients avec un faible risque représentent 60 %
des patients opérés, et sont le groupe pour lequel les mesures de prévention
(préparation cutanée préopératoire, antibioprophylaxie) ont probablement le
plus d’impact. En tenant compte des autres facteurs impliqués dans les
infections (urgence, séjour préopératoire, âge, procédures multiples,
intervention à « ciel ouvert »), le taux d’incidence des patients n’ayant aucun
facteur de risque est estimé à 0,8 %. On peut donc estimer qu’environ 1 patient
sur 120 développera une infection postopératoire alors qu’il n’avait aucune
raison a priori d’en développer une.
Les
résultats ont montré que les infections profondes, c’est-à-dire de l’organe ou
des plans musculo-aponévrotiques, représentaient environ 40 % des infections.
Les localisations profondes témoignent de la gravité potentielle des
infections, et sont fréquemment responsables d’une reprise opératoire, d’un
allongement de la durée d’hospitalisation, et d’une létalité plus élevée. En
chirurgie propre programmée, dont l’exemple est la prothèse totale de hanche, l’incidence
des infections profondes est particulièrement préoccupante, représentant
probablement un bon indicateur de la qualité des soins et un bon traceur des
infections qu’il faudrait absolument éviter.
Infection postopératoire
incisionnelle ou superficielle:
Infection
de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au-dessus de l’aponévrose,
située au niveau d’une incision chirurgicale, et survenant dans les 30 jours
après l’intervention. Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi
lesquels au moins un est requis:
-
le liquide provenant de la plaie ou d’un drain situé au-dessus de l’aponévrose
est purulent,
-
une culture provenant d’une plaie fermée par première intention est positive,
-
le diagnostic d’infection superficielle de la plaie est posé par le chirurgien
ou par le médecin traitant.
Sont
exclues de la définition d’une infection postopératoire:
-les
inflammations ou abcédations limitées aux points de suture, les infections de
brûlures, même après traitement chirurgical.
Infection postopératoire
profonde :
Infection
au niveau des tissus opérés ou de la localisation de l’intervention (sous
l’aponévrose), survenant dans les 30 jours après l’intervention; ce délai peut
être prolongé à un an si un implant a été laissé en place. On comprend ici par
implant tout corps étranger d’origine non-humaine placé de façon permanente
chez le patient au cours d’une intervention chirurgicale.
Le
diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est
requis:
-
le liquide (avec ou sans confirmation par le laboratoire) provenant d’un drain
plongeant sous l’aponévrose est purulent,
-
une déhiscence spontanée de la plaie survient ou une (ré)intervention par le
chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre (>38oC)
ou une douleur ou une sensibilité locale; ce critère est supprimé si la culture
de la plaie est négative,
-
il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen direct, constatés à
l’occasion d’une (ré)intervention, ou démontrés par histopathologie, ou par d’autres
moyens diagnostiques (CT-scan, échographie, ),
Source des infections :
1.
Fautes d’asepsie (de loin la cause le plus frequente)
2.
Contamination par les microbes du malade.
La classification des plaies
chirurgicales
Pour
ces infections on peut subdiviser les interventions
chirurgicales en trois catégories. Chaque catégorie comporte ses propres
risques infectieux, à partir desquels la nécessité ou non d'une prophylaxie
peut être décidée.
.1 Les interventions
non contaminées (clean).
Les interventions non-contaminées propres ne comprennent ni plaie
traumatique, ni inflammation, ni fautes de technique ou d'hygiène et les voies
respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires sont laissées intactes.
La fréquence d'infections de ces interventions doit idéalement rester
inférieure à 2%. L’antibioprophylaxie est à conseiller.
.2 Les interventions
modérément contaminées (clean contaminated).
Les interventions chirurgicales modérément contaminées sont celles qui ne
comportent pas de plaie traumatique, mais qui ont présenté au cours de
l’intervention de légères fautes techniques ou d'hygiène et/ou au cours
desquelles les voies respiratoires, gastro-intestinales ou urogénitales ont été
effractées sans écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les
incisions d'appendice ou des voies biliaires sans inflammation aiguë et
l’ouverture des voies biliaires ou urinaires non infectées.
7La fréquence d’infection de ces
interventions peut atteindre 10% sans prophylaxie. Une prophylaxie pour les
patients à risque est conseillée pour cette raison.
.3 Interventions
contaminées à fortement contaminées (contaminated and dirty)
Contaminée : plaie traumatique récente d’origine relativement propre,
intervention comportant des fautes techniques ou d’hygiène sérieuse, effraction
importante des voies gastro-intestinales, ouverture des voies biliaires ou
urinaires contaminées, ou incision d’une inflammation aiguë non purulente. Le
risque infectieux atteint dans ce cas aisément 20%. Une prophylaxie est indiquée.
Très contaminée : plaie traumatique d’origine sale ou traitée
tardivement, contaminée par des matières fécales, présence d’un corps étranger,
de tissu nécrotique ou de pus quelle qu’en soit l’origine. Le risque infectieux
atteint dans ce cas rapidement 50% ou plus. Il y a lieu de donner dans ces cas
une cure d’antibiothérapie plutôt qu’une antibioprophylaxie.
8
Les agents responsables d’infections de plaies postopératoires doivent
être déterminés et les antibiotiques choisis pour la prophylaxie doivent être
actifs sur ces agents.
Les agents responsables d’infections de plaie postopératoires diffèrent
selon la sous-spécialité chirurgicale et dans la sous-spécialité éventuellement
encore selon l’intervention spécifique en fonction de la flore endogène de la
région du corps où se pratique l’intervention. Ainsi on tiendra compte pour les
interventions orthopédiques principalement des staphylocoques et en chirurgie
abdominale principalement des bacilles à Gram-négatif (principalement les
germes aérobies dans la chirurgie gastrique et des voies biliaires et également
les anaérobies dans la chirurgie du colon).
Une couverture vis-à-vis de la totalité des micro-organismes potentiels
n’est toutefois pas nécessaire; les antibiotiques servent principalement à diminuer
l’inoculum bactérien de telle sorte que les microorganismes restants puissent
être éliminés par les mécanismes de défense naturels du patient. Le rôle des
mécanismes de défense propre du patient est au moins aussi important que celui
des antibiotiques.
L’ administration
des antibiotiques prophylactiques doit se faire suivant un schéma idéal.
Des
concentrations tissulaires adéquates doivent être présentes depuis le moment de
l’incision jusqu’à la fin de l’intervention. Ceci implique que
:la 1ère dose doit être donnée au plus tôt 120 min. et
idéalement 30 min. avant le début réel de l’intervention.
Antibioprophylaxie – 2 doses 1er au moins 30 minutes avant
l’opération.
1.
Choix de
l’antibiotique
2.
Timing
correct 30 min préopératoire
3.
Durée limitée
4.
La nécessite
d’une deuxième dose pendant les opérations compliquées.
La plupart des infections se
fait au bloc. La meilleure prophylaxie des infections postopératoires est
l’utilisation de bonnes techniques d’asepsie au bloc opératoire.
Chapitre 6 Les Brulures Cutanées
L’importance d’une brûlure de la peau dépend
de 2 facteurs :
1.
La surface brûlée : la règle
des "neuf" de Wallace
2.
Le degré :
-
1er degré érythème de
l’épiderme
-
2eme : phlyctènes
-
3eme : perte de tout l’épiderme.
Une brûlure cutanée est dite grave
(importante) s’il y a plus de 10% de
surface brulée ou n’importe quelle
étendue de 3eme degré.
Soins d’urgence :
1.
Si les habits sont en feu; enrouler le
dans une couverture
2.
Utiliser beaucoup d’eau froide pour refroidir le brûlé, ceci peut prendre une demi-heure.
3.
N’enlever aucune chose colle sur la brûlure.
4.
Donner les boissons sucrées à boire.
5.
Transporter au centre de santé.
La grande brûlure constitue une des grandes
causes d'accidents mortels. Si le phénomène est limité quant au nombre de
personnes atteintes, il n'en est pas moins catastrophique sur le plan humain et
particulièrement lourd sur le plan de la prise en charge. La brûlure grave se
différencie de tout autre traumatisme en ce qu'elle touche un organe recouvrant
l'ensemble du corps et dont la fonction est d'isoler et de protéger
l'organisme.
Histoire médicale de la brûlure.
Du point de vue thérapeutique, la prise en
charge des brûlures s'est longtemps résumée à un traitement local par des
onguents aussi divers que folkloriques. A partir des années 1930, la
réanimation et les autogreffes (qui, à l'époque, n'étaient pas effectuées avant
la fin du premier mois) devinrent des traitements de routine : les
anesthésistes-réanimateurs furent les premiers confrontés à ces urgences dont
le pronostic vital étaient toujours en jeu.
Par la suite, face à la nécessité de recouvrir
rapidement la brûlure, et en raison des grands progrès scientifiques et
plastiques réalisés, les chirurgiens sont progressivement intervenus, non seulement
en phase aiguë (en pratiquant l'excision greffe précoce dès les premiers
jours), mais également en phase de réparation, en opérant les séquelles.
La brûlure grave se définit soit par une
atteinte supérieure à 10 % de la surface corporelle totale (SCT), soit par une
atteinte inférieure à 10 % de la SCT mais associée à un ou plusieurs des
paramètres suivants
- âge < 3 ans ou > 60 ans,
- pathologie associée grave,
- existence de lésions de 3e degré
(destruction totale du derme et de l'épiderme),
- localisation sur le visage, le cou, les
mains ou le périnée,
- circonstances liées à une explosion, un
incendie en milieu clos ou à un accident sur la voie publique,
- agents vulnérants électriques ou chimiques
Anatomo-pathologie
1) Premier degré: correspond à l'atteinte superficielle de l'épiderme.
C'est un érythème simple caractérisé par une vasodilatation cutanée avec
tuméfaction et diapédèse.
2) Deuxième degré: il se caractérise
par la formation des phlyctènes décollant l'épiderme entre la couche cornée et
la couche de malpighie. Le liquide qu'elles contiennent est du plasma exsudé.
Le fond des phlyctènes est formé par le corps papillaire du derme qui a les
formations épidermiques intradermiques (glandes sudoripares, appareils
pilo-sébacés) qui sont encore intactes.
3) Troisième degré: il se définit par une atteinte profonde de la peau avec
formation d'escarres. Toutes les formations épidermiques étant détruites, toute
l'épaisseur de la peau et des tissus atteints se transforme en une escarre après
la chute de laquelle la cicatrisation ne peut se faire que de la périphérie
vers le centre et avec une grande
lenteur.
4è degré: brulure de l’aponévrose
5è degré: brulure des muscles
6è degré: brulure des os
Ces 3 derniers degrés
sont appelés ‘CARBONISATION’.
Pathophysiologie
En réalité, il n'existe pas de brûlure sans
risques : ces lésions, même superficielles et peu étendues peuvent, si elles se
compliquent et tardent à cicatriser, entraîner la formation d'une cicatrice
indélébile pouvant représenter pour la victime un véritable drame. La brûlure
grave met toujours en jeu le pronostic vital et l'avenir fonctionnel. En outre,
selon Hervé Carsin, "elle est une sorte de « malédiction
physiologique » où l'agression est telle que « les processus de
sauvegarde pour lesquels l'individu est programmé finissent par se retourner
contre lui. » Ainsi :
1.
la diminution de la volémie, qui amène l'organisme, lors d'un choc, à
privilégier certaines circulations vitales (au détriment d'autres circulations
moins nobles comme celle du tube digestif) entraîne, chez le brûlé grave,
2.
une hyperperméabilité intestinale et le passage dans la circulation des
bactéries intestinales et de leurs toxines pouvant entraîner la mort ; ainsi
encore,
3.
la fièvre, traduction de
l'inflammation et mécanisme naturel de défense contre l'infection, chez le
brûlé devient constante ce qui, chez ce malade sans peau, induit
4.
une perte calorique majeure ; enfin,
5.
la rétraction, premier mécanisme de la plaie qui consiste à cicatriser
en limitant la surface à épidermiser, se solde, lorsque la plaie est de la
taille d'une brûlure étendue, par des brides qui entravent le mouvement des
articulations, gênent l'extension de la tête, empêchent de se fermer."
Aspects thérapeutiques
Les problématiques générales posées par la
brûlure grave sont au nombre de 3 :
1. la fuite massive de plasma pendant la phase
de choc
2. la dénutrition pendant la phase de toxémie
3. l'infection pendant la phase de réparation.
Formule
de BAUX pour calculer le pronostic =
Age + % brûlée:
>100 = la mort
75 –
100 = grave
50
– 75 = réservé
<25 =
bon
1.
Phase de choc :
La fuite plasmatique apparaît dès les
premières minutes après la brûlure étendue. Elle est secondaire à une
augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et
les zones adjacentes. Elle pose de difficiles problèmes thérapeutiques, surtout
aux premières heures de l'évolution. Il
y a 20% de décès pendant la période de la réanimation.
La réanimation doit faire
face à une première urgence : la déshydratation. Dans les cas les plus graves,
il faut perfuser 15 litres de solutés, soit 30 % du volume d'eau total de
l'organisme en 24 heures. Un grand brûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de
plasma (sur 3) en une heure. Le suivi de réanimation se fait alors quart
d'heure par quart d'heure.
Calcul
de la quantité de liquide à administrer (selon EVANS):
= 2 ml x poids x % de brûlure +
2.000 ml ration de base (R.B.)
un
brûlé de 60 kg à 20% recevra 4.400 ml
A ces divers aspects de la réanimation, il
faut ajouter celui de la prise en charge de la douleur.
2. La phase de TOXEMIE
C'est
une véritable maladie des brûlés ou choc secondaire des brûlés. Elle s'étend
théoriquement du 2è au 8è jour. C'est la période de réabsorption des œdèmes.
Cliniquement:
A
l'amélioration habituelle de l'état du blessé vers la 24è heure fait suite une
aggravation progressive:
- torpeur ou somnolence pouvant aboutir
au coma
- fièvre qui monte rapidement
- oligurie avec albuminurie et
cylindrurie.
Le risque de dénutrition est majeur. Il s'explique
par une augmentation considérable du métabolisme, véritable emballement du
moteur cellulaire qui, s'il n'est pas contrôlé, aboutit à un état cachectique
empêchant les possibilités de cicatrisation et de lutte contre l'infection. 30% des décès le sont à cause de la
dénutrition.
Le phénomène d'hypermétabolisme provoque une
surconsommation de calories : 5 000 au lieu des 2 500 habituelles. En effet, chez le grand brûlé, la dépense
énergétique est toujours plus importante que la quantité de calories qu'il peut
absorber par nutrition artificielle : le brûlé se dévore lui-même (sa graisse,
mais aussi sa masse cellulaire active) jusqu'à la mort, si l'on n'intervient
pas suffisamment tôt. Or, actuellement, on ne sait qu'imparfaitement enrayer le
processus, diminution des défenses -> infection -> dénutrition ->
"auto-cannibalisme" accru -> diminution des défenses ->
infection -> dénutrition -> ; qui n'est pas une réaction de défense
mais d'emballement de l'organisme
3. La phase de REPARATION
Les
œdèmes sont réabsorbés souvent assez lentement. Les phénomènes généraux liés à
cette période dépendent des complications locales et de l'infection.
La complication générale la plus fréquente et
la plus sévère des brûlures graves est l'infection. L'absence de barrière
cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue
d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des
décès survenant chez les grands brûlés.
Localement, l'atteinte cutanée pose également
trois problèmes cliniques spécifiques :
1. un problème de couverture, qui doit être
réalisée à la fois rapidement et avec un tissu le plus proche possible de la
peau afin de reconstituer la barrière cutanée,
2. un problème de rétraction,
3. un problème d'hypertrophie de la cicatrice.
La seule solution est le recouvrement cutané,
qu'il faut réaliser le plus rapidement possible pour éviter l'installation de
l'infection qui rendrait impossible la greffe. Or, en raison du mécanisme de
déperdition calorique, ce recouvrement devient lui-même difficile. Une autre
difficulté, en réanimation, tient à la nécessité, pendant les 48 premières
heures, de traiter parallèlement le choc hypovolémique entraîné par la
"plasmorragie", et le choc traumatique lié aux lésions tissulaires
(qui déclenchent la nécrose des cellules et le passage de leur contenu dans le
plasma).
Degrés de brûlure :
En ce qui concerne la lésion cutanée
elle-même, la cicatrisation des brûlures du 1er degré et du 2e degré
superficiel se fait spontanément, ce qui n'est pas le cas des brûlures du 2e
degré profond (destruction de la totalité de l'épiderme et d'une partie du
derme; hors derme profond et annexes épidermiques) et du 3e degré. Deux autres
types de problématiques traversent la prise en charge du grand brûlé pendant
toute la durée des soins : il s'agit de la gestion de la douleur et de
l'accompagnement psychologique, rendu nécessaire par le bouleversement
identitaire engendré. En effet, à la suite des grandes brûlures, on observe des
troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas et, parfois, des comportements
temporairement psychiatriques.
- Des traitements multiples, coordonnés,
contraignants, au long cours de la part de réanimateurs, de chirurgiens, de
rééducateurs, d'ergothérapeutes, de nutritionnistes, de psychiatres, de
psychologues, d'infirmiers, de dermatologues, d'assistantes sociales,
particulièrement spécialisés et/ou sensibilisés à cette pathologie.
Deux méthodes de traitement:
1) -
La méthode ouverte avec exposition à l'air:
Après
poudrage avec un antibiotique, le brûlé est couché nu sur des draps stériles
sous un cerceau. Meilleur avec l’air stérilisé sous pression positive dans la
chambre.
2) -
La méthode occlusive avec pansement:
a. Sérum physiologique – garder un pansement épais imbibé de
saline à 50%. Changer le pansement
chaque 4 – 8 heures ou
b.
appliquer sur la brûlure soit un tulle gras, ou mieux des compresses imprégnées
de pommade antibiotique par dessus, mettre une bonne épaisseur de compresses
Technique
d’un sac en plastique pour les mains.
Encourager beaucoup de mouvements.
-
la contention est assurée par des bandes velpeau. Pour les brûlures des
membres, immobiliser en position de fonction.
La chirurgie commence avec
l’escharotomie. Une incision
longitudinale latérale pour les escarres (brulure de 3eme degré)
circonférentielles.
Le recouvrement de la surface cutanée brûlée.
Celui-ci peut être réalisé de quatre façons : par autogreffe, par allogreffe
(solution temporaire), par greffe de substituts cutanés ou par greffe de
culture d'épiderme.
L'autogreffe conventionnelle est la solution
classique. Elle consiste à prélever superficiellement, en zone saine, une ou
plusieurs bandes de peau (ce prélèvement guérit spontanément mais laisse une
cicatrice définitive qui augmente la surface cutanée endommagée) et à en
recouvrir les brûlures profondes après ablation des tissus nécrotiques. Afin de
gagner en surface, on transforme les bandes de peau en un filet (greffe
expansée). Ce filet greffé laisse ensuite une cicatrice "en résille"
très caractéristique.
L'idéal est de n'avoir plus de tissus
nécrotiques dès la deuxième ou troisième semaine d'évolution. Lorsque la peau
saine existe en quantité suffisante, l'excision est suivie d'une autogreffe.
La chirurgie séquellaire peut n'entrer en jeu
que tardivement, après six mois voire un an, temps de mise en épreuve des
différents autres traitements. Ce délai permet à la cicatrice de mûrir et de
perdre ses caractères inflammatoires, rendant les interventions plus sûres.
Outre la chirurgie, la prise en charge des
séquelles fait également intervenir un environnement pluridisciplinaire fait de
traitements dermatologiques, kinésithérapiques, ergothérapiques, de
compression, de cures thermales, de suivi et d'aide psychologiques qui contribuent
tous à faire admettre au patient sa nouvelle image, sa nouvelle réalité de vie.
Les espoirs de la recherche se portent vers
l'amélioration, d'une part, du recouvrement cutané, d'autre part, des
techniques de culture.
La prévention des risques
On considère que si toutes ces mesures simples
étaient appliquées, le nombre d'accidents par brûlure pourrait être diminué de
moitié. Mais de nombreux intérêts autres que ceux des victimes sont en jeu, et
le combat sera encore long.
Conclusion
La brûlure grave est un traumatisme de vie
suffisamment grave et profond dans la vie des personnes qui en sont victimes,
pour qu'il fasse l'objet d'une vigilance toute particulière de la part de la
société. Cette vigilance doit se manifester tant, en amont, par un effort accru
et mieux compris pour en prévenir les risques, que, dès la phase aiguë, par la
systématisation de l'hospitalisation en centres spécialisés. En effet, il faut
insister sur cette réalité, encore trop souvent déniée, que seule une prise en
charge spécialisée précoce est susceptible d'atténuer de façon significative la
souffrance physique et psychique engendrée par une pathologie dont on ne
guérit, de toutes façons, jamais. C'est à cette responsabilité collective qu'il
doit d'abord être fait appel.
Chapitre 7 Les Tumeurs
L'homme est un organisme multicellulaire
regroupant plus de 1014 cellules organisées en tissus, en organes et
en systèmes. Le développement et la croissance sont conditionnés par des
processus complexes de régulation de la prolifération, la différenciation et la
mort cellulaires. Ces phénomènes sont également mis en jeu au cours du
renouvellement des cellules à durée de vie limitée, de la régénération des
cellules parenchymateuses détruites et de la cicatrisation des plaies et des
lésions inflammatoires. La bonne régulation de ces processus est à l'origine de
l'homéostasie tissulaire. Des anomalies moléculaires, de cette régulation sont
à l'origine de proliférations mal contrôlées de groupes de cellules dont
l'accumulation aboutit à la formation d'une "tumeur",
macroscopiquement observable ou palpable.
Actuellement, le terme de "tumeur"
tend à être employé au sens de « néoplasme" ou de
"néoplasie", Dans un neoplasme la prolifération cellulaire possede
les caractéristiques uniques, 1.l'échappement aux mécanismes de contrôle
normaux, 2. des croissances anarchiques,
3. un défaut de différenciation, et 4. Une capacité d'envahissement des tissus
voisins et de formation de métastases.
Une autre definition d’un neoplasme est
"toute nouvelle formation tissulaire (plus ou moins volumineuse)
ressemblant (plus ou moins) au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire)
aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à
s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la
différenciation cellulaire".
Cette définition permet de rendre compte de 4
caractères importants d'une tumeur :
1. il s'agit de la prolifération qualitativement
et quantitativement anormale des éléments cellulaires d'un tissu organisé.
2. il existe un accroissement excessif et
incoordonné de la tumeur par rapport aux tissus voisins
3. la prolifération tumorale se poursuit après
arrêt du "stimulus"(cause) qui lui a donné naissance
4. la prolifération tumorale est
biologiquement autonome
Cause des neoplasmes :
Les causes sont
mutiples. Souvent ils sont inconnus ou
plusieurs agissent ensemble.
A.La carcinogenèse
chimique est un processus comprenant plusieurs étapes : (1) dans la phase
d'initiation, une cellule qui subit un événement carcinogène peut
potentiellement se transformer en clone cancéreux. (2) Dans la phase de
promotion, qui est réversible, l'existence stable de la prolifération clonale
cancéreuse dépend d'un produit chimique ou d'un agent ayant une activité
carcinogène faible. (3) En phase de progression, les cellules (cancéreuses)
altérées connaissent une croissance irréversible. Parmi les carcinogenes
chimique on cite Benzene (leucemie), asbestos (mesotheliome) et le colorant
aniline (carcinome de la vessie)
B. Les virus associés
à des affections malignes chez l'homme comprennent les papillomavirus (cancer
du col), le herpesHV8 (sarcome de Kaposi), le virus d'Epstein-Barr (lymphome de
Burkitt, lymphome immunoblastique et cancer du nasopharynx) et le virus de
l'hépatite B (carcinome hépato-cellulaire). Les rétrovirus humains ont été
associés aux lymphomes cellulaires.
C.L'exposition aux
radiations ionisantes est carcinogène ; p. ex. les survivants d'Hiroshima et de
Nagasaki ont une incidence plus importante que prévue de leucémies et de
plusieurs autres cancers.
D.Les facteurs
genetiques (familiale sont important pour certaines tumeurs comme le
retinoblastome.
|
Siège |
Facteurs
prédisposants |
|
Peau Cavité buccale, pharynx, Larynx, Thyroïde Poumon Sein Oesophage Estomac Foie Vésicule biliaire Côlon et rectum Col utérin Endomètre Vessie Organes génitaux masculins |
Exposition excessive aux rayons–x, soleil, arsenic, Goudron, produit pétrolier Tabagisme, syphilis, déficience nutritionnelle, Mauvaise hygiène dentaire Exposition excessive aux rayons-X , déficience en iode,substances goitrigènes cigarette, exposition aux chromates, poussière métallique, asbestose, pollution de l’air. Nullipare, autres pathologies antérieures du sein, haute incidence familiale déficience nutritionnelle, tabagisme , alcoolisme anémie pernicieuse, achlorhydrie, haute incidence familiale, groupe sanguin A parasite, cirrhose, déficience nutritionnelle, aflatoxine cholélithiase polype, colite ulcérative, polypose familiale, haute incidence familiale nombreuses grossesses, relation sexuelle à bas âge, le paternaire non
circoncis, irradiation, déséquilibre endocrinien, obésité, stérilité, et diabète exposition excessive au colorant et au dérivé chimique de l’aniline, exstrophie
vésicale manque de circoncision, mauvaise hygiène, phimosis, Cryptorchidie |
Tumeurs bénignes, tumeurs malignes
Certains critères distinguent classiquement les
neoplasmes "bénignes" des neoplasmes "malignes"
|
Tumeurs bénignes |
Tumeurs malignes |
|
Bien limitée |
Mal limitée |
|
Encapsulée |
Non encapsulée |
|
Histologiquement semblable au tissu d'origine |
Plus ou moins semblable au tissu
d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante) |
|
Cellules régulières |
Cellules irrégulières (cellules
cancéreuses) |
|
Croissance lente |
Croissance rapide |
|
Refoulement sans destruction des tissus voisins |
Envahissement des tissus voisins |
|
Pas de récidive locale après exérèse complète |
Récidive possible après exérèse supposée
totale |
|
Pas de métastase |
Métastase |
Les Principaux Signes Du
Cancer (neoplasme maligne)
1. L'ulcération:
C'est le mode de début habituel des cancers de la peau et de la cavité buccale.
Plaie minime peu profonde, mais qui ne tarde pas à s'étendre et à se creuser en
s'entourant d'un bourrelet de consistance ferme.
2. La tumeur: Certains cancers débutent
par une tumeur (os, ganglions, seins). La tumeur, d'abord petite, évolue avec
plus ou moins de rapidité suivant son siège et sa nature, elle peut devenir
volumineuse.
3. L'hémorragie: C'est
un des signes les plus importants du cancer. Hématémèses, rectorragies,
hémoptysies, métrorragies.
4. L'atteinte de l'état
général: Toutes les tumeurs malignes aboutissent à une anoréxie
et une perte de poids.
5.L'absence des douleurs: C'est
un caractère sur lequel on ne saurait trop insister. Les douleurs sont absentes
au début de la maladie et souvent même à un stade plus avancé. Ce n'est qu'à la
période des envahissements et des métastases qu'apparaissent les douleurs.
Elles sont dues le plus souvent à des phénomènes de compression des nerfs
périphériques ou de leurs racines, parfois à des métastases osseuses.
Les metastases :
D'après
les modèles animaux, il est estimé que pour une tumeur de 1 cm, plus de 1
million de cellules passent chaque jour dans la circulation veineuse. Chez
l'animal, les cellules tumorales circulantes meurent habituellement du fait de
traumatismes intravasculaires ; plus la cellule tumorale reste longtemps dans
la circulation, plus sa destruction est probable. La probabilité qu'une seule
cellule tumorale circulante devienne un nodule métastatique est estimée à <
1/1000 000.
Les
métastases se développent quand les cellules tumorales adhèrent à l'endothélium
vasculaire et pénètrent dans les tissus alentours, essaimant à distance des
colonies tumorales indépendantes qui survivent et se multiplient. Ainsi, la
croissance tumorale reprend, altérant le fonctionnement des tissus et des
organes normaux. Les nodules métastatiques peuvent donner naissance à d'autres
métastases.
L'examen histologique: Est la seule méthode
d’être certaine du diagnostic.
(1)
L'examen des sécrétions: pour dépister les cellules
cancéreuses (cytologie). Par exemple frottis vaginaux selon
Papanicolaou, de produits d'expectoration (cytologie des crachats), de
liquides biologiques (épanchement pleural, péricardique, péritonéal, liquide
céphalo-rachidien, de ponctions de ganglions lymphatiques ou d'organes profonds
(guidées par échographie ou par
tomodensitométrie).
(2)
La biopsie extemporanée: consiste à prélever une
petite partie de la tumeur préopératoire. Le fragment prélevé est envoyé chez
le pathologiste qui l’examine et pendant ce temps le chirurgien attend pour un
geste conséquent (conservateur ou radical).
(3)
La biopsie: consiste à prélever un petit fragment de la
tumeur et ce prélèvement dépend bien entendu du siège présumé du cancer. Ce
fragment, adressé à l'anatomo-pathologiste, est fixé avec le formol 10%.
Dans le laboratoire elle est sectionnée à 5 microns d’épaisseur, colorée
et examinée histologiquement au microscope.
L'appréciation des anomalies morphologiques
cellulaires constitue un critère majeur du diagnostic des cancers (cytologie
des cancers). Mais l'examen histologique est obligatoire pour le diagnostic du
cancer : il permet en particulier d'apprécier les anomalies architecturales qui
échappent à la cytologie.
Le tissu cancéreux est constitué :
. des cellules cancéreuses proprement dites,
disposées en formations plus ou moins architecturées
. du stroma, c'est-à-dire d'un tissu conjonctif
assurant le soutien et la nutrition de la tumeur.
Présentations
des cellules cancéreuses :
-
Anomalies du noyau
- Les noyaux sont globalement augmentés de
taille. cette augmentation est, en partie, à l'origine d'une augmentation du
rapport nucléo-cytoplasmique.
-
Anomalies du cytoplasme
- Le cytoplasme est moins abondant, ce qui
contribue aussi à l'augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.
- La taille des cellules est variable
(anisocytose).
- Le cytoplasme est basophile (par augmentation
de son contenu en acides nucléiques).
- Il peut contenir des inclusions (par exemple
des amas de filaments intermédiaires) et des vacuoles (de lipides ou de
glycogène).
Les anomalies de la croissance et de la prolifération cellulaire
L'homéostasie tissulaire est liée à un équilibre
entre la prolifération (nombre de cellules en mitoses) et la mort des cellules
(nombre de cellules en apoptose). La caractéristique principale des cellules
tumorales est la mauvaise régulation de cet équilibre. Dans les cultures des
cellules normales il y a une inhibition de la croissance par la densité
cellulaire est appelée "inhibition de contact". A l'inverse, les
cellules tumorales en culture s'entassent et forment des amas multistratifiés :
il y a perte de l'inhibition de contact.
Anomalies génétiques
L'hypothèse selon laquelle le cancer aurait pour
origine des anomalies du matériel génétique a été formulée dès le début du
siècle par Boveri. Depuis les années ‘60, les progrès réalisés dans les
techniques de culture des cellules tumorales ont permis l'obtention de mitoses
in vitro et la réalisation de caryotypes tumoraux. Ces caryotypes ont montré la
grande fréquence de remaniements chromosomiques dans les cellules tumorales. Il
peut s'agir de remaniements numériques (monosomie, trisomie, tétrasomie) ou
structuraux (translocations, isochromosomes, chromosomes en anneaux). On
observe fréquemment des anomalies de la ploïdie ("aneuploïdie") où le
génome tumoral ne contient pas 46 (2n) chromosomes mais 23 (haploïdie, n), ou
69 (triploïdie, 3n) ou 92 (tétraploïdie, 4n) chromosomes.
Le stroma cancéreux
Le stroma est un tissu conjonctif néoformé,
fourni par l'hôte, non tumoral, assurant le soutien et la nutrition des
cellules tumorales. Il représente une modification du tissu conjonctif de
soutien normal de l'organe, qui s'adapte à la prolifération tumorale et à la
destruction du tissu normal. Il est en remaniement constant, puisqu'il doit
suivre la croissance de la tumeur; si celle-ci est rapide, la nutrition est
insuffisante et le tissu cancéreux se nécrose. Dans nos jours il y a un intérêt
dans les médicaments qui inhibent l’angiogenèse dans le stroma et donc
encouragent l’apoptose et la mort du cancer.
Classification T.N.M
(Tumeur = T, Node (= ganglion)= N, Métastase
= M)
T =
taille de la tumeur
T1=
petite tumeur, pas d'adhérence aux structures de voisinage
T2=
tumeur de taille moyenne: adhérence modérée
T3=
grosse tumeur: adhérence importante
T4=
très grosse tumeur: adhérence très importante.
N =
Ganglions
No= pas
de métastases ganglionnaires
N1=
métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches et non adhérente
N2=
métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches, mais adhérente
N3=
métastase ganglionnaire importante, adhérente.
M =
Métastase aux autres organes
Mo= pas
de métastase perceptible
M1=
métastases présentes.
DEPISTAGE DU CANCER
Le dépistage du cancer peut être défini comme le diagnostic du cancer, avant que la maladie ne soit la cause
des signes et des symptômes. Le diagnostic du cancer à ce stade là est le
moment le plus favorable pour la
réussite de traitement.
Fréquemment, on pense que le
dépistage du cancer est une
entreprise qui peut être exécutée seulement dans les centres
médicaux. N’importe quel médecin ou personnel soignant qui a la bonne volonté de consacrer
son temps à compléter l’examen
physique peut diagnostiquer un bon nombre
des cancers avant l’apparition de symptômes.
Les outils fondamentaux demandés, sont
ceux retrouvés à l’usage dans l’examen physique ordinaire. Mais il faut
associer la possibilité consciente de la
présence de cancer. Pour ne pas donner
une fausse sécurité de part et d’autre, le personnel soignant doit avoir une
idée réelle de quel type de cancer il
peut ou il ne peut pas d’identifier à
son interrogatoire.
Il est utile dans le dépistage du
cancer de classifier la maladie selon
son accessibilité grâce aux outils ordinaires employés au cours de
l’examen physique. Ainsi quelques cancers
sont visibles, certains peuvent être visualisés à l’aide des certains
matériels, certains sont palpables et
d’autres sont inaccessibles sauf si on
emploie certains examens sophistiqués : les radio-isotopes, etc…ou carrément
une exploration chirurgicale. Les cancers visibles sont ceux qui proviennent de
la peau, les lèvres, la langue, la bouche, vulve, pénis.
Le cancer du pharynx, du nasopharynx,
du larynx, vagin, col utérin, anus, rectum et sigmoïde, côlon peuvent être visualisés grâce à l’aide des
instruments usuels trouvés dans la consultation médicale (bureau de
consultation) .
Les procédures endoscopiques plus
spécialisées telles que: colonoscopie, oesophagoscopie, gastroscopie,
bronchoscopie, et cystoscopie sont exécutées pour les indications spécifiques et
l’examinateur sera capable de visualiser les lésions de l’œsophage, l’estomac,
côlon, poumon, la voie urinaire.
Plusieurs cancers deviennent
palpables si leur masse devient grande,
mais les tumeurs malignes qui se manifestent pour la première fois comme les masses palpables proviennent de la
glande salivaire, thyroïde,
ganglion lymphatique, seins, rectum,
prostate, testicules et ovaires. Le cancer de foie, œsophage, estomac,
pancréas, intestin grêle, côlon, poumons, rein, cerveau et os sont inaccessibles.
Si en dépit de toutes les investigations, le cancer n’est pas précisé une
exploration chirurgicale est indiquée.
Cependant, il est important que le
cancer puisse être diagnostiqué au cours de la consultation médicale en tenant
compte de la classification susmentionnée. On peut résumer qu’environ 35 % de cancers qui arrivent chez les hommes sont accessibles à l’examen
direct (la bouche, pharynx, thyroïde, la peau, prostate et rectum), presque 65
% de cancers chez les femmes sont aussi
accessibles (la bouche, pharynx, seins, thyroïde, utérus et rectum).
Voici quelques suggestions en matière oncologique au
sujet de la symptomatologie :
1° Les symptômes cardinaux du cancer sont souvent des manifestations d’une
maladie très avancée.
2° La douleur, avec peu d’exception
près, n’est pas un symptôme du cancer débutant et elle est souvent due aux
métastases.
3° L’histoire doit être complète et
doit inclure une revue des facteurs qui
peuvent prédisposer le malade au
cancer. La présence de ces facteurs ne veulent pas dire que le cancer est présent
ou qu’il se manifestera inévitablement .
Ces facteurs indiquent plutôt que
le malade a le plus de risque de développer le cancer dans sa vie.
Traitement des cancers
A la fin des années 1960
et au début des années 1970, la chirurgie des cancers a vécu un bouleversement
important (1). C’est à cette période qu’on a démontré sur le plan expérimental
et clinique que la majorité des tumeurs solides atteignant un certain volume
(variable d’une tumeur à l’autre) n’est plus une maladie locale mais une
maladie générale à cause des micrométastases indétectables par nos moyens
diagnostiques actuels (2). Le dogme, établi en 1890 par Halsted, de la
chirurgie monobloc avec l’atmosphère cellulolymphatique et veineuse peritumorale
la plus large possible répondant au concept anatomiste de l’évolution des
cancers , s’effondrait pour le traitement chirurgical de nombreux cancers. La
chirurgie moderne du cancer devenait une véritable chirurgie biologique adaptée
au concept de cancer-maladie
Face à un cancer, le
chirurgien se trouve devant cinq situations :
1. la chirurgie de
diagnostic et de stadification
2.la chirurgie radicale
qui, avec ou sans radiothérapie, doit guérir les cancers à faible potentiel
métastatique ou les tumeurs pour lesquelles actuellement les traitement
médicaux n’ont pas fait preuve de leur efficacité (cancers de l’estomac, du
rectum, du pancréas, de l’utérus, les sarcomes des parties molles, etc...).
3.la chirurgie radicale
intégrée dans un plan thérapeutique visant à éradiquer les micrométastases par
les traitements adjuvants. Le modèle en est le cancer du sein. La
chimiothérapie peut être le premier traitement avant la chirurgie
(chimiothérapie néoadjuvante ou de première intention) chaque fois que la
tumeur est en poussée évolutive ou que l’on espère que le traitement médical
préalable permettra une meilleure exérèse moins mutilante d’une volumineuse
tumeur (cancer du sein, tumeurs ORL, de l’oesophage, sarcome osseux...).
4.la chirurgie de
réduction tumorale, véritable chirurgie biologique qui s’adresse aux tumeurs
chimiosensibles pour lesquelles le volume et/ou la diffusion métastatique ne
permettent pas une exérèse radicale mais seulement une réduction tumorale
maximale. Celle-ci entraîne le phénomène de recrutement cellulaire nécessaire à
une activité optimale des traitements cytotoxiques (cancers épithéliaux de
l’ovaire, cancer non séminomateux du testicule).
5.la chirurgie palliative qui, associée aux thérapeutiques
spécifiques et non spécifiques du cancer, améliore le confort et parfois la
survie des malades incurables.
Avant de traiter une
lésion d’aspect cancéreux, il est obligatoire d’avoir une preuve histologique
une biopsie, (plus rarement uniquement cytologique) de malignité. La biopsie des
tumeurs doit apporter non seulement un diagnostic histologique précis mais
aussi permettre d’établir les facteurs histopronostiques. (différenciation,
grade histologique, étude de la néovascularisation, de la réaction stromale, de
la nécrose tissulaire, de la présence d’emboles lymphatiques ou veineux....) et
biologiques de la tumeur (récepteurs hormonaux, facteurs de croissance,
oncogènes, ploïdie, cinétique cellulaire...).
Le rôle du curage ganglionnaire a dans ce cas un triple but
:
1.établir un pronostic
précis de la maladie
2 définir le statut
ganglionnaire N- ou N+ afin de définir la population qui doit subir un traitement adjuvant.
3.enfin, pour obtenir un
contrôle locorégional du cancer
Quand l’indication opératoire est correctement posée, en
particulier par l’exploration peropératoire, on peut espérer une mortalité
postopératoire inférieure à 10 % et une survie à 5 ans de plus de 40 %. Mais il
faut souligner que malgré les progrès de la chirurgie et de la réanimation, 50
à 70 % de ces malades présentent une morbidité postopératoire tardive
(insuffisance rénale, occlusion, complications infectieuses, etc...) qui
nécessite une surveillance prolongée.
Chapitre 8 Le choc
L’état
de choc est un syndrome d’étiologie
diverse, caractérisé par une insuffisance circulatoire aiguë et se manifestant
essentiellement par une hypotension artérielle.
La cause la plus fréquente est une hémorragie
interne ou externe.
Le
personnel soignant doit bien savoir que :
1.-
Elle doit garder son calme et rassurer le malade
2.- Il
est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la
tension artérielle dans toutes les urgences.
3.- Dès
l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur
matériel de remplacement est le sang frais isogroupe. Mais la transfusion de remplacement n'est
utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).
4.- La
position et l'oxygénothérapie
5.-
Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc traumatique.
Physiopathologie
de choc :
1.
Diminution du tonus vasculaire : anaphylactique, toxi-infectieux,
anesthésie rachidienne
2.
Diminution de la masse sanguine : hémorragique, brûlures,
déshydratation
3.
Diminution du débit cardiaque (Choc cardiogénique) : Infarctus, insuffisance
cardiaque, tamponnade, embolies.
La
reconnaissance précoce du choc hémorragique et une intervention rapide et
systématique aide à éviter des issues indésirables.
1.
Les cliniciens doivent savoir reconnaître les signes cliniques du choc
hémorragique ; surtout hypotension tachycardie et pâleur. Aussi : état mental altéré, tachycardie,
défaillance cardiaque, hypotension (orthostatique), arythmies, oligurie,
anurie, tachypnée, insuffisance
respiratoire, anémie, acidose.
2.
La réanimation d’un choc hémorragique doit comprendre le rétablissement du
volume de sang circulant en plaçant deux
voies intraveineuses de gros calibre et en faisant rapidement une
perfusion équilibrée de solutés cristalloïdes.
3.
Les solutés cristalloïdes ou colloïdes isotoniques peuvent être utilisés pour
le remplacement du volume sanguin en cas de choc hémorragique. Il n’y a pas
lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotonique pour le traitement d’un
choc hémorragique.
4.
Une transfusion de composants sanguins est indiquée quand on a documenté les
insuffisances par une évaluation clinique ou des analyses hématologiques.
5.
Les agents vasoactifs sont rarement indiqués pour le traitement du choc
hémorragique et leur utilisation ne devrait être envisagée que si le remplacement
du volume sanguin est complet, si l’hémorragie a cessé et si l’hypotension
demeure. Idéalement, ils devraient être administrés dans un contexte de soins
intensifs et avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire.
6.
En cas de choc hémorragique, il est recommandé d’assurer une prompte
reconnaissance de la source de l’hémorragie et l’arrêt rapide du saignement,
tout en prenant des mesures de réanimation.
En
général le traitement de choc inclus :
1.
Position du malade (tête
en bas)
2.
Administration par voie
IV des liquides et des médicaments.
3.
Sympathicomimétiques
(choc par manque de tonus vasculaire)
4.
Analgésie
5.
Oxygène
6.
Corticostéroïdes
7.
Antibiotiques (choc
infectieuse)
8.
Digoxine
2)
Choc septique.
Outre
le choc traumatique, la septicémie, c'est-à-dire l'infection généralisée avec
ou sans choc, tient une place très importante en chirurgie. Une infection
généralisée aiguë peut donner d'emblée le tableau d'une hypotension avec
hypothermie et tachycardie. Les organes suivants sont particulièrement lésés
par une septicémie:
- poumons: atélectasie,
-
foie: l'hypoxie hypovolémique peut engendrer une "spirale acidotique
métabolique fatale", se traduisant par une perturbation fonctionnelle et
morphologique des hépatocytes, surtout dans les mitochondries, pouvant aller
jusqu'à la mort de la cellule,
- cœur: la septicémie
est probablement accompagnée d'une
production des facteurs dépressifs du myocarde,
- reins: insuffisance
des reins.
Pathogénie:
rôle possible des endotoxines.
Traitement :
Antibiotiques et corticosteroides.
Malheureusement vivant ou mort (par les antibiotiques) les bactéries
libèrent les endotoxines, donc la réponse au traitement est lent.
3)
Réaction de choc anaphylactique et choc anaphylactoïde.
Il faut
considérer le choc anaphylactique comme une perturbation grave de la
circulation, provoquée par des mécanismes immunologiques. Il se caractérise
par:
-
l'apparition du syndrome en l'espace de quelques minutes après par exemple
l’injection d’un antibiotique.
-
évolution très rapide accompagnée de prurit généralisé, en général érythème et
plaques d'urticaire. Conjonctivite, souvent crise d'asthme. Frissons,
angoisses, parfois vomissements et diarrhée. Un pouls extrêmement élevé, une baisse de la tension artérielle et
une perte de connaissance indiquent une évolution fatale.
-
ce tableau de crise est rapidement réversible par une thérapeutique appropriée.
Les
anticorps sont le "primum movens" du choc anaphylactique mais les
symptômes graves sont provoqués par des médiateurs.
Le
traitement d’urgence est une ampoule de 1/1000 adrénalines par voie
intramusculaire.
Chapitre 9 Quelques Soins d’urgence
1. L'HEMORRAGIE
A. L'hémorragie externe
Il est
important de savoir reconnaître l'origine artérielle ou veineuse de
l'hémorragie.
L'hémorragie
artérielle: le sang est rouge, il jaillit par saccades rythmées par les
systoles. Cette hémorragie peut être d'origine superficielle ou profonde.
L'hémorragie
veineuse: le sang qui s'écoule est rouge sombre. L'hémorragie est continue sans
saccades. Elle peut être superficielle ou profonde.
Bien souvent en fait, l'hémorragie est mixte,
artérielle et veineuse. Dans la majorité des cas, c'est alors l'hémorragie
artérielle qui domine le tableau clinique.
Traitement des hémorragies externes
L'urgence
de l'acte médical devant ce tableau d'un vaisseau qui saigne au dehors est
évidente. S'il y a nécessité de transporter le blessé, l'hémorragie doit être
pratiquée sans tenir compte d'une éventuelle hémostase spontanée qui est
toujours trop précaire.
a.
La compression en amont doit suivre des règles précises:
La
compression en amont signifie du côté du coeur pour une artère, du côté de la
périphérie pour une veine.
- Le
GARROT: en général, c'est un lien élastique plat auquel on demandera la
striction la plus petite qui suffit à arrêter l'hémorragie. Règles de la mise
en place d'un garrot:
* le serrer suffisamment
* le poser le plus près possible
au-dessus de la plaie
* toujours marquer l'heure à
laquelle il a été posé.
Un
garrot ne doit pas être conservé plus que 20 minutes sous peine de gangrène.
Apres 1 minute il peut être resserrer.
Enfin,
le garrot doit être réservé aux hémorragies artérielles uniquement et proscrit
dans les hémorragies veineuses.
Le pansement compressif suffit pour parer aux
petites hémorragies et en particulier aux hémorragies veineuses.
La
compression digitale peut être parfois le seul mode praticable, c'est le cas de
la sous-clavière sur la première côte par exemple.
La
fermeture provisoire par un fil passé en masse peut être un moyen rapide et
efficace pour pallier temporairement à une hémorragie externe lorsque les
autres procédés sont inapplicables par exemple à la fesse.
b.
Cas particuliers
(1)
Artères iliaques: compression manuelle de l'aorte.
(2)
Vaisseaux du cou: compression digitale
(3)
Tête et face: compression, tamponnement
(4)
Rupture des varices (membre inférieur): compression en aval. Elévation du
membre inférieur.
c.
Le traitement chirurgical
(1)
Hémostase par: ligature suture artérielle
(2)
Coagulation électrique est un excellent procédé pour les petits vaisseaux.
d.
Le traitement général : transfusion.
B.- L'HEMORRAGIE INTERNE
Le
syndrome d'hémorragie interne est schématique et ses signes sont d'autant plus
nets et plus graves que l'hémorragie a été plus rapide. 3 grands ordres de
signes:
1.- Les signes physiques:
- pâleur interne des téguments
- décoloration des muqueuses
- les sueurs froides (face,
front, paume, poitrine).
- respiration rapide avec une
dyspnée parfois intense.
-
à la palpation, les téguments sont froids et en
particulier les extrémités des membres.
2.- Les signes fonctionnels:
- malade angoissé
- il accuse d'emblée des
troubles sensoriels importants: bourdonnements d'oreille, éblouissements
- la soif est vive
- parfois un relâchement des
sphincters.
3.- Les signes généraux: sont particulièrement
IMPORTANTS
a. Le pouls: est mou, faible,
inégal et filant.
Il est
surtout très rapide et c'est l'accélération progressive qui est grave, le pouls
devenant vite in comptable.
Il
disparaît dans l'ordre: radiale, fémorale, carotide jusqu'à devenir imprenable.
b. La tension artérielle:
C'est
un excellent renseignement pour fixer le pronostic et suivre l'évolution et
l'efficacité du traitement.
La
tension artérielle baisse de demi-heure en demi-heure et elle est alors bien
difficile à prendre. C'est le pincement de la différentielle au cours de
l'évolution qui est un élément de mauvais pronostic.
c. La température:
il existe une hypothermie parfois importante avec abaissement de plusieurs
degrés.
Conduite à tenir
1.
rechercher la cause de l'hémorragie interne
2.
instituer un traitement d'urgence en sachant le danger qu'il y a à transfuser
un malade avant d'avoir pratiqué l'hémostase.
Les
grandes causes: 2 sortes
1. Les
causes traumatiques:
- contusion de l'abdomen: au premier plan la
rupture splénique. Parfois: Foie, rein,... (HEMOPERITOINE)
- plaies de l'abdomen
- hémothorax
2. Les
causes pathologiques:
- rupture d'une GEU (grossesse
extrautérine).
- hémorragies digestives: estomac, duodénum
- rupture d'anévrysme.
----->
CHOC HEMORRAGIQUE.
2- CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOYE
La
noyade peut relever d'un triple mécanisme:
- Une immersion qui entraîne une
syncope cardiaque
- Une hydrocution
thermo-mécanique
-
Une submersion qui entraîne une syncope cardiaque.
Chacun
de ces mécanismes nécessite un traitement particulier, c'est-à-dire:
- soutenir la reprise de
l'activité cardiovasculaire avec massage cardiaque externe.
- rétablir la perméabilité des
voies aériennes
- rendre efficace la ventilation
pulmonaire.
La victime
est très souvent en état de mort apparente, la respiration ainsi que le coeur
sont arrêtés. De ces notions
(1)
Avant de faire quoique ce soit, un certain nombre de gestes doivent être
réflexes.
- déshabiller
le noyé
- le
mettre en position déclive et s'il s'agit d'un enfant le suspendre par les
pieds. Ceci permet d'évacuer le liquide et les mucosités se trouvant dans la
bouche et le pharynx.
- maintenir
la bouche ouverte par n'importe quel moyen en introduisant un objet quelconque
entre les dents.
(2) La
respiration artificielle est à mettre systématiquement en oeuvre.
(3) Les
autres soins:
- réchauffement du noyé
- asphyxie: faire une saignée sur une veine
turgescente
- arrêt respiratoire: analyptiques
respiratoires (colamine) analyptiques cardiovasculaires (éphédrine)
- syncope par inhibition: 10 cc Novocaïne 1
% en intracardiaque.
Durée des soins:
1. Respiration artificielle: la
continuer très longtemps car des mouvements respiratoires peuvent apparaître au
delà de toute espérance surtout en cas d’hypothermie..
2. Si la conscience revenait:
surveillance en milieu hospitalier pendant 48 heures sous antibiotiques.
3. Si le coma persiste: évacuation sur
un centre spécialisé.
3. CONDUITE A TENIR DEVANT UN
ELECTROCUTE
Comme pour les noyés, les soins
doivent être donnés sur place.
(1)
Temps initial:
Il
comporte une série d'actes ayant pour but de dégager l'électrocuté.
- L'isolement de sauveteur est un temps
essentiel
- Couper le courant
- Prévoir éventuellement la chute de la
victime lors de l'interruption du courant.
- Appeler les gens susceptibles de vous
aider.
(2) Les
soins:
- Déshabillage rapide de la victime
- Mise en place rapidement de la
respiration artificielle
4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PENDAISON
3
gestes sont extrémement importants:
(1)
Soutenir le pendu et couper très vite la corde
(2)
Voir s'il respire encore et si le coeur bat
(3)
Entreprendre d'urgence la respiration artificielle.
Comme
dans toute respiration artificielle, il faut assurer la perméabilité des voies
aériennes supérieures, donc mettre la tête en hyperextension. Mais deux lésions
peuvent être génantes:
- la
luxation du rachis cervical
- une
fracture de l'os hyoïde et des cartilages laryngés.
Un
traitement médical complémentaire sera associé.
Il
comporte:
- si
arrêt respiratoire: analeptiques respiratoires
- en
cas de syncope blanche: néosynéphrine, en perfusion.
-
O.A.P.: morphine ouabaïne et saignée.
5.. RESPIRATION ARTIFICIELLE
(R.A.)
Respiration
artificielle est une méthode qui vise à rétablir l'automatisme respiratoire
perturbé ou détruit.
Elle
relève de deux indications:
- arrêt
respiratoire brutal par noyade, électrocution ou un corps étrangers.
- défaillance
progressive respiratoire par paralysie des mouvements respiratoires (polio) ou
insuffisance respiratoire grave (bronchopneumonie).
La
respiration artificielle est une véritable urgence et sa mise en route doit
être instituée avant la surveillance des complications définitives qui sont
l'anoxie cérébrale et l'arrêt cardiaque.
Une
condition essentielle pour mettre en oeuvre la respiration artificielle: la
liberté des voies aériennes supérieures au niveau du pharynx.
Comment
la réaliser?
1/- En mettant la tête en hyperextension
sur le cou, ce qui permet d'éviter les obstacles à la pénétration de l'air et
avant tout la langue qui peut chuter en arrière et venir au contact de la paroi
postérieure du pharynx.
2/- En pratiquant une subluxation en
avant de la mâchoire, en soulevant les angles de la mâchoire de façon que l'arcade
dentaire inférieure se place en avant de l'arcade dentaire supérieure. Il faut
savoir que l'on peut également saisir
3/- La mise en place d'une canule (Mayo,
Guedel), est bien efficace car elle permet d'éviter de façon très efficace, la
chute de la langue en arrière.
4/- A défaut de la canule, il est très
pratique de mettre le sujet en décubitus ventral, tête en hyperextension. Cette
position a l'avantage: * d'éviter la chute de la langue en arrière. * de
favoriser le rejet des sécrétions et des vomissements.
Méthodes pour faire la respiration artificielle
: Il y en a 4 :
(1) Les méthodes de bouche à bouche, de bouche
à nez
(2) Les
méthodes instrumentales:
* les appareillages réalisent la bouche à
bouche indirect
* le masque * Intubation trachéale * Trachéotomie.
(3) Les
machines – les ventilateurs.
(4) Les
méthodes externes – maintenant peu utilisés.
Adjuvants
1.
Oxygénothérapie
2. Le
massage cardiaque externe
6. HEMORRAGIES EXTERIORISEES
1) Les
EPISTAXIS sont les hémorragies nasales. Mais le sang peut s'écouler par l'orifice postérieur des
fosses nasales, déterminant alors des accès de toux ou des vomissements avec
rejet de sang; une épistaxis postérieure risque donc d'être prise pour une
hémoptysie ou une hématémèse.
Leurs
causes sont multiples, allant des tumeurs malignes aux simples congestions
muqueuses, en passant par les traumatismes et l'H.T.A.
Les
gestes utiles sont les suivants:
- dans
tous les cas, le malade sera placé en position demi-assise, tête haute et
légèrement penchée en avant. L'infirmière doit le rassurer, le calmer et
libérer son cou de toute striction qui augmenterait la stase veineuse.
- dans
tous les cas discrets et moyens, l'épistaxis peut être stoppé par des
manoeuvres simples:
* compression digitale réalisée en écrasant
fortement la narine sur la cloison nasale de manière suffisamment prolongée
pour qu'on obtienne un caillot solide;
*
tamponnement glacé qui favorise la vaso-constriction
* tamponnement par une mèche de gaze
imprégnée d'une solution d'adrenaline ou d’iodoforme.
- si l'épistaxis ne cède pas, on fera appel
au médecin pour un tamponnement postérieur ou l’hémostase directe d'un vaisseau
qui saigne.
L'infirmière
préparera en attendant: le miroir de Clar, un spéculum à nez, des pinces
d'O.R.L., des mèches de gaze stériles, une cupule stérile et des hémostatiques.
2) LES HEMOPTYSIES
3) LES
HEMATURIES
4) LES
GRANDES HEMORRAGIES DIGESTIVES s'extériorisent: si elles sont d'origine basse,
par l'émission de sang rouge par l'anus; si elles sont d'origine haute, soit
par des hématémèses, vomissements de sang mêlé à des aliments et à du suc
gastrique, soit par un melæna, émission de selles goudron impérieuse, qui peut
être isolé ou associé à une hématémèse.
Causes:
lésions gastroduodénales (ulcères, tumeurs, gastrites), H.T.A., grande
insuffisance hépatique.
Les
gestes utiles :
-
coucher le malade à plat et le calmer
- faire
sucer des glaçons
-
hémostatiques classiques: Vit.K, thrombose
-
transfusion de sang frais, isogroupe.
Surtout
prendre et noter régulièrement le pouls, la tension artérielle, la quantité du
sang rejetée.
C'est
grâce à la surveillance de tous les instants de l'infirmière, des courbes de
pouls, de T.A., des émissions sanglantes qu'elle note et recueille, que l'on tirera,
avec l'aide du labo et d'examens répétés du chirurgien, les modalités du
traitement.
5) Les METRORRAGIES sont les hémorragies
génitales pathologiques de la femme (hors des regles).
Leurs
causes les plus fréquentes sont les cancers utérins, les fibromes, la rétention
placentaire après une fausse couche, l'inertie utérine après un accouchement.
Les
gestes utiles: position couchée; glace sur le ventre;
LE
PERSONNEL SOIGNANT DOIT BIEN SAVOIR QUE:
1.-
Elle doit garder son calme et rassurer le malade
2.- Il
est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la
T.A.
3.- Dès
l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur
matériel de remplacement est le sang frais isogroupe.
Mais la transfusion de remplacement n'est
utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).
4.- La
position tête basse et l'oxygénothérapie
5.-
Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc traumatique.
Chapitre 10 Soins Intensifs Chirurgicaux
"Les soins intensifs ne peuvent être pratiqués
que dans un service spécialisé et équipé de façon adéquate. Ils ont pour but
d'assurer la survie de patients gravement atteints, grands malades ou grands
blessés dont le pronostic potentiel est bon". Extrait de la définition de la Société Suisse
de Soins Intensifs - Juillet 1972
Les
soins intensifs nécessitent un esprit de synthèse et de tactique. Ils dépendent
de certaines conditions techniques et d'organisation. Pour les points
particuliers du traitement, on voudra bien se reporter aux différents autres
chapitres.
Généralités
Les
soins intensifs comprennent « l'emploi de tous les moyens diagnostiques et
thérapeutiques disponibles appliqués aux patients présentant des défaillances
les plus sévères, par l’équipe avec le
plus d’expérience et de
formation. »
Les
préoccupations principales des soins intensifs sont la respiration, la
circulation sanguine, la régulation thermique et le métabolisme. Les
caractéristiques essentielles des soins intensifs sont la continuité
indépendamment de l'heure ou du jour et si possible la rapidité dans la
compréhension et le traitement des modifications cliniques ou biologiques
pouvant intervenir.
Quelles
sont donc les particularités propres aux soins intensifs chirurgicaux? On
transfère aux soins intensifs chirurgicaux les patients qui présentent des
affections chirurgicales nécessitant des contrôles et des traitements si
coûteux et nombreux qu'ils dépassent les possibilités des services normaux.
Certains de ces patients sont déjà opérés, pour d'autres on prévoit une
intervention, d'autres encore y séjournent sans qu'une intervention soit prévue
mais parce que leur traitement est plutôt du domaine des chirurgiens. (Exemple:
brûlés, polytraumatisés, traumatisés crâniens). Le service de soins intensifs
est à la disposition de tous les départements chirurgicaux. Le terme
"soins intensifs chirurgicaux" ne sous-entend donc pas que nous y
appliquons des traitements opératoires, mais que les patients souffrent d'une
affection primaire du domaine chirurgical. On peut alors se demander quelles
sont les exigences qui dépassent les possibilités d'un service standard. Elles
sont les suivantes :
1. Soins
Le
tétanos est un bon exemple de soins dépassant les possibilités d'un service
normal. Il faut combattre les contractures par sédation (Valium) et les éviter
si nécessaire par la paralysie artificielle de tout l'organisme
(d-Tubocurarine),
de plus ventiler artificiellement le patient intubé ou trachéotomisé.
Cet
exemple montre que:
- Les prescriptions de surveillance et
de traitement doivent tendre à protéger le patient contre les différentes
possibilités d'évolution.
-La formation spéciale du personnel de
soins intensifs doit comprendre les principes de bases des rapports
physiopathologiques de l'évolution
post-opératoire.
Comme
en règle générale, la plus grande partie du personnel soignant ne reste pas des
années dans un service où l'on travaille par roulement à cause des
perturbations de la vie privée que ce système entraîne, il faut former
constamment de nouvelles unités en soins intensifs. Seule la formation continue
peut assurer un haut niveau de travail.
2. Traitement complexe
Un
traitement post-opératoire peut être de lui-même déjà si difficile qu'il
nécessite le transfert du patient dans une unité de soins intensifs.
Traitement
causal et symptomatique
Le
traitement en soins intensifs se divise toujours en traitement causal, qui
s'occupe de l'affection primaire et des complications survenues et en traitement
symptomatique par lequel on corrige ou compense constamment les conséquences de
l'affection primaire et des complications, pour autant que ces conséquences
nuisent à la guérison ou mettent la vie du malade en danger.
Il faut
toujours retenir que :
- les
complications sont toujours complexes. Une seule mesure ne suffit pas au
traitement.
- au
moment où il faut absolument agir, le diagnostic n'est souvent que
partiellement établi. On agira alors en tenant compte de la vraisemblance des différentes
variantes possibles.
- le
succès thérapeutique ne dépend pas uniquement du bien fondé des prescriptions
médicales. Le traitement est toujours
une course contre la montre. On peut obtenir une évolution favorable en
réalisant tout le processus nécessaire en 45 minutes. S'il nécessite de 2 à 3
heures, les chances de succès sont faibles.
- un
traitement symptomatique est indispensable pour rétablir provisoirement les
fonctions vitales. S'il est impossible de traiter simultanément l'affection de
base, l'effet du traitement symptomatique n'est que de courte durée
(tonneau des Danaïdes).
Au
début on se sert de conclusions cliniques tirées de la situation d'urgence.
Mais les examens complémentaires de laboratoire sont indispensables. Certains
paramètres n'ont de valeur que pendant très peu de temps, de quelques minutes à
une demi-heure pour décrire l'état du patient. C'est pourquoi il faut que les
résultats parviennent dans les 10
minutes au lit du malade. Les résultats qui datent de plusieurs heures n'ont qu'une
valeur historique. Ils permettent par comparaison avec les valeurs actuelles de
juger l'évolution. Il est donc préférable d'introduire le travail en équipes
dans le laboratoire. Que celui-ci soit situé ou non dans les soins intensifs
n'a pas d'importance. Ce qu'il faut c'est que le transport des échantillons,
l'attente des résultats et le retour de ceux-ci prennent le moindre de temps
possible.
3. Surveillance complexe
Il
n'est pas rare que des patients puissent tout juste être maintenus dans un état
très précaire par des mesures des soins intensifs. Pour eux la marge d'erreur
est très mince et des variations minimes de l'état optimal peuvent entraîner
une évolution fatale. La surveillance doit alors être si minutieuse que la plus
petite modification puisse être décelée et corrigée, jusqu'à ce que l'évolution
de la guérison permette à l'organisme de corriger de lui-même ces dérèglements.
C'est la chirurgie cardiaque qui a entraîné le développement de cette
surveillance intensive, mais elle a profité à tous les autres malades.
a) Dépistage précoces des complications
Tous
les exemples montrent que le traitement des patients en soins intensifs ne
comprend pas seulement des soins complexes et coûteux, des traitements et une
surveillance intensive des affections primaires, mais également le traitement
de complications qu'on ne peut pas toujours éviter malgré toutes les mesures
prophylactiques. Certaines complications sont plus fréquentes après certaines
interventions, c'est ce qu'on appelle des complications typiques, comme par
exemple les broncho-pneumonies après opération de l'abdomen supérieur. Comme le
traitement précoce de complications garantit plus de succès que leur traitement
après évolution jusqu'à un stade avancé, une grande partie du travail en soins
intensifs consiste en un dépistage systématique de signes précoces de
complications typiques possibles.
b). Complications et leur étiologie
Tous
les phénomènes pathologiques qui apparaissent dans une évolution
post-opératoire compliquent cette évolution. On les qualifie tous de
complications. Les complications ne sont donc pas seulement des conséquences de
maladresses peropératoires (exemple: paralysie du phrénique après thoracotomie)
ou d'échec dans la région opérée
(déhiscence anastomotique après résection gastrique, insuffisance de moignon
bronchique après lobectomie, hémorragie du lit vésiculaire après
cholécystectomie, ou iléus mécanique par adhérence après appendicectomie) mais
aussi les troubles résultant indirectement de l'opération (dérèglement
diabétique, embolie pulmonaire, reins de choc, septicémie). Pour les équipes
des soins intensifs, ce sont les complications dues au traitement qui sont les
plus déprimantes (entérite à staphylocoques sous antibiotiques, sténose
trachéale après intubation prolongée pour respiration artificielle, hépatite
sérique post transfusionnelle, cystite avec pyélonéphrite après mise en place
d'une sonde urinaire). On doit parfois également traiter des complications qui
n'ont apparemment aucun rapport causal avec l'opération et le traitement mais
apparaissent par pure coïncidence dans la phase postopératoire. Exemple: Ictus
cérébral, infarctus cardiaque survenant en état circulatoire stable, embolie
artérielle, apparition d'une infection après une opération ou un accident
survenu pendant la période d'incubation d'une maladie infantile.
c). Soins continus
|
|
C'est
en salle d'opération déjà que les complications peropératoires sont
déterminées. Cependant, leur apparition dépend fortement de l'état général du
patient. C'est ainsi qu'un traitement peropératoire optimal améliore de façon
optimale les soins postopératoires et les chances de guérison locale. On
diminue alors d'autant mieux le nombre de complications dites typiques grâce à
une préparation minutieuse comprenant une coordination sans faille durant la
phase préparatoire avec l'anesthésie ainsi que le plan de traitement opératoire
et postopératoire.
d). Travail pluridisciplinaire
Une
grande quantité d'affections médicales, oto-rhino-laryngologiques,
dermatologiques, ophtalmologiques, pédiatriques ou psychiatriques peuvent
perturber une évolution post-opératoire. Ces complications vont des désordres
électrolytiques à l'arrêt cardiaque, de l'anémie à l'hémorragie intracérébrale.
Ainsi les soins intensifs chirurgicaux nécessitent un travail dur et
pluridisciplinaire pour des patients chirurgicaux au départ.
Résumé
Les
soins intensifs chirurgicaux ont deux grands domaines d'application:
1.
Prophylaxie des complications létales
2.
Traitement des groupes de problèmes suivants:
-
affection chirurgicale de base unique ou multiple avec troubles de
l'homéostasie qui en résultent.
-
affection médicale conjointe (insuffisance cardiaque, bronchite emphysémateuse,
etc)
- état
postopératoire
-
surveillance dirigée servant au diagnostic et au traitement immédiat des
complications survenues malgré toutes les mesures prophylactiques.
Les
situations suivantes nécessitent les soins intensifs:
a) Défaillance circulatoire par choc hypovolémique,
choc cardiogène, choc septique, arrêt cardiaque, massage cardiaque, infarctus
du myocarde, trouble du rythme.
|
|
b) Insuffisance respiratoire après aspiration,
pneumonie grave, asthme bronchique, embolie pulmonaire, embolie graisseuse,
pneumothorax, hémothorax, fractures de côtes en série, paralysie respiratoire,
troubles de conscience, patients
trachéotomisés ou intubés.
c) Troubles métaboliques en cas d'insuffisance
rénale aiguë, coma diabétique, défaillance hépatique, syndrome urémique,
empoisonnement, myasthénie grave, crise thyréotoxique, insuffisance
cortico-surrénalienne, troubles de la coagulation (hémophilie, coagulation
intra-vasculaire, thrombocytopénie, lyse accrue, atteinte hépatique).
Partie 2
Maladies Courantes et Techniques Chirurgicales Utiles en Afrique
1 . Hernies
Définition :
une hernie de la paroi abdominale : « La hernie est l’issue d’un
diverticule péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale. »
Ou
« Sortie d’un organe, ou d’une partie d’organe hors de la cavité qui le
contient normalement. »
Parties :
Péritoine, muscles, aponévrose, collet, corps, fond, les enveloppes externes,
les contenus.
Lorsque
l’orifice se trouve sur une cicatrice opératoire, il s’agit d’une éventration,
et non d’une hernie.
a. La
hernie inguinale
La
hernie oblique externe suit le canal inguinal, emprunte le trajet du cordon.
Selon son degré de saillie, on distingue les hernies inguinales et les hernies
inguino-scrotales.
La
hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique. Elle est
indépendante du cordon.
Anatomie:
Peau, fascia superficiel, aponévrose du grand oblique, oblique interne,
transversalis, (tendon conjoint), fascia transversalis, péritoine, arcade
fémorale (ligament inguinal) et cordon spermatique.
Physiopathologie
Si
l’on considère leur mécanisme, il existe 2 formes de hernies inguinales.
1.
La hernie congénitale. Elle est indirecte, due à l’absence de fermeture du
canal péritonéo-vaginal, ou au caractère
incomplet de cette fermeture. Si la
fermeture est incomplète il y a un kyste du cordon ou d’une hydrocèle. Le canal peritoneo-vaginal peut classiquement
se fermer jusque vers l’age de 6 mois.
Donc on programme la chirurgie après 6 mois.
2.
La hernie acquise est le plus souvent directe. Elle est due à des
microtraumatismes répétés, chez des sujets qui
ont un besoin chronique de pousser (adénome
prostatique, rétrécissement de l’urètre, constipation) ou de tousser
(bronchite chronique).
Les
deux types peuvent être révélés par des efforts (accidents du travail).
Clinique
En
l’absence de complications, les symptômes sont rares. Il peut s’agir de
douleurs inguinales, notamment à l’effort.
A l’examen, il existe une tuméfaction inguinale, dont le collet est
au-dessus de la ligne de Malgaigne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à
l’épine pubienne. Elle est impulsive et expansive à la toux. Plus saillant
quand debout. Elle est réductible : le doigt qui le réduit suit son trajet.
Hernies simples (réductible)
Complications
1. Irréductibilité : En raison d’adhérences
intrasacculaires, épiploïques, ou à cause du volume des viscères herniés, la
hernie peut devenir irréductible.
2.
L’étranglement est une cause fréquente d’occlusion intestinale aiguë. Il existe
des signes d’occlusion et des signes locaux. La hernie devient douloureuse,
grossit, durcit, n’est plus impulsive à la toux, n’est plus réductible. Devant
toute occlusion, l’examen des orifices herniaires doit être systématique.
Sans
traitement sa suite est la mort ou une fistularisation des selles à travers la
peau (fistule stercorale).
Diagnostic
différentiel :
1.
Hernie crurale
2.
Kyste du cordon
3.
Hydrocèle
4.
Orchi-épididymite
5.
Torsion testiculaire
6.
Adénite inguinale
Traitement
Il
est chirurgical. Les techniques sont nombreuses. Schématiquement, elles
consistent à faire l’exérèse du sac en cas de hernie oblique externe, le
refoulement du sac en cas de hernie directe, et elles s’accompagnent de la
fermeture de l’orifice, avec ou sans prothèse, par abord direct ou sous
laparoscopie.
La réparation de Bassini = suture du tendon conjoint au
ligament inguinal. Réparation Shouldice
= comme Bassini mais avec fermeture du fascia tranversalis.
b. La
hernie crurale
Définition:
c’est une hernie à travers l’anneau crural, en dessous de la ligne de
Malgaigne.
Clinique
Elle
survient souvent chez une femme forte. La hernie est petite. L’étranglement est
plus fréquent qu’en cas de hernie inguinale. Le traitement est chirurgical et
obligatoire, sauf risque opératoire majeur. Une incision fémorale est le plus
simple.
c. La
hernie ombilicale de l’enfant
Fréquente
entre 6 mois et 3 ans. Il y a une
relation avec la malnutrition – et avec un abdomen gonflé. Une guérison spontanée est normale – une
réparation est seulement nécessaire pour les enfants plus que 5ans.
d. La
hernie ombilicale de l’adulte
C’est
une hernie acquise, par distension de l’orifice ombilical, initialement fermé. C’est une hernie de faiblesse qu’on
rencontre surtout chez le patient obèse ou cirrhotique, et le sujet du 3e âge.
Elle tend à devenir volumineuse et irréductible à cause de son volume et
d’adhérences intrasacculaires. La hernie
est volumineuse et souvent douloureuse. Les complications sont les mêmes que
pour la hernie inguinale ou crurale : irréductibilité et étranglement. Le
traitement est de préférence chirurgical. On peut être conduit à mettre en
place une prothèse (plaque). Il faut éviter le bandage sur une pièce de
monnaie, traitement insuffisant, même dangereux.
e. Hernie et cirrhose
La
hernie chez un cirrhotique est une forme particulière. Chez ce malade, la
hernie accompagne et complique une ascite sous tension. La peau a tendance à
s’amincir, à s’excorier, puis à se rompre. Il existe un risque de rupture de
l’ombilic avec issue d’ascite en abondance. Le risque majeur est l’infection de
l’ascite.
f. Hernie épigastrique
A
travers une brèche de la ligne blanche sur la ligne médiane entre le sternum et
l’ombilic.
Hernie :
d’iris, discale, hiatale, vaginale, du cristallin,
2. Quelques Notions de Chirurgie Pédiatrique.
La Chirurgie Pédiatrique ou
Chirurgie Infantile est la branche chirurgicale qui s'occupe des organismes
humains en état de croissance c'est-à-dire entre 0 et 14 ans. D'où toute
l'importance avec laquelle il faut soigner cette spécialité car elle concerne
les individus qui bâtiront la nation de demain. En Afrique, la population jeune représente plus de 50 % de la
population générale. Il faut donc mettre tous les soins dans ce secteur des
maladies chirurgicales de l'enfant. Si un effort est fait dans ce sens dans les
pays développés, il reste encore beaucoup à faire dans les pays du Tiers Monde.
La pathologie que l'on y rencontre n'est pas fondamentalement différente de
celle qui est observée dans les pays nantis.
L'exercice de la chirurgie infantile chez-nous
présente certaines caractéristiques spécifiques qui lui donnent d'autres
réalités qu'ailleurs. Voici ces caractéristiques:
1.
Insuffisance de formation des personnes qui doivent s'occuper de cette
spécialité. En Afrique, très peu de pays ont des chirurgiens pédiatriques
formés. En République Démocratique du Congo (RDC), il y a très peu de
chirurgiens formés dans cette spécialité. Et les rares qui existent travaillent
seulement dans les grandes villes. Les milieux ruraux où vivent au moins 80 %
de la population du pays manquent cruellement ce genre de spécialistes. A ma
connaissance, il n'y a aucun chirurgien pédiatrique formé qui travaille en
milieu rural. En R.D.C., par exemple, dans toute la Province Orientale
(superficie comparable à celle de la France, 3 fois celle du Gabon), il y a
seulement 7 chirurgiens généralistes. Tout cela fait que la chirurgie
pédiatrique est faite par les infirmiers de tous les niveaux (A3, A2, A1), les
médecins généralistes et les quelques chirurgiens généralistes formés. Cette
situation fait qu'il y ait beaucoup de laissez-aller et d'erreurs dans
l'exercice de la chirurgie pédiatrique
dans nos conditions de travail.
2.
La gravité des cas qui arrivent aux soins est une caractéristique
notable chez nous. Les malades arrivent à la consultation seulement quand la
maladie a fortement évolué. Autant dire qu'ils se présentent seulement à la
dernière minute. Beaucoup de raisons plaident pour cet état de choses entre
autre le temps perdu dans les consultations parallèles chez les
tradipraticiens.
3.
La pauvreté et l'ignorance jouent un rôle capital dans la présentation
des cas que nous rencontrons sous les Tropiques. Il y a certaines pratiques
comme les scarifications dans le traitement des nombreuses affections
chirurgicales chez les enfants qui sont la conséquence de la pauvreté et de l'ignorance.
4.
L'inaccessibilité aux soins due au manque de moyens et de possibilités, à l'absence des
structures convenables des soins, au manque d'un personnel compétent, etc …
fait qu'on retrouve même à l'âge adulte les affections chirurgicales
infantiles. Il n'y a que cela qui explique qu'on trouve encore des
"gueules-de-loup", des tératomes sacro- coccygiens, … chez les jeunes
adultes.
5.
Les difficultés de faire une meilleure mise au point de la maladie et
de démarrer un traitement adéquat rendent pénibles la bonne marche du travail.
Il n'est par exemple pas possible en milieu rural d'obtenir dans les délais
requis un résultat histopathologique; la radiothérapie est inexistante et une
seule dose de chimiothérapie équivaut au salaire moyen des deux années.
CALENDRIER
DE CORRECTION DES MALFORMATIONS CONGENITALES
1. Tête et colonne vertébrale
-Fente labio-palatine
Défaut de fermeture des
arcs palatins.
Suivant l’importance,
difficultés alimentaires et régurgitations par le nez.
Alimentation à la cuillère
ou par la SNG.
Chirurgie vers 2-6
mois pour la lèvre (s’il y a une bonne évolution pondérale, sans infection
buccale, respiratoire ou systémique.
Palais:1 an pour permettre de bien parler. Si non à 3 ans.
-Hydrocéphalie
Due à un blocage du
drainage des ventricules. Fréquemment associée à un spina bifida et une
myéloméningocele. Peut être aussi secondaire à une méningite.
Augmentation rapide de
pression intracrânienne et périmètre crânien avec les sutures disjointes,
fontanelles bombées. Pose d’un drain avec valvule le plus tôt que possible, si
non il y aura un retard de développement, intelligence ou croissance.
-Spina
bifida ou méningocèle
Défaut de fermeture du
tube neural. La symptomatologie dépend de l’extension. Lorsqu’une membrane est visible, couverture
avec des compresses stériles humides, fermeture dans les 1-2 jours. Si
écoulement du LCR : opération d’urgence.
-Myéloméningocèle
Défaut de fermeture du tube neural. Fréquemment une
paralysie des membres et sphincters,
pieds bots. Le pronostic est sombre, infections urinaires récidivantes,
hydrocéphalie.
Ecoulement du LCR:
opération urgente. Traitement
agressif dans certains cas: paralysie
sur les lésions thoracolombaires,
cyphose, association avec d’autres malformations du coeur.
2. Tractus Digestif
-Atrésie duodénale
Rétrécissement congénital du duodénum. Parfois du à un
pancréas annulaire. Se présente par des
vomissements biliaires. Chirurgie dans
les premiers jours.
-Imperforation anale
Absence de passage de
méconium qui doit avoir lieu dans les 2
premiers jours de la vie. Traitement immédiat. Colostomie.
Réparation définitive a 2 ans.
-Omphalocèle
Défaut de fermeture
de la paroi abdominale. Couvrir les membranes avec des compresses stériles,
hydratation parentérale. Solution
sclérosante comme le mercurochrome ou l’alcool. Ou fermeture
chirurgicale immédiate dans certains
cas.
-Ectopie vésicale , Gastroschisis
Défaut de fermeture
de la paroi abdominale. Couvrir les
membranes avec des compresses stériles,
hydratation parentérale. Fermeture
chirurgicale rapide (48 heures au plus tard). S’il y a risque chirurgical
élevé, différer l’opération (malformations complexes , duplication complète du
pénis,…)
3. Système génito-urinaire
Passage des premières urines
dans les premières 24 heures de vie. Si non
augmenter les rapports d’eau, avoir exclu un globe ou une masse dans les loges rénales.
-Phimosis: circoncision
rapidement si obstruction à un bon
écoulement de l’urine. Acte rituel
chez nous : se fait dans l’age préscolaire ou à la 8éme jour. Si
balanites récidivantes, programmer la
circoncision.
-Valves urétrales: intervention rapide dès que
le diagnostic est posé.
-Sténose de la jonction
pyélo-urétrale. Intervention dépend de la gravité.
-Hypospadias: peut être
associé à d’autres malformations des voies urinaires. Consultations dans les premiers
mois de vie. Réparation n’est pas urgent.
-Cryptorchidie: risque de transformation maligne décrit et de
stérilité. Traitement chirurgical avant 2 ans.
4. Système respiratoire
-Atrésie oesophagienne: division imparfaite de l’intestin antérieur
en trachée et oesophage. Traitement le jour
même de la naissance.
-Hernie diaphragmatique:
inhibition de la croissance du
diaphragme. Opération en urgence.
-Pneumothorax du nouveau-né: exsufflation rapide.
5. Système ostéo-articulaire:
-Polydactylie: si le doigt
supplémentaire à un pédicule fin et
ne contient pas d’os, ligature avec du fil. Aux
mains: lorsque l’enfant est
suffisamment grand pour une intervention dans de bonnes conditions. Aux pieds:
après l’acquisition de la marche
-Pieds
bots: les malformations des pieds et des mains sont fréquentes. S’assurer
si ce sont des malformations
aisément réductibles ou fixes.
Il faut examiner les hanches et le rachis (luxation de hanche, spina bifida).
Dès
la naissance traitement orthopédique avec des
plâtres correcteurs jusqu’à 3
mois. Traitement chirurgical (si
nécessaire) entre 6-12 mois.
-Peau: angiomes plans,
régression spontanée dans la
première année de vie.
- Autres: tumeurs du nouveau-né: à
opérer en urgence.
Ce que nous remarquons souvent est que l’équipe qui se charge des soins
de l’enfant mal formé le transférer ou très tôt ou très tard. C’est pour cela
que nous voulons proposer un résumé du
calendrier de correction chirurgicale des malformations pour des régions
isolées afin d’aider celui qui transfère et surtout celui qui va l’opérer.
|
LESION |
TYPE DE CHIRURGIE |
AGE OPTIMAL DE CORRECTION |
|
Fente labiale |
Chéiloplastie |
6-12 semaines |
|
Fente palatine |
Palatoplastie |
14-18 mois |
|
Kyste dermoide |
Excision |
N’importe quel age, de préférence après 6 mois |
|
Sinus pré-auriculaire |
Excision |
Après 1 année* |
|
Kystes et sinus branchiaux |
Excision |
Après 1 année* |
|
Kystes et sinus thyroglosse |
Excision |
Après 1 année* |
|
Hygroma kystique |
Excision |
Aussitôt qu’on le remarque |
|
Hernie ombilicale |
Herniorraphie |
Après 4 années (fermeture spontanée si petite) |
|
Hernie inguinale |
Herniorraphie |
N ‘importe quel age |
|
Cryptorchidie |
Orchidopéxie |
De préférence autour et avant 2 ans |
|
Hydrocèle |
Excision |
Après 1 année (souvent avec hernie) |
|
Hypospadias |
1. Meatotomie 2.Correction de la chordée 3. Construction de l’urètre |
1 à 2 ans ou plus tard* 3 à 5 ans 5 à 8 ans |
|
Exstrophie vésicale |
Urétérosigmoidostomie bilatérale |
2 à 4 ans |
|
|
Excision de la vessie |
4 à 5 ans |
|
Doigts surnuméraires |
Excision |
Variable ; souvent avant
2 ans |
* la règle de ‘10’ : 10 mois, 10 pounds,
10g% d’hémoglobine, <10.000 leucocytes/ml dans le sang.
Les fentes labiales et labio-palatines
Les
fentes sont des accidents morphologiques fréquents survenant lors du 2 ème mois
embryonnaire. Elles sont la conséquence d’un défaut de fusion totale ou
partielle des bourgeons constitutifs du massif facial supérieur. Leur fréquence
est vers 1 pour 800 naissances..
Considérée
de nos jours encore comme une affection parapsychologique ou liée à
l’intoxication et le mauvais sort par la médecine traditionnelle, les fentes
labiales et labio-palatines font de plus en plus l’objet de consultations
hospitalières par des parents désemparés mais décidés à rompre avec le
fatalisme d’antan.
Les
fentes labio-palatines sont deux fois plus élevées chez les garçons que chez
les filles. Les filles sont deux fois plus atteintes par les fentes palatines
que les garçons, tandis que les fentes labio-palatines unilatérales sont trois
fois plus fréquentes que les bilatérales, le côté gauche étant en général trois
fois plus atteintes que le côté droit.
Le
traitement est une réparation en 3 couches vers l’age de 6 mois (fente labiale
bilatérale) 1 an unilatéral et 5 ans fente palatine. La planification de l’opération (lambeaux de
glissements) prends aussi long temps que l’opération elle-même.
3.Carcinome du col utérin et carcinome du sein
Les principaux objectifs du dépistage
du cancer et du diagnostic précoce sont de réduire la mortalité du cancer, de
permettre un traitement moins radical, et de réduire les coûts financiers. Les
techniques de dépistage qui ont réduit la mortalité par cancer sont le frottis
de Papanicolaou (Pap) (cancer du col) et l'auto-examen des seins et la
mammographie de dépistage (cancer du sein).
Le
carcinome du col utérin est le deuxième cancer en fréquence sur le plan mondial
chez les femmes. Il y a 500.000 nouveaux
cas par an et 250.000 morts. Presque 80%
des ces morts sont dans les pays en voie de développement. Le cancer prend
plusieurs années pour se développer. On pense que les altérations des cellules
du col utérin pour devenir les cellules cancéreuses envahissantes, pourront
prendre 10 ans. Donc si on peut trouver
les signes précoces on peut prévenir la maladie.
Causes :
multiparité, partenaires multiples, non-circoncision du mari, les maladies
sexuellement transmises mais surtout l’infection par papillo-virus.
Papillo-virus est une infection fréquente sexuellement transmise. Dans la plupart des cas, l’infection se
termine spontanément mais un nombre restreint des femmes continue avec une
cervicite chronique banale. Un vaccin récent (2005) contre le papillo-virus
semble de beaucoup diminuer le risque de cancer du col utérin.
Diagnostic :
-Anamnèse :
initiale hémorragie post coïtale, puis une métrorragie irrégulière.
-Examen:
irrégularité du col utérin, érosions (ulcérations du col).
-
Paraclinique – 1. Colposcopie : manque
de réaction avec lugol. Ordinairement le vagin colore brun foncé :
2. Cytologie
exfoliative – coloration Papaniculau.
Donc
pendant ce temps on peut espérer prévenir le développement d’un carcinome
epidermoide invasif en interceptant le stade dysplasique à un stade
précoce. La cytologie cervicale a été
développée comme méthode de dépistage et surveillance du processus dans les
populations des femmes à risque. On prend un échantillon des cellules du col,
chaque deux ans à partir de l’age de 40, avec une abaisse langue. On l’étalé sur une lame puis on fait une
fixation avec l’alcool et éther avant une coloration de Papaniculau. Quand des modifications dysplasiques
significatives ont été cytologiquement démontrées, il convient d’effectuer un
contrôle histologique par des prélèvements biopsiques du col.
Les lésions glandulaires intra épithéliales du
col utérin ont un spectre morphologique (apparenté au cancer pavimenteux)
allant des altérations bénignes aux anomalies graves. On se réfère à l’ensemble
de ce continuum comme étant «néoplasie glandulaire intra épithéliale du col
utérin ». NGIC ou NGI ou « cervical intraepithelial néoplasie » CIN
ou « Adénocarcinome in situ » CIS ou ACIS.
Le
traitement de l’ACIS demeure controversé. On propose l’exérèse cervicale (comme
la «conisation» traditionnelle, mais avec un prélèvement de forme cylindrique)
comme traitement conservateur des patientes désireuses de préserver leur
fertilité. Le prélèvement doit avoir des marges négatives, ce qui veut dire que
les bords extérieurs et supérieurs sont sans évidence de maladie et que la
maladie est entièrement contenue à l’intérieur du tissu prélevé. La cytologie
de suivi, la colposcopie et le curetage endocervical peuvent manquer de
précision pour l’identification d’une maladie persistante ou la détection d’une
maladie récurrente. Si la question de fertilité ne se pose pas, on
recommande une hystérectomie simple totale.
Complications :
Anémie, métastase, invasion uretères, urémie.
4. Cancer du sein
25% de femmes qui meurent d'un cancer ont un
cancer du sein. Elle représente 10% de tous les décès par cancer. C'est un des
cancers le plus fréquent et le plus meurtrier de la femme. Il s'observe chez
nous chez des patientes entre 30 à 50 ans, mais il peut se rencontrer chez les
femmes plus jeunes.
Dépistage
du cancer du sein (Breast cancer screening)
Le but du dépistage précoce est de détecter
une maladie avant l'apparition des signes cliniques afin de pouvoir la traiter
dans un stade peu évolué. Le cancer du sein est une maladie où le dépistage
peut être très bénéfique pour plusieurs raisons : il s'agit d'une maladie très
fréquente, grave mais potentiellement curable et dont le diagnostic précoce
améliore la survie. Les tests de dépistage comme la mammographie, l'examen
clinique et l'auto examen sont non invasifs et relativement économiques.
La précocité du diagnostic reste le meilleur
élément de guérison. On conseillera un examen systématique chez toutes les
femmes à l’age de la procréation pour le dépistage, que le personnel soignant
sait habituer à examiner (et s’examiner) dans la pratique quotidienne les seins
de leurs patientes comme on le ferait pour une auscultation pulmonaire de
routine et apprendre à toutes les femmes d'auto‑examen.
Examen De La Glande Mammaire
L’examen des seins fait partie intégrante
de l’examen gynécologique. Il doit être systématique, car une de vos patientes
sur 9 va développer un cancer du sein dans sa vie.
L’examen du sein
sera fait si possible 10 jours après le début des règles dans la pratique quotidienne.
Comment examiner les seins ?
L’interrogatoire est essentiel
On précisera :
- l’âge de la femme,- ses antécédents
familiaux de cancer du sein - ses antécédents personnels gynéco-obstétricaux,-
ses antécédents de pathologie mammaire,- les traitements médicaux ou chirurgicaux
L’examen physique comprend :
1. L’inspection de la femme nue jusqu’à la ceinture en comparant les deux seins.
La femme est examinée de face et de profil :
- assise bras pendants, - assise bras
levés,- assise ou debout bras levés, penchée en avant ou en
décubitus dorsal, et au cours de ces changements de position en variant
l’éclairage de face ou à jour frisant.
- on appréciera le volume du sein, sa
forme, sa symétrie par rapport à l’autre,
- on repérera le mamelon, sa situation,
sa symétrie et son relief. Il peut être normal, rétracté, invaginé, ombiliqué,
- on notera la couleur du tégument,
l’existence d’un réseau veineux, d’un oedème, d’une tumeur, d’une cicatrice,
- les connexions cutanées seront
recherchées attentivement à l’inspection spontanée :soit simple ride linéaire,
soit en surface (peau d’orange).
Bien souvent, ses rétractions cutanées n’apparaissent que dans une
position ou à l’occasion d’un mouvement
, c’est l’inspection dynamique qui les
met en évidence.
2. Palpation : Technique
Elle sera faite sur une malade assise,
puis en position couchée et, dans chacune de ces positions bras levés puis bras
pendants.
La main, bien à plat, examine tout le sein quadrant par quadrant, sans oublier
le prolongement axillaire le sillon sous – mammaire et le mamelon.
3. L’examen régional à la recherche des adénopathies
4.L’examen général à la recherche
des métastases.
Résultat
Très souvent, l’examen est normal. Le
revêtement cutané de la glande est normal, mobile. Le parenchyme glandulaire
est également normal, régulier, et identique des deux côtés. Il ne faut pas oublier
que la glande est multilobulaire et de
consistance variable, en fonction de la proportion de graisse par rapport à la
glande. Il peut être difficile d’affirmer que le sein est normal chez une femme anxieuse qui a des nodules partout,
et au contraire, dangereux d’affirmer à la légère la normalité.
Les facteurs de risque du cancer du sein :
Des études d'épidémiologie génétique ont
établi que 5% des cas de cancer du sein sont liés à une prédisposition
génétique dite majeure. La transmission de la prédisposition a lieu selon le
mode dominant (risque de transmission : 50%) et peut être aussi bien être
d'origine paternelle que maternelle. Le fait d'être porteuse d'une prédisposition
génétique confère à une femme un risque de cancer du sein, cumulé au cours de
sa vie, de 80%.
|
FACTEURS DE RISQUE |
Risque multiplié Par |
|
Premier cancer du sein et deuxième sein |
5 à 6 |
|
Prédisposition familiale |
3 |
|
Mère ou soeur avec cancer du sein |
5 |
|
Parité ·
Nullipare – paucipare ·Grossesse après
30 ans |
3 |
|
Absence d’allaitement |
2 |
|
Mastopathie bénigne |
3 à 5 |
|
Haut niveau socio-économique : ·
Vie en famille ·
Stress fréquent ·Obésité |
2 |
|
Premières règles précoces Ménopause tardive |
1,5 |
|
Autres cancers: endomètre, côlon |
3 |
L'étape initiale dans l'évaluation d'une femme
qui a découvert une masse dans son sein est de déterminer si une masse
dominante existe ou si la masse palpée faite partie de la modularité normale du
tissu mammaire.
Une masse palpable peut être un kyste, un
fibroadénome, une région dominante de maladie fibrokystique, une région de
cytostéatonécrose ou un cancer.
Les moyens de dépistage
L’étude des
marqueurs tumoraux (type antigène carcino – embryonnaire) est incapable de
permettre un dépistage par un test biologique simple, on ne peut donc faire
appel qu’à l’auto – examen, à la palpation des seins par un médecin ou un
personnel para médical, ou à l’utilisation d’examens complémentaires associés:
mammographie, thermographie, échographie.
1. Auto-examen des seins
C’est une méthode simple sans danger et connue de la majorité
des femmes. Puisqu’elles découvrent elles-mêmes leur cancer autant leur
apprendre à le découvrir le plus tôt possible.
- La femme doit donc apprendre à examiner ses deux seins
ainsi que les zones axillaires une fois par mois ( après les règles, si elle
est réglée). L’examen sera fait debout
puis couché. La peau étant éventuellement humide et savonnée.
Les avantages de
l’autopalpation: C’est une méthode sans danger et bon marché, et semble -t-il, efficace.
- Le diagnostic est fait plus tôt chez les femmes
qui le pratiquent, il y a plus de cas ganglions négatifs (66 % au lieu de 44 %)
moins de forme métastasée (2,7 % au lieu de 14 % ) et une survie meilleure: 75 % de survie à 5
ans au lieu de 57 en l’absence d’auto-examen.
2. Examen clinique par le soignant
L’examen médical annuel des
seins des femmes de plus de 35 ans permet de découvrir de 0,13 à 0,46 cancers
pour 100 femmes examinées.
Cet examen peut être fait par
le médecin de famille ou le gynécologue, mais aussi par le médecin du travail
ou un personnel non médical entraîné.
L’examen annuel permet de
faire le diagnostic plus tôt puisqu’on a jusqu’à 70 % de formes sans ganglions
envahis, avec une amélioration de la survie de 5 à 10 ans.
L’examen clinique médicalisé
est donc un bon moyen de dépistage, peut-être pas supérieur à l’auto-examen en
qualité, mais ayant une meilleure pénétration dans la population. Il est
cependant insuffisant pour la découverte des petits cancers infra-cliniques.
3. .Examens
complémentaires
- la mammographie (radiologique) pour chercher les
microcalcifications.
- la xérographie
- l’échographie
Conclusion
Le dépistage du cancer du
sein est possible. On peut recommander l’auto-palpation une fois par mois à
partir de 25-30 ans surtout si la femme est à risque:
- un simple examen
clinique annuel pratiqué par le médecin de famille, le gynécologue ou le
médecin du travail entraînerait une baisse de la mortalité de 18 %.
- une mammographie peut être prescrite tous
les 2 ans entre 40 et 49ans et tous les 3 ans entre 50 et 70 ans.
Pathophysiologie : Le cancer se
révèle par une petite tuméfaction que perçoit la patiente dans l'un de ses
seins. La partie supéro-externe est la plus atteinte Les cellules cancéreuses
forment une petite masse qui grossit et envoie très vite des métastases
(cancers filles) le long des voies lymphatiques et à distance. Les métastases
se propagent :
1.
Par une propagation intracanaliculaire
2.
Par invasion interstitielle
3.
Par extension lymphatique
4.
Par embolies sanguines
Dans 75% des cas les métastases apparaissent
dans les cinq premières années après le traitement de la tumeur initiale, mais
elles peuvent aussi apparaître 25 ou 30 ans après.
Traitement :
Historiquement, il existe deux points de vue
opposés concernant l'histoire naturelle du cancer du sein. Certains postulent
qu'il s'agit d'une maladie systémique, et ce, dès le début et que la chirurgie
a un très faible impact sur le risque de décès. D'autres pensent que la maladie
est localisée au début et que l'exérèse de la tumeur primitive pratiquée à
temps, réduit le risque de décès. Cette polémique remonte à Hippocrate qui
affirmait que non seulement le cancer du sein est une maladie systémique mais
que la chirurgie peut avoir des répercussions négatives sur l'évolution de la
maladie. Virchow et ensuite Halsted considéraient que le cancer mammaire est
une maladie localisée dont la thérapie loco régionale peut amener à la
guérison.
Fisher et Bonadonna postulent que les tumeurs
opérables sont l'expression d'une maladie systémique avec des interactions
hôte-cancer complexes et que le traitement loco-régional a peu de chances
d'influencer la survie.
Des grandes études randomisées et prospectives
comparant les résultats après mastectomie ou chirurgie conservatrice ont montré
que le risque de récidive locale était plus élevé après les exérèses
conservatrices mais que la survie restait la même dans les différents groupes.
L'addition d'un traitement systémique adjuvant
réduit la mortalité d'approximativement de 25%. En conclusion, bien que
l'histoire naturelle du cancer du sein ne soit pas encore élucidée, les
traitements de la maladie ont montré du progrès. Des études randomisées et
contrôlées montrent que le dépistage précoce et les traitements systémiques
adjuvants peuvent réduire la mortalité des patientes et, encore plus important,
les statistiques montrent actuellement une diminution du taux de mortalité, qui
était resté inchangé depuis 40 ans.
Donc le traitement moderne :
Chirurgie :
1. Exérèse locale. La biopsie excisionnelle consiste en
l'exérèse complète de la lésion.
2.Traitement systémique – anti-mitotiques
(Endoxan, vincrystine etc) et anti-œstrogène (tamoxifen)
3.
Radiothérapie locale
5. Chirurgie thoracique en Afrique
Indications :
Les traumatismes thoraciques : 26% cas.
Il s’agissait de plaies thoraciques et plaies thoracoabdominales, causées
surtout par des balles lors d’accidents de chasse ou d’agressions armées ou par
des armes blanches au cours de bagarres.
Les séquelles de tuberculose:
20% des malades. L’indication principale
est la cavitation avec les bactéries résistantes. Donc le traitement le plus
fréquent est la pneumonectomie, ou lobectomie supérieure droite ou gauche. On
pratique les pleurectomies dans les cas d’empyème et fistule broncho-pleurale..
Les tumeurs : 28% cas
Elles
étaient dominées par les cancers broncho-pulmonaires. On opère ce groupe par lobectomies et pneumonectomies.
Les pleuro-pneumopathies
diverses : 20% cas.
Il
s’agissait des malades présentant des bulles d’emphysème dystrophiques ayant
entraîné des pneumothorax récidivants, des malades présentant des bulles
staphylococciques, d’abcès pulmonaires et de pyothorax post-infectieux.
Les causes diverses : 6% cas.
Il
s’agissait de péricardectomies pour péricardite hémorragique chronique
d’origine tuberculeuse, oesophagoplasties pour cancer de l’œsophage ou sténose
de l’œsophage et d ’ aspergillomes pulmonaires.
Drainage thoracique pour les
épanchements pleuraux :
Préparation
de la peau, anesthésie locale, (5e ou 6 espace intercostal sur la
ligne axillaire moyenne). Notez la
longueur de l’aiguille pour pénétrer dans la cavité pleurale. Faire une petite incision. Avec une grosse pince hémostatique pénétrez
dans la plèvre puis prendre le tube et introduire dans le thorax. Lier le tube à la peau. A proximité du tube,
laissez un point de suture non lié pour fermer au moment du retrait du tube.
Appliquez un pansement. Reliez le tube
au système de siphonage et faites une marque sur le flacon de drainage
indiquant le niveau du liquide évacué.
6.Goitres et nodules de la thyroïde .
Goitre: une tuméfaction cervicale antérieure
ascensionnant à la déglutition
- stade O A : pas de goitre
- stade O B : goitre palpable non visible
- stade I : goitre visible, le cou en extension
- stade II : goitre visible, le cou en position normale
- stade III : goitre visible à distance.
Dans les enquêtes épidémiologiques (OMS) on retient
l’existence d’un goitre lorsqu'un lobe thyroidien a au moins une taille supérieure
à la dernière phalange du pouce du patient examiné.
Formes étiologiques
1. Goître endémique
On parle d’endémie goîtreuse lorsque 10 % au moins de la
population est goitreuse;
Certaines aires géographiques sont électivement
représentées notamment mais non exclusivement les zones de montagne).
Les facteurs étiologiques sont multiples et peuvent être
associés :
- carence iodée surtout ( mais non constante) avec
iodurie inférieure à 50µg/jour.
- goitrigènes naturels probablement par libération de
thiocyanates - brassica; cassava = manioc)
- malnutrition et pollution
- hérédité
2. Goitre sporadique
Frappant surtout le sexe
féminin, il apparaît généralement chez l’adolescente, et son développement
semble favorisé par divers facteurs (étapes de la vie génitale)
3. Goitre "expérimental"
- après thyroïdectomie partielle
- lors d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse,
lithium, iode.
- par fuite urinaire des protéines liant l’hormone
thyroïdienne (syndrome néphrotique)
4. Goitre par trouble congénital de l’hormonogénèse
Complications :
* locales :
+ déviation puis compression trachéale
+ compression: - recurrentielle- veineuse (circulation
collatérale)- syndrome de Claude Bernard Horner
+ hématocèle
+ inflammation (strumite) thyroïdite.
+ calcifications
+ formation de nodule (s)
+ cancer ultérieur (souvent carcinome anaplasique)
* hyperthyroïdie : goitre secondairement toxique
Principes thérapeutiques
1. Prophylaxie du goitre endémique :
- amélioration de l’hygiène de vie
- consommation de sel iodé
2. Traitement du goitre sporadique :
- étiologique (élimination d’un éventuel facteur
iatrogène).
- médical : freinage thyréotrope (L-thyroxine per os 100
à 150µg/jour) contrôlé par test TRH
- chirurgical: exclusivement en cas de complications.
Le traitement
chirurgical du goitre est sujet à controverse. Le choix du geste chirurgical
optimal se heurte à l'excellent pronostic de cette maladie et à la difficulté,
voire l'impossibilité, d'obtenir en peropératoire les éléments histologiques
discriminants.
On opère sur les goitres soit pour raisons
esthétiques ou à cause de la compression de la trachée.
Le traitement des nodules solitaires dans la
thyroïde est chirurgical. On envoie le nodule pour un examen
anatomopathologique. La grande plupart sont les kystes. On peut pratiquer une aspiration mais on
conseille les examens cytologiques du liquide aspire pour exclure le cancer.
On peut traiter les cancers de la thyroïde
avec thyroxine (suppression de la TSH).
L’accident de Tchernobyl survenu le 26 avril
1986 a été responsable d’une épidémie de cancers thyroïdiens dans les pays les
plus exposés (Biélorussie, Ukraine et Russie). L’exposition à l’iode 131 rejeté
lors de l’accident a joué un rôle essentiel dans sa survenue mais d’autres
facteurs sont suspectés (irradiation externe, irradiation par les iodes à vie
courte - iode 132, iode 133 - carence d’apport en iode stable). En France,
l’augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde dans la population
générale est souvent perçue par le public et les médecins comme une des
conséquences possibles de cet accident, bien qu’elle ait débuté bien avant
1986.
7. Urologie
La difficulté d’uriner chez l’homme est une cause
fréquente de consultation.
A différencier : dysurie (difficulté d’uriner),
pollakiurie (fréquente urination de petites quantités), polyurie (Passage de
beaucoup d’urine), mictalgie (brûlure avec urination), nycturie (passage
d’urine pendant la nuit).
Maladies
urologiques fréquentes.
- Hypertrophie
prostatique
Seuls
les symptômes de l’adénome de prostate (score IPSS) sont une indication au
traitement médical et chirurgical. La taille de l’adénome, n’est pas une
indication à elle seule.
1.
Les symptômes
Initialement,
le patient présente peu de symptômes du fait de la capacité du muscle détrusor
de compenser l’augmentation des résistances au flux urinaire. Avec
l’augmentation de l’obstruction, une constellation de symptômes regroupés sous
le terme “prostatisme » apparaissent :
1.1.
Symptômes obstructifs
-
diminution du calibre et de la force du jet urinaire ;
-
retards et les hésitations du jet ;
-
gouttes post-mictionnelles ;
-
sensation de vidange incomplète vésicale ;
-
parfois et à un stade tardif, la rétention complète d’urine.
1.2.
Symptômes irritatifs
-
mictions impérieuses (instabilité vésicale)
-pollakiurie
nocturne, symptôme difficile à évaluer du fait que de nombreuses personnes
âgées ont une augmentation de la diurèse associée à la modification de la
sécrétion de l’hormone anti-diurétique. Il est estimé que l’instabilité
détrusorienne est présente dans 50 à 80 % des hommes qui ont des symptômes de
prostatisme.
IPSS
(Score
international des symptômes prostatiques)
– total sur 35
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Total |
|
Sensation vessie PAS vidée |
Jamais |
1 fois sur 5 |
1 fois sur 3 |
1 fois sur 2 |
2 fois sur 3 |
Presque toujours |
|
|
Dernier mois besoin uriner 2hrs après
miction |
Jamais |
1 fois sur 5 |
1 fois sur 3 |
1 fois sur 2 |
2 fois sur3 |
Presque toujours |
|
|
Dernier mois interruption jet redémarrage |
Jamais |
1 fois sur 5 |
1 fois sur 3 |
1 fois sur 2 |
2 fois sur 3 |
Presque toujours |
|
|
Dernier mois
besoin, difficulté de retenir |
Jamais |
1 fois sur 5 |
1 fois sur 3 |
1 fois sur 2 |
2 fois sur 3 |
Presque toujours |
|
|
Dernier mois diminution de jet |
Jamais |
1 fois sur 5 |
1 fois sur 3 |
1 fois sur 2 |
2 fois sur 3 |
Presque toujours |
|
|
Dernier mois
a du forcer pour commencer |
Jamais |
1 fois sur 5 |
1 fois sur 3 |
1 fois sur 2 |
2 fois sur 3 |
Presque toujours |
|
|
Dernier mois nycturie : nombre de fois |
Jamais |
1 fois |
2 fois |
3 fois |
4 fois |
5 fois |
|
Questions supplémentaires
|
Episodes de rétention aiguë dernière année |
0 |
0 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Qualité de vie liée aux symptômes |
Très satisfaisant |
Satisfait |
Plutôt satisfait |
Plutôt ennuyé |
Très ennuyés |
Extrêmement ennuyé |
|
Examen:
Globe vésical
T.R.: Taille de la prostate - Surface : Régulière/irrégulière Sondage facile/difficile
Macroscopie: hypertrophie homogène, Adénome,
Hyperplasie nodulaire Microscopie
– hypertrophie ou cancer.
Les
indications du traitement chirurgical (résection ou adénomectomie) sont : IPSS
plus que 25 – ordinairement avec la rétention urinaire, une dysurie importante
(débit <10ml/s), l’échec du traitement médical. ), Il y a des symptômes
invalidants tels que défaillance cardiaque etc.
COMPRENDRE
Les
hypertrophies prostatiques se réfèrent à l’augmentation de la taille de la
prostate. La croissance de cette glande est bi-phasique. A la puberté il existe
une augmentation rapide de la taille qui se poursuit jusqu’à la troisième
décade, suivie d’un ralentissement de la croissance entre 31 et 55 ans, puis à
nouveau d’une augmentation progressive jusqu’à 90 ans. L’adénome est une
formation tumorale bénigne. Le pourcentage des hommes qui ont un adénome
histologiquement identifiable par autopsie augmente tous les ans après la 4ème
décade. Il existe donc une relation directe entre le vieillissement et
l’augmentation du poids de la prostate accompagnée par une augmentation de
l’incidence d’un adénome histologique. Les données corrèlent étroitement avec
le développement des symptômes de l’obstruction urinaire chez l’homme. A 55
ans, environ 25 % des hommes vont noter une diminution de la force du jet, et
cette incidence augmente avec l’âge. En France le risque pour un homme de 40
ans d’avoir des symptômes avant 80 ans est de 78 % et d’être opéré de la
prostate de 29 %.
Alors
que le développement de l’adénome de la prostate est un phénomène universel du
vieillissement chez l’homme, la cause et les origines de cette maladie ne sont
pas identifiées. Il n’existe aucun facteur de risque ni racial, ni alimentaire,
ni d’autres habitudes qui contribuent au développement de l’adénome.
Examen :
Identifier la diminution de la taille et de la force du jet urinaire. Il est
possible d’inspecter les mictions du patient avant tout examen clinique. L’examen proprement dit, commence par une
inspection générale à la recherche d’éléments cliniques suggérant une
obstruction sévère avec retentissement sur la fonction rénale.
-
perte de poids, œdème
-
pâleur ou anémie évidente
-
cardiomégalie ou œdème pulmonaire
-
douleurs des fosses lombaires ou palpation d’un rein dilaté ou bien présence d’un
globe vésical palpable en sus pubien.
Le toucher rectal est réalisé avec un
doigtier correctement lubrifié à l’aide de l’index. Une exploration à 360° en
regard de la loge prostatique est réalisée. La prostate est palpée avec
attention notant la taille, la consistance et la forme de l’organe.
L’hyperplasie prostatique est habituellement lisse, ferme et élastique. La
taille de la prostate à l’examen rectal, doit être estimée à moins de 30 g
lorsque le sillon médian est palpé ou bien à plus de 30 g lorsque le sillon
médian n’est pas palpé. Cependant, il est difficile de donner avec précision la
taille de l’organe du fait de la possibilité du développement d’un lobe médian
en position intra-vésicale. Il faut rappeler enfin que la taille de la prostate
n’est pas forcément liée avec l’intensité des symptômes et ne constitue donc
pas une indication thérapeutique à elle seule. Il est important lors de cet
examen rectal de noter l’existence d’une région ferme voir nodulaire qui
suggérerait l’existence d’un cancer de prostate associé et nécessiterait une
prise en charge différente. Enfin, il faut considérer l’examen du rectum et de
la fréquence des tumeurs rectales chez l’homme. L’examen doit être terminé par
l’examen des annexes des organes génitaux externes masculins, du pénis et des
testicules, enfin un examen neurologique à la recherche d’un déficit.
Chirurgie
-
L’adénomectomie par voie rétro-pubienne. Elle consiste à énucléer la partie
adénomateuse de la prostate laissant en place la capsule prostatique et ses
enveloppes. La capsule qui est incisée en premier permet l’énucléation de
l’adénome.
-
La résection transurétrale de prostate est actuellement la technique de
référence pour le traitement chirurgical pour l’adénome de prostate. Il s’agit
d’une résection endoscopique utilisant un bistouri électrique. Il est
actuellement possible de réaliser cette intervention sous vidéo-endoscopie. Le
but est de réséquer l’ensemble de l’adénome prostatique de dedans en dehors, en
réséquant totalement l’urètre prostatique puis chacun des lobes, du col au veru
montanum et en réalisant au fur et à mesure l’hémostase.
Suites
opératoires
La
morbidité postopératoire a été considérablement réduite du fait des
améliorations techniques de la résection endoscopique, de la prophylaxie
infectieuse et de l’anesthésie. Les complications sont rares (8%). Elles
comprennent: - hématuries persistantes: l’hématurie postopératoire est
habituelle. L’irrigation au sérum physiologique permet de prévenir le
caillotage intra vésical. En cas de persistance et de perte sanguine
significatives associées à des caillotages vésicaux malgré l'irrigation, il est
indiqué de réintervenir pour compléter l’hémostase par endoscopie ou cerclage
vésical
-
infections urinaires fébriles ou non sur sonde
-
les complications de la chirurgie pelvienne (décompensations cardiovasculaires,
phlébites, embolies pulmonaires).
Plus
à distance, il faut s’attendre à une amélioration nette des symptômes dans les
premiers mois. Les complications à distance sont:
-
la sténose de l’urètre traitée par urétérostomie endoscopique
-
l’incontinence urinaire d’effort ou totale.
La
sténose de l’urètre
DEFINITION
:
L’urètre
est un canal musculaire dont la lumière est virtuelle et ne s’élargit qu’au
passage du jet mictionnel. Le calibre urétral n’est pas constant et deux zones
sont normalement un peu moins larges que le reste de l’urètre. Ce sont l’urètre
membraneux au niveau du sphincter strié et la fossette naviculaire. Une sténose
de l’urètre consiste en un rétrécissement du calibre normal de l’urètre.
Causes
a.
Congénitale
b. Origine infectieuse :
Les
infections en cause sont les urétrites dont les agents infectieux peuvent être
ceux des maladies sexuellement transmissibles (MST), à savoir les chlamydiae,
uréaplasmes, gonocoques, etc..., ou les germes banaux de l’infection urinaire
(colibacilles, proteus, klebsiellae), voire la tuberculose (BK).
La
portion de l’urètre qui est atteinte est le plus souvent l’urètre antérieur.
Ces
sténoses post infectieuses sont souvent longues et multiples.
c.
Origine traumatique cicatricielle :
Ces
sténoses se développent après des plaies urétrales quelle qu’en soit
l’origine La portion de l’urètre qui est
atteinte est plutôt l’urètre postérieur ou la fossette naviculaire.
LA
CLINIQUE
a.
Les signes cliniques sont ceux du prostatisme :
-
pollakiurie, mictions impérieuses
-
dysurie, jet fin
-
parfois rétention aiguë d’urines (RAU).
b.
Assez souvent les sténoses sont peu symptomatiques ou mêmes asymptomatiques et
seront découvertes à l’occasion d’un sondage impossible.
Traitement
a.
Pour les sténoses de l’urètre postérieur, on dispose de différentes méthodes :
1°)
L’urétérostomie interne endoscopique permet de mettre à plat la sténose et
d’installer une sonde urétrale. La durée de sondage varie selon les auteurs et
de l’importance de la sténose mais la tendance est de raccourcir au maximum la
durée de sondage.
2°)
L’urétroplastie chirurgicale consiste à aborder chirurgicalement la sténose par
voie périnéale, de réséquer la portion urétrale rétrécie et de réanastomoser
les deux segments obtenus sur une sonde urétrale. Parfois une plastie
d’élargissement de l’urètre est nécessaire dans les sténoses longues. On se
servira de la peau pénienne ou de la muqueuse
préputiale ou vésicale ou labiale.
3°)
Les prothèses endourétrales sont parfois proposées lors de récidives nombreuses
et fréquentes. Elles n’évitent pas forcément les récidives notamment aux
extrémités de la prothèse et sont parfois source d’inconfort mictionnel ou lors
de l’érection. Elles seront de ce fait éviter chez le sujet jeune.
4°)
L’auto dilatation avec une sonde urétrale autolubrifiée est souvent la
technique retenue en cas de récidive. Elle nécessite d’abord une mise à plat
endoscopique. Le rythme des sondages sera d’une fois par jour pendant 15 jours
puis deux fois par semaine pendant 15 jours et enfin une fois par semaine
pendant 5 mois pour finalement passer à une auto dilatation par mois pendant 6
mois supplémentaires. La durée totale de ces auto dilatations devra toujours être
d’au moins un an sous peine de récidives plus fréquentes. Ces autodilatations
peuvent être proposées en compléments des mises à plat endoscopiques ou des
urétroplasties chirurgicales.
L’EVOLUTION
:
Elle
sera marquée par des récidives qui si elles sont fréquentes nécessiteront de
recourir aux autos dilatations. Pour certains il y a une place pour les
prothèses urétrales lorsque les récidives concernent l’urètre postérieur. Le
suivi sera assuré essentiellement par la débitmétrie. Dans les cas de doute, une
fibroscopie voire une UCR (urétro cystographie rétrograde) peuvent être
réalisée.
8. Circoncision- Phimosis et Vasectomie
La circoncision est, chez l’homme, la résection chirurgicale du prépuce. Elle est indiquée en cas de balanite récidivante et ses complications phimosis (rétrécissement du prépuce) et paraphimosis (un prépuce rétracté gonflé et douloureuse).
On fait une circoncision sans anesthésie pour les nouveau-nés avec anesthésie générale pour les jeunes et locale pour les adultes.
La vasectomie (en haut a droite)
est une méthode de contraception. Faites
bien comprendre au malade que l’opération est irréversible. On la faite sous anesthésie locale.
9. Maladies acido-peptique et Helicobacter
Plusieurs
maladies sont a cause du triple association : Acide, Pepsine,
Helicobacter, viz : Oesophagite, gastrite, ulcère gastrique, ulcère
duodénal. Le symptôme principal est une
douleur épigastrique en rapport avec les repas, qui est soulage par l’antiacide.
Les
simples gastrites (aiguës) peuvent être
traitées par les antiacides simples et
en bon marché. Souvent la
gastrite et liée à un épisode émotionnel ou à une intolérance alimentaire.
Les douleurs épigastriques chroniques puissent
être à cause d’une infection avec helicobacter. La plupart des patients avec
helicobacter se plaignaient de douleurs abdominales et une moitié présentait un
syndrome dyspepsique avec de ballonnements et éructations. Typiquement la
douleur est en rapport avec la prise de nourriture qui améliore ou aggrave la
douleur. En Afrique, le Helicobacter pylori peut être mis en évidence dans
trois quarts de ces cas.
Dans
le temps, le traitement des maladies acido peptique étaient basé sur la notion
– “pas d’acide pas d’ulcère ». Donc
on a tenté les opérations majeures pour diminuer l’acide produit par
l’estomac. Cependant la découverte de
l’helicobacter a réduit ou fait
disparaître ces opérations.
En 1982 Marshall et
Warren ont réussi à cultiver à partir de biopsies de muqueuse gastrique une
bactérie spiralée initialement nommée Campylobacter pyloridis. Elle fut
définitivement identifiée comme un nouveau germe et appelée Helicobacter pylori
du fait de ses particularités génomiques et fonctionnelles notamment
enzymatiques. Cette découverte a conduit à admettre que l'estomac jusqu'alors
considéré comme peu propice à la multiplication bactérienne en raison de son pH
très acide pouvait être le siège d'une croissance bactérienne.
Épidémiologie
L'histoire naturelle de
l'infection à Helicobacter pylori reste mal connu. L'infection est probablement
contractée à la faveur de l'ingestion de la bactérie. La bactérie grâce à ses
propriétés uréasiques résiste à l'agression chlorhydropeptique lors du passage
dans la lumière gastrique, puis traverse le mucus et colonise la surface épithéliale
où elle prolifère. La chronicité de l'infection ferait intervenir une
inhibition par la bactérie d'une réponse immunitaire efficace. Une fois
implantée, la bactérie crée une situation d'infection chronique. L'acquisition
de l'infection survient avec prédilection dans l'enfance et en particulier au
cours des cinq premières années de la vie.
L'infection à
Helicobacter pylori est universellement répandue. Il existe une grande
disparité géographique des prévalences. Elle est toujours plus élevée dans les
pays en développement (70 à 90 %) que dans les pays industrialisés (20 à 30 %).
Les prévalences élevées sont associées avec les faibles niveaux
socio-économiques, tant au sein d'un même continent que d'un même pays. La
taille de la famille et la promiscuité jouent un rôle favorisant important.
L'infection à
Helicobacter pylori une fois acquise persiste en l'absence d'éradication
thérapeutique. L'ingestion d'Helicobacter pylori provoque une gastrite aiguë
qui peut être responsable d'une phase d'hypochlorhydrie transitoire.
L'évolution se fait constamment vers l'apparition d'une gastrite chronique
définie par l'existence au sein de la muqueuse gastrique d'un infiltrat
inflammatoire de lymphocytes et de plasmocytes tantôt cantonné à la région
inter-cryptique (gastrite chronique superficielle), tantôt étendu à toute
l'épaisseur du chorion (gastrite chronique interstitielle). En l'absence
d'éradication du germe, cette gastrite s'aggrave généralement avec le temps et
une atrophie glandulaire se développe à laquelle s'associe une métaplasie
intestinale. La fréquence de l'atrophie dans une étude de malades infectés
suivis pendant onze ans et demi est de 28 %.
L'infection à
Helicobacter pylori est fortement liée à la gastrite chronique et à la maladie
ulcéreuse gastro-duodénale. On retrouve la même forte liaison (90 %) entre
Helicobacter pylori et gastrite chronique, Helicobacter pylori et ulcère
duodénal, Helicobacter pylori et ulcère gastrique (si on exclut dans ce dernier
cas les ulcères apparus sous traitement anti-inflammatoire non stéroïdien).
Symptomatologie
Les symptômes dépendent
du siège de l'ulcération et de l'âge du patient ; nombre de patients,
particulièrement âgés, ont une symptomatologie réduite ou nulle. La douleur est
le symptôme le plus fréquent ; elle est souvent localisée à l'épigastre et est
réduite par l'alimentation ou les anti-acides. Classiquement, la douleur est
comparée à une brûlure, à des tiraillements, ou à une sensation de faim.
L'évolution est habituellement chronique et récidivante. Dans l'ulcère
duodénal, la douleur obéit à un horaire bien précis. La douleur est absente au
lever mais commence à se manifester vers le milieu de la matinée ; elle est
soulagée par les repas pour réapparaître 2 à 3 h plus tard. La douleur qui
réveille le malade pendant la nuit est très fréquente et évoque fortement un
ulcère duodénal.
Diagnostic Le diagnostic d'ulcère gastroduodénal est
largement suggéré par l'histoire de la maladie et est confirmé par les examens
décrits plus loin. Le cancer de l'estomac peut se présenter par des
manifestations similaires et doit être exclu, en particulier chez les patients
âgés, qui ont perdu du poids, ou qui présentent des symptômes sévères ou
rebelles. L'endoscopie, la cytologie et les biopsies multiples sont des instruments
fiables pour distinguer les cancers des ulcères gastriques bénins. L'incidence
de l'ulcère duodénal malin est extrêmement basse, les biopsies ne sont donc pas
justifiées. L'endoscopie est un examen efficace pour le diagnostic et le tt de
la maladie ulcéreuse. Un examen diagnostique alternatif est le transit baryté
1. Oesophagite :
Est souvent en association avec un hernie hiatale ou une partie de l’estomac
glisse dans le thorax.
2.Gastrite
aiguë : La cause le plus frequent
est les erosions cause par les Anti Inflamatoires non steroidales (AINS).
3.
Ulcère Peptique : Segment excorié
de la muqueuse digestive, typiquement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans
les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal), qui pénètre à travers
la muqueuse musculaire. L'ulcère peut avoir un diamètre variable de quelques
millimètres à quelques centimètres. Les ulcères se distinguent des érosions par
la profondeur de la pénétration ; les érosions sont plus superficielles et
n'atteignent pas la muqueuse musculaire. Depuis que l'on connaît le rôle
central d'Helicobacter. pylori dans la pathogénie de la maladie acido-peptique,
le diagnostic et le tt de l'ulcère gastroduodénal ont été profondément
bouleversés.
Au Burundi les ulcères ont une localisation
duodénale très prédominante, une atteinte maximale de la tranche d'âge entre 20
et 29 ans, et un sexe ratio proche de 3/1, une répartition géographique inégale
avec une plus grande fréquence de la maladie dans 2 provinces du pays situées
dans les hauts plateaux de la Crête Congo Nil. Sans doute des facteurs
alimentaires et génétiques sont importants.
4.Cancer
de l'estomac : H. pylori est associé à l'adénocarcinome de type intestinal du
corps gastrique et de l'antre, mais pas au cancer du cardia. Les personnes infectées
ont 3 à 6 fois plus de risque de développer un cancer de l'estomac. De même,
les lymphomes gastriques et les lymphomes du tissu lymphoïde sont plus
fréquente des gens infectes avec H. pylori.
5.Ulcere
Récidivant : La cause la plus fréquente d'ulcère gastroduodénal récidivant
est l'échec de l'éradication d'H. pylori. Chez un patient qui présente une
récidive, on doit évoquer la possibilité d'une persistance de l'infection. Si
l'infection est prouvée, un second cycle de tt antiH. pylori est justifié. Les
autres facteurs qui peuvent influencer la récidive sont l'utilisation des AINS
et le tabac.
Traitement : (Dans
nos jours presque toujours médicamenteux.)
1. Eviter les
intolérances alimentaires et les AINS.
2. Les anti-acides
apportent une amélioration symptomatique, favorisent la guérison de l'ulcère et
réduisent les récidives. Il est beaucoup utilisé parce qu’ils sont relativement
peu coûteux, mais doivent être utilisés 5 à 7 fois/j. La dose optimale
d'anti-acides semble être 15 à 30 ml de suspension 1 h et 3 h après chaque
repas et le soir au coucher.
Généralement, il en
existe 2 types : (1) les anti-acides absorbables (p. ex. bicarbonate de
sodium), dont l'effet neutralisant est rapide et total, peuvent être utilisés
occasionnellement à court terme afin d'obtenir un soulagement passager. (2) Les
anti-acides non absorbables (sels relativement insolubles de bases faibles)
sont préférés pour leurs moindres effets secondaires systémiques. Ils se
combinent au HCl pour former des sels non ou peu absorbables, augmentant ainsi
le pH gastrique. Lorsque le pH est > 4,0, l'activité de la pepsine diminue
et elle peut être adsorbée par certains anti-acides. Les anti-acides peuvent
interférer avec l'absorption d'autres médicaments (p. ex. tétracycline,
digoxine et fer). L'hydroxyde d'aluminium est un anti-acide relativement
dépourvu de toxicité et fréquemment utilisé. L'hydroxyde d'aluminium est une
cause de constipation. L'hydroxyde de magnésium est un anti-acide plus efficace
que l'hydroxyde d'aluminium, mais il peut être cause de diarrhée.
3. Pansements
gastriques.
4. Les antisécrétoires (inhibiteur de la pompe à
protons (IPP)) diminue l’acide mieux que les antiacides. Exemple – Cimetidine (tagamet) – dose adulte
400mg x3/j.
5. Antibiotiques. Les monothérapies antibiotiques obtiennent
des taux d'éradication des helicobacteres de 20 à 40 %. Les bithérapies (un
antisécrétoire plus un antibiotique) donnent des taux d'éradication maximum de
60 %. Les trithérapies (association d'un anti-sécrétoire et de deux antibiotiques)
permettent actuellement d'obtenir des taux d'éradication supérieurs ou égaux à
85 %.
Un schéma associant IPP
(cimétidine), amoxicilline et métronidazole est le plus efficace pour les
maladies acidopeptique chroniques.
COMPLICATIONS :
(Dans nos jours souvent chirurgicale.)
1.Sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse, = une
diminution permanente du calibre de la lumière pylorique ou duodénale
entraînant une gêne à l’évacuation gastrique et relative à l’évolution de la
maladie ulcéreuse. La sténose du pylore : elle peut être due à des lésions
cicatricielles, au spasme ou à l'oedème inflammatoire associé à un ulcère
évolutif. Les symptômes comprennent des vomissements abondants et récidivants,
qui surviennent le plus fréquemment en fin de journée et souvent 6 h après le
dernier repas. Les éructations persistantes ou les sensations de ballonnement
après les repas ainsi que la perte d'appétit et perte de poids sont également
très évocateurs. Des vomissements prolongés ne contiennent pas de la bile.
L'intervention
chirurgicale est nécessaire pour résoudre l'obstruction dans plusieurs cas. On
fait un pyloroplastie ou gastrojejunostomie.
2.
Hémorragie (voir en bas). est la complication la plus fréquente de la maladie
ulcéreuse. Les symptômes comprennent l'hématémèse (vomissements de sang frais
ou noirâtre « marc de café ») ; des rectorragies ou bien des selles
noir-goudron (émission de selles sanglantes et méléna respectivement) ; et une
asthénie, une hypotension orthostatique, des syncopes, une soif et des
transpirations en raison des pertes de sang.
Si
l'hémorragie provoquée par un ulcère persiste ou récidive, plusieurs solutions
sont possibles. Le point de saignement peut être coagulé sous endoscopie par
électrocautère, pince chaude, laser, ou par injection d'alcool, de produits
sclérosants ou d'adrénaline.
Une
intervention chirurgicale d'urgence est habituellement indiquée si le pouls, la
PA et l'Hte témoignent d'une aggravation de l'état du malade malgré un tt
approprié et des transfusions ; si plus de 6 unités de sang en 24 h ont été
nécessaires pour stabiliser le pouls et la PA ; ou si l'hémorragie, après
s'être arrêtée, a repris et a nécessité des transfusions multiples.
3.Perforation : Le malade présente une douleur
épigastrique brutale, intense et continue qui se propage rapidement à tout
l'abdomen, prédominant souvent dans le quadrant supérieur droit et irradiant
parfois vers l'une des épaules ou vers les 2. Le malade reste généralement
immobile car même la respiration profonde peut accroître la douleur. L'abdomen
est sensible et la douleur à la palpation très intense, les muscles sont
contracturés (sensation de ventre de bois) et les bruits intestinaux sont
diminués ou absents. Les symptômes peuvent être moins nets chez les sujets
âgés, les moribonds et les malades traités par corticoïdes ou
immunosuppresseurs.
Les
perforations ulcéreuses ont pour origine un ulcère duodénal quatre fois plus
souvent qu’un ulcère gastrique. L’ulcère peut être scléreux ou récent. Il peut
être médicamenteux. Il peut être néoplasique s’il est gastrique. Le péritoine
intéressé est celui de l’étage sus-mésocolique ou de l’arrière-cavité des
épiploons. Plus tard, l’atteinte péritonéale peut diffuser à la fosse iliaque
droite (FID) ou à la grande cavité, ou elle peut se cloisonner. Au début, il
s’agit d’une péritonite chimique (liquide gastrique acide, peu septique ou
aseptique), au bout de quelques heures, la péritonite devient septique à cause
de la pullulation des germes digestifs. Dans certains cas, la perforation est
couverte et bouchée par le grand épiploon ou par un viscère adjacent (foie,
vésicule), spontanément ou sous l’effet de l’aspiration digestive mise en
œuvre. Ces formes peuvent guérir ou évoluer vers une péritonite en deux temps,
généralisée ou localisée (abcès sous-phrénique).
Le
malade est fréquemment un homme entre 20 et 50 ans. On retrouve des antécédents
ulcéreux dans la moitié des cas, parfois une prise récente de médicaments
gastrotoxiques (principalement d'AINS, très rarement de corticoïdes). Le principal
signe fonctionnel est une douleur brutale en coup de poignard. Elle est
épigastrique une fois sur deux, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit.
Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux.
Son
intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. Elle est
continue et progressivement aggravée. L’inhibition respiratoire est quasi
constante. Les autres signes sont l’anxiété, la pâleur, des nausées et
vomissements. Il peut exister un état de choc. La température est normale.
A
l’examen de l’abdomen, on trouve une défense épigastrique quasi-constante,
allant jusqu’à la contracture une fois sur deux, appelée " ventre de bois
". On peut observer une disparition de la matité pré-hépatique. Le toucher
rectal est douloureux une fois sur deux.
L’ASP,
avec un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, le patient étant
debout ou assis, met en évidence un pneumopéritoine (croissant clair
sous-diaphragmatique) dans la moitié des cas. Si le malade ne peut se tenir debout,
on peut demander des clichés de profil avec rayon horizontal.
Les
deux méthodes essentielles du traitement de la perforation ulcéreuse
gastro-duodénale.
Le
traitement peut être médical et chirurgical. Si la perforation n’est pas trop
ancienne, on peut proposer un traitement médical : il comprend l’aspiration
gastrique, des antisécrétoires injectables, des antibiotiques et des
antalgiques non opiacés. Il est parfois suffisant. Ce traitement est désigné
sous le nom de méthode de Taylor. Dans ce cas, l’évolution clinique, en
particulier de la douleur, est un élément important de la surveillance de ces
malades. Le traitement chirurgical consiste, selon les cas, soit à traiter la
péritonite et suturer l’ulcère par cœlioscopie ou par laparotomie, soit, par laparotomie,
à traiter en plus la maladie ulcéreuse par une vagotomie pour l’ulcère
duodénal, une gastrectomie pour l’ulcère gastrique ou l’ulcère duodénal
insuturable.
Pour
l’intervention chirurgicale et suture, voir en haut.
10. Hémorragies digestives
Les
modes de révélation clinique d’une hémorragie digestive :
1. Une hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissement.
Elle caractérise une hémorragie d’origine haute. Elle est presque toujours
suivie de méléna. Une hémorragie haute peut ne s’extérioriser que par un
méléna.
2. Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et
fétide, l’origine de l’hémorragie est située en amont du côlon droit. En cas
d’hémorragie haute très abondante, le sang émis par l’anus peut être rouge et
noir.
3. Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge non digéré
(strictement la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s’agit donc
d’une extension de langage). Elle caractérise une hémorragie basse.
Une hémorragie digestive haute est une hémorragie qui survient en amont de l’angle
duodéno-jéjunal (œsophage, estomac, duodénum) ; une hémorragie digestive basse
survient, elle, en aval de l’angle duodéno-jéjunal (intestin grêle, côlon,
rectum, anus).
Les
anémies ferriprives ne sont pas envisagées dans ce chapitre. Elles résultent
très souvent d’une hémorragie digestive de faible abondance et au long cours,
gastro-duodénale ou colique, dont la seule urgence est celle du diagnostic
étiologique.
Les
causes les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont les ulcères
gastro-duodénaux, les varices œsophagiennes dues à l’hypertension portale
d’origine cirrhotique et les érosions gastriques aiguës, en général
médicamenteux (Steroides ou AINS (anti-inflammatoires))
Les
causes les plus fréquentes des hémorragies digestives basses sont les
dysenteries les hémorroïdes et les cancers rectocoliques. Les hémorroïdes sont
souvent un diagnostic d’élimination.
Dans
le détail, les causes des hémorragies digestives peuvent être énumérées de haut
en bas du tube digestif. En fonction de l’organe et selon une incidence
décroissante, les causes sont les suivantes :
–
œsophage : rupture de varices œsophagiennes, syndrome de Mallory-Weiss,
œsophagites et, rarement, cancer ;
–
estomac : ulcères, érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses
(aspirine, AINS), cancers, érosions gastriques aiguës sans cause apparente,
varices gastriques et gastropathie de l’hypertension portale et ulcères du
collet des hernies hiatales ;
–
duodénum : ulcère ou hémobilie des cancers du foie.;
-
grêle : diverticule de Meckel, diverticules du grêle (très rares), tumeurs
(très rares)
–
côlon, rectum et anus : hémorroïdes, dysenteries, cancers, gros adénomes,
rectocolite hémorragique, diverticules du côlon sigmoïde, colites ischémiques
et angiodysplasies.
Les
mesures à prendre en urgence pour assurer la sécurité vitale du malade :
En
dehors du cas des rectorragies de petite abondance, tout sujet ayant une
hémorragie digestive, si minime soit elle, doit être hospitalisé. La mesure du
pouls et celle de la tension artérielle doit être faite immédiatement et
surveillées. La mise en place d’une bonne voie d’abord doit également être
faite en urgence, dès l’arrivée du malade. Une sonde naso-gastrique doit être
mise en place.
On
doit demander la détermination du groupe sanguin en même temps que l’on
recherche la cause en tenant compte du contexte : antécédents pathologiques
digestifs, prises d’AINS ou d’anticoagulants.
La
compensation de l’hémorragie n’est indiquée qu’en cas de retentissement
hémodynamique. Elle se fait avec des culots globulaires; si besoin précédés par
des macromolécules. La quantité et la durée de cette compensation sont fonction
des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence cardiaque
inférieure à 100 battements par minute, une pression artérielle supérieure à
100 mmHg, une diurèse supérieure à 30 ml/h et une hémoglobine supérieure à 8
g/dl.
La
compensation est fonction de la persistance ou de l’arrêt des signes
d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé, plus précoce et
lente (prudente) doit être la compensation. La décision d’une intervention
chirurgicale est très importante. Cette décision doit éviter deux risques :
opérer un malade dont l’hémorragie aurait pu céder spontanément ou après
traitement médical ; mais surtout ne pas opérer (ou opérer trop tard) un
patient qui risque de mourir de son hémorragie. De manière générale la décision
est fonction du débit de sang transfusé (la limite supérieure tolérable peut
être chiffrée entre six et huit culots globulaires en 24 heures) et des
facteurs de risque. L’âge est un facteur de risque clairement identifié. Toutes
choses étant égales par ailleurs, chez un malade âgé (plus de 60 ans), la
décision opératoire doit intervenir plus rapidement car il supportera moins
bien une hémorragie prolongée qu’un malade plus jeune.
-Des
explorations en urgence sont nécessaires pour préciser la lésion responsable de
l’hémorragie digestive. En cas d’hématémèse ou de méléna, c’est l’endoscopie
digestive haute, œso-gastro-duodénale, à condition qu’elle soit faite
rapidement chez un malade dont l’équilibre hémodynamique est assuré. En cas de
rectorragie abondante, il faut faire une endoscopie haute en urgence et, si
elle est normale, discuter l’indication d’une artériographie digestive. En cas
de rectorragie peu abondante, une coloscopie peut être faite dans les jours qui
suivent après une préparation colique correcte.
Certaines
hémorragies digestives restent sans explications, même après endoscopie et chirurgie.
Les principales mesures
thérapeutiques utiles au traitement du saignement et de la lésion causale
Il
existe des mesures spécifiques.
1) Erosions gastriques aiguës : c’est une indication
d’administrer un IPP par voie orale ou intraveineuse selon le contexte. Il faut
surtout s’efforcer de trouver et traiter la cause.
2)
Ulcère gastro-duodénal : il peut être nécessaire d’utiliser une sclérothérapie
endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d’hémorragie digestive aiguë,
persistante ou récidivante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal, dont
celui de la face postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale.
L’intervention aurait pour objectif une suture de l’ulcère associée à une
vagotomie ou à une gastrectomie.
3)
Hypertension portale : le traitement des varices œsophagiennes est endoscopique
(sclérothérapie ou ligature). On utilise aussi les agents vasoactifs par voie
veineuse et le tamponnement par sonde hémostatique laissée en place au maximum
24 heures (sonde de Blakemore). La mise en place d’un shunt porto-systémique
par voie transjugulaire ou une intervention peuvent être indiquées, en cas
d’échec du traitement précédent ou en cas de récidive précoce.
11. Rupture de la rate et
Grossesse Extra-Utérine
Un malade atteint d’une rupture
de la rate a, en général des antécédents de traumatisme. Une malade avec une grossesse extra-utérin
rompu aura une période d’aménorrhée.
L’examen physique de tous les deux montre qu’il existe un certain degré d’hypovolémie. La douleur abdominale à la pression et la contracture sont maximales soit dans l’hypochondre gauche ou l’hypogastre. Les conjonctives sont pales et il y a les signes d’ascite. On pratique une paracentèse soit dans le flanc droite ou le cul de sac de Douglas. Dans ces cas d’hémorragie intra-abdominale on trouve du sang noirâtre qui ne coagule pas dans la syringe.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
A DÉFINITION.
La grossesse
extra-utérine (GEU) correspond à l'implantation de trophoblaste hors de la
cavité utérine.
Au cours des dernières
années, plusieurs caractéristiques de cette pathologie se sont modifiées:
· la fréquence a
pratiquement triplé et la GEU représente aujourd’hui 1,6 à 2% des grossesses
· les modifications des
moyens diagnostiques permettent une prise en charge plus précoce facilitant le
traitement conservateur
· le traitement fait
appel soit au traitement coelioscopique, soit au traitement médical par
Méthotrexate
· la GEU continue d’être
une urgence mettant en jeu le pronostic vital (avec 10 % de la mortalité
maternelle au ler trimestre dans les pays développés), mais le problème majeur
est représenté par l'infertilité.
B ETIOLOGIE ET
PHYSIOPATHOLOGIE
1. Facteurs de risque
1. 1 Infections génitales
Le risque de GEU est
multiplié par 7 chez les femmes ayant des antécédents de salpingites. Le
principal germe responsable est Chlamydia trachomatis. Les altérations tubaires
d’origine infectieuses sont responsables de 50 % des GEU.
1.2 Chirurgie
abdomino-pelvienne
Il s'agit le plus souvent
d'interventions abdominales du voisinage (sigmoïdite, appendicite) et
pelviennes (endométriose, stérilité tubaire). Les adhérences péritubaires sont
responsables denombreuses GEU (2 - 3 % après adhésiolyse ou plastie tubaire
proximale, 20 % après plastie tubaire distale).
1.3 Stérilet
La fréquence relative des
GEU est plus importante chez les porteuses de stérilet. Elle varie entre 1 et
10 % selon les séries. Le risque est plus important avec les stérilets à la
progestérone. Il existe plusieurs explications :
· l’effet antinidatoire
protège mieux de l'implantation utérine que de la nidation tubaire ou ovarienne
· le stérilet peut
entraîner une infection pelvienne asymptomatique, source de lésions tubaires et
d’adhérences.
1.4 Autres facteurs
a) Le tabagisme
Avec une relation
dose-effet, le risque est multiplié par 1,3 pour moins de 10 cigarettes/jour et
par 2,5 au-delà de 20 cigarettes/jour.
b) Antécédents de GEU
Les facteurs étiologiques
persistent et le risque est multiplié par 7 à 9. Il existe 15 - 20 % récidives.
c) L'âge maternel : le
risque est multiplié par 5,5 après 40 ans.
2. Localisation
La localisation tubaire
est prédominante (96 - 99 %). L'ampoule est le siège privilégié (62 %), devant
l'isthme (25 %). La localisation au niveau de l’isthme, qui possède une
musculature forte et peu distensible, expose à plus de ruptures tubaires. Dans
2 % des cas, la localisation est interstitielle. Dans 0,5 % des cas, elle est
ovarienne et, dans 0,4 % des cas, elle est abdominale.
C DIAGNOSTIC
1. Clinique
La symptomatologie
clinique est particulièrement variée. Elle va de la forme asymptomatique
(diagnostiquée au cabinet du gynécologue) à la rupture hémorragique
cataclysmique (souvent rencontrée dans les services d'urgences chirurgicales).
La triade classique - métrorragies, douleurs pelviennes et aménorrhée - doit
faire penser à la GEU chez toute femme en période d'activité génitale.
Toutefois, le caractère paucisymptomatique et trompeur des tableaux cliniques
atypiques est actuellement plus fréquent que la forme typique. L'aphorisme
classique de Mondor "Pensez-y. pensez-y toujours; quand on y pense
toujours, on n’y pense pas encore assez” reste parfaitement d'actualité.
1.1 Forme typique
Le tableau associe une
triade de signes fonctionnels : aménorrhée, métrorragies brun sépia peu
abondantes, douleurs unilatérales à type de coliques. Parfois des signes
sympathiques de grossesse accompagnent le tableau.
La palpation abdominale
est légèrement douloureuse dans une des fosses iliaques. Il n'y a pas de
défense. Le toucher pelvien révèle une masse latéro-utérine douloureuse du côté
où siègent les douleurs et un cul-de-sac de Douglas sensible. L'utérus est
habituellement plus petit que ne le suggère la durée de l'aménorrhée.
1.2 Formes cliniques
a) Rupture cataclysmique
Le tableau est celui d'un
hémopéritoine aigu chez une femme présentant un choc hypovolémique (pâleur,
sueurs, tachycardie, hypotension, pouls filant). La notion de retard de règles
peut orienter le diagnostic avant l'intervention. L'abdomen est hyperalgique.
Il existe une défense. Le toucher pelvien provoque le classique "cri du
Douglas" témoignant de l'inondation péritonéale. La douleur locale est
associée à une irradiation scapulaire. L'indication opératoire est évidente.
b) Formes trompeuses
Le tableau clinique est
incomplet, parfois très discret. L'interrogatoire apporte des éléments précieux
:
· notion de retard de
règles (70 %) ou de règles anormales en durée et en aspect,
· antécédents de
stérilité, de GEU, de salpingite ou de chirurgie abdomino-pelvienne,
· contraception par
stérilet.
L'existence de douleurs
est le signe fonctionnel le plus constant (90 %). Les métrorragies peuvent être
minimes ou au contraire très abondantes dans les formes pseudo-abortives. La
notion d'épisodes de syncopes ou de lipothymies est importante.
L'examen clinique est
souvent pauvre. La masse annexielle n'est retrouvée que dans la moitié des cas
par le toucher vaginal. Par contre, dans 90 % des cas, il existe un empâtement
sensible d'un cul-de-sac vaginal.
c) Formes hétérotopiques
Elles sont
exceptionnelles en dehors de l'assistance médicale à la procréation.
L'existence d'une masse latéro-utérine douloureuse, persistante ou augmentant
de taille, associée à une grossesse intra- utérine certaine doit faire évoquer
le diagnostic.
d) Hématocèles enkystées
Il s'agit d'une forme
méconnue, à révélation tardive. Des signes de sub-occlusion apparaissent. Au
toucher pelvien, il existe une masse douloureuse, bombant dans le cul-de-sac de
Douglas. L'intervention chirurgicale est nécessaire.
2) Signes indirects –
echographie :
· Masse annexielle
anormale: elle doit être distinguée d'un corps jaune normal ou hémorragique.
Elle correspond à un hématosalpinx, d'aspect souvent échogène et hétérogène.
Parfois, l'oeuf ectopique est visible en son sein.
· Vacuité utérine:
l'absence de sac intra- utérin après 5 semaines d'aménorrhée doit attirer
l'attention, mais doit être confrontée au résultat du dosage de ß-HCG.
· L'épanchement liquidien
du cul-de-sac de Douglas témoigne de la présence de sang dans le péritoine. Il
se traduit par une image rétro- utérine anéchogène, difficile à distinguer
d’une rupture d'un corps jaune.
· Une hématocèle est
rarement visualisée à distance de l’ovaire. Elle apparaît sous la forme d'une
image échogène, très hétérogène, en situation rétro-utérine.
L'association vacuité
utérine, hématosalpinx et épanchement péritonéal évoque fortement le diagnostic
de GEU.
D TRAITEMENT
1. 1 Traitement
chirurgical
a) Salpingectomie
Ce traitement radical
consiste à faire l'exérèse de la trompe par section du mésosalpinx après
coagulation bipolaire. Cette technique laisse en place la portion
interstitielle de la trompe. Le traitement est réalisé après aspiration de
l'hémopéritoîne et contrôle de la trompe contro- latérale.
b) Salpingotomie
On pratique une incision
de la trompe sur l'hématosalpinx, puis une aspiration de l'oeuf et enfin un
contrôle de l'hémostase. Ce traitement nécessite un contrôle du taux de ß-HCG
après 48 heures. Si le dosage est inférieur à 15 % du taux initial, le succès
thérapeutique est pratiquement assuré. Au-delà de 35 % du taux initial, il
s'agit vraisemblablement d'un échec thérapeutique. Globalement, les taux
d'échecs de cette méthode sont de l'ordre de 6 %.
E. FERTILITE APRES GEU
Après laparotomie, le
taux de grossesses intra-utérines est à peine de 50 %, quelle que soit la
technique utilisée, alors que le taux de récidive est de 14 %. Après traitement
coelioscopique conservateur, le taux de grossesses intra- utérines est de 61%,
avec un taux de récidives de 7 %.
12. Occlusions intestinales aiguës
On
appelle occlusion intestinale aiguë toute
interruption du transit intestinal normal. Elle se traduit par un arrêt des
matières et des gaz.
On
doit savoir différencier les causes mécaniques et fonctionnelles des occlusions
et appliquer cette connaissance à la période postopératoire :
-La
cause de l’occlusion peut être mécanique,
par obstacle sur le grêle ou le côlon. Cet obstacle peut être pariétal (par
exemple un cancer colique), intraluminal (par exemple un iléus biliaire) ou
extraluminal (par exemple une bride postopératoire).
-La
cause de l’occlusion peut être fonctionnelle,
sans obstacle matérialisé. C’est l’iléus " paralytique ". Le
péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par
exemple, une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par exemple, une
pancréatite aiguë). La cause peut aussi être un épanchement de sang
intrapéritonéal ou sous-péritonéal (par exemple, après une fracture du bassin)
ou lors d’un épisode douloureux intrapéritonéal ou rétropéritonéal (par
exemple, une colique hépatique ou une colique néphrétique chez le sujet âgé) ou
lors d’un lavement indigène.
-Une occlusion postopératoire peut
compliquer toute intervention intrapéritonéale. Son traitement est le lever
précoce. C’est la circonstance d’occlusion intestinale aiguë la plus fréquente.
-Précoce,
dans les premiers jours postopératoires, elle peut être due à une infection
intrapéritonéale, un épanchement sanguin intrapéritonéal ou rétropéritonéal ou
à des adhérences intestinales.
-Tardive,
dans les mois ou les années qui suivent l’intervention, elle est
essentiellement liée à des adhérences intestinales, à des brides
intrapéritonéales. Après une intervention pour cancer digestif, il peut aussi
s’agir du développement d’une carcinose péritonéale.
Symptômes:
Douleurs: (typiquement coliques sauf en
paralysie), vomissements, arrêt des matières et des gaz
Signes: le météorisme abdominal
|
Endroit |
Vomissements |
Arrêt
des matières |
Météorisme |
|
|
Tôt |
Tard |
Tard |
|
|
|
|
|
|
Anus |
Très tard |
Tôt |
Tôt |
Toujours palper les orifices herniaires
TR vacuité de l’ampoule rectale.
Paraclinique: Abdomen à blanc debout (=
abdomen sans préparation – ASP). Plus que 3 images hydro-aériques sont une
indication d’une occlusion.
Diagnostic différentiel :
1. Occlusions du nourrisson :
a) Malformation ano-rectale – ancien nom
« anus imperforé ». Souvent avec fistule (recto-vaginale (filles) ou
recto urétrale (garcons)). Traitement : Agrandissement de la fistule chez
les filles ou colostomie transverse chez les garcons.
b) Invagination: Télescopage du tube
intestinal sur lui-même. 80% des cas
sont iléo-coliques. Gonflement d’un
polype ou nodule lymphatique + péristaltisme.
Crise de douleur abdominale atroce chez un bébé de 4 a 6 mois jusqu’à
la, en parfait état. Une tuméfaction
allongée cylindrique, dure, mobile est parfois palpable. TR glaires sanglantes. Traitement : lavement ou chirurgie.
2. Jeune: vers intestinaux.
3. Adulte:
a) Volvulus du colon sigmoïde (pelvien) (=
dolichocôlon). Apparition brutale,
ballonnement, masse molle. Résolution
spontanée, par sigmoidoscope, ou par chirurgie : Probablement aura besoin
de résection plus tard après une préparation colique.
b) Hernie: Incarcérée ou étranglée – résection
nécessaire si étranglée. Inguinale
(hommes), crurale (femmes)
c) Brides: post opératoires
d) Péritonite: Infections pelviennes,
appendicite, perforation des intestines (FT, Ulcères, Amibiase)
Péritonite chronique – tuberculose. (Forme ascitique et forme sèche). Ponction entre 40 et 70 g de protéines par litre. Abcès pelvien